nefropatia szpiczaka mnogiego
Wprowadzenie
Wprowadzenie do nefropatii szpiczaka mnogiego Nefropatia szpiczaka mnogiego odnosi się do infiltracji komórek szpiczaka i ogromnych nieprawidłowości nerek spowodowanych wypływem nieprawidłowych immunoglobulin z moczem. Nefropatia szpiczaka mnogiego jest najczęstszą przyczyną niewydolności nerek z powodu tworzenia kanalików cewkowych. Dlatego nazywa się to również mielomakastnefropatią (MCN). Objawami klinicznymi są głównie rozlane białkomocz, który może powodować przewlekłą lub ostrą niewydolność nerek, zespół nerczycowy i zespół Fanconiego. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,002% Wrażliwi ludzie: brak konkretnych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: sepsa zapalenia płuc
Patogen
Przyczyny nefropatii szpiczaka mnogiego
Duże ilości białek łańcucha lekkiego powodują uszkodzenie kanalików (20%):
Komórki szpiczaka wytwarzają dużą liczbę nieprawidłowych monoklonalnych immunoglobulin, w których lekki łańcuch immunoglobuliny może być filtrowany z kłębuszków nerkowych ze względu na jego wysoką masę cząsteczkową i wchodzi do kanalików nerkowych w dużej ilości, znacznie przekraczając maksymalną szybkość wchłaniania zwrotnego kanalików nerkowych. Białko łańcuchowe jest wydalane z moczem, zwane białkomoczem przelewowym. Największą cechą MMN jest obecność dużej liczby immunoglobulin lekkich łańcuchów w kanalikach nerkowych, które tworzą specjalny rodzaj odlewu, powodując niedrożność kanalików nerkowych i może również powodować kanaliki nerkowe. Uszkodzenia
Wysoka nefropatia wapniowa (20%):
Oprócz wydzielania monoklonalnej immunoglobuliny, komórki osteoblastów wydzielają dużą liczbę czynników aktywujących osteoklasty, które stymulują osteoklasty, wytwarzają zlokalizowaną osteolizę i zwiększają poziom wapnia we krwi. Ponadto zmiany osteomielopatyczne mają osteogenezę. Aktywacja komórek jest zahamowana, wszystkie powyższe czynniki mogą prowadzić do hiperkalcemii, wysokiego poziomu wapnia w moczu, powodując uszkodzenie tkanki nerkowej i funkcji nerek, wysoki poziom wapnia we krwi i wysoki poziom wapnia w moczu sprzyjają soli wapnia w kanalikach nerkowych, odkładaniu się śródmiąższowym, powodując chorobę odkładania się wapnia w nerkach Rozległe osadzanie się kamienia wapiennego prowadzi do zmniejszenia funkcji koncentracji nerkowej. Wysokie stężenia soli wapniowych agregują w BJP do kanalików lub uformowanych kamieni w kanalikach nerkowych, dodatkowo zaburzając czynność kanalików nerkowych, dlatego hiperkalcemia i białko łańcucha lekkiego są uważane za Główne czynniki ryzyka MMN.
Nefropatia kwasu moczowego (15%):
Pacjenci MM z powodu zniszczenia komórek nowotworowych lub chemioterapii, zwiększenia katabolizmu kwasu nukleinowego, nadmiernej produkcji wtórnej hiperurykemii kwasu moczowego we krwi, długotrwałej hiperurykemii, rdzenia nerkowego w niedotlenieniu, stanu niskiego pH Odkładanie kwasu moczowego powoduje uszkodzenie cewkowo-śródmiąższowe, a ponadto kryształy moczanu nie tylko uszkadzają komórki nabłonka cewkowego nerki, ale także blokują kanaliki nerkowe, tworzą niedrożność nerek i rozwijają nefropatię obturacyjną.
Naciekanie szpiku kostnego komórkami nowotworowymi jest głównym narządem wytwarzającym komórki plazmatyczne, dlatego pierwotne uszkodzenie MM znajduje się głównie w szpiku kostnym. Oprócz szpiku kostnego, węzłów chłonnych, śledziony, przewodu pokarmowego i podśluzówkowej tkanki limfatycznej górnych dróg oddechowych mogą również wytwarzać komórki plazmatyczne, które stają się pierwotnymi zmianami. Oprócz pierwotnych zmian, komórki nowotworowe mogą również infiltrować inne tkanki i narządy, nerki, płuca, przewód pokarmowy, serce, tarczycę, jądra, jajnik, macicę, nadnercza, tkanka podskórna może być również zaangażowana, komórki nowotworowe infiltrują miąższ nerkowy, mogą powodować Tkanka nerkowa jest uszkodzona. Ogólnie uważa się, że komórki nowotworowe bezpośrednio infiltrują tkankę nerkową, a objętość dotkniętej nerki znacznie wzrasta.
W amyloidozie MM kompleks lekkiego łańcucha monoklonalnego immunoglobuliny i polisacharydu odkłada się w tkankach i narządach, powodując amyloidozę, powodując odpowiednie objawy kliniczne, takie jak przerost języka, powiększenie wątroby, powiększenie serca, neuropatia obwodowa, czynność nerek Uszkodzenie itp. Może powodować amyloidozę nerek, włókna amyloidu osadzają się głównie w kłębuszkowej błonie podstawnej, mesangium, błonie podstawnej kanalików nerkowych i śródmiąższu, a ostatecznie prowadzą do niewydolności nerek.
Nad lepkości Komórki szpiczaka wydzielają duże ilości monoklonalnej immunoglobuliny, która zwiększa lepkość krwi i powoduje hemodynamikę nerek i zaburzenia mikrokrążenia.
Nieprawidłowa immunoglobulina krioglobulinemiczna ma charakter wytrącania się na zimno i łatwo gromadzi się w naczyniach włosowatych kłębuszków, prowadząc do uszkodzenia nerek.
