pediatryczna ostra białaczka limfoblastyczna
Wprowadzenie
Wprowadzenie do ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci Ostra białaczka limfocytowa (pediatryczna ostra limfoblasticleukemia) jest najczęstszą chorobą nowotworową u dzieci i odnosi się do choroby nowotworowej spowodowanej nieprawidłową proliferacją prekursora B, T lub dojrzałych limfocytów B. Komórki białaczkowe pochodzą ze szpiku kostnego Normalne składniki krwiotwórcze w szpiku kostnym są zwykle zastępowane przez komórki białaczkowe i rozprzestrzeniane przez krew, obejmując tkanki pozaszpikowe i narządy (takie jak wątroba, śledziona, węzły chłonne itp.), Powodując odpowiednie objawy kliniczne. W ciągu ostatnich 40 lat, szczególnie od lat 80., dokonano wielkich osiągnięć w podstawowych i klinicznych badaniach ALL dzieci. ALL dzieci stało się złośliwym nowotworem, który można wyleczyć, i jest to najskuteczniejsza i dająca się wyleczyć złośliwa choroba nowotworowa. Po pierwsze, zapewnia pewność i rozsądny tryb badań klinicznych w leczeniu nowotworów złośliwych u innych dzieci. Obecnie wskaźnik całkowitej remisji (CR) pediatrycznej ALL może osiągnąć ponad 95%, a wskaźnik ciągłej pełnej remisji (CCR) przez ponad 5 lat może osiągnąć 65% -80%. Podstawowa wiedza Współczynnik prawdopodobieństwa: Choroba występuje u dzieci z prawdopodobieństwem 0,001%. Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: niedokrwistość, sepsa
Patogen
Przyczyna ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci
Czynniki środowiskowe (30%):
Kontakt z promieniowaniem jonizującym sprzyja wystąpieniu białaczki. Po wybuchu bomby atomowej w Japonii podczas II wojny światowej potwierdza to wzrost zachorowań na białaczkę lokalną. Ekspozycja na promieniowanie terapeutyczne zwiększa również częstość występowania białaczki, długotrwałe narażenie na toksyczne chemikalia, takie jak benzen i ostre Białaczka nielimfocytowa jest związana z innymi chorobami, które mogą być związane z wystąpieniem ALL, takimi jak herbicydy, insektycydy, kobiety w ciąży, alkohol, środki antykoncepcyjne, tytoń i rozpuszczalniki chemiczne, ale dokładny związek między tymi czynnikami a wystąpieniem ALL nie jest jeszcze pewny.
Współczynnik infekcji (20%):
Smith i inne badania stwierdzili, że wewnątrzmaciczne zakażenie płodu u kobiet w ciąży może zwiększać ryzyko ALL u dzieci w wieku poniżej 5 lat. Zdarzają się również przypadki ALL związane z zakażeniem wirusem HIV Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu A wiąże się z wysoką częstością występowania ALL w dzieciństwie Poprawa zdrowia publicznego może zmniejszyć infekcję matczyną i noworodkową i nie zostanie zaniedbana redukcja ryzyka ALL. Rola karmienia piersią może zmniejszać częstość występowania chorób zakaźnych u niemowląt, a korelacja między metodami karmienia a ostrą białaczką u dzieci jest inna.Obecnie uważa się, że karmienie piersią może zmniejszyć ryzyko białaczki u dzieci i innych chorób związanych z infekcją Czynniki obejmują immunizację, historię narażenia zwierząt, historię używania narkotyków (np. Chloramfenikol), zmiany sezonowe itp., A ich dokładne znaczenie dla białaczki dziecięcej pozostaje niejednoznaczne.
Wrodzone czynniki genowe (genetyczne) (30%):
Wczesna literatura donosi, że identyczne bliźniaki w wieku 2 miesięcy i 14 lat w momencie diagnozy zostały potwierdzone metodami biologii molekularnej Ten sam płód z tej samej komórki w macicy był identyczny, a występowanie identycznych bliźniaków w tej samej komórce było identyczne lub identyczne. Ponieważ w chorobie nie występują kliniczne i biologiczne różnice między bliźniakami, wysunięto hipotezę, że niektóre z białaczek jedynego dziecka mogą pochodzić od płodu, i dalej spekulują, że dodatkowe czynniki lub czynniki środowiskowe poporodowe prowadzą do białaczki w dowolnym momencie po urodzeniu. Aby zweryfikować tę hipotezę, naukowcy wykorzystali znak krwi noworodka do wykrycia istniejących klonów lub specyficznych dla pacjenta sekwencji poliklonalnych genów fuzyjnych (TEL-AML1) i znaleźli allele nie translokacyjne t (12; 21) i TEL. Korelacja między delecjami jest najczęstsza w WSZYSTKICH liniach B. Badania te sugerują, że ostra białaczka limfoblastyczna w dzieciństwie jest pochodzenia wewnątrzmacicznego. Częstość występowania białaczki u dzieci z białaczką (w tym ALL) jest 2 do 4 razy większa niż w populacji ogólnej. Po wystąpieniu białaczki u jednego z bliźniaków szansa na inną białaczkę wynosi aż 25%; im młodszy wiek wystąpienia, tym większa szansa na kolejny początek; Kiedy wiek wystąpienia wynosi> 7 lat, prawdopodobieństwo kolejnego wystąpienia jest znacznie zmniejszone, co wskazuje, że występowanie białaczki może być związane z wrodzonymi czynnikami genetycznymi, ale dokładne czynniki genetyczne nie są jeszcze jasne.
