gruźlicze zapalenie osierdzia u dzieci
Wprowadzenie
Wprowadzenie do gruźliczego zapalenia osierdzia u dzieci Gruźlicze zapalenie osierdzia w Chinach zajmuje ważną pozycję w chorobach osierdzia, stanowiąc od 21,3% do 35,8% chorób osierdzia. Obecnie zachorowalność na gruźlicę na świecie rośnie. Jedną z głównych przyczyn jest przenoszenie wirusa ludzkiego niedoboru odporności (HIV). Gruźlicze zapalenie osierdzia nie jest rzadkie w praktyce klinicznej. Występuje częściej u dzieci w wieku szkolnym. Gruźlicze zapalenie osierdzia można podzielić na wysięk I zawęzić dwa typy. Gruźlicze zapalenie osierdzia często obejmuje wewnątrzpiersiową gruźlicę limfatyczną, gruźlicę opłucnej lub otrzewnową, która może być spowodowana refluksem limfatycznym lub bezpośrednim rozprzestrzenianiem się. Patologiczny proces gruźliczego zapalenia osierdzia obejmuje cztery okresy: suchość, wysięk, wchłanianie i zwężenie, dwa etapy klinicznego wysięku i zwężenie, a wysiękowe zapalenie osierdzia może być układowym wielokrotnym zapaleniem osocza. Częściowo odzwierciedla on wysoką wrażliwość organizmu na gruźlicę, a w jamie osierdziowej gromadzi się wiele różnych rodzajów surowiczego włóknistego wysięku, na powierzchni osierdzia występują rozsiane uszkodzenia prosówkowe lub zmiany podobne do sera, a osierdzie jest spuchnięte i pokryte. Celuloza, matowienie, gdy przebieg choroby jest gładki, osierdzie i celulozę można całkowicie przywrócić do normy po wchłonięciu wysięku i celulozy. Na przykład wysięk jest wchłaniany i celuloza jest zmechanizowana. Hiperplazja tkanki łącznej powoduje, że osierdzie gęstnieje i przylega w znacznym stopniu. Może powodować niedrożność osierdzia, a nawet przyczepność ściany opłucnej klatki piersiowej, klinicznie znane jako zwężające zapalenie osierdzia lub choroba Picka, stopień zgrubienia osierdzia jest różny, ciężkie przypadki osierdzia do 2 cm Sporadycznie osierdzie zwapnienia. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: prawdopodobieństwo choroby u niemowląt i małych dzieci wynosi 0,0031% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: Kardiogenna marskość wątroby, obrzęk
Patogen
Przyczyny gruźliczego zapalenia osierdzia u dzieci
Przyczyna:
Istnieją 4 rodzaje Mycobacterium tuberculosis: człowiek, bydło, ptak i mysz, podczas gdy ludzkimi bakteriami chorobotwórczymi są gruźlica ludzka i gruźlica bydła. Większość gruźlicy dziecięcej w Chinach jest spowodowana gruźlicą ludzką, prątkiem gruźlicy Silna odporność, oprócz odporności na kwas, odporność na alkalia, odporność na alkohol, zimno, ciepło, sucho, światło i substancje chemiczne mają silną tolerancję, wilgotne ciepło ma silną moc bakteriobójczą przeciwko gruźlicy, W 65 ° C przez 30 min, 70 ° C przez 10 min, 80 ° C przez 5 min, aby zabić, sucha sterylizacja cieplna jest słaba, suszenie na sucho w 100 ° C zabiera więcej niż 20 minut, więc sterylizacja na sucho, temperatura wymaga wysokiej temperatury, czas musi być długi Bakterie gruźlicy są zabijane w ciągu 2 godzin od bezpośredniego światła słonecznego, a światło ultrafioletowe zajmuje tylko 10 minut, wręcz przeciwnie, może przetrwać kilka miesięcy w ciemności. Bakterie gruźlicy w plwocinie używają 5% kwasu karbolowego (fenolu) lub 20% proszku bielącego. Do dezynfekcji w płynie potrzeba 24 godzin.
