przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek u dzieci
Wprowadzenie
Wprowadzenie do przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek u dzieci Kłębuszkowe zapalenie nerek trwające ponad 1 rok, któremu towarzyszy zaburzenie czynności nerek i / lub nadciśnienie i niedokrwistość, nazywa się przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek. Zgodnie z zaleceniami National Pediatric Kidney Disease Research Collaboration Group przebieg choroby trwa ponad rok, z różnym stopniem niewydolności nerek i / lub utrzymującym się nadciśnieniem tętniczym, a rokowanie kłębuszkowego zapalenia nerek nazywane jest przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek. Przewlekłe zapalenie nerek, przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek to grupa chorób przewlekłych (nawet dziesięcioleci) spowodowanych różnymi pierwotnymi chorobami kłębuszkowymi z białkomoczem, krwiomoczem, obrzękiem i nadciśnieniem tętniczym jako objawami klinicznymi. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,013% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: nadciśnienie, niedokrwistość, niewydolność nerek, mocznica, niedożywienie, niewydolność serca
Patogen
Przyczyny przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek u dzieci
Podstawowy (30%):
Ostre zapalenie nerek może być opóźnione, stan zapalny postępuje, a ostatecznie przechodzi w stadium przewlekłego zapalenia nerek. Niektórzy pacjenci nie mają wyraźnego ostrego zapalenia nerek, a objawy są ukryte, ale zapalenie postępuje powoli i staje się przewlekłym zapaleniem nerek kilka lat później.
Aktywacja dopełniacza powoduje uszkodzenie tkanki (30%):
Większość z nich to patogeneza immunologiczna, z których większość to kompleksowe choroby immunologiczne, w tym krążące kompleksy immunologiczne i kompleksy in situ. Aktywacja dopełniacza powoduje uszkodzenie tkanek i może uczestniczyć w zmianach zapalnych nerek poprzez klasyczne ścieżki i ścieżki omijające. Ponadto, powtarzające się infekcje, organizm ma wrodzony niedobór odporności, a niektóre typy ludzkiego antygenu leukocytowego (HLA) (takie jak HLA-A10, A2, Bw35 itp.) Są uważane za związane z przewlekłym zapaleniem nerek, różne rodzaje przewlekłego zapalenia nerek można wcześnie zaobserwować Zmiany patologiczne, w tym proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek, ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych, błoniasta nefropatia itp., Gdy przewlekłe zapalenie nerek rozwija się do zaawansowanego stadium, tkanka nerkowa jest poważnie uszkodzona i tworzy „terminalną pyknozę nerkową”, która zostaje utracona. Funkcja, jak wspomniano powyżej, przewlekłe zapalenie nerek obejmuje różnorodną etiologię i zmiany patologiczne choroby kłębuszkowej, przyczyną ciągłego i trwałego postępu po wystąpieniu może być: 1 pierwotna uporczywa aktywność choroby. 2 Lokalne zmiany hemodynamiczne kłębuszków nerkowych, to znaczy resztkowa jednostka nerkowa bez zmian, kłębuszkowa miejscowa hiperperfuzja kompensacyjna, duże zmiany filtracyjne i ewentualnie stwardnienie. Trwała indukowana białkomoczem funkcja usuwania kłębuszków kłębuszkowych w fagocytozie jest zbyt długotrwałym przeciążeniem i może powodować kanaliki nerkowe i zmiany śródmiąższowe. 4 Jednocześnie wpływ nadciśnienia na naczynia włoskowate kłębuszkowe, wiele z powyższych czynników prowadzi do bardziej stwardnienia kłębuszkowego, zaburzeń czynności nerek, aż do rozwoju mocznicy.
Wtórne (15%):
Może być wtórny do chorób ogólnoustrojowych, takich jak plamica alergiczna, toczeń rumieniowaty układowy, cukrzyca i tak dalej.
Dziedziczny (15%):
Dziedziczne zapalenie nerek, policystyczna choroba nerek itp.