Zakażenie dróg moczowych Pacjenci MM z niską opornością układową, łatwym do towarzyszenia infekcją dróg moczowych, co skutkuje zmniejszoną opornością układową, po pierwsze niedobór odporności, komórki szpiczaka wydzielają pewne substancje, hamują funkcję makrofagów, sprawiają, że mediacja jest normalna Synteza immunoglobulin jest zahamowana; po drugie, nieprawidłowe białko łańcucha lekkiego wydzielane przez komórki szpiczaka upośledza fagocytozę i moduluje działanie granulocytów na bakterie, a ponadto lokalnymi czynnikami prowadzącymi do zakażenia dróg moczowych są drogi moczowe i kwas moczowy. Kryształy soli blokują kanaliki nerkowe, kamień moczowy powoduje niedrożność, a miejscowa odporność na błonę śluzową dróg moczowych maleje.
Etiologia MM nie została w pełni wyjaśniona. Doświadczenia na zwierzętach i obserwacje kliniczne mogą wskazywać czynniki związane z czynnikami genetycznymi, infekcją wirusową, promieniowaniem jonizującym i przewlekłą stymulacją antygenem. W ostatnich latach badania wykazały, że gen C-myc rekombinuje, a niektóre mają wysoki poziom białka genu H-ras. Nieprawidłowa regulacja czynnika limfocytowego, zwłaszcza wydzielanie interleukiny-6, jest związana z patogenezą MM.
Patogeneza
Etiologia nieprawidłowego białka MM w odkładaniu kłębuszków pozostaje niejasna. Patogeneza nefropatii i nefrotoksyczności wolnego białka łańcucha lekkiego u pacjentów z MM, hiperkalcemia, hiperurykemia, zespół nadmiernej lepkości i amyloidoza nerek Powiązane, inne naciekanie komórek plazmatycznych, takie jak kwasica cewek nerkowych i miąższ nerki są również zaangażowane w patogenezę nefropatii MM. W zależności od miejsca uszkodzenia nefropatię MM można podzielić na uszkodzenie kanalików nerkowych i uszkodzenie kłębuszków nerkowych.
1. Nefrotoksyczność nieprawidłowego namnażania limfocytów B lekkiego łańcucha B lub komórek plazmatycznych, wytwarzania i wydzielania nieprawidłowej monoklonalnej immunoglobuliny w wyniku niezrównoważonej syntezy łańcuchów ciężkich i lekkich, co powoduje nadmierny swobodny łańcuch lekki, przepływ Jest łatwo filtrowany przez kłębuszki nerkowe, a gdy nadmiar filtracji przekracza maksymalną zdolność reabsorpcji kanalików nerkowych, jest wydalany z moczem i nazywa się białkomoczem Bence-Jonesa.
(1) teoria niedrożności kanalików: Teoria ta uważa, że białko łańcucha lekkiego filtrowane przez kłębuszki przekracza maksymalną zdolność do reabsorpcji bliższej kanaliki, białko łańcucha lekkiego, które nie jest wchłaniane, dociera do dystalnej kanalików nerkowych, a skoncentrowana kwasowość Płyn kanalikowy tworzy rurkowy kształt z białkiem Tamm-Horsfall (TH), który blokuje dystalne kanaliki nerkowe. Te elementy rurkowe składają się z białka łańcucha lekkiego i białka TH, a także fibrynogenu i albuminy, które są eozynofilowe. Istnieją komórki zapalne i syncytium, które tworzą ogromną obsadę, która całkowicie blokuje dystalne kanaliki i / lub kanały gromadzące. Jest to cecha charakterystyczna nerek szpiczaka, z których wiele jest specyficznych, takich jak mikrosfery. U około 30% pacjentów nie znaleziono kryształów w kształcie igieł, pięciokątnych lub heksagonalnych, które zostały wybarwione białkiem TH i białkiem łańcucha lekkiego, dlatego wielu uczonych sugeruje, że niektóre białka łańcucha lekkiego mogą bezpośrednio uszkadzać komórki kanalikowe.
(2) teoria toksyczności w kanalikach nerkowych: białko łańcucha lekkiego w przesączu kłębuszkowym jest ponownie wchłaniane przez proksymalną kanalik nerkowy, rozkładane w lizosomie i wywołujące toksyczność, powodując uszkodzenie kanalików nerkowych, białko łańcucha lekkiego w 10-4 ~ 10- Przy stężeniu 6 M aktywność Na-K-ATPazy w błonie nabłonkowej kanalików nerkowych została zahamowana, co wskazuje, że białko łańcucha lekkiego ma bezpośredni toksyczny wpływ na komórki nabłonka kanalików nerkowych. Toksyczny wpływ łańcucha lekkiego κ na tkankę nerkową jest większy niż łańcucha lekkiego λ. Silne białko łańcucha lekkiego ma różne stopnie nefrotoksyczności i uważa się, że jest związane ze składem aminokwasowym regionu zmiennego białka łańcucha lekkiego, co jest związane z różnicą właściwości fizycznych i chemicznych, takich jak ładunek netto i rozpuszczalność. Bezpośrednie uszkodzenie kanalików nerkowych jest naładowane dodatnio. Białko filtracyjne jest najbardziej widoczne, a zmiana pH moczu odgrywa ważną rolę w nefrotoksyczności łańcucha lekkiego. Kwaśny mocz może zwiększyć filtrację wydalania łańcucha lekkiego, a mocz alkaliczny zmniejsza jego wydalanie. Jeśli zakwaszenie może pogorszyć białko łańcucha lekkiego W przypadku nefrotoksyczności teoria niedrożności kanalików jest ważniejsza niż teoria toksyczności bezpośredniej kanalików nerkowych.
(3) Choroba odkładania się łańcucha lekkiego: u pacjentów z MM można zaobserwować przerost kłębuszków mezangialnych lub stwardnienie guzkowe, podobne do zmian Kimmelstiel-Wilson w nefropatii cukrzycowej w kłębuszku Na zewnętrznej stronie podskórnej i nerkowej błony podstawnej kanalików obserwuje się odkładanie się bezpostaciowych cząstek stałych, które reagują z surowicą monoklonalną lekkiego łańcucha typu kappa lub lambda (głównie typu κ), a także w śródmiąższowej ścianie nerkowej kanalików nerkowych Lekkie monoklonalne łańcuchy lub ich fragmenty można również zobaczyć w ścianie naczyń zatoki wątrobowej i wielu narządach. Pacjenci często mają więcej proteinurii, która może osiągnąć standard zespołu nerczycowego z postępującą niewydolnością nerek.
