ostra białaczka szpikowa
Wprowadzenie
Wprowadzenie do ostrej białaczki szpikowej Ostra białaczka szpikowa (AML) lub ostra białaczka nielimfocytowa (ANLL) obejmuje wszystkie ostre białaczki nie pochodzące od limfocytów. Jest to klonalna złośliwa choroba układu krwiotwórczego spowodowana mutacjami w pluripotencjalnych komórkach macierzystych lub kariotypach lekko zróżnicowanych komórek prekursorowych. Osoby otrzymujące duże dawki promieniowania lub długotrwałe narażenie na benzen mogą zwiększyć częstość występowania takich chorób. AML jest wysoce niejednorodną grupą chorobową, którą można transformować ze złośliwej transformacji hematopoetycznych komórek progenitorowych na różnych etapach normalnego różnicowania i rozwoju komórek szpikowych. AML pochodząca z różnych stadiów komórek progenitorowych ma różne cechy biologiczne. Zgodnie z morfologią komórek i cechami histochemicznymi, AML dzieli się na różne typy, takie jak cechy biologiczne komórek nowotworowych AML z zastosowaniem M0 ～ M7 w typowaniu FAB z immunologią, cytogenetyką i biologią molekularną. Dzięki głębszemu zrozumieniu stanowi podstawę dokładnej klasyfikacji AML, diagnozy rokowania i wyboru najlepszej metody leczenia. Leczenie AML, oprócz ostrej białaczki promielocytowej, w połączeniu z chemioterapią jest głównym pacjentem z AML. Całkowity odsetek odpowiedzi wynosi tylko 50% do 70%, a wskaźnik długoterminowego przeżycia wolnego od choroby wynosi 25% do 30%. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,005% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: krwawienia z nosa, białaczka ośrodkowego układu nerwowego
Patogen
Ostra białaczka szpikowa
Po pierwsze, przyczyna choroby
1. Substancje chemiczne
Długotrwały bliski kontakt z rozpuszczalnikami organicznymi, zwiększone ryzyko AML, grupa badań epidemiologicznych w Chinach wykazała, że pracownicy fabryki benzenu mają od 5 do 6 razy większe ryzyko zachorowania na białaczkę niż ogół populacji, od narażenia na początek, tj. Opóźnienie, średnia Przez 11 i 4 lata myszy doświadczalne ciągle wdychały wysokie stężenia benzenu, a AML występowało u 11% samic szczurów i 19% samców szczurów po 80 dniach.
Ryzyko białaczki u palaczy jest 2 do 3 razy wyższe niż w populacji ogólnej. Tytoń zawiera benzen, uretan, nitrozoaminy i substancje radioaktywne. Jeśli jest więcej niż 40 papierosów dziennie, w AML występują nieprawidłowości chromosomu 5 lub 7. .
Ryzyko białaczki u pacjentów z nowotworami i nienowotworowymi z długotrwałym stosowaniem środków alkilujących lub podofilotoksyny jest 250 razy większe niż u zdrowych osób. Pacjenci z łuszczycą domową stosują leki cytotoksyczne, takie jak bis-morfolina i etyloimina. Po 7 latach (średnio 30 miesięcy) wystąpiło ponad 200 przypadków białaczki, głównie w AML.
2. Promieniowanie jonizujące
Potwierdzono białaczkę jonizującą wywołaną promieniowaniem W 1984 r. 26 prowincji, gmin i regionów autonomicznych przebadało ponad 20 000 klinicznych pracowników rentgenowskich w ciągu 30 lat. Wskaźnik standaryzacji białaczki był 3 lub 5 razy większy niż w grupie kontrolnej, a AML stanowiło 34%. 4%, pacjenci ze zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa, którzy zostali poddani leczeniu rentgenowskiemu, zapadalność na białaczkę była 9 lub 5 razy większa niż w tej samej grupie wiekowej. I liniowo w odniesieniu do dawki promieniowania, we wspomnianej powyżej napromieniowanej populacji wystąpiło ogółem 766 przypadków białaczki, z czego 48% stanowiły AML, a ryzyko białaczki wzrosło dwukrotnie po radioterapii różnych guzów litych.
3. Genetyka
Wykazano, że genetyka jest jednym z ważnych czynników ryzyka wystąpienia białaczki. Po jednym z bliźniąt monozygotycznych prawdopodobieństwo wystąpienia białaczki w ciągu roku jest pięciokrotnie większe niż u normalnej populacji. Wysoka białaczka w rodzinie białaczek wysokiego ryzyka Współczynnik jest 16-krotnie wyższy niż u normalnej rodziny. Choroby genetyczne ze specjalnymi nieprawidłowościami chromosomalnymi, takimi jak zespół Downa, niedokrwistość Fanconiego, zespół Blooma, nerwiakowłókniakowatość itp., Są znacznie wyższe niż w normalnej populacji.
