Martwicze zapalenie powięzi
Wprowadzenie
Wprowadzenie do martwiczego zapalenia powięzi Martwicze zapalenie powięzi jest rzadką i poważną infekcją tkanek miękkich, która różni się od martwicy paciorkowców i często jest mieszaną infekcją wielu bakterii. Rea i Wyrick potwierdzili, że patogeny obejmują paciorkowce hemolityczne Gram-dodatnie, Staphylococcus aureus, bakterie Gram-ujemne i bakterie beztlenowe. W przeszłości bakterie beztlenowe często nie były wykrywane ze względu na wsteczną technologię hodowli beztlenowej, jednak w ostatnich latach potwierdzono, że bakterie beztlenowe, takie jak Bacteroides i Streptococcus pneumoniae i ziarniaki, są często jednym z patogenów tej choroby, ale niewiele z nich jest po prostu beztlenowych. Infekcja bakteryjna. W zależności od stanu martwicze zapalenie powięzi można podzielić na dwa typy: jednym z nich jest rozprzestrzenianie się patogennych bakterii poprzez uraz lub pierwotne zmiany chorobowe, co powoduje nagłe pogorszenie stanu i szybką utratę tkanki miękkiej. Kolejna choroba rozwija się powoli, głównie z zapaleniem tkanki łącznej, mnogimi wrzodami na skórze, rozmazem ropy, wodą do mycia naczyń, rozległym zakradaniem się dookoła wrzodu i dźwiękiem plwociny, miejscowym drętwieniem lub bólem Te cechy nie są wspólne dla wszystkich zapalenia tkanki łącznej. Pacjenci często mają oczywistą toksyczność, dreszcze, wysoką gorączkę i niskie ciśnienie krwi. Hipokalcemia może wystąpić, gdy tkanka podskórna jest w znacznym stopniu martwicza. Badania bakteriologiczne mają szczególne znaczenie dla diagnozy, szczególnie badanie rozmazu ropy z rany. Kluczem do leczenia martwiczego zapalenia powięzi jest wczesna i rozległa operacja rozszerzania, całkowite wycięcie podstępnej skóry, usunięcie martwiczej tkanki, w tym martwiczej podskórnej tkanki tłuszczowej lub powięzi powierzchownej, ale zwykle można zachować skórę. Rana została otwarta, przepłukana 3% nadtlenkiem wodoru lub roztworem nadmanganianu potasu 1: 5000, luźno wypełniona gazą lub włożona cewnikiem polietylenowym do płukania po operacji. Firma Baxter zaleca płukanie solą fizjologiczną zawierającą neomycynę 100 mg / l i polimyksynę B 100 mg / l. Zaleca się również mycie karbenicyliną lub 0,5% roztworem metronidazolu. Logistyczne zmiany opatrunku przyspieszają zrzucanie martwiczej tkanki i okazuje się, że martwiczą tkankę należy ponownie rozszerzyć. Hodowlę bakteryjną należy powtórzyć podczas opatrunku, aby wcześnie wykryć bakterie wtórne, takie jak Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens lub Candida. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,004% - 0,005% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: niedokrwistość, rozlana wewnątrznaczyniowa koagulacja, wstrząs
Patogen
Przyczyny martwiczego zapalenia powięzi
(1) Przyczyny choroby
Martwicze zapalenie powięzi jest często mieszaną infekcją różnych bakterii, w tym Gram-dodatnich paciorkowców hemolitycznych, Staphylococcus aureus, bakterii Gram-ujemnych i bakterii beztlenowych, wraz z rozwojem technologii hodowli beztlenowej, potwierdzonej beztlenowej Bakterie są ważnym patogenem, a martwicze zapalenie powięzi jest często wynikiem synergistycznego działania bakterii tlenowych i beztlenowych.
Martwiczemu zapaleniu powięzi często towarzyszy uszkodzenie immunologiczne całego ciała i tkanek lokalnych, takie jak wtórne otarcia skóry, takie jak otarcia, kontuzje, ukąszenia owadów itp. Po operacji pustego narządu drenaż ropnia odbytu, ekstrakcja i jama brzuszna Po operacji lustra, nawet po wstrzyknięciu (większość po wstrzyknięciu leków) może wystąpić długotrwałe stosowanie kortykosteroidów i leków immunosupresyjnych w celu rozwinięcia tej choroby, niektórzy pacjenci z martwiczym zapaleniem powięzi połączonym z cukrzycą, miażdżycowa choroba sercowo-naczyniowa , otyłość, niedożywienie, choroba nerek, wstrząs, guzy z przerzutami, szpiczak mnogi i inne choroby.