Zapobieganie
Zapobieganie przewlekłemu kłębuszkowemu zapaleniu nerek u dzieci
Podstawowym profilaktyką pierwotnego przewlekłego zapalenia nerek jest zapobieganie infekcji paciorkowcami. W dni powszednie ćwiczenia należy wzmocnić. Zwróć uwagę na czystość i higienę skóry, aby zmniejszyć liczbę infekcji dróg oddechowych i skóry. Jeśli dojdzie do infekcji, należy ją dokładnie leczyć na czas. 2 do 3 tygodni po infekcji należy sprawdzić mocz. Regularne i terminowe wykrywanie nieprawidłowego i terminowego leczenia, aby nie przerodzić się w przewlekłe zapalenie nerek, w leczeniu przewlekłego zapalenia nerek wtórnego do chorób ogólnoustrojowych, takich jak plamica alergiczna itp., W celu uniknięcia przewlekłego zapalenia nerek.
Powikłanie
Powikłania przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek u dzieci Powikłania, nadciśnienie, niedokrwistość, niewydolność nerek, mocznica, niedożywienie, niewydolność serca
Później może rozwinąć się w niewydolność nerek, wysokie ciśnienie krwi, niedokrwistość, niewydolność nerek i rozwój mocznicy, niewydolności serca itp., Które są głównie spowodowane zaburzeniami miąższu nerek, zmniejszonym wytwarzaniem czerwonych krwinek i niedożywieniem, niedokrwistością i niewydolnością serca. Nasilenie jest wprost proporcjonalne do choroby nerek i zaburzeń czynności nerek i łatwo jest ją skomplikować z powodu infekcji i innych powikłań.
Objaw
Przewlekłe kłębuszkowe objawy zapalenia nerek u dzieci Częste objawy Utrata apetytu, wskaźnik filtracji kłębuszkowej, nocne drogi moczowe, białkomocz, drogi moczowe, drogi moczowe, tętniczki, stwardnienie kłębuszkowe
1. Początek i postęp
Klinicznym początkiem i postępem przewlekłego zapalenia nerek jest: (1) początek ostrego zapalenia nerek lub zespołu nerczycowego: przedłużony przebieg choroby i ostatecznie przejście do przewlekłego zapalenia nerek, (2) podstępny początek: można go zbadać w badaniu fizykalnym, skriningu Stwierdzono nieprawidłowości w oddawaniu moczu lub wysokie ciśnienie krwi, a dalsze badanie zdiagnozowano jako przewlekłe zapalenie nerek. (3) Zaczęło się od nieswoistych objawów: bladości, zmęczenia, opóźnienia wzrostu itp., Kiedy lekarze mieli różne stopnie niewydolności nerek u dzieci. Ostrzejszy początek, a następnie rozwój stanu jest ściśle związany z charakterem pierwotnych zmian kłębuszkowych, a po drugie związany z zastosowanymi środkami leczenia, takimi jak terminowa kontrola jednoczesnych infekcji i nadciśnienia, dzieci z ostrym początkiem Niektóre postępy są szybkie, obrzęk, wysokie ciśnienie krwi, skąpomocz i czynność nerek pogarszają się i mogą umrzeć w ciągu 1 do 2 lat.W innych przypadkach, pomimo obrzęku ustąpienia, mocz jest nienormalnie trwały, często zakażony i powtarzany po zmęczeniu. Atak, czynność nerek nadal pogarsza się, po kilku latach lub dziesięcioleciach do przewlekłej niewydolności nerek, gdy występuje znaczna przewlekła niewydolność nerek, taka jak brak dializy i przeszczepu, często umiera w ciągu kilku miesięcy do 1-2 lat.
2. Klasyfikacja
Ogólnie podzielony na typ pospolity, typ choroby nerek i typ wysokiego ciśnienia krwi.
(1) Typ zwykły: 1 Ogólna wydajność: blada, zmęczenie, opóźnienie wzrostu, utrata apetytu itp. 2 specyficzne działanie: w tym różne stopnie obrzęku, nadciśnienie, niedokrwistość, nieprawidłowy mocz (białkomocz, krwiomocz, mocz cewkowy), nocturia, różne stopnie zaburzeń czynności nerek (zmniejszone tempo filtracji kłębuszkowej i mocz Skoncentrowana funkcja jest zaburzona.
(2) Rodzaj choroby nerek: Charakteryzuje się dużą ilością proteinurii, która nazywa się nefropatią.
