Choroba niedoczynności tarczycy u osób starszych
Wprowadzenie
Wprowadzenie do choroby niedoczynności tarczycy u osób starszych Niedoczynność tarczycy (niedoczynność tarczycy) jest zaburzeniem endokrynologicznym spowodowanym szeregiem objawów i oznak, takich jak zmniejszona synteza tyroksyny, niewystarczające wydzielanie lub niewystarczające działanie biologiczne, zmniejszona kurczliwość mięśnia sercowego, zmniejszona pojemność minutowa serca i zmniejszony przepływ krwi obwodowej. Choroba seksualna serca Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,005% Osoby podatne: osoby starsze Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: wysięk osierdziowy, dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego
Patogen
Przyczyna niedoczynności tarczycy u osób starszych
Niski podstawowy metabolizm (30%):
U pacjentów z niewystarczającą syntezą lub wydzielaniem tyroksyny tempo metabolizmu różnych narządów i tkanek organizmu jest zmniejszone, co powoduje zatrzymanie wody i sodu, zwiększoną przepuszczalność naczyń włosowatych w tkance i spowolnienie lokalnego refluksu limfatycznego oraz hydrofilowy mukopolisacharyd z powodu miejscowego obrzęku śluzowego. Nagromadzenie mucyny, powodujące obrzęk mięśnia sercowego i wysięk surowiczy, z których najważniejszym jest wysięk osierdziowy, występowanie niedoczynności tarczycy we wczesnych latach zgłaszane od 30% do 80%, w ostatnich latach, z poprawą technik analitycznych można znaleźć wcześnie Lekcy lub nawet bezobjawowi pacjenci z niedoczynnością tarczycy, więc częstość występowania wysięku osierdziowego zmniejszyła się, ale wciąż jest wielu pacjentów z niedoczynnością tarczycy z wysiękiem osierdziowym, ponieważ pierwszym objawem jest niedoczynność tarczycy wysięk osierdziowy jest przeważnie niewielki, może być od średniego do dużego, Powolny wzrost, nawet jeśli duża ilość wysięku osierdziowego, mniej tamponady osierdziowej, spowolnienie akcji serca pacjenta i zmniejszenie objętości wylewu, zmniejszenie pojemności minutowej serca, zmniejszenie objętości krwi obwodowej, spowolnienie prędkości przepływu krwi, wydłużony czas cyklu, w celu utrzymania ciepła Naczynia krwionośne skóry są w stanie skurczonym, a opór obwodowy jest zwiększony.
Zmiany w mięśniu sercowym i niewydolność serca (15%):
Niedoczynność tarczycy, niedobór hormonów tarczycy, wiele aktywności enzymów w mięśniu sercowym jest hamowanych, a inni stwierdzili, że funkcja retikulum sarkoplazmatycznego mięśnia sercowego i sarkoplazmatyczna aktywność trójfosforanu adenozyny globuliny zmniejszyła się podczas niedoczynności tarczycy, co powoduje niezmienność mięśnia sercowego, zmienny efekt przesunięcia, parę mięśnia sercowego Zmniejszona wrażliwość katecholamin lub zmniejszone receptory katecholaminowe mięśnia sercowego powodują niespecyficzne uszkodzenia mięśnia sercowego w mięśniu sercowym, a serce rozwija się w kulisty kształt, co sprzyja niedoczynności tarczycy.
Hiperlipidemia i miażdżyca tętnic (15%):
Metabolizm tłuszczów zmienia się podczas niedoczynności tarczycy. Normalny okres półtrwania cholesterolu wynosi około 75 dni, a niedoczynność tarczycy jest przedłużana do 150 dni. Może to być przyczyną wzrostu poziomu cholesterolu we krwi w tej chorobie, a także jest czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca.
Wysokie ciśnienie krwi (10%):
Wśród pacjentów z niedoczynnością tarczycy od 7,8% do 25% pacjentów ma podwyższone ciśnienie krwi, a po leczeniu tyroksyną ciśnienie krwi jest znacznie obniżone. Przypuszcza się, że przyczyna nadciśnienia jest związana z następującymi czynnikami:
(1) Hiperlipidemia promuje miażdżycę tętnic prowadzącą do powstania nadciśnienia.
