Rdzeniowy zanik mięśni
Wprowadzenie
Wprowadzenie do rdzeniowego zaniku mięśni Zanik mięśni kręgosłupa (SMA) odnosi się do rodzaju choroby, która powoduje osłabienie mięśni i zanik mięśni z powodu zwyrodnienia komórek rogu przedniego rdzenia kręgowego. Po raz pierwszy odnotowali go Werdnig (1891) i Hoffmann (1893), dlatego też nazywa się to Werdnig- Choroba Hoffmanna. W zależności od wieku wystąpienia i stopnia choroby chorobę można podzielić na 4 typy: I-III nazywa się SMA typu dziecięcego, która należy do autosomalnej recesywnej choroby genetycznej, a wskaźnik zapadalności na nią wynosi 1/6000 ~ 1/10000, która jest w powijakach. Najczęstsza śmiertelna choroba genetyczna. SMA, który ma początek w wieku od 20 do 30 lat, jest klasyfikowany jako typ IV i może być wyrażany w różnych trybach genetycznych, takich jak autosomalny recesywny, dominujący i recesywny związany z chromosomem X, a jego wskaźnik zapadalności na populację wynosi około 0,32 / 10000. Ze względu na różne cechy kliniczne i genetyczne uważa się, że tę chorobę należy oddzielić od chorób neuronu ruchowego i stać się grupą niezależnych chorób. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,006% - 0,007% Osoby wrażliwe: niemowlęta i małe dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: liczne infekcje płuc infekcje dróg moczowych trądzik
Patogen
Przyczyna rdzeniowego zaniku mięśni
Czynniki genetyczne:
Typy od I do III to autosomalne recesywne choroby genetyczne, które są najczęstszymi śmiertelnymi chorobami genetycznymi w okresie niemowlęcym. Typ IV to autosomalne recesywne, dominujące i recesywne związane z chromosomem X.
Patogeneza
Etiologia i patogeneza SMA zawsze stanowiły trudny problem w badaniach neurologicznych W ostatnich latach poczyniono wielki postęp w badaniach nad lokalizacją genów SMA W 1995 r. Różne grupy badawcze zgłosiły trzy geny kandydujące do SMA, France Lefebvre itp. Gen neuronu ruchowego (SMN) został znaleziony w regionie 5q13.1, ma około 20 kb długości i zawiera 8 eksonów, jego transkrypt ma około 1,7 kb, kodując 294 aminokwasy. Jego funkcja jest nieznana. Istnieją dwie kopie tego genu, między nimi występuje 5 zasadniczych różnic, zwanych SMNt po stronie telomeru i SMNc po stronie centromeru. Badania wykazały, że ekson 7 i 8 SMNt występują u 98,6% pacjentów z SMA. Homozygotyczna delecja lub skrócenie, a 1,4% pacjentów ma małe delecje lub mutacje punktowe, co silnie wspiera SMN jako ważną determinantę SMA Następnie Roy i wsp. Sklonowali neuronalne białko hamujące apoptozę (NAIP) w regionie 5q13. Gen ma 16 eksonów, pełnej długości 70 kb, kodujących 1232 aminokwasy, 45% SMA-I i 18% SMAII, pacjentów typu III z eksonem genu NAIP 5, delecją eksonu 6 i 2% prawidłowych Brakuje również kontroli Utrata eksonu 5 i 6 sugeruje, że gen NAIP jest również związany ze współwystępowaniem SMA, a jeśli chodzi o SMA dorosłych, stwierdzono jedynie delecję genu SMN, co sugeruje podobne zmiany genetyczne z SMA z dzieciństwa, ale mapowanie genów u większości pacjentów. Nie ustalono, że patogeneza jest nieznana.
Zmiany patologiczne znajdują się głównie w przednim rogu rdzenia kręgowego, a komórki motoryczne są znacznie zmniejszone, wykazując zmiany zwyrodnieniowe. Pozostałymi komórkami nerwowymi są pyknoza, liza jądrowa, drobna mutacja przedniej osi korzenia, obrzęk aksonalnych komórek obwodowych, zwyrodnienie neuronu motorycznego pnia mózgu, Nerw twarzowy, nerw błędny i nerw podbrzuszny są częstsze, a patologiczne badanie mięśni pokazano w części pomocniczej poniżej.