2. Klasyfikacja: Zgodnie z morfologią, immunologią i typowaniem genetycznym (tj. Typowaniem MIC), można je podzielić na kilka podtypów, leczenie i rokowanie są ściśle związane z typowaniem.
(1) Klasyfikacja morfologiczna: Obecnie międzynarodowa klasyfikacja FAB, tj. Zgodnie z rozmiarem komórek, proporcją nukleoplazmy, rozmiarem i liczbą jąder oraz stopniem cytoplazmofilii, ostry limfoblast dzieli się na trzy typy L1 do L3 (Tabela 1). Pediatryczna ALL występuje najczęściej w typie L1, stanowiąc około 70%, L2 wynosi około 25%, a L3 wynosi tylko 0% do 4%.
(2) Typowanie immunologiczne: dojrzewanie białaczki zachodzi, gdy białaczka jest wynikiem zatrzymania pewnego klonu komórek krwiotwórczych na pewnym etapie różnicowania i nieprawidłowej proliferacji, więc komórki białaczki mają odpowiednie etapy normalnego różnicowania komórek. Znakowanie immunologiczne, międzynarodowo nazywane „McAb” przez „klaster różnicowania”. Obecnie ALL jest głównie podzielony na linię komórek T i linię komórek B. Dziecko ALL jest linią komórek B. Głównie, stanowiąc około 80%, linia komórkowa B ALL może być podzielona na kilka podkategorii, obecnie nie ma jednolitego standardu, każda rodzina jest inna, niektóre są podzielone na 4 typy (Tabela 2), a niektóre są podzielone na 6 typów, T Cytologiczna ALL jest ogólnie podzielona na 3 typy (Tabela 3.) Ponieważ komórki białaczki mają „heterogeniczność” i „brak synchronizacji”, ekspresja immunofenotypu jest bardzo różna. Niektórzy pacjenci mogą wyrażać dwa lub dwa jednocześnie lub kolejno. Cechy powyższej serii, zwane białaczką o mieszanej linii (MAL) lub białaczką hybrydową (HAL), mogą pochodzić z pluripotencjalnych komórek macierzystych, ogólnie podzielonych na 3 typy: 1 podwójny fenotyp : odnosi się do tej samej bieli Komórki hematologiczne jednocześnie wyrażają cechy limfoidalne i szpikowe, 2 podwójne typy (podwójne klonalne): odnoszą się do jednoczesnego istnienia dwóch niezależnych populacji komórek o charakterystyce limfoidalnej i szpikowej, 3 typ konwersji: dotyczy komórek białaczkowych z serii Kolejna seria konwersji.
(3) Typowanie cytogenetyczne: Ze względu na rozwój cytogenetyki, zwłaszcza technologię pasmowania w wysokiej rozdzielczości i zastosowanie sond molekularnych, typowanie białaczki jest bardziej zaawansowane. Okazuje się, że ponad 90% ALL jest klonalnych. Nieprawidłowości chromosomalne, nieprawidłowości chromosomalne obejmują nieprawidłowości ilościowe i nieprawidłowości strukturalne.Większość ALL to 46 chromosomów, z których dominuje pseudo-diploid, a następnie hiperdiploidalne, a 1 liczba jest nienormalna: A. Hiperdiploidalne: około ALL 1/4 poprzedniego B-ALL jest bardziej powszechna, chociaż diploid może wpływać na dowolny chromosom, ale 4,6,10,14,17,18,20,21 i chromosomy X są najczęstsze, B. fałszywe podwójne Ciało: 46 chromosomów z nieprawidłowościami strukturalnymi, często wyrażanymi jako translokacja chromosomalna, bardziej powszechna w typie L2, C. subdiploidalna: mniej powszechna, stanowiąca 3–8%, głównie w 45 przypadkach, Zasadniczo brakuje chromosomu 20, 2 nieprawidłowości strukturalne: u wszystkich dzieci stwierdzono prawie 40 nielosowych nieprawidłowości strukturalnych chromosomów, z których około 50% to translokacje chromosomów, a większość z nich ma mapowanie genów. Ważne i powszechne są: w (1; 19) (q23; p13): częściej Pre-BALL dziecka, gen E2A 19p13 jest genem housekeeping należącym do rodziny genów HOX, a pre-BALL genu fuzyjnego E2A / PBXI ma złe rokowanie i działanie terapeutyczne, Bt (12; 21) (p13; q22): Jest to stosunkowo powszechna translokacja chromosomowa, która została odkryta w ostatnich latach. Gen TEL zlokalizowany w 12p13 ma strukturę helisy-zwoju-helisy, która również koduje czynnik transkrypcyjny. Prognozowanie ALL przy tej translokacji jest lepsze. Niejasna translokacja Ct (8; 21) (q22; q22): znaleziona głównie w AML-M2, gen ETO zlokalizowany w 8q22 zawiera dwie struktury palców cynkowych, prawdopodobnie kodujące czynnik transkrypcyjny, ale obecnie uważany za gen fuzyjny AML1 / ETO Powstawanie nie jest kluczowym czynnikiem w patogenezie białaczki, muszą wystąpić inne zmiany genetyczne, aby spowodować chorobę, Dt (9; 22) (q34; q11): obserwowane w 95% CML i 3% do 5% dzieci WSZYSTKICH, jest to najbardziej klasyczny Translokacja chromosomalna białaczki powoduje wytworzenie genu fuzyjnego BCR / ABL (gen regionu klastrowego punktu przerwania, onkogen Abelsona), który jest uważany za podstawową przyczynę transformacji złośliwej, a ponadto gen fuzyjny BCR / ABL jest również uważany za wykrycie. Ważny marker minimalnej choroby resztkowej (MRD), Et (15; 17) (q24; q 21): Znaleziony w AML-M3 powstaje gen fuzyjny PML / RARα AML-M3 z tą translokacją jest wrażliwy na leczenie kwasem all-trans retinowym Jednocześnie PML / RARα jest również uważany za ważny marker do wykrywania MRD. F.inv (16) (p13; q22): znaleziony w AML-M4Eo, wynik inwersji chromosomalnej prowadzi do powstania genu fuzyjnego CBFβ / MYHl1 (gen ciężkiego łańcucha miozyny mięśni gładkich), aberracji chromosomowej obejmującej gen MLL: gen MLL Zlokalizowany w 11q23, znany również jako gen ALL1, HRX, Hrtx1, ma wiele właściwości czynników transkrypcyjnych i metylotransferaz DNA, a jego aberracje chromosomalne obejmują t (1; 11), t (4; 11), t (6; 11), t (9; 11), t (10; 11), t (11; 17), t (x; 11) itp., Bardziej powszechne w białaczce niemowląt, w tym ALL, AML i MDS itp., Tzw. Mieszane Gen białaczki linii, dzieci o złym rokowaniu, z powodu licznych translokacji chromosomalnych związanych z białaczką, jak szybko i łatwo wykryć te zniekształcenia stały się problemem klinicznym do rozwiązania, Szpital Dziecięcy w Pekinie ustanowił i zaczął stosować metodę multipleksową PCR Nowa diagnoza translokacji chromosomalnej u dzieci z białaczką Metoda ta wykorzystuje 8 równoległych reakcji PCR i jednocześnie wykrywa 29 Aberracje / translokacje strukturalne chromosomów związane z białaczką (w tym 87 wariantów składania mRNA), obecnie wykrywane aberracje to t (1; 19), t (7; 10), t (8; 21), t ( 8; 22), t (12; 21), t (15; 17), TAL1D, dup (11q23) i inne 8 aberracji chromosomowych (13 wariantów splicingu).
(4) Klasyfikacja MIC: W kwietniu 1985 r. W Belgii utworzono grupę współpracy MIC, łączącą morfologię, immunologię i cytogenetykę w celu opracowania klasyfikacji MIC (tabele 4, 5), (5) Klasyfikacja kliniczna. Klinicznie ALL dzieli się na dwie kategorie: standardowe ryzyko (SR) i wysokie ryzyko (HR). W czerwcu 1998 r. Shandong Rongcheng Chińskie Towarzystwo Medyczne Pediatric Hematology Group „Klasyfikacja ratunkowa dla dzieci leukocytów” Oto następujące czynniki: 1 Czynniki ryzyka związane z rokowaniem w pediatrycznej ALL: A. zdiagnozowano białaczkę niemowląt <12 miesięcy, B. białaczkę ośrodkowego układu nerwowego (CNSL) i / lub białaczkę jąder (TL), C. chromosom Kariotyp to anomalia t (4; 11) lub t (9; 22), D. jest mniej diploidalny niż 45 chromosomów, E. Liczba leukocytów we krwi obwodowej w momencie rozpoznania> 50 × 109 / L, F. prednizon Test indukcyjny 60 mg / (m2 · d) × 7 dni, 8 dnia, komórki białaczki krwi obwodowej ≥ 1 × 109 / L (1000 / μl), określone jako niepożądane działania prednizonu, G. standardowe ryzyko WSZYSTKIE chemioterapia indukcyjna 6 Ci, którzy nie mają pełnej remisji (CR) w tygodniu, 2 zgodnie z powyższymi czynnikami ryzyka, klasyfikacja kliniczna jest podzielona na 2 typy: A. ALL wysokiego ryzyka (HR-ALL): ci, którzy mają jeden lub więcej z powyższych czynników ryzyka, B. WSZYSTKIE ryzyko standardowe ALL (SR-ALL): Ci, którzy nie mają żadnego z powyższych czynników ryzyka, z kariotypem t (12; 21) i bez ALL oraz z wysoką diploidalną ALL ALL ≥ 50 chromosomów.
