zawał mięśnia sercowego
Wprowadzenie
Wprowadzenie do zawału mięśnia sercowego Zawał mięśnia sercowego przedsionkowego ma inny przebieg kliniczny niż zwykły zawał mięśnia sercowego, ale z powodu trudnej diagnozy objawy kliniczne są często ukryte przez towarzyszący zawał mięśnia sercowego, więc nie poświęcono mu wystarczającej uwagi. Zawał przedsionkowy stanowi około 17% ostrego zawału mięśnia sercowego. Częściej występuje w zawale prawego przedsionka. Większość zawałów lewej komory dotyczy prawego przedsionka, które jest podatne na zatorowość płucną lub ogólnoustrojową. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,54% Osoby wrażliwe: częściej u osób starszych Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zaburzenia rytmu serca i zespołu zakrzepowo-zatorowego
Patogen
Zawał mięśnia sercowego przedsionkowego
Przyczyna choroby:
Ogromna większość zawałów przedsionkowych jest spowodowana miażdżycową chorobą wieńcową serca, a ponadto przewlekła obturacyjna choroba płuc z chorobą płuc, pierwotnym nadciśnieniem płucnym, dystrofią mięśniową, dziedzicznymi zaburzeniami motorycznymi itp. Może również powodować zawał przedsionków. Zawał przedsionka u niektórych pacjentów z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi jest prawdopodobnie spowodowany hipoksemią i ciśnieniem przedsionkowym, co powoduje nadmierne przeciążenie objętości.
Patogeneza:
Podobnie jak atrium atrium, dopływ krwi pochodzi z gałęzi tętnic wieńcowych. Większość ludzi ma wiele gałęzi w prawej tętnicy wieńcowej. Główne gałęzie zaopatrują prawą ścianę przednią i prawy wyrostek przedsionkowy, a następnie wchodzą do ściany przegrody, tworząc splot otaczający górną żyłę główną. Czasami pierwsza gałąź lewej tętnicy wieńcowej, wokół dna lewego wyrostka przedsionkowego, do prawego przedsionka, a na koniec splot naczyniowy otaczający górną żyłę główną, z których niektóre pochodzą z węzła zatokowego, i dopływ krwi do przedniej górnej części lewego przedsionka może pochodzić z Druga gałąź prawej tętnicy wieńcowej lub gałąź lewej tętnicy wieńcowej, zawał przedsionkowy jest głównie penetrujący, a jego objawy kliniczne nie są specyficzne.
Zawał mięśnia sercowego przedsionka obejmuje głównie prawy przedsionek, prawy zawał mięśnia sercowego przedsionka stanowi około 81% do 98%, zawał mięśnia sercowego lewego przedsionka stanowi około 2% do 19%, obustronne zajęcie przedsionka stanowi około 19% do 24%, i zaangażowana jest część uszna. Około 19% przypadków to prosty zawał mięśnia sercowego przedsionkowego bez zajęcia mięśnia sercowego. Z 31 przypadków zawału przedsionka zgłoszonych przez Cushinga i wsp. 27 wystąpiło w prawym przedsionku, 5 w lewym zawale przedsionkowym, a 3 w wyrostku lewego przedsionka. W tych 31 przypadkach zawału przedsionka tylko 2 przypadki dotyczyły węzła zatokowego, który jest interesujący w 31 przypadkach zawału przedsionka, 6 przypadków prostego zawału przedsionka, to znaczy bez zawału komorowego często lokalizuje się zawał przedsionkowy W pobliżu bruzdy przedsionkowo-komorowej, ponieważ ściana jest bardzo cienka, zawał przedsionkowy jest często typu przez ścianę. Zawał przedsionkowy jest taki sam jak zawał komorowy. Zakrzepica ściany jest powszechna w zawale przedsionkowym na dużym obszarze.
Zapobieganie
Zapobieganie zawałowi mięśnia sercowego
Badania epidemiologiczne wykazały, że choroba wieńcowa jest chorobą, na którą wpływa wiele czynników. Nawet w badaniach wymieniono 246 czynników wpływających. Wielu epidemiologów dzieli główne czynniki ryzyka wpływające na wystąpienie choroby wieńcowej na:
1 czynniki powodujące miażdżycę, w tym nadciśnienie, hiperglikemia, zaburzenia metabolizmu tłuszczów i podwyższony fibrynogen;
2 Niektóre nawyki stylu życia predysponowane do choroby niedokrwiennej serca obejmują przejadanie się, brak aktywności fizycznej, palenie tytoniu i osobowość typu A;
3 kliniczne wskazania do zajęcia tętnicy wieńcowej, w tym nieprawidłowości elektrokardiograficzne podczas odpoczynku, ćwiczeń lub monitorowania oraz perfuzja mięśnia sercowego, które nie są czynnikami ryzyka choroby wieńcowej, ale mogą wskazywać na znaczny stopień choroby wieńcowej;
4 inne wrodzone czynniki, takie jak historia wczesnej choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie rodzinnym.