Zapobieganie
Zapobieganie atrofii mięśni kręgosłupa
Zapobieganie narodzinom dzieci jest najskuteczniejszym sposobem zapobiegania tej chorobie. Niedawno niektórzy uczeni domowi połączyli PCR-SSCP, trawienie enzymów restrykcyjnych PCR i analizę połączeń w celu zdiagnozowania genów prenatalnych SMA z wysoką dokładnością i powodzeniem. Warto dalszej promocji i aplikacji.
Powikłanie
Powikłania atrofii mięśni kręgosłupa Powikłania Wielokrotne infekcje płuc Infekcje dróg moczowych Trądzik
Objawy i oznaki różnych rodzajów SMA mogą być objawami choroby, mogą być również uważane za powikłania choroby (patrz powyżej objawy kliniczne), ponadto należy zwrócić uwagę na wtórne infekcje płuc, infekcje dróg moczowych, hemoroidy i tak dalej.
Objaw
Objawy zaniku mięśni kręgosłupa Często występujące objawy Bezsilna deformacja stawu Zaburzenia czucia Odruchy zniknęły Mięśnie fałszywe przerostowe zaniki zanikowe Dysfagia Trudność rdzeniowego zaniku mięśni Trudność rdzeniowego zaniku mięśni
1. typ SMA-I
Znana również jako choroba Werdniga-Hoffmanna, około 1/3 przypadków występuje w macicy, matka może zauważyć, że ruch płodu jest słaby, połowa początku w ciągu miesiąca od urodzenia, prawie wszystkie przypadki w ciągu 5 miesięcy od początku, częstość występowania wynosi około W przypadku 1/10000 urodzeń, częstość występowania u mężczyzn i kobiet jest równa, a napięcie mięśni jest niższe niż wkrótce po porodzie. Na osłabienie mięśni wpływają głównie bliższe mięśnie kończyn, a mięśnie tułowia słabe. Siła ssania i połykania dziecka jest słaba, a płacz niski. Aktywność brzucha, płytkie nieprawidłowości w klatce piersiowej, trudności z przewróceniem się i uniesieniem, zanik odruchu plwociny, palpacja może występować w zaniku mięśni kończyn, ale często objęty tłuszczem podskórnym, normalnym ruchem oka, prawidłową funkcją zwieracza, widocznym zanikiem mięśni i drżeniem, 10 % przypadków może mieć deformację lub przykurcz stawu, a rokowanie tego typu jest złe, około 95% zmarło 18 miesięcy po urodzeniu.
2. typ SMA-II
Początek jest nieco późniejszy niż typ SMA-I, zwykle rozpoczynający się w ciągu 1 roku, ma bardzo mniej niż 1 do 2 lat, częstość występowania jest podobna do SMA-I, wczesny wzrost dziecka jest normalny, ale ćwiczenie jest wolne po 6 miesiącach. Chociaż mogą siedzieć, ale pozycja stojąca i chodzenie nie osiągnęły normalnego poziomu, ponad 1/3 dzieci nie może chodzić, 20% do 40% dzieci nadal ma zdolność chodzenia przed 10 rokiem życia, większość przypadków wykazuje silne osłabienie mięśni proksymalnych kończyn, kończyny dolne Ważniejsze niż kończyny górne i mięśnie oddechowe, mięśnie połykające na ogół nie są zmęczone, mięśnie twarzy mają wpływ na 1/3 przypadków, ponad 50% przypadków widać w mięśniach języka i innych migotaniach mięśni, osłabienie lub zanik plwociny, ten typ ma stosunkowo łagodny przebieg, Większość z nich może żyć w dzieciństwie i żyć osobiście.