(II) Patogeneza Istnieje wiele badań nad patogenezą białaczki, w tym badania molekularnych zmian genetycznych, czynników prognostycznych, epidemiologii molekularnej i farmakogenetyki Spekuluje się, że istnieją dwie możliwości, mianowicie nabyte uszkodzenie genetyczne może aktywować komórki. Początkowy onkogen lub inaktywowany gen supresorowy nowotworu (gen przeciwnowotworowy), z których oba mogą prowadzić do utraty zdolności monitorowania guza, powodując niekontrolowaną proliferację komórek białaczkowych, te zmiany genetyczne mogą być mutacją punktową, amplifikacją genu, delecją genu Lub translokacje chromosomalne, translokacje chromosomalne można zaobserwować w wielu białaczkach, translokacje mogą ukryć gen w nowej pozycji, czyniąc nowy początkowy onkogen promotorem lub wzmacniaczem innych unikalnych genów, np. W t (8; 14) W tej translokacji chromosomalnej wzmacniacz genu łańcucha ciężkiego immunoglobuliny jest zestawionym składnikiem zbliżonym do genu MYC, co powoduje chłoniaka Burkittsa, który może również występować w obrębie dwóch genów, co powoduje zmianę układu genów. I białka chimeryczne, takie jak translokacja t (9; 22) stwierdzona na ALL i CML, rearanżacja genu mieszanej białaczki brzeżnej (MLL) i nieprawidłowości 11q23 Występują w białaczka limfatyczna i szpikowa, Ph chromosomie można wykryć najwcześniej komórek erytroidalnych i szpikowych pH chromosomie dodatnich wszystkim, co sugeruje, wszyscy pacjenci, oprócz obejmujących układ limfatyczny wieloliniową krwiotwórczych komórek macierzystych.
Zapobieganie
Zapobieganie ostrej białaczce limfoblastycznej u dzieci
1. Unikaj kontaktu ze szkodliwymi czynnikami: unikaj kontaktu ze szkodliwymi chemikaliami, promieniowaniem jonizującym i innymi czynnikami powodującymi białaczkę. W kontakcie z truciznami lub materiałami radioaktywnymi wzmocnij różne środki ochronne; unikaj zanieczyszczenia środowiska, szczególnie zanieczyszczenia środowiska wewnątrz; zwróć uwagę na racjonalne stosowanie leków, ostrożność Używaj leków cytotoksycznych itp.
2. Energicznie przeprowadzaj profilaktykę i leczenie różnych chorób zakaźnych, zwłaszcza wirusowych chorób zakaźnych i wykonuj dobrą robotę szczepień.
3. Wykonuj dobrą pracę w zakresie eugeniki, zapobiegaj niektórym wrodzonym chorobom, takim jak niedokrwistość 21-ciałkowa, niedokrwistość Fanconiego itp., Wzmacniaj ćwiczenia fizyczne, zwracaj uwagę na higienę żywności, utrzymuj komfortowy nastrój, pracę i odpoczynek oraz zwiększaj odporność organizmu.
Powikłanie
Powikłania ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci Powikłania niedokrwistość posocznica
1. Niedokrwistość i krwotok: niedokrwistość jest stopniowo pogarszana, mogą wystąpić kołatania serca, szum w uszach, hemoliza i różne stopnie krwawienia, może wystąpić krwiak podskórny, może wystąpić krwotok siatkówki, powodujący utratę wzroku, przewód pokarmowy i krwawienie z dróg moczowych, krwotok śródczaszkowy, śródczaszkowy Zwiększone ciśnienie, objawiające się jako ból głowy, wymioty, drgawki i śpiączka itp., Przewód pokarmowy i krwotok śródczaszkowy mogą powodować śmierć.
2. Zakażenie: często powikłane infekcją, łatwe do rozprzestrzenienia się na posocznicę; częstymi miejscami zakażenia są układ oddechowy, wzdęcie skóry, zapalenie jelit, zapalenie odbytu itp., Może wystąpić pleśniawka, choroba grzybicza odbytu, grzybicze zapalenie jelit i grzyb głęboki Zakażenie itp.
3. Infiltracja komórek białaczkowych: może być skomplikowana przez niewydolność szpiku kostnego i naciekanie narządów wewnętrznych, wątrobę i śledzionę, limfadenopatię; zespół górnej żyły głównej; obrzęk i ból stawów, utrudnianie działania; infiltracja ośrodkowego układu nerwowego może być powikłana białaczką centralnego układu nerwowego Może to objawiać się zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, bólem głowy, wymiotami, niewyraźnym widzeniem spowodowanym obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego, może również powodować uszkodzenie nerwu czaszkowego, takie jak porażenie twarzy, a nawet napady padaczkowe, zaburzenia świadomości itp .; Białaczka jąder; oczywiste powiększenie nerek; objawy zaburzeń trzewnych wywołanych przez skórę, przewód pokarmowy, płuco, opłucnę i naciek serca.
Objaw
Objawy ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci Częste objawy Relaksacja gorączki, ciepło, niskie ciepło, utrata krwi, apetyt, wycofanie, krew, skłonność do drgawek, duszność, krwawienie z nosa, krwawienie
Objawy kliniczne różnych rodzajów ostrej białaczki u dzieci są podobne: Główne objawy kliniczne przypisuje się niedokrwistości, krwotokowi, komórkom gorączki i białaczki do narządów całego ciała, naciekaniu tkanek spowodowanym objawami, z wyjątkiem wystąpienia T-ALL, ogólny początek jest stosunkowo wolny. Zwykle objawia się to postępującą bladością, zmęczeniem, utratą apetytu, nocnymi potami, osłabieniem, niską gorączką i skłonnością do krwawień, a także objawami infekcji górnych dróg oddechowych lub wysypki, a następnie objawami takimi jak osłabienie od początku do diagnozy. Przez kilka miesięcy może również nagle zacząć się od nieregularnej gorączki, szybkiego postępującego bladości, oczywistych objawów krwawienia i zatorowości kości i stawów jako pierwszego działania, diagnozę można diagnozować od dni do tygodni, ale większość pacjentów ma Rozpoznanie potwierdza się w ciągu 2 do 6 tygodni od wystąpienia.