Ponieważ dane epidemiologiczne pokazują, że choroba niedokrwienna serca jest jedną z najważniejszych chorób powodujących śmierć człowieka, a w praktyce klinicznej nadal nie ma radykalnych środków, ma ona ogromne znaczenie dla aktywnego zapobiegania chorobie wieńcowej serca. W profilaktyce pierwotnej i profilaktyce wtórnej profilaktyka pierwotna odnosi się do podjęcia działań w celu kontroli lub zmniejszenia czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca u osób, które nie cierpiały na chorobę wieńcową w celu zapobiegania chorobie i zmniejszenia częstości jej występowania. Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca podejmują środki medyczne lub niefarmakologiczne w celu zapobiegania nawrotom lub zaostrzeniom.
1. Podstawowe środki zapobiegawcze
Podstawowe środki zapobiegania chorobie niedokrwiennej serca obejmują dwie sytuacje:
(1) Edukacja zdrowotna: kształcenie całej populacji w zakresie wiedzy na temat zdrowia, poprawa świadomości samoobsługowej obywateli, unikanie lub zmiana złych nawyków, takich jak rzucanie palenia, zwracanie uwagi na rozsądną dietę, prawidłowe ćwiczenia, utrzymywanie równowagi psychicznej itp., Tym samym zmniejszając częstość występowania choroby wieńcowej.
(2) Kontroluj czynniki wysokiego ryzyka: w przypadku grup wysokiego ryzyka choroby niedokrwiennej serca, takich jak nadciśnienie, cukrzyca, hiperlipidemia, otyłość, palenie tytoniu i wywiad rodzinny, itp., Leczenie pozytywne, oczywiście, niektóre z tych czynników ryzyka można kontrolować Takich jak wysokie ciśnienie krwi, hiperlipidemia, cukrzyca, otyłość, palenie tytoniu, mniej aktywny tryb życia itp., A niektórych nie można zmienić, takich jak historia choroby wieńcowej w rodzinie, wiek, płeć itp., W tym stosowanie odpowiednich leków do ciągłej kontroli Ciśnienie krwi, prawidłowy nieprawidłowy metabolizm lipidów we krwi, ograniczenie palenia, ograniczenie aktywności fizycznej, kontrola aktywności fizycznej, kontrola masy ciała, kontrola cukrzycy itp.
2. Wtórne środki zapobiegawcze
Wtórna profilaktyka u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca obejmuje również dwa aspekty. Pierwszy aspekt obejmuje treść profilaktyki pierwotnej, to znaczy czynniki ryzyka różnych chorób wieńcowych powinny być kontrolowane. Drugi aspekt to stosowanie leków, które okazały się skuteczne. Aby zapobiec ponownemu wystąpieniu choroby niedokrwiennej serca i zaostrzeniu choroby, leki o potwierdzonym działaniu zapobiegawczym to:
(1) Leki przeciwpłytkowe: Szereg badań klinicznych potwierdziło, że aspiryna może zmniejszyć częstość występowania zawału mięśnia sercowego i częstości ponownego zawału. Stosowanie aspiryny po ostrym zawale mięśnia sercowego może zmniejszyć częstość ponownego zawału o około 25%; jeśli aspiryna nie toleruje Lub alergiczny, można zastosować klopidogrel.
(2) β-blokery: dopóki nie ma przeciwwskazań (takich jak ciężka niewydolność serca, ciężka bradykardia lub choroby układu oddechowego itp.), Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca powinni stosować beta-adrenolityki, szczególnie w przypadku ostrej choroby wieńcowej Po incydencie tętniczym; istnieją dane wskazujące, że stosowanie beta-blokerów u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego może zmniejszyć śmiertelność i częstość ponownych zawałów o 20% do 25%. Dostępne leki to metoprolol, propranolol, Tiolol i tak dalej.