(3) Rodzaj nadciśnienia: osoby z ciężkim nadciśnieniem nazywane są nadciśnieniem.
3. Klasyfikacja według patologii
Cechy kliniczne różnych przewlekłych zapalenia nerek sklasyfikowanych według rodzaju patologicznego są następujące:
(1) Błona proliferacyjnego zapalenia nerek: częściej u dzieci i młodzieży w wieku szkolnym, więcej kobiet niż mężczyzn, początek choroby: 1 zespół ostrego zapalenia nerek, to znaczy ostry początek, krwiomocz, obrzęk, wysokie ciśnienie krwi. Dwa powtarzające się epizody ciężkiego krwiomoczu, te dwa często wykorzystują niespecyficzne zakażenie górnych dróg oddechowych jako prekursor epizodu. 3 początek zespołu nerczycowego. 4 niewielka liczba rutynowych badań przesiewowych moczu wykazała nieprawidłowe oddawanie moczu [białkomocz i / lub krwiomocz], a objawy ogólnoustrojowe nie są w tym czasie oczywiste, jedną z cech klinicznych tej choroby jest niski poziom dopełniacza (C3), jest on również znany jako zapalenie nerek o niskim stopniu dopełniacza, Niedokrwistość jest również stosunkowo ciężka, a zmniejszenie stężenia białka w osoczu i hiperlipidemia jest gorsza niż w przypadku małych zmian, a przebieg choroby jest przedłużony. Chociaż występują przejściowe objawy kliniczne, większość pacjentów ma przewlekłą niewydolność nerek i nadciśnienie we wczesnym stadium choroby. Pacjenci z niedoczynnością mają złe rokowanie, często są niewrażliwi na konwencjonalną terapię kortykosteroidami, a czasem rozwijają się encefalopatia nadciśnieniowa. Mogą również nawrócić na przeszczepioną nerkę po przeszczepie. Jednak w ostatnich latach wiele przypadków donosiło, że kortykosteroidy były stosowane przez długi czas. Odzież Dayton) w połączeniu ze środkami immunosupresyjnymi, środkami przeciw agregacji płytek krwi i innymi metodami leczenia, istnieje wiele przypadków złagodzenia lub utrzymania stabilności.
(2) Ogniskowa segmentowa stwardnienie kłębuszków nerkowych: większość z nich zaczyna się od zespołu nerczycowego, niektóre są bezobjawowe białkomoczem, a 1/3 do 1/2 przypadków ma wysokie ciśnienie krwi, krwiomocz i stężenie kreatyniny w surowicy Pacjenci z chorobami nerek są przeważnie oporni na sterydy lub wrażliwe na hormony. Po powtarzającym się nawrocie są przekształcani w oporność na sterydy. Przebieg choroby jest na ogół postępującym pogorszeniem. Tak zwane złośliwe dzieci mogą wejść w niewydolność nerek w ciągu kilku miesięcy do trzech lat. Takie zmiany patologiczne są często spowodowane zmianami typu zapaści, a 20% do 30% przypadków po przeszczepie nerki powraca w przeszczepionej nerce.
(3) nefropatia błoniasta: pierwotna występuje rzadko u dzieci, najczęściej objawiająca się jako zespół nerczycowy, niewielka liczba bezobjawowych białkomoczu, białkomocz jest nieselektywny, często towarzyszy mu krwiomocz mikroskopowy, wcześnie na ogół bez nadciśnienia i nerek Niepełna funkcja, rokowanie jest względnie lepsze u dzieci niż u dorosłych.Habib obserwował dzieci w wieku 69 lat przez 5 lat, a 10% weszło w przewlekłą niewydolność nerek.
(4) stwardniające kłębuszkowe zapalenie nerek: część historii ostrego zapalenia nerek, po której następuje przedłużone wyleczenie lub po stadium bezobjawowym, a następnie znowu, może również maskować początek, któremu często towarzyszy nadciśnienie i zaburzenia czynności nerek Zakażenie górnych dróg oddechowych jest znacznie zaostrzone.
