gruźlicze zapalenie osierdzia
Wprowadzenie
Wprowadzenie do gruźliczego zapalenia osierdzia Wczesne gruźlicze zapalenie osierdzia jest włóknistym i krwawym zapaleniem osierdzia, po którym następuje wysięk osierdziowy, a następnie przerost osierdzia, który można przekształcić w fazę podostrą lub przewlekłą i częściowo rozwinąć się w zwężenie osierdzia. Wczesne leczenie gruźliczego zapalenia osierdzia jest ważne dla rokowania, a gdy diagnoza jest jasna, podejmuje się leczenie przeciwgruźlicze lub chirurgiczne. Gruźlicze zapalenie osierdzia w Chinach zajmuje ważną pozycję w chorobach osierdzia, stanowiąc od 21,3% do 35,8% chorób osierdzia. Aktywna kontrola rozpowszechnienia gruźlicy może znacznie zmniejszyć częstość występowania gruźliczego zapalenia osierdzia. Zagraniczne doniesienia o zapaleniu osierdzia są pierwszymi niespecyficznymi, a najczęstszą gruźlicą domową Gruźlicze zapalenie osierdzia w Chinach zajmuje ważną pozycję w chorobach osierdzia, stanowiąc od 21,3% do 35,8% chorób osierdzia. Podstawowa wiedza Odsetek choroby: częstość występowania tej choroby wynosi około 1-2% u pacjentów z gruźlicą Ludzie podatni: przeważnie młodzi ludzie, częściej u mężczyzn Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: Kardiogenna marskość wątroby, obrzęk
Patogen
Przyczyny gruźliczego zapalenia osierdzia
(1) Przyczyny choroby
Istnieją 4 rodzaje Mycobacterium tuberculosis: człowiek, bydło, ptak i mysz, podczas gdy ludzkimi bakteriami chorobotwórczymi są gruźlica ludzka i gruźlica bydła. Większość gruźlicy dziecięcej w Chinach jest spowodowana gruźlicą ludzką, prątkiem gruźlicy Silna odporność, oprócz odporności na kwas, odporność na alkalia, odporność na alkohol, zimno, ciepło, sucho, światło i substancje chemiczne mają silną tolerancję, wilgotne ciepło ma silną moc bakteriobójczą przeciwko gruźlicy, W 65 ° C przez 30 min, 70 ° C przez 10 min, 80 ° C przez 5 min, aby zabić, sucha sterylizacja cieplna jest słaba, suszenie na sucho w 100 ° C zabiera więcej niż 20 minut, więc sterylizacja na sucho, temperatura wymaga wysokiej temperatury, czas musi być długi Bakterie gruźlicy są zabijane w ciągu 2 godzin od bezpośredniego światła słonecznego, a światło ultrafioletowe zajmuje tylko 10 minut, wręcz przeciwnie, może przetrwać kilka miesięcy w ciemności. Bakterie gruźlicy w plwocinie używają 5% kwasu karbolowego (fenolu) lub 20% proszku bielącego. Do dezynfekcji w płynie potrzeba 24 godzin.
(dwa) patogeneza
Gruźlicze zapalenie osierdzia często obejmuje wewnątrzpiersiową gruźlicę limfatyczną, gruźlicę opłucnej lub otrzewnową, która może być spowodowana refluksem limfatycznym lub bezpośrednim rozprzestrzenianiem się. Patologiczny proces gruźliczego zapalenia osierdzia obejmuje cztery okresy: suchość, wysięk, wchłanianie i zwężenie, dwa etapy klinicznego wysięku i zwężenie, a wysiękowe zapalenie osierdzia może być układowym wielokrotnym zapaleniem osocza. Częściowo odzwierciedla on wysoką wrażliwość organizmu na gruźlicę, a w jamie osierdziowej gromadzi się wiele różnych rodzajów surowiczego włóknistego wysięku, na powierzchni osierdzia występują rozsiane uszkodzenia prosówkowe lub zmiany podobne do sera, a osierdzie jest spuchnięte i pokryte. Celuloza, matowienie, gdy przebieg choroby jest gładki, osierdzie i celulozę można całkowicie przywrócić do normy po wchłonięciu wysięku i celulozy. Na przykład wysięk jest wchłaniany i celuloza jest zmechanizowana. Hiperplazja tkanki łącznej powoduje, że osierdzie gęstnieje i przylega w znacznym stopniu. Może powodować niedrożność osierdzia, a nawet przyczepność ściany opłucnej klatki piersiowej, klinicznie znane jako zwężające zapalenie osierdzia lub choroba Picka, stopień zgrubienia osierdzia jest różny, ciężkie przypadki osierdzia do 2 cm Sporadycznie osierdzie zwapnienia.