3. typ SMA-III
Znany również jako choroba Kugelberga-Welandra, zwykle od wczesnego dzieciństwa do okresu dojrzewania, i większość początku przed 5 rokiem życia, początek podstępny, objawiający się postępującym osłabieniem i zanikiem proksymalnej kończyny, wczesnym osłabieniem mięśni uda i bioder Co znaczące, chore dziecko chodzi krokiem kaczki i trudno jest wspiąć się po drabinie. Stopień szkaplerza i mięśnie kończyny górnej są stopniowo zaangażowane. Zwykle nie wpływa to na mięśnie unerwione przez mózg, ale mięśnie twarzy, mięśnie miękkiej przepony są słabe, a mięśnie zewnątrzgałkowe są normalne. Około 1/4 przypadków wiąże się z rzekomym przerostem mięśnia brzuchatego łydki, co jest prawie powszechne u pacjentów płci męskiej. Połowa pacjentów może zobaczyć fascikulację na wczesnym etapie, a także łukowatą stopę. Odruch ścięgien jest osłabiony lub zanikł, a uczucie jest normalne. Pacjenci, okres przeżycia może zwykle osiągnąć dorosłość, wielu pacjentów może mieć normalną oczekiwaną długość życia, im poważniejsze przypadki są często pacjentami płci męskiej, ten rodzaj CPK w surowicy można zwiększyć w różnym stopniu, EMG oprócz zmian neurogennych może nadal wiązać się z uszkodzeniem miogenicznym Mieszane, więc należy zwrócić uwagę na identyfikację dystrofii mięśniowej.
4. typ SMA-IV
Ogólnie określany jako dorosły SMA, wiek początku wynosi od 15 do 60 lat, częściej w wieku 35 lat, początek i postęp są bardziej podstępne, ale zdarzają się również przypadki progresywnego pogorszenia lub względnie statyczne, prognozy tego typu są stosunkowo dobre, zdolność chodzenia Często może utrzymać się przez całe życie, częstość występowania jest mniejsza niż 0,5 / 100 000, około jedna trzecia przypadków tego rodzaju autosomalnego dominującego dziedziczenia, objawiająca się jako bliższe osłabienie mięśni, nieco szybszy postęp, utrata zdolności biegania po około 5 latach, istnieją Typ autosomalnego dziedziczenia recesywnego ogólnie wykazuje łagodniejszy przebieg, a drugim typem jest dziedziczone recesywnie dziedziczenie związane z chromosomem X, znane również jako SMA typu rdzeniowego pnia mózgu (choroba Kennedy'ego), które różni się wiekiem początku, ale często przed 40 rokiem życia. Początek wczesnego objawu bolesnego ścięgna może wystąpić w ciągu pierwszych kilku lat przed osłabieniem mięśni, osłabienie mięśni bliższych często zaczyna się od kończyny dolnej, stopniowo wpływając na mięsień szkaplerza, mięśnie twarzy i rdzeń, obliguje mięśnie, widoczne są mięśnie dolne i mięsień językowy Po kilku latach mogą wystąpić zaburzenia połykania i drgawki, a około 50% przypadków ma zaburzenia endokrynologiczne, które charakteryzują się męską piersią i pierwotnymi zmianami jąder.
5. Inne rodzaje SMA
(1) dystalny SMA: ten typ stanowi około 10% SMA i jest autosomalną dominującą lub recesywną formą dziedziczenia. Ta pierwsza występuje przed 20 rokiem życia, druga jest nieco spóźniona, a objawy są łagodne, a większość pacjentów wykazuje powolny postęp. Słabość i zanik mięśni kończyn dolnych, mięśnie piszczelowe przednie i piszczelowe są szczególnie wrażliwe, stopa łukowa i skolioza są również bardziej powszechne, około połowa przypadków zostanie dotknięta prędzej czy później, ale w mniejszym stopniu brak zaburzeń czuciowych, Prędkość przewodzenia nerwów obwodowych jest normalna.
(2) Przewlekła asymetryczna SMA: ten typ rozpoczyna się w wieku od 16 do 45 lat, a mężczyźni są dwa razy więcej niż kobiety, wykazując atrofię mięśniową jednej lub więcej atrofii kończyn bez zajęcia ostrosłupowego lub rdzeniastego, mięsień Słabość może być głównie proksymalna lub dystalna, a choroba jest względnie ograniczona do jednej kończyny. Naturalny przebieg tego typu jest dłuższy, nawet ponad 30 lat.
(3) SMA typu szkaplerzowego: wiek początku wynosi od 30 do 40 lat, co pokazuje, że mięsień szkaplerzowy i mięsień dystalny kończyny dolnej (szczególnie brzuchaty brzuch) są oczywiście słabe i zanikowe, a stopa łukowa jest również bardziej powszechna.