(2) Podstawowa szybkość metabolizmu jest zmniejszona, efektywna objętość krążącej krwi jest niewystarczająca, a obwodowy skurcz kompensacyjny naczyń krwionośnych.
Arytmia (10%):
Wrażliwość mięśnia sercowego na adrenalinę i noradrenalinę zmniejszyła się podczas niedoczynności tarczycy, zmniejszono zużycie tlenu w tkankach i zmniejszono tempo metabolizmu, bradykardia występowała częściej, a następnie blok przedsionkowo-komorowy, ponadto niedoczynność tarczycy może powodować QT Przedłużony okres, ciężkie przypadki arytmii komorowych, takie jak częstoskurcz komorowy typu torsade, nawracające migotanie przedsionków, skorygowana niedoczynność tarczycy, odstęp QT może powrócić do normy.
Zapobieganie
Zapobieganie niedoczynności tarczycy w podeszłym wieku
Prewencja pierwotna
Unikaj niedoczynności tarczycy, zapobiegając różnym przyczynom, w tym zapobiegając zapaleniu tarczycy Hashimoto, unikając niedoboru jodu lub niedoboru jodu, odpowiedniej ilości radioaktywnego leczenia jodem w chorobie Gravesa, unikając przedawkowania leków przeciwtarczycowych i innej niedoczynności tarczycy Długotrwałe przedawkowanie leków, takich jak kwas p-aminosalicylowy, fenylobutazon, nadchloran potasu, kobalt, lit i amiodaron, w ostatnich latach amiodaron jest powszechny w leczeniu zaburzeń rytmu serca u osób starszych, amiodaron w porównaniu z tarczycą Ta funkcja ma trzy funkcje: po pierwsze, jest połączona z receptorami tarczycy w jądrze, aby przeciwdziałać tyroksynie; po drugie, hamuje konwersję obwodowego T4 do T3, więc długotrwałe leki mogą powodować obniżenie poziomów T3 w surowicy i przejściowy TSH. Wysoki; po trzecie, lek zawiera 35% jodu (wagowo), który wytwarza dużą ilość nieorganicznego jodu po metabolizowaniu w organizmie, co prowadzi do zahamowania organicznego jodu. Pacjenci przyjmujący ten lek mogą mieć niedoczynność tarczycy (więcej w USA) Patrz), w kraju jest wiele doniesień, więc pacjenci w podeszłym wieku z długotrwałym amiodaronem powinni być regularnie kontrolowani pod kątem czynności tarczycy.
2. Wtórne zapobieganie
Wczesne wykrycie, diagnoza chorych w podeszłym wieku, regularne (od sześciu miesięcy do 1 roku) badanie fizykalne jest bardzo ważne, szczególnie w przypadku leczenia radioaktywnym jodem i przyjmowania leków przeciwtarczycowych lub przyjmowania kwasu p-aminosalicylowego, fenylobutazonu, nadchloranu potasu, jodu aminy Osoby starsze wysokiego ryzyka z ketonami powinny być regularnie badane pod kątem czynności tarczycy (od 3 miesięcy do 6 miesięcy).
3. Trzy poziomy zapobiegania
W przypadku osób starszych z jednoznaczną diagnozą należy zastosować tyroksynową terapię zastępczą, aby zmniejszyć częstość zachorowań i niedoczynności tarczycy oraz powikłań sercowych.
U pacjentów z starczą niedoczynnością tarczycy, jeśli przebieg choroby jest dłuższy, sprawność serca jest bardzo widoczna, częstość występowania wynosi od 70% do 80% Oprócz bradykardii zatokowej nadal występuje powiększenie serca, wysięk osierdziowy, daleki dźwięk serca i wysokie ciśnienie krwi. Jednoczesna miażdżyca tętnic itp. Często przypomina nadciśnienie, chorobę wieńcową lub kardiomiopatię, którą łatwo rozpoznać, co skutkuje przedwczesnym leczeniem, czasem zagrażającym życiu, a po szybkim zdiagnozowaniu i wyleczeniu rokowanie jest dobre.