(5) mezangialne proliferacyjne zapalenie nerek: klinicznie lub po ostrym przewlekłym zapaleniu nerek przedłużone, nieleczone lub krwiomocz i / lub białkomocz lub początek zespołu nerczycowego, chociaż przebieg choroby jest opóźniony, ale prawdziwe wejście w zaburzenie czynności nerek jest mniejszością, Więcej objawów przedłużonego zapalenia nerek, historii zapalenia nerek dłuższego niż 1 rok, któremu towarzyszy nadciśnienie, niewydolność nerek i niedokrwistość, może postawić diagnozę kliniczną, biopsja nerki może potwierdzić diagnozę i zrozumieć nasilenie zmiany i wskazać leczenie.
Zbadać
Badanie przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek u dzieci
Kontrola moczu
(1) Ogólne badanie moczu: nieprawidłowy mocz jest koniecznym zjawiskiem przewlekłego zapalenia nerek. Zmiana objętości moczu jest związana z obrzękiem i czynnością nerek. Objętość moczu jest zmniejszona podczas obrzęku, objętość moczu obrzęk jest w większości normalna, a czynność nerek jest wyraźnie zmniejszona. Pacjenci z dysfunkcją często mają nokturię i wielomocz, ciężar właściwy moczu (brak wody przez 10 ~ 12 godzin) nie przekracza 1,020, stężenie osmotyczne w moczu jest niższe niż 550 mOsm / (kg · H2O), zawartość białka w moczu jest różna, ogólnie 1 ~ 3 g / d Może to być również duża ilość białkomoczu (> 3,5 g / d), a ziarnisty typ rurki można zaobserwować w osadzie moczu z łagodnym do umiarkowanego krwiomoczem.
(2) Inne badania moczu: Oprócz wyżej wymienionych rutynowych badań moczu i różnych badań klirensu, pomocne mogą być następujące badania moczu w celu rozpoznania: 1 pomiar C3 moczu: najwyższy dodatni wskaźnik błonowego proliferacyjnego zapalenia nerek i półksiężycowatego zapalenia nerek , do ponad 90%; następnie ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych, błoniasta nefropatia, mezangialne proliferacyjne zapalenie nerek (w tym nefropatia IgA), z minimalnymi zmianami i ogniskowe segmentowe zapalenie nerek z najniższym wskaźnikiem dodatnim. 2 pomiary FDP w moczu: wyniki są podobne do oznaczania C3, rozproszone proliferacyjne zapalenie nerek i ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszkowe dodatnie, ogniskowe segmentowe zapalenie nerek i małe zmiany są niższe. 3 elektroforeza dysku moczowego: obecność białkomoczu o wysokiej masie cząsteczkowej występuje częściej w mezangialnym proliferacyjnym zapaleniu nerek, mezangialnym kłębuszkowym zapaleniu nerek i ogniskowym segmentowym stwardnieniu kłębuszków nerkowych. Główna białkomocz molekularny występuje częściej w zmianach mikroskopowych, nefropatii IgM. , wczesne mesangialne proliferacyjne zapalenie nerek i błoniasta nefropatia. 4 wskaźnik selektywności białka w moczu: jego znaczenie kliniczne jest podobne do elektroforezy dysku moczowego, proliferacyjnego zapalenia błony nerkowej, ogniskowego segmentowego stwardnienia kłębuszków nerkowych i nefropatii IgA głównie nieselektywne białkomocz (SPI> 0,2) minimalne zmiany, IgM Ponad połowa przypadków nefropatii, mesangialnego proliferacyjnego zapalenia nerek i błoniastej nefropatii ma SPI ≤ 0,2.
2. Test czynności nerek
Niewydolność kłębuszkowego zapalenia nerek dotyczy głównie zmniejszenia GFR. Klirens kreatyniny (Ccr) u większości pacjentów jest nieznacznie zmniejszony w czasie leczenia i nie spada poniżej 50% wartości normalnej, dlatego stężenie kreatyniny w surowicy i azotu mocznikowego może być w prawidłowym zakresie. Jeśli Ccr spadnie poniżej 50%, stężenie kreatyniny w surowicy i azotu mocznikowego wzrośnie, innymi słowy, gdy stężenie kreatyniny w surowicy osiągnie 133 μmol / l, Ccr jest poniżej 50% normy, a następnie niewydolności cewek nerkowych, takich jak stężenie moczu. Dysfunkcja i szybkość wydalania czerwieni fenolowej są znacznie zmniejszone, a na szybkość wydalania czerwieni fenolowej ma duży wpływ ilość osocza nerkowego, która nie może w pełni odzwierciedlać czynności kanalików nerkowych.