(4) Jednoręki SMA: Niektóre przypadki zostały zgłoszone w Japonii i Indiach, z różnym wiekiem początku, częściej u mężczyzn, stosunkowo szybszym początkiem, a następnie w nie postępującym okresie, z powodu upośledzenia zlokalizowanych komórek rogu przedniego, wielu objawów Ramię ma oczywistą atrofię mięśni, EMG wykazuje ścisłe ograniczenie nieprawidłowości jednej kończyny, a mięsień opuszkowy i inne mięśnie nie są atakowane. Japońska literatura odnosi się do SMA jednej kończyny młodego typu jako choroby Hirayamy.
(5) Ponadto występuje rdzeniowy SMA powikłany głuchotą (zespół Viatetto-Vanlaere), dzieci z rdzeniowym SMA (zespół Fazio-Londe), SMA jamy ustnej i gardła, SMA szkaplerza twarzy, niedobór aminoglikozydazy A itp. Rodzaj
Zbadać
Badanie rdzeniowego zaniku mięśni
Serum CPK
CPK w surowicy typu SMA-I jest normalne, typ II jest czasami zwiększany, CP CP izoenzym MB jest często zwiększany, poziom CPK typu III jest często zwiększany, czasami może osiągnąć normalną wartość ponad 10 razy, a izoenzym zmienia się w MM. Głównie; CPK zwykle wzrasta wraz z rozwojem uszkodzenia mięśni, a poziomy CPK zaczynają spadać, gdy zaawansowane mięśnie są poważnie zanikowe.
2. Diagnoza genetyczna
W przypadku SMA dzieci ekson 7 i 8 genu SMNt można amplifikować za pomocą PCR i łączyć z analizą polimorfizmu konformacji jednoniciowej (SSCP) lub zastosowaniem: DraI, DdeI dla eksonu genu SMNt 7 i eksonu. Przeanalizuj diagnozę.
3. skanowanie mięśni CT
Przyczynia się to do identyfikacji SMA i różnych rodzajów dystrofii mięśniowej. SMA wykazuje rozproszoną zmianę niskiej gęstości niekompletnego konturu i utratę odruchu tkanki mięśniowej; podczas gdy dystrofia mięśniowa wykazuje dużą liczbę zmian niskiej gęstości, wszystkie mięśnie są zaangażowane, i ogólne pseudo- Przerost występuje rzadko u pacjentów z SMA.
4. Badanie elektrofizjologiczne
EMG może odzwierciedlać nasilenie i postęp czterech głównych typów SMA, ale jego nieprawidłowe zmiany są podobne, w tym zwiększona amplituda i czas potencjału migotania oraz potencjały działania złożonej jednostki motorycznej (MUAP) i zmniejszona faza interferencji, w SMA-III, IV. W tego typu przypadkach czasami obserwuje się potencjał neurogenny i miogenny, a mięśnie mieszane są obecne w tym samym mięśniu. MUAP pochodzące z mięśni mogą być bardziej widoczne u pacjentów z podwyższonym poziomem CPK. W niektórych przypadkach SMA-III biopsja mięśni jest neurogenna. Jednak EMG wykazało uszkodzenie miogeniczne, co sugeruje, że EMG może być niespójny z cechami klinicznymi. Wszystkie typy SMA wykazywały potencjał migotania i dodatnią ostrą falę, ale było bardziej widoczne w typie SMA-I. Stwierdzono to u wszystkich pacjentów, podczas gdy SMA-III widział tylko 60. %, potencjał drżenia jest około 20% dodatni w typie SMA-I i 50% dodatni w typie 3. Unikalną manifestację typu SMA-I, to znaczy spontaniczne uwalnianie MUAP o częstotliwości 5-15 Hz można zaobserwować, gdy kończyna jest zrelaksowana. Podczas ćwiczeń losowych wszystkie typy SMA wykazywały spadek fazy interferencji, szczególnie w typie SMA-I, który był tylko fazą prostą, co świadczy o utracie jednostki motorycznej. W późniejszych przypadkach SMA-III, typ IV, podobny do To wielofazowy potencjał uszkodzenia miogenicznego o niskiej amplitudzie Biopsje mięśni wtórne miogenna zmiana meczu.