Powikłanie
Powikłania niedoczynności tarczycy u osób starszych Powikłania, dławica osierdziowa, zawał mięśnia sercowego
Współistniejący wysięk osierdziowy jest częsty, niewielka liczba zużycia tlenu przez mięsień sercowy wzrosła po leczeniu, ale wywołała dusznicę bolesną, zawał mięśnia sercowego i tak dalej.
Objaw
Objawy niedoczynności tarczycy u osób starszych Częste objawy Zmęczenie utrata apetytu, ucisk w klatce piersiowej, osłabienie, senność, arytmia, powolna reakcja, duszność, ataksja, sucha skóra
Niedoczynność tarczycy związana z wiekiem jest podstępna, powolny postęp, czasem zaawansowany, a objawy kliniczne nie są oczywiste, tylko niewielka liczba pacjentów ma charakterystyczne objawy kliniczne i objawy, takie jak zmęczenie, otępienie, depresja, bóle mięśni, zaparcia i suchość skóry, ale Czasami nawet jeśli powyższe wyniki często uważa się za spowodowane starzeniem się, łatwo przeoczyć diagnozę i błędną diagnozę.
Ogólne objawy
Spadek zdolności do działania, otępienie, depresja, brak leniwych słów, przeziębienie i pot, temperatura ciała jest niższa niż normalnie, chrypka, głuchota i utrata smaku, utrata apetytu i utrata masy ciała lub wzrost.
2. Twarz i skóra
Typowy obrzęk śluzowy często objawia się apatią, bladą cerą, obrzękiem powiek, grubymi wargami i grubym językiem, suchą i pogrubioną skórą oraz szorstkim i złuszczaniem. Jest to nieinwazyjny obrzęk. Skóra może być jasnożółta z powodu niedokrwistości i karotenemii. Z powodu wzrostu poziomu cholesterolu we krwi czasami pojawiają się żółte guzy, włosy są rzadkie i suche, łamliwe i matowe, powolny wzrost, a nawet przestają rosnąć, brwi są rzadkie, zewnętrzna 1/3 spada, a kilku pacjentów ma grube i łamliwe paznokcie i wiele pęknięć.
3. Mentalny układ nerwowy
Utrata pamięci, upośledzenie umysłowe, brak reakcji, letarg, depresja, czasem niepokojące i neurotyczne objawy, ciężkie przypadki mogą pojawić się zaburzeniami psychicznymi, otępieniem i otępieniem, a nawet śpiączką, wrażliwą na środki uspokajające, mogą wywoływać śpiączkę po przyjęciu, odkładanie mucyny Kiedy pojawia się dysfunkcja móżdżku, dochodzi do ataksji, oczopląsu itp.
4. Układ mięśni i stawów
Głównie objawia się słabym osłabieniem mięśni, ale także tymczasową sztywnością mięśni, plwociną, bólem itp. Czasami występują miastenia, sztywność mięśni i bóle mięśni, rozluźnienie mięśni po opóźnionym opóźnieniu, rozluźnienie po pięści w pięści, zmniejszenie metabolizmu kości, kość Zarówno tworzenie, jak i wchłanianie są zmniejszone, zwiększa się gęstość kości, a pacjenci z obrzękiem śluzowym mogą być związani z chorobą stawów i sporadycznym wysiękiem stawów.
5. Układ sercowo-naczyniowy
(1) ogólne objawy sercowo-naczyniowe kołatania serca, ucisk w klatce piersiowej, zmęczenie, duszność porodowa, ciężkie przypadki mogą wystąpić podczas oddychania w pozycji siedzącej, bradykardia często, zwykle 50 razy / min, rozszerzenie serca, dźwięki serca tępe, powiększenie cienia serca Może to być spowodowane obrzękiem śródmiąższowym, wysiękiem osierdziowym lub rozszerzeniem serca. Może być również częstym skutkiem powyższych trzech przyczyn. Czasami powiększenie serca nie jest oczywiste w momencie wstępnej diagnozy, ale po terapii zastępczej tyroksyną serce jest wyraźnie zmniejszone, a kardia została wcześniej powiększona. .