Zapobieganie
Zapobieganie gruźliczemu zapaleniu osierdzia
1. Kontroluj źródło zakażenia i zmniejsz ryzyko zakażenia. Pozytywny rozmaz gruźlicy jest głównym źródłem gruźlicy. Wczesne wykrycie i racjonalne leczenie chorych na gruźlicę są podstawowymi środkami zapobiegania gruźlicy. Niemowlęta i małe dzieci cierpią na aktywną gruźlicę, a członkowie ich rodzin powinni W celu szczegółowego zbadania (sfotografowanie klatki piersiowej, PPD itp.) Należy przeprowadzać regularne badania fizykalne w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej i placówkach opieki nad dziećmi w celu szybkiego wykrycia i izolacji źródeł infekcji, co może skutecznie zmniejszyć ryzyko zakażenia gruźlicą.
2. Popularyzacja szczepień BCG dowiodła, że szczepienie BCG jest skutecznym środkiem zapobiegającym gruźlicy u dzieci. BCG został wynaleziony przez francuskich lekarzy Calmette i Guerin w 1921 r., Dlatego nazywa się go również BCG. W Chinach zaleca się szczepienie BCG w okresie noworodkowym. Lewy górny mięsień naramienny wstrzyknięto śródskórnie w dawce 0,05 mg / czas. Metoda drapania jest obecnie rzadko stosowana. Ministerstwo Zdrowia powiadomiło w 1997 r. O anulowaniu 7-letniego i 12-letniego planu reintegracji BCG, ale w razie potrzeby związanego z wiekiem Dzieci, które w teście mają wynik ujemny, nadal mogą być poddawane wielokrotnemu przycinaniu W okresie noworodkowym BCG można wstrzykiwać tego samego dnia co szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.
Przeciwwskazania do szczepienia BCG: dodatnia odpowiedź ligniny; pacjenci z wypryskiem lub chorobą skóry; okres powrotu do zdrowia ostrej choroby zakaźnej (1 miesiąc); wrodzona dysplazja grasicy lub ciężka złożona choroba niedoboru odporności.
3. Chemioterapia profilaktyczna jest stosowana głównie u następujących osób:
(1) Niemowlęta w wieku poniżej 3 lat nie zostały zaszczepione BCG i mają pozytywny wynik testu.
(2) Bliski kontakt z pacjentami z otwartą gruźlicą (wielu członków rodziny).
(3) Test plwociny zmienił się ostatnio z negatywnego na pozytywny.
(4) Test plwociny jest silnym pozytywnym testem.
(5) Pozytywny wynik testu ligniny wymaga długotrwałego stosowania hormonu kory nadnerczy lub innych środków immunosupresyjnych.
Powikłanie
Powikłania gruźliczego zapalenia osierdzia Powikłania, kardiogenna marskość wątroby, obrzęk
Częstymi powikłaniami tej choroby są tamponada serca i marskość kardiogenna.
1. Tamponada serca z gruźliczym zapaleniem osierdzia ma dużą ilość wysięku osierdziowego, ale tempo powstawania jest powolne, na ogół nie powoduje ostrych powikłań hemodynamicznych, takich jak ostra tamponada osierdzia, ale może mieć objawy i oznaki przewlekłej tamponady osierdzia, To tampon niskociśnieniowy.