1. Niedokrwistość: często pojawia się wcześnie, o różnym nasileniu, objawiająca się postępującym bladością, z widoczną skórą i błoną śluzową błony śluzowej, może pojawić się po wysiłku, duszności, kołataniu serca, obrzęku twarzy, osłabieniu i innych objawach, T-ALL z powodu ostrej choroby W chwili rozpoznania niedokrwistość nie jest poważna, a stopień niedokrwistości i krwawienia jest często nieproporcjonalny.
2. Krwawienie: Większość dzieci ma różne stopnie krwawienia ze skóry i błon śluzowych, objawiające się plamą skórną, czernią i wybroczyną, a nawet krwiakiem podskórnym, krwawieniem dziąseł, krwawieniem z nosa, sączeniem się błony śluzowej jamy ustnej, mogą wystąpić ciężkie przypadki Krwotok siatkówki w dnie, prowadzący do utraty wzroku, wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, krwawienia z przewodu pokarmowego i dróg moczowych, klinicznych objawów krwi w kale, krwiomoczu i krwiomoczu, krwotoku śródczaszkowego objawiającego się bólem głowy, wymiotami, drgawkami i śpiączką itp., Przyczyną krwawienia oprócz jakości płytek krwi Oprócz nienormalnej ilości infiltracja komórek białaczkowych do ściany naczynia krwionośnego może zwiększać przepuszczalność, a T-ALL może czasami rozwijać DIC, co może być spowodowane uwalnianiem trombiny, kinazy i tym podobnych z pierwotnych komórek T-ALL.
3. Gorączka i infekcja: więcej niż połowa dzieci ma gorączkę, a rodzaj ciepła jest niepewny. Główną przyczyną gorączki jest wtórna infekcja. Większość dzieci ma różne stopnie gorączki, kiedy są na początku, które mogą być niską gorączką, nieregularną gorączką, ciągłą wysoką gorączką lub relaksacją. Ciepło, tymczasowe odwrót gorąca często pocenie się, przyczyną gorączki jest gorączka nowotworowa i gorączka zakaźna, ta pierwsza nie jest skuteczna w przypadku antybiotyków i indometacyny (indometacyny) 0,5 mg / kg masy ciała, doustnie co 8 godzin, Ciepło można odeprzeć, aby zidentyfikować gorączkę nowotworową i gorączkę zakaźną. Typowe infekcje obejmują układ oddechowy, posocznicę, dziąsła, owrzodzenie jamy ustnej, obrzęk skóry, zapalenie jelit i zapalenie odbytu. Powszechne są również patogeny. W przypadku Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, pałeczki Gram-ujemne, takie jak Escherichia coli, Gram-dodatnie ziarniaki, takie jak Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis, i inne Streptococcus faecalis, Klebsiella i Bacillus Pałeczki ujemne pod względem azotanów, Serratia marcescens, Bakteria kwasu fusarowego i inne bakterie chorobotwórcze i bakterie beztlenowe, oprócz wirusa wtrąceń komórek olbrzymich (CMV), wirusa opryszczki, zakażenia wirusem Epsteina-Barra, grzybów Transfekcja bardziej powszechne, grzybica spowodowana przez Candida albicans, grzybicze choroby odbytu, choroby grzybicze i głębokie infekcje grzybicze, wspomniane różne zakażeń mogą występować pojedynczo lub w mieszanej infekcji lub kliniczne nieregularnie zwalniający zwykle gorączka.
Zbadać
Badanie ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci
1. Krew obwodowa: Zmiana białych krwinek jest charakterystyczna dla tej choroby: całkowita liczba białych krwinek może być wyższa niż 100 × 109 / L, około 30% jest poniżej 5 × 109 / L, liczba białych krwinek może być bardzo niska w ALL z niską proliferacją, a krew obwodowa jest podobna. Niedokrwistość aplastyczna, trzy linie są zmniejszone, nie ma naiwnych komórek, wysoka proliferacja może wynosić nawet setki tysięcy, więcej dzieci można zobaczyć w krwi obwodowej niedojrzałych komórek, odsetek niedojrzałych limfocytów w klasyfikacji Diagnoza jest inna rano i wieczorem i klasyfikacja. Większość z nich to ponad 20%, a jest ich ponad 90%. Kilku pacjentów nie ma niedojrzałych limfocytów we wczesnym stadium. Białaczka jest klasyfikowana do limfocytów, a krew obwodowa jest erytroidalna i szpikowa. I megakariotypy często mają nieprawidłowe zmiany o ≥ 2 linie, większość dzieci ma niedokrwistość, niedokrwistość jest ogólnie dodatnia pigmentacja komórek dodatnich, ale w ciężkich przypadkach jej MCV może wzrosnąć, może być spowodowana erytropoezą szpiku kostnego, retikulocyty są normalne lub Niski, stopień niedokrwistości jest różny, częstość występowania jest ciężka, stopień niedokrwistości jest lekki, płytki krwi są w większości zmniejszone, około 25% znajduje się w normalnym zakresie, a niewielką liczbę dzieci można zignorować i opóźnić z powodu nieznacznej lub nienormalnej normalnej krwi obwodowej. Złamany, zaburzenia krwi obwodowej nie może służyć jako podstawa do rozpoznania białaczki, gdy podejrzenie kliniczne białaczkę, konieczność terminowego dla wymazów aspiracji szpiku kostnego w celu potwierdzenia diagnozy.