(2) wysięk osierdziowy: 80% niedoczynności tarczycy ma wysięk osierdziowy, dużą ilość wysięku, ale z powodu jego powolności zwykle nie powoduje tamponady osierdziowej, wysokiego odsetka wysięku osierdziowego, zawierającego wysokie stężenia białka i Cholesterol, z niewielką liczbą komórek, któremu czasami towarzyszy wysięk opłucnowy i wodobrzusze, jest wysiękiem niezapalnym, co może być spowodowane zwiększoną przepuszczalnością naczyń włosowatych i akumulacją lokalnych śluzowych mukopolisacharydów i mucyn. Potwierdza się, że osierdzie jest szczególnie wrażliwe na tyroksynę. Gdy tyroksyna jest niedobór, mukopolisacharyd jest wydalany z naczyń krwionośnych, a wysięk następuje wkrótce. Płyn
(3) wtórna kardiomiopatia: pacjenci z niedoczynnością tarczycy mogą mieć powiększone serce z powodu obrzęku śluzówki serca, obrzęku śródmiąższowego, zwłóknienia mięśnia sercowego, co powoduje rozluźnienie mięśnia sercowego, osłabienie skurczu, tworzenie się tzw. Hiperterofii mięśnia sercowego Może wystąpić arytmia, blok przedsionkowo-komorowy lub niewydolność serca. Starsi pacjenci z nadciśnieniem i miażdżycą są trudniej odróżnić od choroby niedokrwiennej serca. Po leczeniu tyroksyną serce można znacznie zmniejszyć.
(4) Niewydolność serca: u osób z niedoczynnością tarczycy rzadko występuje zastoinowa niewydolność serca, ponieważ chociaż kurczliwość mięśnia sercowego jest zmniejszona, a pojemność minutowa serca zmniejszona, to wciąż może zaspokoić już zmniejszone potrzeby metaboliczne organizmu, a czasem niewydolność serca. Obrzęk śluzowy jest bardzo podobny, taki jak trudności w oddychaniu, obrzęk, wysięk surowiczy, powiększenie serca itp. Jeśli występuje oczywista niewydolność serca, rozważ obecność innej organicznej choroby serca.
(5) dusznica bolesna i zawał mięśnia sercowego: pacjenci z oczywistą miażdżycą naczyń wieńcowych, z powodu równoległego zmniejszenia zużycia tlenu w tkance i rzutu serca, dławica piersiowa i zawał mięśnia sercowego występują rzadko, nawet jeśli zaopatrzenie w tlen mięśnia sercowego jest zmniejszone, ale U osób w podeszłym wieku, szczególnie z nadciśnieniem tętniczym, częstość występowania powinna być zwiększona. Jeśli w leczeniu zastępczym tyroksyną wystąpi dusznica bolesna, należy bardzo podejrzewać o lek i zmniejszyć dawkę.
6. Układ pokarmowy
Pacjenci z częstym przerostem języka, zmniejszoną motoryką przewodu pokarmowego spowodowaną utratą apetytu, anoreksją, wzdęciami, zaparciami, ciężkimi przypadkami mogą mieć porażenną niedrożność jelit lub obrzęk błony śluzowej megakolonu, z powodu braku kwasu żołądkowego lub złego wchłaniania witaminy B12, mogą powodować niedokrwistość z niedoboru żelaza lub Niedokrwistość złośliwa.
Zbadać
Badanie niedoczynności tarczycy u osób starszych
1. Badanie ogólne: często mają łagodny do umiarkowanego prawidłowy typ komórek i dodatnią niedokrwistość pigmentowaną, niewielka liczba może również zaobserwować niedopigmentację małych komórek i niedokrwistość dużych komórek, ale hemoglobina rzadko wynosi <100 g / l, częstą przyczyną niedokrwistości może być żelazo, kwas foliowy Jest to związane z niedoborem witaminy B12. Ponadto tyroksyna może do pewnego stopnia stymulować hematopoezę szpiku kostnego. Brak tyroksyny spowoduje względne zahamowanie czynności krwiotwórczej szpiku kostnego, zwiększenie stężenia triglicerydów i zwiększenie HDL.