2. Marskość serca z powodu przewlekłego zwężenia osierdzia, przerost, sztywność osierdzia ogranicza napełnienie komory, ciśnienie rozkurczowe prawej komory i wzrost ciśnienia w prawym przedsionku, niedrożność powrotu żyły wątrobowej, poszerzenie i przekrwienie zatoki wewnątrzwątrobowej, ucisk sąsiednich Hepatocyty sprzyjają zanikowi hepatocytów i przyspieszają rozrost tkanki włóknistej, a ponadto zwiększa się przepuszczalność zatoki wątrobowej, płyn o wysokiej zawartości białka przenika do jamy Disse'a i obrzęk zatoki przynosowej, co utrudnia dyfuzję składników odżywczych z osocza do komórek wątroby, pogarszając uszkodzenie wątroby. W końcu powstaje marskość kardiogenna.
Objaw
Gruźlicze zapalenie osierdzia objawy częste objawy tachykardia duszność kołatanie serca niewielki dziwny puls krwawy wysięk żyły szyjnej gniew przerzedzenie nocne poty siedzenie oddychanie
Większość pacjentów jest młoda, częściej u mężczyzn, powolny początek, głównie niespecyficzne objawy ogólnoustrojowe, często mają gorączkę, ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, kaszel, trudności w oddychaniu, utratę apetytu, utratę masy ciała i nocne poty itp., Często występują na etapie wysięku osierdziowego W późnym stadium zaciskającego zapalenia osierdzia ból w klatce piersiowej jest łagodniejszy niż ostre wirusowe lub niespecyficzne zapalenie mięśnia sercowego W połączeniu z gruźlicą może wystąpić kaszel i krwioplucie.
Głównymi objawami gruźliczego zapalenia osierdzia są: tachykardia, rozszerzenie serca, odległe dźwięki serca, sporadyczne tarcie osierdzia, 40% do 50% i wysięk opłucnowy, duża liczba osób może powodować tamponadę serca, może pojawić się obrzęk żyły szyjnej, Qimai, powiększenie wątroby, oddychanie w siedzeniu, obrzęk kończyn dolnych itp. Istnieje grupa zagranicznych zgłoszeń 88 przypadków gruźliczego zapalenia osierdzia, 88% ma obrzęk żyły szyjnej, 95% ma powiększenie wątroby, 73% ma wodobrzusze, a 18% ma osierdzie. Dźwięk tarcia, połowa przypadków prześwietlenia klatki piersiowej wykazała powiększenie serca i wysięk opłucnowy.
Gruźlicze zapalenie osierdzia rozwija przewlekłe zaciskające zapalenie osierdzia bez gorączki, nocnych potów i innych objawów, ale wyraźne objawy obrzęku żyły szyjnej, niedociśnienia i ciśnienia tętna, wzdęć brzucha, wodobrzusza i obrzęku.