(3) ACEI: stosowane u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności lewej komory lub niewydolnością serca, wiele badań klinicznych (takich jak SAVE, AIRE, SMILE i TRACE itp.) Potwierdziło, że ACEI zmniejsza śmiertelność po ostrym zawale mięśnia sercowego; Dlatego po ostrym zawale mięśnia sercowego pacjenci z frakcją wyrzutową <40% lub wskaźnikiem ruchu ściany ≤ 1,2 i bez przeciwwskazań nie powinni stosować ACEI, powszechnie stosowanego kaptoprylu, enalaprylu, benazeprilu i błogosławieństwa Prostota i tak dalej.
(4) leki obniżające poziom lipidów statynowych: wyniki badań 4S, CARE i niedawnego HPS pokazują, że długotrwałe leczenie obniżające stężenie lipidów u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca nie tylko zmniejsza ogólną śmiertelność, ale także poprawia wskaźnik przeżycia i wymaga interwencji wieńcowej Liczba pacjentów z CABG jest zmniejszona, co wynika z poprawy funkcji śródbłonka, działania przeciwzapalnego, wpływu na proliferację komórek mięśni gładkich i interferencji z agregacją płytek krwi, krzepnięcia krwi, fibrynolizy i innych funkcji, symwastatyny i wylesiania. Statyny, fluwastatyna i atorwastatyna działają podobnie.
Ponadto w angiografii wieńcowej występują łagodne miażdżycowe zmiany miażdżycowe i klinicznie brak objawów niedokrwiennych, chociaż nie jest ona jednoznacznie zdiagnozowana jako choroba niedokrwienna serca, należy ją traktować jako grupę wysokiego ryzyka choroby wieńcowej, która zapewnia aktywne zapobieganie, Długą dawkę aspiryny można również podawać przez długi czas, a czynniki ryzyka, takie jak dyslipidemia i nadciśnienie można wyeliminować.
Powikłanie
Powikłania zawału mięśnia sercowego Powikłania Zaburzenia rytmu serca i zespołu zakrzepowo-zatorowego
Powikłania, takie jak choroba zakrzepowo-zatorowa, ostra tamponada osierdzia i arytmia, są częste w ostrym zawale mięśnia sercowego przedsionka.
Cięcia zawału mięśnia sercowego starego typu, co stanowi 10–38% zawałów. Może wystąpić we wczesnej fazie gojenia lub w fazie gojenia się zwłóknienia zawału. Zawał mięśnia sercowego lub blizny tworzy tętniak komorowy pod działaniem ciśnienia śródkomorowego, który ogranicza się do wybrzuszenia na zewnątrz. Tętniak komorowy może być wtórny do skrzepliny ściany, arytmii i niewydolności serca. Ostre zapalenie osierdzia, zawał przezścienny często występuje po surowiczym lub surowiczym włóknistym zapaleniu osierdzia. Około 15% zawału mięśnia sercowego często występuje 2–4 dni po zawale serca. Arytmia, wstrząs kardiogenny, stanowiący około 10–20% zawału mięśnia sercowego. Kiedy rozmiar zawału mięśnia sercowego wynosi> 40%, kurczliwość mięśnia sercowego jest bardzo osłabiona, a pojemność minutowa serca jest znacznie zmniejszona, co może powodować wstrząs kardiogenny i doprowadzić do śmierci.
Objaw
Objawy zawału mięśnia sercowego częste objawy nadkomorowa arytmia tachykardia zawał mięśnia sercowego martwica mięśnia sercowego rozległy rytm migracyjny przedsionkowy operacja rana nie krwawi już zatorowości płucnej
Teoretycznie objawy kliniczne zawału przedsionka można podzielić na dwie grupy, tzn. Dominuje wydajność mięśnia sercowego komory i wydajność prostego zawału mięśnia sercowego, ale trudno jest rozróżnić te dwa przypadki klinicznie.
Arytmia
Arytmia jest częstym objawem klinicznym zawału przedsionka, a większość z nich to nadkomorowe zaburzenia rytmu, częstość występowania wynosi od 61% do 74%, podczas gdy częstość zawału prostej wynosi 8%, arytmia zawału mięśnia sercowego przedsionkowego nagle Charakterystyka, w tym napadowe migotanie przedsionków, tachykardia przedsionkowa, przedwczesny skurcz przedsionków, rytm migracyjny przedsionków itp., Może wystąpić zawał zatoki zatokowej, nie ma zawału mięśnia sercowego przedsionkowego z rytmem komorowym Doniesienia o nieprawidłowościach, wczesne przewidywania i zapobieganie zaburzeniom rytmu mogą pomóc poprawić wyniki kliniczne i rokowanie.