3. Badanie krwi Przewlekłe zapalenie nerek Oprócz wyżej wymienionych rutynowych testów moczowych i testów czynności nerek, istnieją inne testy pomocne w diagnozowaniu i prognozowaniu.
(1) Badanie krwi obwodowej: Przewlekłe zapalenie nerek w łagodnym obrzęku, występuje łagodna niedokrwistość, może być związana z rozcieńczeniem krwi, takim jak pacjenci z umiarkowaną niedokrwistością, najbardziej związaną z redukcją erytropoetyny w nerce, wskazującą na uszkodzenie nefronu i nerki Dysfunkcja jest poważniejsza: pod koniec kłębuszkowego zapalenia nerek (stwardniające, zanikowe kłębuszkowe zapalenie nerek) występuje ciężka niedokrwistość. Jeśli pacjent nie ma oczywistego niedożywienia, niedokrwistość to głównie komórki dodatnie i dodatnia pigmentacja.
(2) Oznaczanie dopełniacza w surowicy: Określenie składników przed dopełniaczem (takich jak C1q, C2, C4 i C3) może zidentyfikować dwie ścieżki aktywacji dopełniacza w tym mechanizmie choroby. Szpitale ogólne wykonują tylko oznaczenie całkowitego dopełniacza CH50 lub C3, obecnie Hayslett i in. ( Dane zgłoszone w 1975 r.) Podsumowano w następujący sposób: 1 Normalne uzupełnienie surowicy: minimalnie patologiczna nefropatia, ogniskowe i segmentowe kłębuszkowe zapalenie nerek, błoniaste nefropatia, stwardniające kłębuszkowe zapalenie nerek, choroby ogólnoustrojowe, takie jak alergiczne zapalenie naczyń , guzkowe zapalenie tętnic, ziarniniak Wegnera, plamica alergiczna, stwardnienie kłębuszkowe cukrzycowe, amyloidoza, zespół hemolityczno-mocznicowy, ciążowa nerka, zakrzepowa plamica małopłytkowa i inne zmiany kłębuszkowe. 2 początkowe zmniejszenie dopełniacza w surowicy: śródnaczyniowe i mezangialne proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek, pozaziemskie proliferacyjne zapalenie nerek. 3 uzupełnienie surowicy nadal zmniejszało: błony proliferacyjne zapalenie nerek, toczeń błoniaste zapalenie nerek i toczeń rozproszone proliferacyjne zapalenie nerek.
(3) Oznaczanie α2-makroglobuliny w surowicy i immunoglobuliny: α2-makroglobulina (α2-makroglobuliny) zwiększa się w trwałym uszkodzeniu nerek i może być zmniejszona do normy lub poniżej w przewlekłej mocznicy, α2-olbrzymie Według Zhou Xijing i wsp. (1986), zwiększenie globuliny, hamowanie plazminogenu i plazmin, jest również przyczyną stanu nadkrzepliwości, Chen Huiping i wsp. Stwierdzili, że proliferacyjne zapalenie błony nerkowej, sekcja ogniskowa Dodatnie wskaźniki segmentalnej stwardnienia kłębuszków nerkowych i nefropatii IgA wyniosły odpowiednio 83,9%, 66,7% i 79% Immunoglobulina w surowicy ma znaczenie diagnostyczne i różnicowe w przewlekłym zapaleniu nerek, IgG w surowicy o minimalnie patologicznej nefropatii i przewlekłej nefropatii Zmniejszenie IgA, głównie zmniejszenie IgG, ale w przypadku minimalnie patologicznej nefropatii, większość pacjentów ma podwyższone IgM w surowicy, a niektórzy pacjenci z przewlekłym zapaleniem nerek wzrosli, więc Giangiacomo i wsp. Uważają, że IgG i IgA zmniejszają się w małych zmianach, a wzrost IgM jest przeciwciałem Tworzenie komórek nie przekształca IgM w IgG i IgA, co potwierdza pogląd, że funkcja komórek T jest niewystarczająca (immunologiczna funkcja immunologiczna). Ponadto nadmierna utrata IgG z moczu jest również przyczyną obniżenia IgG w surowicy, a IgG w surowicy wzrasta. Najbardziej widoczne wtórnego zapalenia kłębuszków nerkowych, takich jak szpiczak mnogi, nefropatii toczniowe zapalenie nerek, zapalenie nerek, zespół naczyń spowodowanych przez nieprawidłową hipergammaglobulinemia i tym podobne.