5. Badanie patologiczne
Biopsja mięśni jest ważna dla diagnozy SMA, jej cechami patologicznymi są odnerwienie i ponowna unerwienie nerwów. Każdy typ SMA ma również inne cechy patologiczne mięśni:
(1) Typ SMA-I: Ten rodzaj patologicznej cechy mięśni polega na obecności dużej grupy okrągłych zanikowych włókien mięśniowych, często obejmujących cały pakiet mięśni; zobacz także, że włókna przerosłe są rozproszone we włóknach zanikowych, mogą być zaangażowane oba rodzaje włókien mięśniowych, oraz Niekompletne grupowanie mięśni homoseksualnych.
(2) Typ SMA-II: Patologiczny kształt biopsji mięśni jest podobny do SMA-I, ale duża grupa zanikowych włókien mięśniowych nie jest tak powszechna, a jednorodne grupowanie mięśni jest bardziej widoczne.
(3) Typ SMA-III: Ten typ może mieć wiele przejawów w patologii mięśni. W niektórych przypadkach tylko niewielkie zmiany, takie jak małopoziomowe homologiczne grupowanie mięśni, niewielka ilość włókien zanikowych itp., Są na ogół normalne, najpoważniejsze przypadki, Wykonanie biopsji mięśni jest związane ze stadium choroby. We wczesnym dzieciństwie stosuje się głównie małe błonnik i można zaobserwować ten sam rodzaj grupy mięśni. W późniejszym etapie choroby główną cechą jest ten sam rodzaj grupowania mięśni, a grupa lub wiązka małych zanikowych włókien mięśniowych są łączone. Zmiany hipertroficzne są bardzo widoczne, średnica do 100 ~ 150 μm, często związane z wtórnym uszkodzeniem miogenicznym, w tym zerwaniem włókien mięśniowych, zmianami jądra centralnego, barwieniem NADH patrz włókna podobne do dżdżownic i odcisków palców, niewielka ilość włókien martwiczych i regeneracyjnych, makrofagi Naciek i śródmiąższowy rozrost tkanki łącznej.
(4) Typ SMA-IV: Zmiany patologiczne mięśni są podobne do typu SMA-III.
Diagnoza
Rozpoznanie i różnicowanie rdzeniowego zaniku mięśni
Zgodnie z tą chorobą zaangażowane są tylko dolne neurony ruchowe, kończyny są postępującym porażeniem wiotkim, bliższy koniec jest cięższy niż dystalny, kończyna dolna jest cięższa niż kończyny górne, a objawy kliniczne odcinka szyjnego lub lędźwiowego nie są zgodne z objawami klinicznymi i mięśniami. Elektrogramy, badania patologiczne mięśni itp. Zwykle nie są trudne do postawienia diagnozy.
Jeśli historia rodziny jest dodatnia, wspiera diagnozę. Testy genetyczne mogą dostarczyć wiarygodnych dowodów na postawienie diagnozy, a następnie postawić diagnozę klasyfikacyjną na podstawie cech klinicznych, wieku wystąpienia, rokowania i trybu genetycznego.
Diagnostyka różnicowa
Miastenii miastenii
Matka jest pacjentką miastenii, która jest związana z przeciwciałem receptora anty-Ach we krwi matki docierającej do płodu przez łożysko. Zasadniczo charakteryzuje się trudnością w ssaniu, słabym płaczem i zmniejszonym ruchem kończyn po urodzeniu. Większość dzieci ma 2 Objawy stopniowo ustępowały w ciągu ~ 6 tygodni i były skuteczne w przypadku inhibitorów cholinoesterazy.
2. Wrodzona dystonia (choroba Oppenheim)
Nastąpiło zmniejszenie napięcia mięśniowego po urodzeniu, brak zaniku mięśni, brak nieprawidłowości w EMG i biopsji mięśni.
3. Postępująca dystrofia mięśniowa
U SMA-II, dzieci typu III, konieczne jest rozróżnienie między dystrofią mięśniową typu Duchenne'a i Beckera, która ma prawie wszystkie oznaki pseudohiproprofii, a jej CPK w surowicy jest niezwykle wysokie, szczególnie we wczesnym stadium choroby, EMG i Biopsja mięśni jest uszkodzeniem miogennym, więc ogólna identyfikacja nie jest trudna, SMA-IV łatwo jest pomylić z dystrofią mięśni kończyn i zapaleniem wielomięśniowym, ale z objawów klinicznych, enzymologii surowicy, EMG i biopsji mięśni itp. Analiza cech tego aspektu nie jest trudna do rozróżnienia.