2. Test funkcji tarczycy
(1) Określenie podstawowej przemiany materii: często mniej niż -20%, około 80% pacjentów ma podstawową przemianę materii od -20% do 40%, a stopień spadku jest często proporcjonalny do ciężkości choroby. Po uzyskaniu leczenia podstawowa przemiana materii wzrasta. Do normalnego zakresu.
(2) Współczynnik tarczycy 131I: pacjenci z niedoczynnością tarczycy rzadko mają radioaktywne nagromadzenie jodu, wskaźnik 131I jest niższy niż normalnie, wykazując niską płaską krzywą, podczas gdy wydalanie 131I z moczem wzrasta.
(3) Pomiar TSH: ze względu na zmniejszenie hormonu tarczycy hamowanie sprzężenia zwrotnego przysadkowego TSH jest zmniejszone, więc wydzielanie TSH jest zwiększone, a stopień wzrostu odzwierciedla stopień spadku stężenia tyroksyny we krwi. Jest to najbardziej czuły wskaźnik w diagnostyce niedoczynności tarczycy. TSH jest mierzony metodą radioimmunologiczną. Normalni ludzie więcej <10μU / ml, jeśli TSH jest normalny, może zasadniczo wykluczyć niedoczynność tarczycy, łagodną niedoczynność tarczycy (subkliniczna niedoczynność tarczycy lub wyrównawcza niedoczynność tarczycy: zwiększone TSH, normalne T3 i T4, brak niedoczynności tarczycy Wydajność TSH wynosi 5 ~ 15 μU / ml, kliniczna niedoczynność tarczycy TSH jest wyższa niż 20 μU / ml, ponadto pomiar TSH jest również cenny dla identyfikacji pierwotnej niedoczynności tarczycy i wtórnej niedoczynności tarczycy, wzrost pierwotnej niedoczynności tarczycy TSH oraz Wtórna niedoczynność tarczycy TSH jest zmniejszona lub normalna.
(4) Oznaczanie T3 i T4: w tym oznaczanie TT4, TT3, FT4, FT3 TT4 można zmierzyć metodą radioimmunologiczną, która obejmuje wiązanie i wolny T4, który jest bezpośrednim pomiarem tyroksyny, a TT4 często <3 μg / dl, gdy niedoczynność tarczycy Już w chwili spadku TT3 pomiar TT3 ma niewielką wartość w diagnostyce niedoczynności tarczycy. Około 30% pacjentów z kliniczną niedoczynnością tarczycy ma prawidłową TT3. W późnych i ciężkich przypadkach TT3 zmniejsza się o <100 μg / dl, a anty-T3 jest oczywiście obniżony. Wartość wynosi (47 ± 10) μg / dl. W tej chorobie wydzielanie T4 i T3 jest niewystarczające, a konwersja T4 do T3 ma tendencję do wzrostu w celu kompensacji niedoczynności tarczycy, tak że poziom anty-T3 zmniejsza się, często <20 μg / dl; FT4 może bezpośrednio reagować Funkcja tarczycy jest najbardziej wiarygodnym wskaźnikiem diagnozy niedoczynności tarczycy. Współczynnik koincydencji diagnostycznych wynosi 100%. Wartość diagnostyczna FT3 dla niedoczynności tarczycy jest niższa niż czułość diagnostyczna FT3 dla niedoczynności tarczycy:
TSH ≥ FT4> TT4> FT3> TT3.