(4) Oznaczanie β2-mikroglobuliny w surowicy: β2-mikroglobuliny w surowicy (β2-mikroglobuliny) jest ściśle związane z szybkością filtracji kłębuszkowej. Normalna wartość dla osoby dorosłej wynosi 1 ～ 2,7 mg / l. Przy obniżeniu GFR stężenie β2- Zarówno mikroglobulina, jak i kreatynina są zwiększone. Niektórzy uważają, że ta pierwsza jest bardziej oczywista niż druga i jest bardziej wrażliwa, dlatego może być stosowana jako wczesne wskazanie zaburzeń czynności nerek w kłębuszkowym zapaleniu nerek.
(5) Badanie współczynnika krzepnięcia: Istnieją różne stopnie nadkrzepliwości w chorobach kłębuszkowych, których stopień jest równoległy z nasileniem i aktywnością zmian. Stanem nadkrzepliwości jest nierównowaga procesów krzepnięcia i fibrynolizy, czynniki krzepnięcia osocza. Po aktywacji liczba płytek krwi wzrosła, a aktywność układu fibrynolitycznego (plazminogenu) spadła Według doniesień literatury krajowej i zagranicznej czas częściowej tromboplastyny (KPTT) i czas protrombinowy (PT) białej glinki skrócono podczas przewlekłego zapalenia nerek. Zwiększony proteinogen i zwiększony FDP, czynnik trombocytowy VIII i związany z nim antygen (VIIIRAg), zmniejszona aktywność antytrombiny III (ATIII), zwiększony tromboksan B2 (TXB2) i nieprawidłowy tromboelastogram, wskazujący na obecność stanu nadkrzepliwości. Obecność hiperkoagulacyjnego stanu kłębuszkowego zapalenia nerek może być stosowana jako wskazanie do leczenia przeciwzakrzepowego.
(6) badanie lipidów we krwi: uporczywa choroba kłębuszkowa, której często towarzyszą nieprawidłowe lipidy we krwi, hiperlipidemia może przyspieszyć uszkodzenie nerek i miażdżycę,
4. Biopsja nerki Biopsja nerki określa typ patologiczny i ciężkość zmiany, która jest ważna dla leczenia i rokowania.
5. USG B nerki Aby zrozumieć rozmiar nerki i grubość kory mózgowej, grubość kory nerkowej wynosi <1,5 cm. Ocenia się, że CRF jest lepszy niż rozmiar nerki, a nerki są poddawane atrofii w celu wsparcia diagnozy końcowego etapu.
6. Inne
Konwencjonalny elektrokardiogram, promieniowanie rentgenowskie, kość i gastroskopia.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek u dzieci
Diagnoza
Diagnoza może być oparta na przyczynie, objawach i powiązanych testach.
Diagnostyka różnicowa
Etiologię tej choroby należy w jak największym stopniu rozróżnić jako pierwotne, wtórne lub dziedziczne zapalenie nerek i należy je identyfikować z następującymi chorobami:
1. Wrodzona niedorozwój lub wada rozwojowa nerek z infekcją lub bez.
2. Przewlekłe infekcje dróg moczowych, zwłaszcza odmiedniczkowe zapalenie nerek.
3. Ostre zaostrzenie przewlekłego zapalenia nerek należy odróżnić od ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek.
4. Typowe przewlekłe zapalenie nerek należy odróżnić od przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek.
5. Należy zidentyfikować typ nefropatii przewlekłego zapalenia nerek i typ nadciśnienia, wtórne i dziedziczne przewlekłe zapalenie nerek.