2. Hiperkalcemia MM ma hiperkalcemię 30%, wapń we krwi wynosi zwykle 2,75 ~ 3,25 mmol / l, kilka może być większa niż 3,25 mmol / l, które i komórki szpiczaka wydzielają dużą liczbę czynnika aktywującego osteoklasty (osteoklastyczny Czynnik aktywujący), co prowadzi do ścisłego związku między resorpcją kości. Aktywacja osteoblastów jest hamowana w miejscu uszkodzenia. Z powodu tych czynników występuje miejscowa resorpcja kości, wapń dostaje się do krwioobiegu, występuje hiperkalcemia i można uzyskać wapń w surowicy. Jest on podzielony na dwie części: wapń związany z białkiem i wapń niezwiązany z białkami. W MM immunoglobulina i białko łańcucha lekkiego są znacznie zwiększone, co może prowadzić do łagodnej do umiarkowanej hiperkalcemii. W tym czasie jony wapnia mogą być normalne, z powodu MM, gdy przytarczyca Wydzielanie hormonów nie zwiększa się i może wystąpić hiperkalciuria.
Gdy wapń we krwi jest większy niż 3 mmol / l, może powodować uszkodzenie nerek, a hiperkalcemia wywołana przez nefropatię hiperkalcemiczną jest jednym z głównych czynników niewydolności nerek u pacjentów z MM. Uszkodzenie nerek spowodowane przez hiperkalcemię następuje głównie w kanalikach nerkowych i przewodach zbiorczych. Mitochondria komórek kanalików nerkowych są spuchnięte, a wapń w mitochondriach, cytoplazmie i błonie podstawnej kanalików. Wapń stopniowo rozwija się do śródmiąższowej wokół kanalików, tworząc nerkę. Choroba odkładania się wapnia (nefrokalcynoza), zmiany chorobowe są najbardziej widoczne w rdzeniu szpikowym wstępującym i kanale rdzeniastym rdzenia, zwłóknienie wokół kłębuszków nerkowych, dysfunkcja kliniczna koncentracji moczu, kwasica kanalików nerkowych i kamienie dróg moczowych, a na koniec postęp w nerce Awaria funkcjonalna.
Głównymi czynnikami chorobotwórczymi nefropatii MM są białko łańcucha lekkiego i hiperkalcemia. Głównym tego powodem jest agregacja białka TH. W dystalnych kanalikach i przewodach zbiorczych powstają odlewy obturacyjne, a więc w szpiczaku. W nefropatii rzucanej przez myelonla dwa synergicznie.
3. Nefropatia kwasu moczowego z powodu zwiększonego katabolizmu u pacjentów z MM z kwasem nukleinowym, często hiperurykemią, szczególnie w przypadku jednoczesnej białaczki lub chemioterapii komórek plazmatycznych, zwiększenie stężenia kwasu moczowego we krwi jest bardziej oczywiste, ale ostra nefropatia kwasu moczowego jest rzadka, długotrwałe wysokie stężenie kwasu moczowego U pacjentów z niedociśnieniem rdzeń nerkowy powoduje krystalizację odkładania się kwasu moczowego w warunkach niedotlenienia i niskich wartości pH, tworząc kanalikowy kształt w kanalikach nerkowych, powodując niedrożność nerek i powodując uszkodzenie śródmiąższowych kanalików nerkowych.
4. Pacjenci z AMI z amyloidozą 6% z amyloidozą, fibryl amyloidu pochodzi z fragmentu aminowego regionu zmiennego łańcucha lekkiego immunoglobuliny w środowisku kwaśnym, dlatego nazywa się to Białko AL (białko łańcucha lekkiego amyloidu), białko to ma mniejszą masę cząsteczkową niż łańcuch lekki i znajduje się między elektroforezą w surowicy między α2 a β. Jest głównie osadzane w kłębuszkowej błonie podstawnej, mesangium, błonie podstawnej kanalików nerkowych i śródmiąższowej w nerce. Jakość, prowadząca do zaburzeń czynności nerek, MM powikłana amyloidozą nerek, rokowanie jest niebezpieczne, okres przeżycia często nie przekracza 1 roku.
5. Hiperwiskosemia (hiperwizososem) Komórki szpiczaka wydzielają dużą liczbę monoklonalnych immunoglobulin, które sprzyjają gromadzeniu się czerwonych krwinek we krwi, tworząc kształt podobny do skorpiona. Osocze przesuwa się na zewnątrz, aby skoncentrować krew, co powoduje wzrost lepkości krwi i nerek. Małe naczynia włosowate, przepływ krwi w nerkach jest znacznie zmniejszony, występuje niewydolność nerek, a ponadto agregacja czerwonych krwinek i nadmierna lepkość mogą powodować zakrzepicę żył nerkowych, dodatkowo zaburzając czynność nerek, chociaż zespół wysokiej lepkości (zespół nadmiernej lepkości) Nie występuje tak często, jak u pacjentów z makroglobulinemią, ale gdy polimeryzowane są cząsteczki białka IgG lub IgM i występują wysokie stężenia, może wystąpić zespół wysokiej lepkości. Te nienormalne białka mogą również przejść odpowiedź immunologiczną i czynniki krzepnięcia I, II. V, VII i VIII łącznie powodują krwawienie.
6. Pacjenci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek mają wyjątkowo zmniejszoną zdolność immunologiczną i przeciwbakteryjną, więc zakażenia i posocznica są najczęstszymi przyczynami śmierci pacjentów. Nerki są spowodowane białkami łańcucha lekkiego i hiperkalcemią oraz rozległą niedrożnością kanalików nerkowych i miąższu nerkowego miąższu wapniowego. Miejscowa odporność na choroby jest znacznie zmniejszona, więc łatwo jest wtórne odmiedniczkowe zapalenie nerek, które może przyspieszyć pogorszenie czynności nerek, a nawet ostrą niewydolność nerek Z drugiej strony bakterie dostają się do krwiobiegu, powodując posocznicę, szczególnie posocznicę Gram-ujemną, a śmiertelność jest bardzo wysoka.