2. Embolizacja
Innym częstym powikłaniem zawału przedsionka jest zakrzepica ściany przedsionkowej i zatorowość. Cushing i wsp. Stwierdzili, że 8% pacjentów z zawałem przedsionkowym miało zakrzepicę ściany, aw innym raporcie częstość występowania zatorowości płucnej podczas zawału przedsionkowego W przypadku 24% częstość występowania zawału płucnego jest znacznie wyższa niż w przypadku zatorowości ogólnoustrojowej, ponieważ większość zawałów przedsionkowych występuje w prawym przedsionku.
3. Zerwanie przedsionka
U pacjentów ze zdiagnozowanym zawałem mięśnia sercowego częstość zerwania przedsionka wyniosła 4,5% Objawy kliniczne zerwania przedsionka były podobne do pęknięcia komorowego Prawie żaden z pacjentów z pękniętym przedsionkiem nie przeżył w ciągu 24 godzin po zerwaniu. Przez 15 tygodni tylko 15% pacjentów z pęknięciem przedsionka przeżyło ponad 24 godziny, podczas gdy pacjenci z pęknięciem komory przeżyli ponad 2% 24 godzin, więc istnieje większe prawdopodobieństwo chirurgicznej naprawy pęknięcia przedsionka, jeśli istnieje wysokie podejrzenie lub potwierdzony zawał przedsionka W przypadku tamponady osierdziowej należy jak najszybciej podjąć skuteczne działania.
4. Zmiany hemodynamiczne
Skurcz przedsionków może skutecznie zwiększać pojemność minutową serca, pojemność minutową serca zmniejsza się, gdy migotanie przedsionków i częstoskurcz nadkomorowy, a sekwencyjna stymulacja przedsionkowo-komorowa może zwiększać pojemność minutową serca, co wskazuje na znaczenie skurczu przedsionków i przedsionka W zawale mięśnia sercowego niedokrwienie mięśnia sercowego i martwica z powodu kurczliwości przedsionków zmniejszają zmiany hemodynamiczne, trudniej jest utrzymać ciśnienie napełniania lewej komory, tym samym zmniejszając pojemność minutową serca, jego zmiany hemodynamiczne i prawą komorę Zawał mięśnia sercowego jest podobny, w tym centralne ciśnienie żylne, podwyższone ciśnienie w prawym przedsionku (niezależnie od tego, czy ucisk klina kapilarnego płucnego zmienia się w zależności od lokalizacji przedsionka), oraz zmniejszony rzut serca, dlatego podobnie jak w zawale prawej komory duża ilość płynu zastępującego zawał przedsionkowy Osoba ze znacznym zmniejszeniem pojemności minutowej serca może być korzystna.
Zbadać
Zawał mięśnia sercowego przedsionkowego
1. Zwiększona enzymologia mięśnia sercowego w surowicy
W ostrym zawale serca przedsionkowego mogą wystąpić nieprawidłowo podwyższone nieprawidłowe zmiany, takie jak CK, CK-MB, aminotransferaza asparaginianowa i dehydrogenaza mleczanowa.
2. Wzrost ESR
3. Lipidy we krwi, cukier we krwi
Pacjent może mieć lipidy we krwi i stężenie cukru we krwi wzrasta.
4. Badanie EKG
Ciecz P jest równoważna z roztworem do depolaryzacji przedsionków, a fala repolaryzacji przedsionków Ta zachodzi na odcinek PR, więc zawał przedsionkowy wpływa głównie na falę P i odcinek P-Ta lub PR.
Kryteria diagnostyczne dla elektrokardiogramu:
(1) Główne kryteria:
Segment 1P-Ta został podniesiony powyżej 0,05 mV w odprowadzeniach I, aVE, aVL, V5 i V6 i był głównie zawałem lewego przedsionka w odprowadzeniach II, III, aVF, V1 i V2.
Segment 2P-Ta został podniesiony powyżej 0,5 mV w odprowadzeniu aVL: aVR, a ciśnienie środkowe w odprowadzeniach I, II, III, aVF, V1 i V2 było głównie zawałem prawego przedsionka.
3 często towarzyszy arytmia nadkomorowa i niewydolność węzła zatokowego.