Patogeneza:
Gruźlicze zapalenie osierdzia często obejmuje wewnątrzpiersiową gruźlicę limfatyczną, gruźlicę opłucnej lub otrzewnową, która może być spowodowana refluksem limfatycznym lub bezpośrednim rozprzestrzenianiem się. Patologiczny proces gruźliczego zapalenia osierdzia obejmuje cztery okresy: suchość, wysięk, wchłanianie i zwężenie, dwa etapy klinicznego wysięku i zwężenie, a wysiękowe zapalenie osierdzia może być układowym wielokrotnym zapaleniem osocza. Częściowo odzwierciedla on wysoką wrażliwość organizmu na gruźlicę, a w jamie osierdziowej gromadzi się wiele różnych rodzajów surowiczego włóknistego wysięku, na powierzchni osierdzia występują rozsiane uszkodzenia prosówkowe lub zmiany podobne do sera, a osierdzie jest spuchnięte i pokryte. Celuloza, matowienie, gdy przebieg choroby jest gładki, osierdzie i celulozę można całkowicie przywrócić do normy po wchłonięciu wysięku i celulozy. Na przykład wysięk jest wchłaniany i celuloza jest zmechanizowana. Hiperplazja tkanki łącznej powoduje, że osierdzie gęstnieje i przylega w znacznym stopniu. Może powodować niedrożność osierdzia, a nawet przyczepność ściany opłucnej klatki piersiowej, klinicznie znane jako zwężające zapalenie osierdzia lub choroba Picka, stopień zgrubienia osierdzia jest różny, ciężkie przypadki osierdzia do 2 cm Sporadycznie osierdzie zwapnienia.
Zapobieganie
Zapobieganie gruźliczemu zapaleniu osierdzia u dzieci
1. Kontroluj źródło zakażenia i zmniejsz ryzyko zakażenia Pozytywny rozmaz gruźlicy jest głównym źródłem gruźlicy u dzieci Wczesne wykrycie i racjonalne leczenie chorych na gruźlicę jest podstawowym środkiem zapobiegania gruźlicy u dzieci. Członkowie powinni przeprowadzać szczegółowe badania (fotografowanie klatki piersiowej, PPD itp.) Regularne badania fizykalne powinny być przeprowadzane w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej i placówkach opieki nad dziećmi w celu szybkiego wykrycia i izolacji źródeł zakażeń, co może skutecznie zmniejszyć ryzyko zakażenia gruźlicą u dzieci.
2. Popularyzacja szczepień BCG dowiodła, że szczepienie BCG jest skutecznym środkiem zapobiegającym gruźlicy u dzieci. BCG został wynaleziony przez francuskich lekarzy Calmette i Guerin w 1921 r., Dlatego nazywa się go również BCG. W Chinach zaleca się szczepienie BCG w okresie noworodkowym. Lewy górny mięsień naramienny wstrzyknięto śródskórnie w dawce 0,05 mg / czas. Metoda drapania jest obecnie rzadko stosowana. Ministerstwo Zdrowia powiadomiło w 1997 r. O anulowaniu 7-letniego i 12-letniego planu reintegracji BCG, ale w razie potrzeby związanego z wiekiem Dzieci, które w teście mają wynik ujemny, nadal mogą być poddawane wielokrotnemu przycinaniu W okresie noworodkowym BCG można wstrzykiwać tego samego dnia co szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.
Przeciwwskazania do szczepienia BCG: dodatnia odpowiedź ligniny; pacjenci z wypryskiem lub chorobą skóry; okres powrotu do zdrowia ostrej choroby zakaźnej (1 miesiąc); wrodzona dysplazja grasicy lub ciężka złożona choroba niedoboru odporności.
3. Chemioterapia profilaktyczna jest stosowana głównie u następujących osób:
(1) Niemowlęta w wieku poniżej 3 lat nie zostały zaszczepione BCG i mają pozytywny wynik testu.
(2) Bliski kontakt z pacjentami z otwartą gruźlicą (wielu członków rodziny).