Bardzo ważna jest wczesna diagnoza: każdy pacjent z niewyjaśnioną gorączką, dużą ilością wysięku osierdziowego, szczególnie krwawym wysiękiem, powinien najpierw pomyśleć o gruźliczym zapaleniu osierdzia. Warto zauważyć, że gruźlicze zapalenie osierdzia może również wystąpić podczas leczenia gruźlicy. Dokładna diagnoza gruźliczego zapalenia osierdzia jest trudna do ustalenia przez bakteriologię, ponieważ tempo wzrostu bakterii w wysięku osierdziowym jest bardzo niskie, nie jest łatwo zabarwić lub wykryć mikroskopowo, a uzyskanie hodowli prątków kwasoodpornych zajmuje dużo czasu, a wskaźnik dodatni jest również niski. Na wczesnym etapie można znaleźć kwasooporne pałeczki w próbkach wysięku osierdziowego lub biopsji osierdzia, a diagnozę można potwierdzić. Należy podkreślić, że ograniczenia miejsca biopsji, ujemna biopsja osierdzia nie mogą wykluczać gruźliczego zapalenia osierdzia; W opuchniętych lub seropodobnych substancjach nie obserwuje się pałeczek szybko kwasowych i nie można postawić pozytywnej diagnozy gruźliczego zapalenia osierdzia, ponieważ substancje te można również zaobserwować w przewlekłych reumatoidalnych lub podobnych do mięsaka zmianach osierdziowych w tamponadzie serca lub W przypadku wysięków osierdziowych należy wykonać nakłucie osierdzia w ciągu co najmniej 1 tygodnia, należy zbadać plwocinę i aspiraty żołądka pacjenta. Bakterie jądrowe, chirurgiczną biopsję osierdzia można wykonać w następujących warunkach: 1 łagodzi tamponadę serca; 2 hospitalizowanych przez ponad 3 tygodnie, przyczyna diagnozy jest nieznana, lub ślepe leczenie przeciwgruźlicze przez ponad 5 tygodni nadal ma gorączkę i wysięk osierdziowy, w ostrej przyczynie nieznanej W przypadku pacjentów z zapaleniem osierdzia testy laboratoryjne powinny obejmować testy skórne na gruźlicę Należy również zauważyć, że sam ujemny wynik testu na gruźlicę nie neguje gruźliczego zapalenia osierdzia, ponieważ około 30% pacjentów z gruźlicą nie reaguje i jest ujemna. Podwyższona aktywność deaminazy adenozynowej (ADA) w wysięku osierdziowym (normalna <45U / L) przyczynia się do rozpoznania gruźliczego zapalenia osierdzia, dlatego kliniczna diagnoza gruźliczego zapalenia osierdzia jest Niezbędne, ale należy je uważnie zidentyfikować, z jednej strony nie powinny ignorować poważnych pacjentów z gruźlicą, z drugiej strony nie powinny angażować pacjentów niebędących gruźlicą w długoterminowe leczenie różnych leków przeciwgruźliczych.
Zbadać
Badanie gruźliczego zapalenia osierdzia
1. Pozytywny wynik testu tuberkulinowego na wynik testu tuberkulinowego oraz obecność gruźlicy w innych częściach ciała są pomocne w diagnozie, a 25% pacjentów ma ujemny wynik testu tuberkulinowego.
2. Badanie płynu nakłuwającego osierdzie jest podobne do wysiękowego zapalenia opłucnej gruźlicy, może mieć krwawiący wysięk osierdziowy, potwierdzone bakterie gruźlicy wykryte w wysięku osierdziowym, ale wskaźnik pozytywny jest niski, od 20% do 50% przypadków Mycobacterium tuberculosis pozytywny, płyn osierdziowy Znaczący wzrost poziomu deaminazy adenozynowej ADA jest pomocny w diagnozie.
3. Biopsję osierdziową można zaobserwować w ziarnistej tkance ziarninowej, wskaźnik dodatni wynosi od 50% do 75%.
4. Badanie rentgenowskie jest bardzo ważne dla określenia wysięku osierdziowego. Kiedy wysięk> 300 ～ 500 ml, cień serca rozszerza się do kształtu gruszki lub kolby pod fluoroskopią, pierwotny łuk znika, serce bije osłabione lub znika, a spód cienia serca Rozszerzona, kulista aorta staje się mniejsza, a żyła główna górna staje się szersza, a radiografia jest pomocna w diagnozie.
5. Badanie EKG
(1) Uniesienie odcinka ST: wcześnie (godziny do dni) z wyjątkiem aVR, odcinek ST V1 spada, odcinek ST innych odprowadzeń jest podniesiony, przy V5, V6 oczywiste, łuk jest skierowany w dół, a następnie stopniowo maleje Do linii ekwipotencjalnej.