(2) Kryteria dodatkowe:
Anomalia falowa 1P ma wycięcie: poszerzenie, blok przewodzenia w pomieszczeniu, typ M IV lub nieregularny.
Zawał przedsionkowy nie może być zdiagnozowany, jeśli segment 2P-Ta ma niski stopień i nie ma odpowiedniego uniesienia ołowiu.
Warto zauważyć, że odcinek P-Ta w elektrokardiogramie, zmiana morfologii fali P i arytmia nadkomorowa to brak specyficzności i czułości. Konwencjonalne EKG czasami nie odzwierciedla zawału przedsionka z powodu cienkiej ściany przedsionka, niskiego napięcia i depolaryzacji komór. Przyczyną może być również brak zmian w EKG zawału przedsionka i dezorientacja.
Zmiany segmentu P-Ta są ważnymi wskaźnikami EKG w diagnostyce zawału przedsionka, ale mogą również wystąpić u zdrowych osób, zapalenia osierdzia, przeciążenia przedsionków i pacjentów z dławicą piersiową, ale depresja segmentu P-Ta podczas ataków dusznicy bolesnej może zniknąć z ulgą dławicy piersiowej Jednak segment P-Ta zawału przedsionkowego powoli wraca do linii podstawowej, gdy zawał goi się, a dynamiczna obserwacja ewolucji EKG jest pomocna w diagnostyce różnicowej.
5. Mapowanie przedsionków o wysokim zysku na powierzchni ciała, elektrokardiogram przedsionkowy i elektrokardiogram ołowiu w przełyku
Może przyczynić się do rozpoznania zawału mięśnia sercowego.
6. Echokardiografia
Obecnie wartość diagnostyczna zawału przedsionka jest ograniczona, głównie dlatego, że konwencjonalny standardowy odcinek nie może dobrze wyświetlać przedsionka, szczególnie prawego przedsionka. Echokardiografia przełyku może lepiej wyświetlać przedsionek, a badanie ruchu ściany może pomóc w zdiagnozowaniu.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza zawału mięśnia sercowego
Diagnoza
Elektrokardiogram jest najważniejszą metodą diagnozowania zawału mięśnia sercowego, jednak ze względu na niskie napięcie wytwarzane przez przedsionki, cienką ścianę przedsionka i dużą depolaryzację komór, elektrokardiogram zawału przedsionka jest często ignorowany lub nie można go ujawnić. Niektóre wskaźniki EKG do diagnozowania zawału przedsionka są nadal proponowane, w tym zmiany P-Ta, zmiany morfologii załamka P i obecność częstoskurczu nadkomorowego. Niestety wskaźniki te nie są ani specyficzne, ani diagnostyczne w diagnozie zawału przedsionka. Wrażliwy.
Domowy Zhou Weirong zaproponował kryteria diagnostyczne dla zawału mięśnia sercowego przedsionka:
1. Zawał mięśnia sercowego z typowymi wynikami klinicznymi i elektrokardiograficznymi.
2. Fala P ma znaczące zmiany dynamiczne i / lub segment PR ma znaczącą zmianę.
3. Niektórzy pacjenci mają arytmie przedsionkowe lub inne.
Diagnostyka różnicowa
Zmiany segmentu P-Ta są ważnymi wskaźnikami EKG w diagnostyce zawału mięśnia sercowego przedsionka, ale mogą również wystąpić u zdrowych osób, zapalenia osierdzia, przeciążenia przedsionka i dusznicy bolesnej. Niektóre zawały mięśnia sercowego przedsionka wykazują obniżenie P-Ta> 1 mV bez Poprawa segmentu P-Ta odpowiadającego ołowiu, czynniki te wpływają na czułość i swoistość wskaźnika, dlatego niewielka depresja segmentu P-Ta bez odpowiedniego podniesienia elektrody nie może być wykorzystana jako podstawa do rozpoznania zawału mięśnia sercowego przedsionkowego W przeszłości osoby ze zmianami załamka P powinny również dokładnie wyjaśniać zmiany w swoich segmentach P-Ta. Ponadto depresja segmentu P-Ta podczas dusznicy bolesnej może zniknąć z ulgą objawów, podczas gdy odcinek P-Ta zawału mięśnia sercowego leczy się z zawałem. Stopniowo powróć do linii ekwipotencjalnej i dynamicznie obserwuj elektrokardiogram, aby pomóc zidentyfikować oba.