7. Odwodnienie i środki kontrastowe mogą wywoływać ostrą niewydolność nerek Nawet u pacjentów z MM, nawet jeśli czynność nerek jest normalna, ze względu na białkomocz łańcucha lekkiego, nadmierną lepkość i hiperurykemię, pacjenci z odwodnieniem mogą łatwo wywołać ostrą niewydolność nerek. Środki kontrastowe należy stosować ostrożnie, zwłaszcza duże środki kontrastowe, które mogą tymczasowo zmniejszać nerkowy przepływ krwi i szybkość przesączania kłębuszkowego, zwiększać lepkość krwi i promować wytrącanie mucyny TH w kanalikach nerkowych. Kanaliki nerkowe wydzielają kwas moczowy, powodując niedrożność małego światła, a częstość występowania ostrej niewydolności nerek spowodowanej przez środek kontrastowy w MM wynosi 7%.
8. Naciek komórek limfoidalnych w tkance nerkowej Komórki szpiczaka występują rzadziej w naciekaniu tkanki nerkowej, nawet w zaawansowanych przypadkach, nie więcej niż 30%, w tym czasie objętość nerek znacznie wzrosła.
Zapobieganie
Zapobieganie nefropatii szpiczaka mnogiego
MM jest nowotworem złośliwym. Kiedy komórki szpiczaka infiltrują i powodują chorobę nerek, stan jest często nieodwracalny. Celem zapobiegania jest opóźnienie rozwoju choroby i przedłużenie przeżycia pacjenta. Główne środki to aktywne leczenie przeciwinfekcyjne, wzmacniające pierwotną chorobę i objawowe. U pacjentów z ostrą niewydolnością nerek, oprócz aktywnej chemioterapii i dializy, plazmafereza powinna być wykonywana jednocześnie.
Powikłanie
Powikłania nefropatii szpiczaka mnogiego Powikłania zapalenie płuc
Typowe powikłania obejmują zapalenie płuc, posocznicę, zakażenie dróg moczowych, amyloidozę nerek, niewydolność nerek i kwasicę cewek nerkowych oraz złamania patologiczne. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek mają przewlekłą niewydolność nerek i wysoki poziom kwasu fosforowego. Kamienie mocznicowe mogą tworzyć się w przekrwieniu, hiperkalcemii i hiperurykemii.
Objaw
Liczne objawy nefropatii szpiczaka często objawy krwawienie z nosa plamica skóry zmniejszenie liczby krwinek tendencja do krwawień dziąsła krwawienie czerwonych krwinek
MM może atakować wszystkie tkanki organizmu, a jego objawy kliniczne są wieloukładowe i zróżnicowane, ale głównie z powodu niedokrwistości, uszkodzenia kości i chorób nerek Z perspektywy nefrologii jej objawy kliniczne można podzielić na objawy pozanerkowe i nerkowe. Klasa
Niezwykła wydajność
(1) Układ krwi: Wczesny etap to głównie niedokrwistość. Wielu pacjentów ma niedokrwistość jako pierwszy objaw. Większość z nich to komórki dodatnie, dodatni typ pigmentu, a niedokrwistość stopniowo staje się oczywista w miarę pogarszania się stanu. Jest to spowodowane infiltracją komórek szpiczaka i zniszczeniem czerwonego szpiku kostnego. Może temu towarzyszyć łagodna hemoliza lub skrócenie życia czerwonych krwinek, czerwone krwinki na rozmazie krwi pokazały ciąg pieniędzy, badanie szpiku kostnego, nieprawidłowe rozrost komórek plazmatycznych ponad 10% (oryginalne, młode komórki plazmatyczne są częste), często mają całkowite zmniejszenie liczby krwinek w późniejszym etapie, kilka Pacjent ma dużą liczbę komórek szpiczaka we krwi, a jeśli przekracza 2 × 109 / l, nazywa się to białaczką komórek plazmatycznych.
Klinicznie, oprócz objawów niedokrwistości, występuje tendencja do krwotoku. Krwawienie z nosa i krwawienie z dziąseł są częste, a także plamica skóry. Jest to spowodowane małopłytkowością, białko M kapsułkuje powierzchnię płytek krwi, białko M przechodzi funkcję odpornościową i czynnik krzepnięcia krwi I. , II, V, VII i VIII są połączone, aby spowodować utratę aktywności krzepnięcia krwi i tym podobne.
Niektórzy pacjenci mają duży wzrost stężenia białka M w osoczu, szczególnie IgA łatwo ulega agregacji w multimer, co powoduje hiperlepkość, co powoduje powolny przepływ krwi w naczyniach krwionośnych, powodując przekrwienie tkanek, niedotlenienie, zawroty głowy, zawroty głowy, zawroty głowy, szum w uszach, Drętwienie palców może powodować zaburzenia świadomości i niewydolność serca. Niewielkiej liczbie pacjentów towarzyszy krioglobulinemia, może występować zjawisko Raynauda i sucha martwica palców.
(2) układ kostny: ból kości jest jednym z głównych objawów MM wcześnie i nasila się wraz z postępem choroby. Ból występuje częściej w kostce i klatce piersiowej. Czasami spontaniczne złamanie, zniszczenie klatki piersiowej i lędźwiowej, ucisk rdzenia kręgowego Powoduje uszkodzenie paraplegii lub korzenia nerwu, komórki atakujące osocze mogą również powodować grudki o różnej wielkości, często występujące w żebrach, obojczyku, mostku i czaszce, tworząc zgrubiałe guzki na styku klatki piersiowej, żeber i obojczyka, a tylko kilka przypadków uszkadza poszczególne kości Nazywa się to samotnym szpiczakiem.