(3) Test plwociny zmienił się ostatnio z negatywnego na pozytywny.
(4) Test plwociny jest silnym pozytywnym testem.
(5) Dzieci z dodatnim wynikiem testu serotoninowego muszą stosować hormon kory nadnerczy lub inne środki immunosupresyjne przez dłuższy czas.
Lekiem stosowanym w chemioterapii jest głównie izoniazyd, dawka wynosi 10 mg / (kg · d), przebieg leczenia wynosi 6-9 miesięcy, noworodki noworodków gruźlicy w wieku poniżej 6 lat i noworodki urodzone u kobiet z gruźlicą, niezależnie od węzła Jeśli wyniki testu są takie same, należy podać izoniazyd. Dawka jest taka sama jak powyżej. Po 3 miesiącach podawania wykonuje się badanie. Jeśli wynik jest dodatni, izoniazyd jest kontynuowany przez 9 miesięcy; jeśli test jest ujemny (<5 mm) ), a następnie zatrzymaj izoniazyd.
Dzieci z HIV-dodatnim z gruźlicą w wywiadzie powinny otrzymywać izoniazyd przez 12 miesięcy bez względu na wynik testu guzkowego.
Jeśli pacjent z gruźlicą, z którym kontaktują się dzieci, jest oporny na izoniazyd, lek chemoterapeutyczny należy zmienić na ryfampicynę, 15 mg / (kg · d), 6-9 miesięcy; jeśli jest oporny na izoniazyd i oporny na ryfampicynę, Zaleca się podawanie pirazynamidu z ofloksacyną przez 6 do 9 miesięcy lub pirazynamidu z etambutolem przez 6 do 9 miesięcy.
Powikłanie
Powikłania gruźliczego zapalenia osierdzia u dzieci Powikłania kardiogenny obrzęk marskości wątroby
Częstymi powikłaniami tej choroby są tamponada serca i marskość kardiogenna.
1. Tamponada serca z gruźliczym zapaleniem osierdzia ma dużą ilość wysięku osierdziowego, ale tempo powstawania jest powolne, na ogół nie powoduje ostrych powikłań hemodynamicznych, takich jak ostra tamponada osierdzia, ale może mieć objawy i oznaki przewlekłej tamponady osierdzia, To tampon niskociśnieniowy.
2. Marskość serca z powodu przewlekłego zwężenia osierdzia, przerost, sztywność osierdzia ogranicza napełnienie komory, ciśnienie rozkurczowe prawej komory i wzrost ciśnienia w prawym przedsionku, niedrożność powrotu żyły wątrobowej, poszerzenie i przekrwienie zatoki wewnątrzwątrobowej, ucisk sąsiednich Hepatocyty sprzyjają zanikowi hepatocytów i przyspieszają rozrost tkanki włóknistej, a ponadto zwiększa się przepuszczalność zatoki wątrobowej, płyn o wysokiej zawartości białka przenika do jamy Disse'a i obrzęk zatoki przynosowej, co utrudnia dyfuzję składników odżywczych z osocza do komórek wątroby, pogarszając uszkodzenie wątroby. W końcu powstaje marskość kardiogenna.