2. Szpik kostny (morfologia komórki) : Badanie szpiku kostnego jest ważną podstawą do ustalenia diagnozy i oceny skuteczności Większość rozmazów szpiku kostnego jest aktywna z komórkami jądrzastymi, które są aktywne lub bardzo aktywne, od 5% do 10%. Ostra białaczka z niskim przerostem szpiku kostnego, zwana białaczką hipoproliferacyjną, główną podstawą diagnozy ALL jest suma oryginalnych i naiwnych limfocytów w jądrzastych komórkach szpiku kostnego ≥ 30%, ponad 50% lub nawet ponad 90%, niektóre szpik kostny Prawie wszystkie z nich są zajęte przez komórki białaczkowe. W tym czasie normalne linie komórkowe erytrocytów, megakariocytów i granulki są często hamowane lub nawet zanikają. Oprócz oczywistej proliferacji komórek białaczkowych mogą towarzyszyć niekiedy różne stopnie proliferacji tkanek włóknistych szpiku kostnego. Płyn ze szpiku kostnego jest trudniejszy, zwany zjawiskiem „pompowania na sucho”. Typowe barwienie histochemiczne WSZYSTKICH rozmazów ze szpiku kostnego jest dodatnie lub silne dodatnie dla glikogenu, ujemne dla peroksydazy i ujemne dla niespecyficznej esterazy, według Francji, USA I brytyjska (FAB) klasyfikacja morfologiczna, ALL dzieli się na typy L1, L2, L3, 90% klasyfikacji morfologicznej dzieci ALL to L1, morfologia komórek jest niewielka; morfologia komórek nowotworowych typu L3 Podobne komórki chłoniaka Burkitta L2 wielkości nierówne komórki, umieszczony między L3 i L1, a nie tylko polegać na różnicy morfologii komórek szpiku kostnego i chłoniaka nieziarniczego ALL nacieki szpiku kostnego.
3. Immunofenotypowanie : zgodnie z reakcją przeciwciała monoklonalnego (McAb) na antygen różnicujący powierzchnię komórek białaczki i cytoplazmatyczny łańcuch immunoglobulin, ALL można podzielić na dwie serie T i B.
(1) typ limfocytów typu T (T-ALL): około 10% do 15% ALL dzieci, często wyraża markery antygenowe różnicowania limfocytów T, takie jak CD1, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8 i TdT itp. Klinicznie może temu towarzyszyć poszerzenie śródpiersia i wysoka liczba białych krwinek we krwi obwodowej.
(2) typ limfocytów typu B (B-ALL): około 80% do 90% dzieci z ALL, można z grubsza podzielić na typy niedojrzałe (w kolejności dojrzewania rozwojowego, w tym komórki progenitorowej limfocytów B, wczesny seks limfocytów przed B) I typ limfocytów pre-B) i stosunkowo dojrzały typ, cytoplazmatyczna immunoglobulina (CyIg) od zera, a następnie pojawienie się immunoglobuliny powierzchniowej błony komórkowej (SmIg) odzwierciedla rozwój komórek B w dojrzałym kierunku, SmIg dodatni Często wskazywane jako stosunkowo dojrzałe, inne powszechnie stosowane antygeny różnicujące limfocytów serii B są znakowane TdT, HLA-DR, CD19, CD22, CD10, CD20 i CD24, w których CD20 i CD10 pojawiają się później i pojawia się typ limfocytów pre-B. Dojrzała białaczka limfocytowa B często wyraża smIg, jak również komórki chłoniaka nieziarniczego.
4. Badanie cytogenetyczne : (1) nieprawidłowa liczba chromosomów: gdy liczba chromosomów wynosi <46, nazywa się to niską diploidą, gdy chromosom jest mniejszy niż 40, rokowanie jest złe, a gdy chromosom ma> 46, nazywa się to superdiploidem. > 50 super-diploidów ma dobre rokowanie, (2) nieprawidłowa struktura chromosomów: wspólne względne dojrzałe nieprawidłowości chromosomowe ALL typu B mają t (8; 14), t (2; 8), t (8; 22) ), podobnie jak chłoniak nieziarniczy z komórek B, częstymi chromosomalnymi nieprawidłowościami strukturalnymi niedojrzałych ALL z linii B są t (11; v), t (9; 22), t (1; 19), t (4) ; 11), t (12; 21) itd., Typowymi nieprawidłowościami strukturalnymi chromosomu T-ALL są t (11; 14), t (8; 14), t (10; 14), t (1; 14) t ( 4; 11) Itd., Współczesna diagnoza białaczki powinna obejmować morfologię (M), immunologię (I) i cytogenetykę (C), tj. Kompleksową diagnozę MIC, WSZYSTKIE powinny również postawić klinicznie niebezpieczną diagnozę, Poprowadź wybór opcji leczenia klinicznego.
5. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego : ALL należy rutynowo stosować do badania płynu mózgowo-rdzeniowego, w tym rutynowego zliczania komórek i klasyfikacji płynu mózgowo-rdzeniowego, biochemicznej, plwociny odśrodkowej w celu znalezienia komórek nowotworowych oraz kryteriów diagnostycznych WSZYSTKICH białaczek ośrodkowego układu nerwowego (CNSL) National National Cancer Institute (CNSL) patrz Tabela 6. 6. Oceny ryzyka klinicznego W pediatrycznej ALL występują czynniki ryzyka, które znacząco wpływają na rokowanie, w tym:
(1) Liczba krwinek białych we krwi obwodowej w momencie rozpoznania ≥ 50 × 109 / L.
(2) Wiek 1 lub> 12 lat.
(3) W chwili rozpoznania występuje CNSL.
(4) Kariotyp jest nieprawidłowy w t (9; 22) lub t (4; 11).
(5) test indukcji prednizonem 60 mg / (m2 · d) × 7 dni, 8 dnia, komórki białaczki krwi obwodowej ≥ 1 × 109 / L (1000 / μl) lub 15 do 19 dni leczenia proporcji limfocytów naiwnych nadal Ponad 25% osób z powyższymi czynnikami ryzyka ≥ 1 to WSZYSTKO wysokiego ryzyka (HR-ALL), co sugeruje złe rokowanie, wymagające silniejszego planu leczenia; żaden z nich nie jest WSZYSTKIM ryzykiem standardowym (SR-ALL), Szybkie prognozy są dobre, przy rozsądnym leczeniu wskaźnik przeżywalności bez choroby może wynosić od 70% do 85%.
6. Inne badania : przedłużony czas krwawienia może być spowodowany nieprawidłową masą i ilością płytek krwi. Białaczka może powodować zmniejszenie protrombiny i fibrynogenu, co powoduje wydłużenie czasu protrombiny i krwawienia, test czynności wątroby SAST, łagodny lub Umiarkowanie podwyższony, z powodu ogromnego zniszczenia komórek białaczki szpikowej, co powoduje zwiększenie LDH.
7. Film rentgenowski
(1) Badanie rentgenowskie klatki piersiowej: 5% do 15% dzieci z poszerzeniem i masą śródpiersia, naciekami grasicy lub limfadenopatią śródpiersia.
(2) Film rentgenowski kości: około 50% długich fragmentów kości można zobaczyć w szerokim zakresie rzadkich kości, a poziomy lub poprzeczny pas o zmniejszonej gęstości można zobaczyć po bliższej stronie grzebienia biodrowego, który jest „linią białaczki”. Czasami mogą występować zmiany w kształcie robaków, widoczna kość. Zmiany wad jakościowych i przerost okostnowy.
8. USG jamy brzusznej w trybie B lub CT: Niektóre przypadki mają różne stopnie nerki, zmiany inwazyjne w wątrobie i limfadenopatię brzucha, skan kości wykazuje nieprawidłowe stężenie naciekania kości.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci
Kryteria diagnostyczne
1. Gorączka zakaźna: Rozpoznanie tej choroby należy rozważyć u pacjentów z niewyjaśnioną niedokrwistością, krwotokiem, gorączką, gorączką, której nie można całkowicie wyjaśnić infekcją oraz objawami infiltracji wielu narządów.
2. Niedokrwistość, wątroba, śledziona i obrzęk węzłów chłonnych: W badaniu fizykalnym stwierdza się niedokrwistość, wątrobę, śledzionę i obrzęk węzłów chłonnych, które nie są zgodne ze stopniem krwawienia, zwłaszcza te z naciekami ślinianek przyusznych, jąder i nacieków tkanek miękkich oraz Pacjenci z oczywistym bólem kości i stawów powinni rozważyć rozpoznanie tej choroby.
3. Badanie laboratoryjne: wykryta krew obwodowa ≥ 2 serie nieprawidłowości lub niedojrzałe komórki powinny rozważyć możliwość wystąpienia tej choroby, dalsze badanie rozmazu szpiku kostnego, badanie szpiku kostnego jest bardzo ważne dla diagnozy, ale powinno zwrócić uwagę na rozmieszczenie komórek białaczkowych w ciele Niejednorodność, jeśli to konieczne, można zdiagnozować wiele miejsc.
Diagnostyka różnicowa
Diagnozę kliniczną ITP, niedokrwistości aplastycznej, neutropenii, mononukleozy zakaźnej, różnego rodzaju zapalenia stawów, reakcji przypominających białaczkę należy pomyśleć o tej chorobie, jeśli nie ma pewności, że białaczka jest wykluczona, należy punktualnie nakłuć szpik kostny Tablet został dodatkowo wyjaśniony i należy go identyfikować z następującymi chorobami:
1. Reakcje podobne do białaczki: leukopenia krwi obwodowej, znaczny wzrost i / lub pojawienie się niedojrzałych białych krwinek zwane reakcjami podobnymi do białaczki, zwykle infekcja, zatrucie, guz, utrata krwi, hemoliza, leki itp., Granulki, białaczka monocytowa W reakcji występują znaczące białe krwinki i niedojrzałe białe krwinki we krwi obwodowej, jednak dawny wynik fosfatazy zasadowej neutrofili jest znacznie zwiększony, leukocyty krwi obwodowej limfocytów można nieznacznie zwiększyć, ale na ogół pojawiają się naiwne limfocyty Po usunięciu przyczyny reakcji białaczki reakcję białaczki można przywrócić do normy Ponadto czerwone krwinki i płytki krwi w krwi obwodowej reakcji podobnej do białaczki pozostają nienaruszone, a szpik kostny nie ma zmian podobnych do białaczki, a klinicznie rzadkie przypadki reakcji przypominających białaczkę trudno odróżnić od białaczki. Dokładna obserwacja, uzupełniona metodami immunologicznymi, genetycznymi i innymi.