Zniszczenie szkieletu jest spowodowane głównie przez nieprawidłowe komórki plazmatyczne wydzielające czynnik aktywujący osteoklasty, powodujące zniszczenie osteolityczne, hamujące funkcję osteoblastów i powodujące osteoporozę i ogniskowe zniszczenie kości oraz zwiększające stężenie wapnia w surowicy, podczas gdy fosfataza alkaliczna jest ogólnie normalna.
Charakterystyczne zmiany rentgenowskie zmian kostnych to:
1 Typowymi zmianami osteolitycznymi są perforowane, podobne do robaków lub małe torbielowate zmiany destrukcyjne, powszechnie występujące w miednicy, żebrach, czaszkach i kręgach piersiowo-lędźwiowych.
2 Osteoporoza występuje częściej w kręgosłupie i miednicy.
3 patologiczne złamania często występują w żebrach, kręgosłupie i mostku, konwencjonalne radiogramy rentgenowskie, CT, ECT itp. Często mogą znaleźć zmiany.
(3) Inne: pozaszpikowa infiltracja komórek plazmatycznych może powodować powiększenie wątroby, śledziony i węzłów chłonnych, a także może infiltrować inne tkanki miękkie Ze względu na oczywiste zmniejszenie normalnej immunoglobuliny nierównowaga podtypów limfocytów T i neutropenia łatwo jest wtórna. Często zdarzają się infekcje, infekcje dróg oddechowych i dróg moczowych, a nawet posocznica. Perri i Iggo uważają, że wtórna infekcja jest główną przyczyną śmierci u pacjentów z MM, szczególnie w drugim do trzeciego miesiąca po pierwszej chemioterapii.
2. Manifestacja nerek U pacjentów MM prędzej czy później wystąpią objawy kliniczne uszkodzenia nerek, około połowa z nich z białkomoczem lub niewydolnością nerek jako pierwszą skargą, a następnie uszkodzenie szpiku kostnego i niedokrwistość i inne objawy, klinicznie błędnie zdiagnozowane lub pominięte rozpoznanie Tacy pacjenci są często błędnie rozpoznawani jako przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek, a Sakhuja i wsp. Przeanalizowali retrospektywnie 204 pacjentów z MM. Po 10 latach obserwacji uszkodzenie nerek stwierdzono u 55 pacjentów (27%), a znaczna większość pacjentów (94,5%) wykazała nerkę. Spadek, 7,3% pacjentów z zespołem nerczycowym, 53% pacjentów z MM z niewydolnością nerek może wyraźnie zidentyfikować czynniki predysponujące, w tym odwodnienie (33%), hiperkalcemię (24%), leki nefrotoksyczne (16%) , posocznica (9%), niedawna operacja (5%) i stosowanie środków kontrastowych (2%) i stwierdzone u pacjentów z MM obejmujących cięższą niedokrwistość, hiperkalcemię, białkomocz w tygodniu miejscowym i zniszczenie kości, przegląd Główne objawy kliniczne literatury krajowej i zagranicznej podsumowano w następujący sposób:
(1) Prosty białkomocz: Białkomocz jest wczesnym objawem nefropatii szpiczaka. Niektórzy pacjenci wykazują białkomocz. Po kilku latach pojawiają się inne objawy szpiczaka lub niewydolności nerek, więc łatwo jest błędnie rozpoznać kłębuszkowe zapalenie nerek. Bezobjawowy białkomocz lub utajone zapalenie nerek, niektórzy ludzie myślą, że szpiczak często ma bezobjawowy okres około 20 lat, zwany przed szpiczakiem, tylko trwałe białkomocz, przypadki te prawdopodobnie zostaną uodpornione przez pierwotne łagodne monoklonalne Rozwinęła się choroba globuliny, głównym składnikiem białka w moczu jest białko łańcucha lekkiego, tj. Białko okołoproteinowe, a na elektroforezie krążka białka w moczu zaobserwowano wyraźne pasmo białka niskocząsteczkowego [przy masie cząsteczkowej (2,2-4,4) × 104D] Gdy białko łańcucha lekkiego uszkadza bliższe zwinięte kanaliki, oprócz białka łańcucha lekkiego w moczu, obecne są również β2 mikroglobulina, lizozym i albumina, a także więcej białek średniocząsteczkowych i białek wysokocząsteczkowych, co wskazuje, że zmiana wpłynęła na nerkę. Małe kulki, ilość białka w moczu może być mniej więcej, 24h białko w moczu od kilku gramów do ponad 10 gramów, nawet do 20 g, największy raport zagraniczny może osiągnąć 70 g.
(2) typ zespołu nerczycowego: ten typ kliniczny jest rzadki, taki jak typowe objawy zespołu nerczycowego, większość z amyloidozą nerek, kłębuszkową chorobą immunologiczną lub kłębuszkami guzkowymi wywołanymi łańcuchem lekkim Stwardnienie, należy zauważyć, że mocz pacjenta odprowadza dużą ilość monoklonalnego białka łańcucha lekkiego, ponad 3,5 g / d, złe odżywianie powoduje zmniejszenie albuminy w surowicy, błędnie zdiagnozowane jako pierwotny zespół nerczycowy, ale mocz tych pacjentów Test bagnetowy na papierze testowym na białko moczu jest często ujemny, podczas gdy metoda ogrzewania kwasem octowym lub metoda Coomassie Brilliant Blue jest jakościowo 3 + ~ 4+, a albumina ma mniej elektroforezy w moczu, a globulina jest znacznie zwiększona.