Objaw
Gruźlicze objawy zapalenia osierdzia u dzieci Częste objawy Niewyjaśniona gorączka, gniew żyły szyjnej, pogrubienie włókien osierdziowych, chrypka, wysięk osierdziowy, hipoproteinemia, wysoka gorączka, odpływ szyjny wątroby, dodatni tępy ból, suchy kaszel
1. Wysiękowe gruźlicze zapalenie osierdzia: Początek może być ostry i powolny, tak krótki, jak kilka dni, przez kilka miesięcy długość choroby zależy od ilości wysięku w jamie osierdziowej i szybkości produkcji, pacjent może mieć gorączkę, więcej W przypadku niskiej gorączki kilka przypadków może dotyczyć hipertermii, wczesnymi objawami są głównie ból, głównie pod mostkiem, głównie tępy ból lub ucisk w klatce piersiowej. Warto zauważyć, że pacjenci z gruźliczym zapaleniem osierdzia są znacznie mniej bolesni niż ostre niespecyficzne zapalenie osierdzia i ropne osierdzie. Zapalenie jest oczywiste i ciężkie. Kiedy wysięk osierdziowy jest duży, mogą wystąpić objawy ucisku serca i żyły głównej, takie jak suchy kaszel, czkawka, chrypka i obrzęk kończyn dolnych. Wspólne serce jest więcej niż umiarkowanie zwiększone w sercu, wierzchołek jest osłabiony, a dźwięk serca jest daleko. Biegnący koń, powiększenie wątroby, wodobrzusze, obrzęk kończyn dolnych, obrzęk żyły szyjnej, nieparzysty puls, małe ciśnienie tętna, rozszerzenie inhalacji żyły szyjnej, dodatni powrót żyły szyjnej wątroby, z powodu ciśnienia wysiękowego osierdzia wymuszonego lewym dnem płuca, Mogą występować nudności, odgłosy oskrzeli i inne oznaki konsolidacji płuc w lewym dolnym odcinku pleców, ale gdy początek jest powolny, wysięk jest mniejszy lub duża ilość akumulacji jest bardzo wolna, nie ma widocznych objawów tamponady serca, około połowa pacjentów cierpi z powodu We wczesnym stadium stanu zapalnego słychać dźwięk tarcia osierdziowego, a ciśnienie żylne znacznie wzrasta.
2. Ścisłe zapalenie osierdzia: powolny początek, który może być spowodowany typem ostrego wysięku, ale większość przypadków jest ukryta z powodu ostrego stadium, nie stwierdzono, utworzyła zwężenie w czasie leczenia, a czas trwania choroby może wynosić od kilku miesięcy do kilku Lata, ale są też mniej niż 2 tygodnie choroby, osierdzie pogrubiło się, tworząc zwężające zapalenie osierdzia, częstsze u starszych dzieci, ale najmniejszy przypadek w naszym przypadku ma zaledwie 2 lata, potwierdzony chirurgicznie, klinicznie, z wyjątkiem ogólnych objawów, głównie duszności I szereg objawów i oznak tamponady serca, objawiających się głównie jako duża wątroba, następnie puchlina brzuszna, obrzęk kończyn dolnych, obrzęk żył szyjnych, chrapanie płuc i sinica warg itp., Istnieje również kilka typowych przypadków, objawy tamponady serca nie są oczywiste Wysięk opłucnowy, który ma długotrwałe niewyjaśnione przyczyny, widziałem 1 przypadek gruźliczego zapalenia opłucnej w obcym szpitalu przez 8 miesięcy, ostatecznie zaciskające zapalenie osierdzia i inny przypadek niewyjaśnionej długotrwałej hipoproteinemii. Po zdiagnozowaniu gruźliczego zwężającego zapalenia osierdzia, powodującego utratę enteropatii białkowej, duża liczba białek z przewodu pokarmowego straciła hipoproteinemię.
Zbadać
Badanie gruźliczego zapalenia osierdzia u dzieci
1. Test tuberkulinowy: dodatni wynik testu tuberkulinowego i obecność gruźlicy w innych częściach ciała są pomocne w diagnozie, a 25% pacjentów ma ujemny wynik testu tuberkulinowego.
2. Badanie płynu nakłuwającego osierdzie: podobnie jak wysięk opłucnowy gruźlicy, może mieć krwawiący wysięk osierdziowy, potwierdzoną gruźlicę w wysięku osierdziowym, ale wskaźnik dodatni jest niski, 20% do 50% przypadków pozytywnej kultury Mycobacterium tuberculosis, osierdzia Znaczący wzrost ADA w dezynazie w płynie jest pomocny w diagnozie.