(2) Zmiana fali T: wczesna fala T jest wyprostowana. Gdy segment ST wraca do linii podstawowej, fala T jest stopniowo spłaszczana lub odwrócona. Po ustąpieniu stanu zapalnego (tygodnie lub kilka miesięcy) fala T stopniowo wraca do normy, na przykład staje się przewlekła. Odwrócenie fali T może istnieć przez długi czas.
(3) Można zauważyć, że fala zespolona QRS ma niskie napięcie.
(4) częstoskurcz zatokowy.
(5) Duża liczba wysięków osierdziowych może powodować przemienne napięcie fal P, QRS i T, i może wystąpić blok prawej wiązki.
6. Echokardiografia może wykryć 15 ml wysięku, pomiędzy tylną ścianą lewej komory a tylnym osierdzie jest pozbawiony echa płynny ciemny obszar; podobnie może występować taka ciemność między przednią ścianą prawej komory a ścianą klatki piersiowej. Obszar istnieje.
4. Skanowanie izotopowe dożylne wstrzyknięcie albuminy znakowanej 131I lub dożylne wstrzyknięcie 99mTc do skanowania serca, w porównaniu z cieniem serca filmów rentgenowskich, może określić obecność lub brak wysięku. 7
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza gruźliczego zapalenia osierdzia
W obszarze przedsercowym słychać dźwięk tarcia osierdziowego i można ustalić diagnozę zapalenia osierdzia.
W przebiegu choroby, która może być powikłana zapaleniem osierdzia, takiej jak ból w klatce piersiowej, duszność, tachykardia i niewyjaśnione ogólnoustrojowe przekrwienie żylne lub powiększone serce, należy rozważyć zapalenie osierdzia z możliwością wysięku, sączącego się zapalenia osierdzia i Identyfikacja powiększenia serca spowodowanego przez inne przyczyny często powoduje trudności, żyła szyjna jest poszerzona dziwnymi żyłami, wierzchołek bije słabo, dźwięk serca jest słaby, nie ma szmeru zastawki i jest dodatkowy wczesny dźwięk rozkurczowy.
Badanie rentgenowskie lub fonografia serca pokazuje, że normalny kontur serca znika, pulsacja jest słaba; elektrokardiogram pokazuje niskie napięcie, zmiany ST-T i odstęp QT nie przedłużają się, co jest korzystne dla diagnozy tego pierwszego, i może być stosowany do badania ultradźwiękowego i badania radionuklidowego. Obrazowanie rezonansem magnetycznym itp., Nakłucie osierdzia i biopsja osierdzia mogą pomóc w potwierdzeniu diagnozy, silny ból niespecyficznego zapalenia osierdzia jest podobny do ostrego zawału mięśnia sercowego, ale ten pierwszy często ma historię infekcji górnych dróg oddechowych przed wystąpieniem, bólu spowodowanego oddychaniem, kaszlem lub zmianą pozycji ciała Znacząco zwiększony, wczesny dźwięk tarcia osierdziowego, transferaza asparaginianowa w surowicy, dehydrogenazy mleczanowej i fosfokinazy kreatynowej normalne, EKG bez nienormalnej fali Q; ten ostatni wiek często ma historię dusznicy bolesnej lub zawału mięśnia sercowego, tarcie osierdziowe Występował 3 do 4 dni po wystąpieniu EKG ma nieprawidłową falę Q, uniesienie odcinka ST i odwrócenie fali T itp., Często ma ciężką arytmię i blok przewodzenia, taki jak ostry ból zapalenia osierdzia Brzuch, może być źle zdiagnozowany jako ostry brzuch, szczegółowy wywiad medyczny i badanie fizykalne mogą uniknąć błędnej diagnozy, objawy kliniczne zapalenia osierdzia z różnych przyczyn są różne, Leczenie jest również inne, dlatego po ustaleniu rozpoznania ostrego zapalenia osierdzia konieczne jest dalsze wyjaśnienie przyczyny i wskazanie kierunku leczenia.