(3) rodzaj niewydolności kanalików nerkowych: uszkodzenie nerek u pacjentów z MM jest najwcześniejszym i najczęstszym kanalikiem nerkowym, rurka białkowa łańcucha lekkiego blokuje uszkodzenie nerek spowodowane przez dystalne kanaliki nerkowe, zwane nefropatią odlewniczą szpiczaka, Białko łańcucha lekkiego rozkłada się w komórkach nabłonkowych bliższych zwiniętych kanalików, powodując uszkodzenie toksyczne, znane również jako nefropatia łańcucha lekkiego. Białko łańcucha lekkiego w moczu jest głównie typu kappa. W przebiegu MM wtórna hiperurykemia Hiperkalcemia i amyloidoza mogą prowadzić do niewydolności cewek nerkowych, często klinicznie wyrażanej jako zespół Fanconiego, który może wystąpić na kilka lat przed wystąpieniem objawów szpiczaka, a jego cechami klinicznymi są aminokwasomia, glukozuria, fosforan. Mocz, dwuwęglanowy mocz i białkomocz o masie cząsteczkowej poniżej 50 kD, któremu towarzyszy kwasica cewkowa nerek i wielomocz oporny na hormony antydiuretyczne, ponadto mogą również wystąpić krzywica nerek, osteoporoza i hipokaliemia Występuje kwasica cewkowa nerek.
(4) Ostra niewydolność nerek: u około połowy pacjentów w przebiegu MM nagle rozwija się ostra niewydolność nerek, a patogeneza jest kompleksowa, głównie z powodu jednego czynnika. Przewlekłe uszkodzenie kanalików jest podstawą, białko łańcucha lekkiego Ważna rola, ale połowa ostrej niewydolności nerek jest odwracalna, głównymi czynnikami predysponującymi są:
1 Odwodnienie spowodowane różnymi przyczynami i niewystarczającą objętością krwi, takimi jak wymioty, biegunka lub diureza.
2 oryginalna hiperurykemia, zwiększenie stężenia kwasu moczowego we krwi po chemioterapii, co prowadzi do ostrej nefropatii kwasu moczowego.
3 poważne zakażenie.
4 używaj leków nefrotoksycznych, takich jak antybiotyki aminoglikozydowe, przeciwgorączkowe przeciwbólowe i środki kontrastowe.
(5) Przewlekła niewydolność nerek: przewlekła niewydolność nerek występuje u pacjentów z nefropatią szpiczaka, komórki szpiczaka bezpośrednio infiltrują miąższ nerki, uszkodzenie kanalików nerkowych i kłębuszków nerkowych spowodowane białkami łańcucha lekkiego, amyloidozą nerek, hiperurykemią Długotrwałe uszkodzenie tkanki nerkowej, takie jak hiperkalcemia i nadmierna lepkość, może ostatecznie doprowadzić do niewydolności kanalików nerkowych i kłębuszków nerkowych, ciężkiej niedokrwistości, nudności, wymiotów, utraty apetytu, wielomoczu, nokturii itp. Przewlekły zespół mocznicy, nerkowe uszkodzenie tej choroby jest głównie cewkowo-śródmiąższowe, więc często nie występuje wysokie ciśnienie krwi w przewlekłej niewydolności nerek, nawet jeśli często nie jest bardzo poważne.
Zbadać
Badanie nefropatii szpiczaka mnogiego
Badanie krwi
(1) Krew obwodowa: Stopień niedokrwistości jest różny, ciężka niedokrwistość jest powszechna na późnym etapie, liczba białych krwinek może być normalna, zwiększać się lub zmniejszać, liczba płytek krwi jest w większości zmniejszona, a czerwone krwinki w próbce krwi mogą tworzyć kształt sznurka, co występuje u pacjentów z globuliną o wysokim osoczu. Około 20% pacjentów może mieć niewielką liczbę komórek szpiczaka, a szybkość sedymentacji erytrocytów jest przeważnie wysoka.
(2) Oznaczanie nieprawidłowej globuliny:
1 Około 95% pacjentów ma hiperglobulinemię i białko M., całkowite białko w surowicy jest wyższe niż normalne, globulina wzrasta, albumina jest normalna lub zmniejszona, stosunek białych globulin jest odwrócony i stosowana jest immunoelektroforeza. Zgodnie z różnicą składnika M można go podzielić na następujące Każdy typ: typ IgG stanowi 50% do 60%; typ IgA stanowi 20% do 25%; skondensowane białko lub łańcuch lekki stanowi 20%; typ IgD stanowi 1,5%, często towarzyszy mu łańcuch lekki λ; typ IgE i typ IgM Występuje bardzo rzadko, stanowiąc odpowiednio tylko 0,5% i mniej niż 0,1%. Ponadto 1% pacjentów ze szpiczakiem mnogim nie może izolować białka M w surowicy, które nazywa się szpiczakiem „nie wydzielniczym”, a kilku pacjentów nadal istnieje w surowicy. Krioglobulina, która samo strąca się w niskiej temperaturze 4 ° C, ale ponownie rozpuszcza się w 37 ° C
2 Ben tygodniowe białko: białko w tym tygodniu składa się z nadmiaru łańcucha lekkiego, który ma małą masę cząsteczkową i może być wydalany z moczem przez błonę mezangialną. 50% do 80% pacjentów ze szpiczakiem może być dodatnich. We wczesnym stadium choroby to - Cotygodniowe białko często pojawia się w przerwie, często pojawia się na późnym etapie, więc białko w tym tygodniu jest ujemne, nie może wykluczyć choroby, należy wielokrotnie sprawdzać mocz, najlepiej sprawdzić mocz 24-godzinny lub 300-krotnie większy niż w moczu, aby poprawić pozytywne wykrywanie tego białka Oceń
(3) Inne: Hiperkalcemia może wystąpić z powodu rozległego zniszczenia kości. Fosfor krwi jest wydalany głównie przez nerki, więc fosfor jest normalny, gdy czynność nerek jest prawidłowa, ale fosforu we krwi można znacznie zwiększyć u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek, szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek. Ponieważ szpiczak to głównie niszczenie kości i brak tworzenia się nowych kości, fosfataza alkaliczna w surowicy jest w większości normalna lub nieznacznie zwiększona, co znacznie różni się od raka z przerzutami do kości Z powodu rozkładu komórek nowotworowych może wystąpić zniszczenie glikoprotein, wysoki poziom kwasu moczowego. Hiperemia, powodująca ciężkie kamienie kwasu moczowego.