3. Biopsja osierdziowa: można ją zobaczyć w ziarnistej tkance ziarninowej, wskaźnik dodatni wynosi od 50% do 75%.
4. Badanie rentgenowskie: bardzo ważne jest określenie wysięku osierdziowego. Kiedy wysięk> 300 ～ 500 ml, cień serca rozszerza się w kształt gruszki lub kolby pod fluoroskopią. Oryginalny łuk znika, serce bije osłabione lub znika, a dno serca leży na plecach. Cień jest poszerzony i kulisty, aorta staje się mniejsza, a żyła główna górna staje się szersza, a radiografia jest pomocna w diagnozie.
5. Badanie EKG
(1) Uniesienie odcinka ST: wcześnie (godziny do dni) z wyjątkiem aVR, odcinek ST V1 spada, odcinek ST innych odprowadzeń jest podniesiony, przy V5, V6 oczywiste, łuk jest skierowany w dół, a następnie stopniowo maleje Do linii ekwipotencjalnej.
(2) Zmiana fali T: wczesna fala T jest wyprostowana. Gdy segment ST wraca do linii podstawowej, fala T jest stopniowo spłaszczana lub odwrócona. Po ustąpieniu stanu zapalnego (tygodnie lub kilka miesięcy) fala T stopniowo wraca do normy, na przykład staje się przewlekła. Odwrócenie fali T może istnieć przez długi czas.
(3) Można zauważyć, że fala zespolona QRS ma niskie napięcie.
(4) częstoskurcz zatokowy.
(5) Duża liczba wysięków osierdziowych może powodować przemienne napięcie fal P, QRS i T, i może wystąpić blok prawej wiązki.
6. Echokardiografia: można wykryć 15 ml wysięku, między tylną ścianą lewej komory a tylnym osierdzie znajduje się pozbawiony echa płynny ciemny obszar; podobnie może być między przednią ścianą prawej komory a ścianą klatki piersiowej. Ciemne obszary istnieją.
7. Skan izotopowy: Dożylne wstrzyknięcie albuminy znakowanej 131I lub dożylne wstrzyknięcie 99mTc do skanowania serca, w porównaniu z cieniem serca filmów rentgenowskich, może określić obecność lub brak wysięku.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza gruźliczego zapalenia osierdzia u dzieci
Kryteria diagnostyczne
Bardzo ważna jest wczesna diagnoza: każdy pacjent z niewyjaśnioną gorączką, dużą ilością wysięku osierdziowego, szczególnie krwawym wysiękiem, powinien najpierw pomyśleć o gruźliczym zapaleniu osierdzia. Warto zauważyć, że gruźlicze zapalenie osierdzia może również wystąpić podczas leczenia gruźlicy. Dokładna diagnoza gruźliczego zapalenia osierdzia jest trudna do ustalenia przez bakteriologię, ponieważ tempo wzrostu bakterii w wysięku osierdziowym jest bardzo niskie, nie jest łatwo zabarwić lub wykryć mikroskopowo, a uzyskanie hodowli prątków kwasoodpornych zajmuje dużo czasu, a wskaźnik dodatni jest również niski. Na wczesnym etapie można znaleźć kwasooporne pałeczki w próbkach wysięku osierdziowego lub biopsji osierdzia, a diagnozę można potwierdzić. Należy podkreślić, że ograniczenia miejsca biopsji, ujemna biopsja osierdzia nie mogą wykluczać gruźliczego zapalenia osierdzia; W opuchniętych lub seropodobnych substancjach nie obserwuje się pałeczek szybko kwasowych i nie można postawić pozytywnej diagnozy gruźliczego zapalenia osierdzia, ponieważ substancje te można również zaobserwować w przewlekłych reumatoidalnych lub podobnych do mięsaka zmianach osierdziowych w tamponadzie serca lub W przypadku wysięków osierdziowych należy wykonać nakłucie osierdzia w ciągu co najmniej 1 tygodnia, należy zbadać plwocinę i aspiraty żołądka pacjenta. Bakterie jądrowe, w następujących okolicznościach można zastosować biopsję chirurgiczną osierdzia:
1 łagodzi tamponadę serca
2 W szpitalu przez ponad 3 tygodnie diagnoza etiologiczna jest nieznana lub ślepe leczenie przeciwgruźlicze przez ponad 5 tygodni nadal ma gorączkę i wysięk osierdziowy U pacjentów z ostrym zapaleniem osierdzia, którzy nie znają przyczyny, badania laboratoryjne powinny obejmować test tuberkulinowy skóry, należy również zauważyć, że Negatywny test skórny tuberkulinowy sam nie może zaprzeczyć gruźliczemu zapaleniu osierdzia, ponieważ u pacjentów z gruźlicą około 30% może być niereagujących i ujemnych, a aktywność deaminazy adenozynowej (ADA) w wysięku osierdziowym wzrasta (Normalne <45U / L) jest pomocne w diagnozowaniu gruźliczego zapalenia osierdzia. Dlatego konieczne jest kliniczne rozpoznanie gruźliczego zapalenia osierdzia, ale należy je dokładnie zidentyfikować. Z jednej strony pacjentów z gruźlicą z ciężkimi chorobami nie należy ignorować. Z drugiej strony pacjenci bez gruźlicy nie powinni być objęci długoterminowym leczeniem wielu leków przeciwgruźliczych.