3. test pobudzenia TRH
Służy głównie do identyfikacji wtórnej lub pierwotnej niedoczynności tarczycy Po dożylnym wstrzyknięciu TRH 200-500 μg TSH gwałtownie wzrasta o 5 ~ 25 μU / ml w normalnych warunkach, osiąga szczyt po 30 minutach i wraca do normy po 120 minutach, np. Opóźniony wzrost TSH. , co sugeruje, że zmiana może znajdować się na poziomie podwzgórza. Jeśli nie ma wzrostu odpowiedzi, zmiana może być w przysadce mózgowej, taka jak TSH jest wyższa, a po stymulacji TRH sugeruje pierwotną niedoczynność tarczycy.
4. Oznaczanie autoprzeciwciał tarczycy
TGAb w surowicy, TPOAb i TBAb były dodatnie u pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy, dodatni wskaźnik TGAAb, TPOAb wynosił 50% -90%, a wskaźnik TBAB dodatni 20% -30%.
USG tarczycy B.
Zasadniczo wartość kliniczna niedoczynności tarczycy jest ograniczona, a przepływ krwi w tarczycy zmniejsza się.
2. Echokardiografia
Może wykazywać wysięk osierdziowy, zmniejszoną funkcję rozkurczową i skurczową lewej komory oraz asymetryczny przerost przegrody międzykomorowej.
3. Kontrola rentgenowska
Zobacz ogólny wzrost cienia serca, widać perspektywę zmniejszenia amplitudy bicia serca lub oznaki wysięku osierdziowego.
Badanie nuklidów tarczycy: Obserwacja niedoczynności tarczycy z powiększeniem tarczycy ma pewną wartość kliniczną, na przykład wychwyt nuklidów tarczycy w zapaleniu tarczycy Hashimoto jest nierównomiernie rozłożony.
Ponadto elektrokardiogram wykazywał bradykardię zatokową, niskie napięcie, falę T niską lub odwróconą, a przedział PR lub limit czasowy QRS był czasem wydłużany, czasem z blokiem przedsionkowo-komorowym.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza niedoczynności tarczycy u osób starszych
Kryteria diagnostyczne
Osoba, która spełnia następujące cztery kryteria, może zostać zdiagnozowana z niedoczynnością tarczycy:
1. Spełnij kryteria diagnostyczne niedoczynności tarczycy.
2. Powiększenie serca, wysięk osierdziowy, niewydolność serca i nieprawidłowy elektrokardiogram.
3. Kardiologia inna niż inne przyczyny.
4. Po terapii zastępczej hormonem tarczycy w sposób oczywisty poprawiła się lub nawet wyzdrowiała.
Ponieważ osoby starsze mają łagodny początek niedoczynności tarczycy, wiele objawów jest często przypisywanych zmianom starczym bez zwracania uwagi. Układ sercowo-naczyniowy zmienia się, np. Choroby serca, choroby niedokrwiennej serca lub choroby serca, dlatego łatwo jest być źle zdiagnozowanym, więc dla osób starszych Ludzie, zwłaszcza kobiety, z niewyjaśnionym powiększeniem serca, wysiękiem osierdziowym i elektrokardiogramem wykazały, że niskie napięcie QRS i częstość akcji serca nie są szybkie, powinni rozważyć możliwość niedoczynności tarczycy, muszą wykonać odpowiednie badanie.
Diagnostyka różnicowa
1. Identyfikacja zespołu niskiego hormonu tarczycy
Głównie muszą być identyfikowane z zespołem mniejszym niż T3 i niewydolnością kory nadnerczy.
2. Identyfikacja przyczyny niedoczynności tarczycy
To jest rozróżnienie pierwotnej, centralnej i obwodowej niedoczynności tarczycy.
3. Identyfikacja niedoczynności tarczycy i subklinicznej niedoczynności tarczycy
Określany jest głównie na podstawie wyników inspekcji FT3, FT4 i TSH.
4. Identyfikacja typowych objawów niedoczynności tarczycy
Obejmuje to głównie obrzęk, niedokrwistość, nadciśnienie, wysięk surowiczy i zaburzenia czynności wątroby.
5. Identyfikacja z innymi chorobami układu
Takie jak opóźnione dojrzewanie płciowe, karzeł przysadkowy, zespół nerczycowy, choroba niedokrwienna serca i guzy przysadki.