2. Nieprawidłowa czynność nerek, BUN> 10,71 mmola / l (30 mg / dl), Cr w surowicy> 176,8 μmol / l (2 mg / dl).
3. Badanie moczu jest wyraźnie hiperurykemią, którą można zaobserwować w aminokwasach, glukozurii, moczu fosforanowym, moczu wodorowęglanowym i białkomoczu poniżej masy cząsteczkowej 50 kD. Pacjent wydalił dużą ilość monoklonalnego białka łańcucha lekkiego z moczem, przekraczając 3,5 g / dobę. Niewłaściwe odżywianie powoduje obniżenie albuminy w surowicy, błędnie rozpoznane jako pierwotny zespół nerczycowy, mocz jest często ujemny w teście prętowym z użyciem testu na białko w moczu oraz metodzie podgrzewania kwasu octowego lub wysokiej jakości białka Coomassie z niebieskim moczem 3+ ~ 4+, elektroforeza białek moczowych ma mniej albuminy i znaczny wzrost globuliny.
4. Badanie szpiku kostnego ma znaczenie konkretnej diagnozy. We wczesnym stadium choroby zmiany szpiku kostnego mogą być ogniskowe i guzkowe. Badanie negatywne nie może wykluczyć choroby. Nadaje się do nakłucia wielopunktowego. Komórki jądrzaste szpiku kostnego w większości proliferują aktywne lub Znacząco aktywne, gdy komórki plazmatyczne są większe niż 10%, czemu towarzyszą nieprawidłowości morfologiczne, należy wziąć pod uwagę możliwość szpiczaka.
5. Badanie rentgenowskie często wykazuje następujące objawy:
(1) Rozproszona osteoporoza.
(2) Zniszczenie osteolityczne.
(3) złamania patologiczne.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza nefropatii szpiczaka mnogiego
Kryteria diagnostyczne
Każdy, kto ma jeden lub więcej objawów bólu dolnej części pleców, bólu kończyn dolnych lub dyskinez, anemii, białkomoczu lub niewydolności nerek z niskim ciśnieniem krwi, powtarzającą się infekcją, krwawieniem i patologicznymi złamaniami Możliwe
1. Amerykański standard diagnostyczny MM Southwest Cancer Group
(1) Główne kryteria: 1 biopsja tkanki to plazmocytoma, wzrost 2 komórek plazmatycznych szpiku kostnego, ponad 30%, 3M białko IgG> 35 g / l (3,5 g / dl) lub IgA> 20 g / l (2,0 g / dl), Łańcuch lekki jest rozładowywany więcej niż 1 g dziennie.
(2) Wtórne kryteria: 1 wzrost komórek szpiczaka o 10% do 30%, 2M białko IgG <35 g / L (<3,5 g / dl) lub IgA <20 g / L (2,0 g / dl), 3 zmiany osteolityczne , 4 normalne obniżenie immunoglobuliny, takie jak IgM <500 mg / l (50 mg / dl), IgA <1 g / l (100 mg / dl), IgG <6 g / l (600 mg / dl).
(3) W przypadku pacjenta z objawami można zdiagnozować jeden z następujących stanów: podstawowe kryteria diagnostyczne 1 lub 2+ kryteria wtórne 1, 2 lub 3; podstawowe kryteria diagnostyczne 3; wtórne kryteria diagnostyczne 1 + 2 + 3 Lub 1 + 2 + 4.
2. Etap kliniczny szpiczaka mnogiego wciąż opiera się na inscenizacji Durie (1982):
(1) Etap I: Muszą być spełnione następujące warunki: liczba komórek szpiczaka wynosi <0,6 × 1012 / m2, hemoglobina> 100 g / l, stężenie wapnia w surowicy ≤ 3 mmol / l, normalne zdjęcie rentgenowskie kości (stopień 0) lub tylko izolowana choroba osteolityczna. Białkowy składnik M IgG <50 g, / L, IgA <30 g / L; białko łańcucha lekkiego w moczu <4 g / 24h.
(2) Etap II: Liczba komórek szpiczaka wynosi między (0,6 ~ 1,2) × 1012 / m2, a inne wskaźniki znajdują się między etapem I a etapem III.
(3) Etap III: Musi spełniać co najmniej jedno z następujących kryteriów: 1 liczba komórek szpiczaka> 1,2 × 1012 / m2, 2 hemoglobiny <8,5 g / L, 3 wapń w surowicy> 3 mmol / L, linia 4X, widoczna wielokrotność Uszkodzenie osteolityczne, wysoka wydajność składnika 5M, IgG> 70 g / L, IgA> 50 g / L, białko łańcucha lekkiego w moczu> 12 g / 24h.
W zależności od prawidłowej czynności nerek lub nie, chorobę można podzielić na grupę A, B: Grupa A: normalna czynność nerek, BUN ≤ 10,71 mmol / L (30 mg / dl), Cr≤176,8 mol / L (2 mg / dl) B. Zaburzenia czynności nerek, BUN> 10,71 mmola / L (30 mg / dl), Cr w surowicy> 176,8 μmol / L (2 mg / dl).
Zgodnie z powyższymi kryteriami, w skrócie IA, IB, IIA, IIB, IIIA i IIIB.
W diagnozie MM warto zauważyć, że charakterystycznymi objawami MM są ból kości, osłabienie i zmęczenie. Gdy pacjent jest zdiagnozowany, białko M można wykryć w surowicy lub moczu w 98% przypadków i występuje prawie 80% nieprawidłowości prześwietlenia kości. Niewydolność nerek występuje w 1/4 przypadku (stężenie Cr ≥176,8 μmol / l). Główną przyczyną niewydolności nerek jest „szpiczak nerkowy” i hiperkalcemia. Głównym powodem diagnozy MM jest to, że liczba komórek rozmazu szpiku kostnego przekracza 10 % i zobacz oryginał, liczbę młodych komórek plazmatycznych lub komórek plazmatycznych ponad 30%; lub zgodnie z guzem komórki plazmatycznej i surowicą (mocz) w białku M lub na zdjęciu rentgenowskim ma wyraźne zmiany osteolityczne, zespół nerczycowy, Niewydolność nerek, zastoinowa niewydolność serca, niedociśnienie ortostatyczne, obwodowa neuropatia czuciowo-ruchowa oraz białko M w surowicy lub moczu sugerujące pierwotną amyloidozę, a rozpoznanie zależy od biopsji w obecności tkanki amyloidowej.