Diagnostyka różnicowa
W obszarze przedsercowym można ustalić dźwięk tarcia osierdziowego i ustalić rozpoznanie zapalenia osierdzia W procesie możliwego zapalenia osierdzia, takiego jak ból w klatce piersiowej, duszność, tachykardia i niewyjaśnione ogólnoustrojowe przekrwienie żylne lub powiększenie serca Biorąc pod uwagę możliwość zapalenia osierdzia wraz z wysiękiem, często dochodzi do różnicowania sączącego się zapalenia osierdzia i innych przyczyn powiększenia serca, żyła szyjna jest poszerzona dziwnymi żyłami, wierzchołek bije słabo, dźwięk serca jest słaby i nie ma szmeru zastawki. Wczesny rozkurczowy dodatkowy ton, badanie rentgenowskie lub fonografia serca pokazuje, że normalny kontur serca znika, rytm jest słaby; elektrokardiogram pokazuje niskie napięcie, zmiany ST-T i odstęp QT nie przedłużają się, co jest korzystne dla diagnozy tego pierwszego, a następnie dla badania ultrasonograficznego. Badanie radionuklidowe i rezonans magnetyczny, nakłucie osierdzia i biopsja osierdzia mogą pomóc w potwierdzeniu diagnozy. Silny ból niespecyficznego zapalenia osierdzia jest podobny do ostrego zawału mięśnia sercowego, ale ten pierwszy często ma historię infekcji górnych dróg oddechowych przed wystąpieniem, a ból jest spowodowany oddychaniem. , zmiany kaszlu lub pozycji ciała i znacznie zwiększony, wczesny dźwięk tarcia osierdziowego, a także transferaza asparaginianowa, dehydrogenaza mleczanowa i fosforan kreatyny Kinaza jest normalna, elektrokardiogram nie ma nienormalnej fali Q; ta ostatnia jest starsza, często ma historię dusznicy bolesnej lub zawału mięśnia sercowego, dźwięk tarcia osierdziowego pojawia się 3 do 4 dni po wystąpieniu, elektrokardiogram ma nieprawidłową falę Q, a uniesienie odcinka ST łuku tylnego Zmiany inwersji fal wysokich i T, często ciężka arytmia i blok przewodzenia, takie jak ostry ból zapalenia osierdzia, głównie w jamie brzusznej, mogą być błędnie rozpoznane jako ostry brzuch, szczegółowa historia medyczna i badanie fizykalne mogą uniknąć błędnej diagnozy, różnych przyczyn Objawy kliniczne zapalenia osierdzia są różne, a leczenie jest różne, dlatego po ustaleniu rozpoznania ostrego zapalenia osierdzia konieczne jest dalsze wyjaśnienie przyczyny i wskazanie kierunku leczenia oraz diagnostyka różnicowa czterech wspólnych ostrych zapalenia osierdzia.