(dwa) patogeneza
Różnorodne bakterie atakują tkankę podskórną i powięź. Bakterie tlenowe najpierw zużywają tlen w zainfekowanej tkance, co zmniejsza różnicę potencjału utleniająco-redukcyjnego (Eh) w tkance. Jednocześnie enzym wytwarzany przez bakterie rozkłada H2O2 w tkance, tworząc w ten sposób mniej Środowisko tlenowe sprzyja hodowli i rozmnażaniu bakterii beztlenowych.
Infekcja bakteryjna rozprzestrzenia się szybko i intensywnie wzdłuż tkanki powięzi, powodując rozległe zapalenie zainfekowanej tkanki, obrzęk, a następnie zapalną zatorowość skóry i podskórną małą sieć naczyniową, dystrofie tkanek, powodując niedokrwienną tunelową martwicę skóry. Wystąpiła nawet nekroza pierścienia. Badanie mikroskopowe ujawniło oczywiste objawy zapalne w ścianie naczynia. Nacieki neutrofili wystąpiły w głębokiej skórze właściwej i powięzi. Ząb włóknisty zaobserwowano w powięzi, a włóknista martwica wystąpiła w ścianach żylnych i żylnych. Barwienie metodą Grama może wykryć bakterie chorobotwórcze w uszkodzonej powięzi i skórze właściwej bez uszkodzenia mięśni.
Zapobieganie
Zapobieganie martwiczemu zapaleniu powięzi
Poprawić odporność organizmu, aktywnie leczyć pierwotne choroby ogólnoustrojowe i miejscowe uszkodzenia skóry, długotrwałe stosowanie kortykosteroidów i środków immunosupresyjnych powinno zwracać uwagę na wzmocnienie odżywiania ogólnoustrojowego, zapobieganie urazom, zanieczyszczenia skóry powinny niezwłocznie usuwać zanieczyszczenia, rany dezynfekcyjne Kiedy odczuwasz ogólny dyskomfort, powinieneś aktywnie szukać pomocy u swojego lekarza.
Powikłanie
Powikłania martwiczego powięzi Powikłania, niedokrwistość, rozlany wewnątrznaczyniowy wstrząs krzepnięcia
1. Niedokrwistość.
2. Rozproszona koagulacja wewnątrznaczyniowa.
3. Toksyczny szok.
4. Niewydolność wielu narządów.
Objaw
Objawy martwiczego zapalenia powięzi Częste objawy Ciężkie zaburzenie świadome bólu Płytkie zapalenie powięzi Dreszcze anoreksja Niskie ciśnienie krwi Wysokie ciepło Żółtaczka paląca stopy Odwodnienie
Choroba ta występuje głównie po urazie skóry lub operacji, takich jak otarcia skóry, nacięcia chirurgiczne, hemoroidy, przetoka odbytu lub owrzodzenia stopy cukrzycowej, i częściej w cukrzycy, chorobach sercowo-naczyniowych i nerkach, wydajność może być ostra Piorunująca lub przewlekła nieuleczalna ukryta choroba. Klinicznie ten rodzaj podskórnej powięzi jest drażniący i ma wiele różnych nazw, co zostało krótko opisane w następujący sposób:
(1) hemolityczny paciorkowiec zgorzel
Jest to ostra, ciężka ropna choroba wywołana przez paciorkowce hemolityczne. Niektórzy uważają, że jest to gangrena różyczka. Częściej po urazie lub siniaku wybuch następuje w wyraźnym, bolesnym czerwonym obrzęku. Występuje głównie w kończynach, a zmiany skórne gwałtownie się powiększają w ciągu 1 do 3 dni, czemu towarzyszą poważne objawy ogólnoustrojowe, takie jak wysoka gorączka i wyczerpanie. W ciągu 2 do 3 dni od wystąpienia dotknięta część jest ciemnoczerwona, pojawia się na niej większość pęcherzy lub pęcherzyków, aw dolnej części występuje nieregularna martwica krwotoczna Po rozerwaniu pęcherzy skóra ma wyraźną zgorzel skóry i stale się rozszerza. Skóra jest zdrętwiała, z nekrotycznym czarnym escharem, otoczona zaczerwienieniem, więc jest jak oparzenie trzeciego stopnia. Po 1 tygodniu lub 10 dniach martwiczą tkankę można zepsuć i zrzucić, ale zmiany przerzutowe mogą wystąpić w innych częściach ciała. Większość pacjentów rozwija swój stan, objawy zatrucia stopniowo się nasilają i umierają z powodu sepsy lub wstrząsu.