Podczas diagnozowania MM należy zwrócić szczególną uwagę na identyfikację monoklonalnej choroby globuliny, ukrytego szpiczaka mnogiego, białaczki komórek plazmatycznych, szpiczaka kostnego, plazmacytomy i ciężkiego łańcucha.
1. Reaktywna plazmocytoza Szpiczak ma ograniczony wzrost komórek plazmatycznych, z których wszystkie są normalnymi dojrzałymi komórkami plazmatycznymi. Immunoglobulina jest normalnym poliklonalnym, a poziom jest ograniczony (np. IgG <30 g / l). Obraz kliniczny zależy od oryginału. Początek, brak objawów klinicznych związanych z MM.
2. Nieznana immunoglobulinemia monoklonalna (MGUS).
3. Choroba nerek U pacjentów w podeszłym wieku z uszkodzeniem nerek i bólem kości lub niedokrwistością, która nie jest równoległa z niewydolnością nerek (równoległa niedokrwistość nerek i stopień niewydolności nerek), odpowiednie badanie MM.
4. Pierwotna makroglobulinemia
(1) Proliferacja komórek plazmatycznych podobnych do limfocytów w szpiku kostnym.
(2) Zasadniczo brak zmian osteolitycznych.
(3) Hiperkalcemia, zaburzenia czynności nerek występują rzadko.
5. Objaw kliniczny pierwotnej ogólnoustrojowej amyloidozy jest spowodowany wytrącaniem się amyloidu (tj. Lekkiego łańcucha immunoglobulin) w tkankach i narządach. Badania laboratoryjne mogą (ale niekoniecznie) znaleźć surowicę i / lub W moczu występują monoklonalne łańcuchy lekkie immunoglobulin, dodatnie peryferyny w moczu, hipoalbuminemia, niewydolność nerek (azot mocznikowy we krwi, podwyższone stężenie kreatyniny), brak naciekania komórek szpiczaka w szpiku kostnym i osteoliza bez kości Uszkodzenie, brak hiperkalcemii, zespół wysokiej lepkości.
6. Choroba łańcucha ciężkiego charakteryzuje się syntezą i wydzielaniem niepełnej immunoglobuliny monoklonalnej przez chore klonalne komórki plazmatyczne, to znaczy, że nie ma tylko łańcucha ciężkiego i łańcucha lekkiego, a identyfikacja MM opiera się głównie na immunoelektroforezie w celu znalezienia jedynie odporności monoklonalnej we krwi. Obecność ciężkiego łańcucha globuliny, ale brak lekkiego łańcucha monoklonalnego immunoglobuliny, ilościowe oznaczenie łańcucha lekkiego krwi i moczu immunoglobuliny może pomóc w rozpoznaniu choroby ciężkiego łańcucha i MM, w tym pierwszym bez krwi i moczu, a w drugim z krwią i moczem Obecny jest lekki łańcuch monoklonalny immunoglobuliny.
7. Immunoglobulina monoklonalna związana z chorobą niezwiązaną z osoczem zwiększa wzrost immunoglobuliny monoklonalnej można również zaobserwować w następujących chorobach innych niż komórki plazmatyczne, które mogą być związane ze zwiększoną immunoglobuliną monoklonalną: przewlekłe zakażenie, choroba autoimmunologiczna, złośliwy Choroby hematologiczne, niezłośliwe choroby hematologiczne, nie-hematologiczne nowotwory, choroby układu nerwowego, choroby skóry, przeszczepy narządów itp., Punkty identyfikacyjne są następujące:
(1) Poziom wzrostu immunoglobuliny monoklonalnej jest ograniczony, zwykle IgG <35 g / L, IgA> 20 g / L i IgM <10 g / L.
(2) Nie powoduje żadnych objawów klinicznych, a ich objawy kliniczne zależą wyłącznie od pierwotnej choroby.
(3) Podczas aspiracji szpiku kostnego nie było komórek szpiczaka i nie stwierdzono zmian osteolitycznych w badaniu rentgenowskim.
8. Ból dolnej części pleców, gdy głównie skarżyli się starsi pacjenci z bólem dolnej części pleców, szczególnie ból dolnej części pleców utrzymywał się i zwiększał po aktywności, miejscowa tkliwość, której towarzyszy niedokrwistość lub szybkość sedymentacji erytrocytów znacznie wzrosła, chociaż badanie rentgenowskie nie wykazało zmian osteolitycznych Należy również zbadać złamania kompresyjne (nakłucie szpiku kostnego, elektroforeza białek, immunoelektroforeza itp.), Aby wykluczyć lub potwierdzić diagnozę szpiczaka mnogiego.
9. Przerzuty do kości
(1) We krwi ogólnej nie ma składnika M, a poziom sporadycznych monoklonalnych immunoglobulin jest ograniczony.
(2) Przebicie szpiku kostnego lub biopsję można zobaczyć na stosie przerzutowych komórek rakowych, a morfologia i rozmieszczenie komórek znacznie różnią się od komórek szpiczaka.
(3) Immunofenotyp jest dodatni pod względem AE1 / AE3.
(4) Objawy kliniczne guza pierwotnego.
10. Inne choroby, które naruszają kości i należy je odróżnić od MM Nadczynność przytarczyc: Osteoporoza charakteryzuje się rozległym odwapnieniem, włóknistym zapaleniem kości i tworzeniem torbieli kości; brak monoklonalnej immunoglobuliny lub światła we krwi i moczu Łańcuch, brak komórek szpiczaka w szpiku kostnym.
Diagnostyka różnicowa
Chłoniak może atakować kości, tworząc masę kostną: brak komórek szpiczaka w szpiku kostnym; brak rozległej osteoporozy i wielu zmian osteolitycznych.
Inne guzy atakują kości i tworzą guzy kości: włókniakomięsak, mięsak Ein, guz neuroektodermalny, naczyniakomięsak itp.