2. Niedokrwistość aplastyczna: krwawienie, niedokrwistość, gorączka i zmniejszenie pełnej krwi tej choroby jest podobne do leukopenii WSZYSTKIE, łatwo ją pomylić z białaczką hipoproliferacyjną, ale wątroba, śledziona, węzły chłonne nie są spuchnięte, przerost szpiku kostnego jest niski i nie ma Prymitywne, odsetek naiwnych komórek wzrósł.
3. Histiocytoza złośliwa: choroba ta jest złośliwą chorobą proliferacyjną układu jednojądrzasto-makrofagowego, którą można klinicznie scharakteryzować pod wpływem gorączki, niedokrwistości, krwotoku, wątroby, śledziony i limfadenopatii, a także rozległych zmian inwazyjnych w całym ciele. Identyfikacja z białaczką, krew obwodową jest podobna do białaczki, zmniejszenie Hb i BPc, ponad połowa białych krwinek jest zmniejszona, i można znaleźć niedojrzałe czerwone krwinki i niedojrzałe granulocyty, ale jeśli zostaną znalezione złośliwe komórki tkankowe, choroba jest wysoce sugestywna, a hiperplazja szpiku kostnego jest aktywna lub zmniejszona. , komórki siatkowe zwiększają się, ile komórek tkankowych można zobaczyć, zgodnie z morfologią można podzielić na ogólne nieprawidłowe komórki tkankowe, jednojądrowe komórki tkankowe, limfoidalne komórki tkankowe, wielojądrowe gigantyczne komórki tkankowe i fagocytowe komórki tkankowe, jeśli widzisz dużo Fagocytowe komórki tkankowe i ogólne nieprawidłowe komórki tkankowe wspierają diagnozę tej choroby, złośliwa histiocytoza nie ma konkretnych środków diagnostycznych, nie można zdiagnozować wsparcia szpiku kostnego i klinicznej niezgodności i odwrotnie Diagnoza, więc choroba polega na kompleksowej analizie i diagnozie, czasami biopsja, taka jak szpik kostny i węzły chłonne, może Dzieci z chorób nowotworowych krwi do niektórych dowodów.
4. Mononukleoza zakaźna: choroba jest spowodowana zakażeniem wirusem EB (Epstein-Barr), gorączką kliniczną, wysypką, dusznicą bolesną, wątrobą, śledzioną, powiększeniem węzłów chłonnych; wzrost leukocytów we krwi z podniesieniem limfocytów Głównie, a warianty limfocytów często osiągają więcej niż 10%, objawy kliniczne i krwawe objawy można łatwo pomylić z ostrą bielą, ale choroba szybko wraca do zdrowia, szpik kostny pojawia się jako brak proto-limfocytów i wykrywane są przeciwciała specyficzne wobec EBV, takie jak EBV-VCA-IgM. Można zdiagnozować.
5. Reumatyzm i reumatoidalne zapalenie stawów: gorączka, ból stawów, niedokrwistość, zwiększenie liczby białych krwinek itp. Są podobne do WSZYSTKICH, ale wątroba, śledziona i węzły chłonne nie są spuchnięte, nietrudno odróżnić badanie szpiku kostnego.
6. Zespół mielodysplastyczny (MDS): jest to grupa chorób krwiotwórczych i dysfunkcyjnych spowodowanych uszkodzeniem krwiotwórczych komórek macierzystych Choroba charakteryzuje się głównie niedokrwistością, której może towarzyszyć różny stopień krwawienia. Powiększenie węzłów chłonnych śledziony wątroby, kilka przypadków ma również ból kości, MDS należy nie tylko odróżnić od ostrej białaczki, a 20% do 30% przypadków ostatecznie przekształca się w ostrą białaczkę, szpik kostny tej choroby ma trzy lub dwa lub dowolny Zakład patologicznej hematopoezy, czerwonego wskaźnika, takiego jak zbyt wysoki (> 60%) lub zbyt niski (<5%), czerwone krwinki pierścienia żelaza, lobulacja jądrowa, fragmentacja lub wielojądrzaste czerwone krwinki, megakariocyty mogą wyglądać na małe limfoidalne Gigantyczne jądro, mały megakariocyt jednojądrowy, megakariocyt wielojądrowy itp., Układ granulocytowo-jednojądrowy może widzieć wzrost pierwotnych lub młodych komórek jednojądrzastych i zmiany morfologiczne, ale odsetek pierwotnych komórek (lub pojedynczych pojedynczych pojedynczych) jest mniejszy niż 30%, więc nie może Zdiagnozowana jako ostra białaczka, w innych krajach zaproponowano, aby diagnozę ANLL można było rozważyć klinicznie zgodnie z ryc. 1, w tym diagnostykę różnicową z MDS.