(B) Beztlenowe zapalenie tkanki łącznej Clostridium
Jest to poważna martwica tkanek skórnych spowodowana przez Clostridium, która ma szeroki zakres tworzenia się gazu. Łatwo występuje w obszarach, w których zanieczyszczenie lub uraz jest niecałkowicie oczyszczony, szczególnie w okolicy okołoodbytniczej, ściany brzucha, pośladków i kończyn dolnych. Witryna zanieczyszczona kałem. Jego objawy kliniczne są podobne do martwiczego zapalenia powięzi, ale występują pewne niedotlenione zgorzel. Jego wydzieliny są czarne i śmierdzące, często zawierają kropelki tłuszczu i wokół zmian widoczne są plwociny. Badanie rentgenowskie tkanki miękkiej Jest w nim dużo gazu.
(C) beztlenowe zapalenie tkanki łącznej bez C.
Objawy są podobne do beztlenowego zapalenia tkanki łącznej Clostridium i zasadniczo powodują martwicze zapalenie powięzi, ale głównie infekcje mieszanej flory beztlenowej.
(4) Synergistyczne martwicze zapalenie tkanki łącznej
Jest to wariant martwiczego zapalenia powięzi z objawami zatrucia ogólnoustrojowego i bakteriemii. Występujące w cukrzycy, otyłości, starości oraz chorobach serca i nerek, zmiany chorobowe są bardziej prawdopodobne w kończynach dolnych i w okolicy okołoodbytniczej, często mogą umrzeć.
(5) Dłuższa zgorzel
Jest to poważna gangrena występująca w męskim penisie, mosznie, kroczu i ścianie brzucha. Częściej u pacjentów z cukrzycą, miejscowym urazem, uwięzioną stulejką, przetoką cewki moczowej lub zabiegiem narządów płciowych. Martwica skóry jest spowodowana uszkodzeniem zapalenia powięzi odbytu, wpływającym na ukrwienie skóry. Objawem klinicznym jest ostry początek, nagły początek zaczerwienienia na skórze, a wkrótce przekształca się w ciemnoczerwoną płytkę nazębną lub wrzód. Krawędź owrzodzenia jest Podkradnij się, powierzchnia ma ciężki wysięk, intensywną tkliwość, której często towarzyszy gorączka. W uszkodzeniu można wykryć dużą liczbę bakterii Gram-dodatnich, Enterobacter i bakterii beztlenowych.
Zbadać
Badanie martwiczego zapalenia powięzi
Rutyna krwi
(1) Liczba krwinek czerwonych i oznaczanie hemoglobiny: Zahamowanie czynności krwiotwórczej szpiku kostnego przez bakteryjne toksyny hemolityczne i inne toksyny powoduje łagodny do umiarkowanego spadek liczby czerwonych krwinek i hemoglobiny u 60% do 90% pacjentów.
(2) Liczba białych krwinek: reakcja przypominająca białaczkę, wzrost białych krwinek, liczba ta wynosi głównie między (20 ~ 30) × 109 / L, następuje przesunięcie w lewo jądra i pojawiają się zatrujące cząsteczki.
2. Elektrolit w surowicy
Może wystąpić niski poziom wapnia we krwi.
3. Kontrola moczu
(1) Objętość moczu, ciężar właściwy moczu: Gdy jest wystarczające zaopatrzenie w płyn, skąpomocz lub brak moczu, ciężar właściwy moczu itp., Pomaga ocenić wczesne uszkodzenie czynności nerek.
(2) charakterystyka białka w moczu: białko w moczu dodatnie wskazuje na uszkodzenie kłębuszków nerkowych i kanalików nerkowych.
4. Badanie bakteriologiczne krwi
(1) Mikroskopia rozmazu: weź wydzielinę i płyn pęcherzowy na krawędzi zmiany i wykonaj badanie rozmazu.
(2) Kultura bakteryjna: Pobrano aspiraty i płyny blistrowe odpowiednio do kultur tlenowych i beztlenowych. Nie stwierdzono, aby Clostridium przyczyniał się do oceny tej choroby.
5. Przeciwciała w surowicy
Istnieją przeciwciała indukowane przez paciorkowce we krwi (hialuronidaza uwalniana przez paciorkowce i dezoksyrybonukleazę B może indukować wytwarzanie przeciwciał o wysokich mianach), co jest pomocne w diagnozie.
6. Elektrolit w surowicy
Może mieć niski poziom wapnia we krwi.
7. Bilirubina w surowicy
Podwyższona bilirubina we krwi sugeruje hemolizę czerwonych krwinek.
8. Badanie obrazowe
(1) Film rentgenowski: W tkance podskórnej znajduje się gaz.
(2) CT: Pokazuje małe bąbelki w organizacji.
9. Biopsja
Pobranie tkanki powięzi do kriosekcji jest również pomocne w diagnozie.
Diagnoza
Diagnoza i różnicowanie martwiczego zapalenia powięzi
Kryteria diagnostyczne
Fisher zaproponował sześć kryteriów diagnostycznych o pewnej wartości odniesienia:
1. Rozległa martwica podskórnej powięzi powierzchownej z rozległymi podstępnymi tunelami rozprzestrzeniającymi się do otaczających tkanek.
2. Umiarkowane do ciężkich objawy zatrucia ogólnoustrojowego ze zmienioną świadomością.
3. Nie obejmował mięśni.
4. Rana, posiew krwi nie znalazł Clostridium.
5. Brak istotnej niedrożności naczyń.
6. Badanie tkanek oczyszczających: stwierdzono rozległe naciekanie leukocytów, powięź i martwą ogniskową tkankę oraz embolizację mikronaczyniową.
Badanie bakteriologiczne ma ogromne znaczenie dla diagnozy: materiał hodowlany najlepiej zbierać z krawędzi postępujących zmian i płynu pęcherzykowego, badania rozmazu oraz kultury tlenowej i beztlenowej odpowiednio, aby określić obecność lub brak paciorkowców we krwi. Przeciwciała (hialuronidaza i dezoksyrybonukleaza B uwalniane przez Streptococcus mogą wytwarzać silnie miareczkowane przeciwciała) są przydatne do diagnozy.
Diagnostyka różnicowa
Erysipele
Częściowo łuszczący się rumień, bez obrzęku, wyraźna granica, a często węzły chłonne, zapalenie naczyń chłonnych, gorączka, ale objawy ogólnoustrojowe są stosunkowo lekkie, nie ma charakterystycznych objawów martwiczego zapalenia powięzi.
2. Martwica paciorkowca
Zarażony paciorkowcem β-hemolitycznym, głównie martwicą skóry, nie obejmuje powięzi, wczesnego miejscowego zaczerwienienia skóry, a następnie staje się ciemnoczerwony, pęcherze, krwawe bakterie i bakterie, suchy węzeł po martwicy skóry, podobny do oparzeń Niespokojny
3. Synergistyczna martwica bakterii
Głównie martwica skóry, rzadko obejmująca powięź, bakterie chorobotwórcze to paciorkowce niehemolityczne, Staphylococcus aureus, obligują bakterie beztlenowe, Proteus i Enterobacter itp., Pacjenci z łagodnymi objawami zatrucia ogólnoustrojowego, ale ból rany jest silny, zapalenie Centrum tego obszaru ma purpurowo-czerwone stwardnienie, otoczone zaczerwienieniem, a obszar środkowy jest martwiczy i tworzy wrzód, krawędź skóry zakradła się i wokół niego były rozrzucone małe owrzodzenia.
Martwica mięśni Clostridium
Jest to obowiązkowa infekcja beztlenowa. Często występuje w warunkach ran wojennych, ran i ran. Wczesna lokalna skóra jest jasna, nerwowa i ma plwocinę. Zmiany mogą wpływać na głębokie mięśnie. Rozmazy wydzielnicze mogą wykryć Gram-dodatnie. Duże pałeczki, zanieczyszczenia mięśni i martwica mogą mieć mioglobinurię, film rentgenowski można znaleźć wolne powietrze między mięśniami.
5. Clostridium perfringens
Choroba jest wywoływana przez paciorkowce beztlenowe lub różne bakterie beztlenowe. Jest rzadka, przyczyna jest podobna do zgorzeli gazowej, ale stan jest łagodny, w ranie występuje surowicza ropa, a w tkance zapalnej występują zlokalizowane gazy.