Niektóre nabyte choroby można przekształcić w AML. Najczęstszą jest konwersja zespołu mielodysplastycznego (MDS) w AML. W przeszłości MDS przed transformacją nazywano przed białaczką, a większość białaczek transformowanych przez MDS to AML. Takie jak policythemia vera, pierwotne zwłóknienie szpiku i inne choroby mieloproliferacyjne mogą zostać przekształcone w AML w późniejszych stadiach choroby, kilka atypowych niedokrwistości aplastycznych, napadowa nocna hemoglobinuria może również zostać przekształcona w AML .
Po drugie, patogeneza
Jak powyższe różne możliwe przyczyny są wyzwalane lub przekształcane w AML, nie jest jasne.
Omówiono na poziomie chromosomu i genu.
1, nieprawidłowości chromosomalne
Nieprawidłowości chromosomowe AML, takie jak ostra białaczka limfoblastyczna, można podzielić na dwie szerokie kategorie:
1 nieprawidłowej struktury chromosomu, takiej jak część struktury chromosomu, brakuje (del), powtórz (dup), inwersja (inv) lub pewna struktura (gen) rozpada się na dwa chromosomy, wzajemna translokacja (t), tworząc fuzję Gen
2 zmiany liczby chromosomów, takie jak długie lub krótkie ramię chromosomu (-p, -q) lub wzrost (p, q).
2. Związek między nieprawidłowościami chromosomowymi i genetycznymi a patogenezą cząsteczek AML
Większość AML jest spowodowana mutacjami genetycznymi w nabytych hematopoetycznych komórkach macierzystych lub progenitorowych. Tylko kilka jest mutacjami genetycznymi lub rodzinnymi, hematopoetycznymi mutacjami macierzystymi i komórkami progenitorowymi, z których większość jest nieznana. Znane przyczyny to ekspozycja na promieniowanie, niektóre Rola substancji chemicznych, zwłaszcza leków chemioterapeutycznych, takich jak środki alkilujące, inhibitory topoizomerazy II (takie jak etopozyd) itp., W związku z leczeniem AML zwanym t-AML, została zgłoszona w ostatnich latach, niewielka liczba AML Patogeneza jest spowodowana przyspieszoną mutacją genu, wadami naprawy DNA i błędami replikacji DNA.
Mutacje w genie można wyrazić jako anomalie chromosomalne, takie jak anomalie chromosomalne wymienione w tabelach 1 i 2, których naturą jest rozszczepienie lub mutacja określonej sekwencji nukleotydowej genomu.
(1) Gen fuzyjny: Wśród nieprawidłowości chromosomalnych wymienionych w Tabeli 1 i genów w niej uczestniczących istnieją trzy typy genów i genów fuzyjnych, które zostały przebadane lepiej i mają lepsze zrozumienie patogenezy AML.
1 q23 chromosomu 11: zaangażowany gen nazywa się MLL (gen białaczki szpikowej), MLL jest zwykle wyrażany w śledzionie, wątrobie, płucach, sercu, mózgu, limfocytach T i B, ze względu na białko trithorax z Drosophila Istnieje homologia, dlatego nazywa się go także genem HTRX lub HRX. Nie mniej niż 30 genów jest połączonych z MLL poprzez translokację genu. Normalnie MLL jest czynnikiem transkrypcyjnym. W AML MLL jest połączony ze sparowanym genem. Został on sklonowany, a gen fuzyjny dokonuje regulacji transkrypcji normalnego zaburzenia genowego MLL, które może być mechanizmem, który powoduje cechy AML i jego fenotyp (wspólny typ M4, M5).
2 chromosom 21 q22: zaangażowany gen nazywa się AML1, AML1 jest normalnie wyrażany w komórkach krwiotwórczych, które są podjednostką białka wiążącego rdzeń (CBL), który tworzy kompleks z CBFα poprzez rhd (region homologiczny Runt). Ten ostatni ułatwia wiązanie CBF z DNA Kompleks AML1-CBF jest czynnikiem transkrypcyjnym, który tworzy kompleks z koaktywatorami ATEF / CREB i P300 / CBP oraz białkiem wiążącym DNA LEF-1 i jego białkiem łączącym ALY. Czynnik transkrypcyjny, który reguluje IL-3, mieloperoksydazę, receptor komórek T i receptor GM-CSF (CSF-1R). Receptory te wiążą się z DNA przez AML1 i działają jako aktywacja transkrypcji, jeśli Grocho Lub wiązanie białka Ear-2, które odgrywa rolę w hamowaniu transkrypcji. W normalnych warunkach ETO ulega ekspresji w niektórych komórkach mózgu, hematopoetycznych komórkach progenitorowych CD34 wt (8; 21) (q22; q22), AML1 i ETO Łącząc tworzenie genów fuzyjnych, ETO rekrutuje jądrowe koinhibitory Sin3A, N-CoR i deacetylazę histonową (HDAC), która hamuje aktywację transkrypcji AML1, kompleksu AML1-ETO i inhibitorów jądrowych. Obiekt nie tylko może hamować normalną funkcję AML-1, ale także hamować funkcję ETO AML-1 i w ten sposób przeszkadza w regulacji transkrypcji, które mogą być w patogenezie AML M2B typu.
Trójwymiarowe geny receptora kwasu A (RARα) i białaczki promielocytowej (PML).
(2) Geny niefuzji:
Gen 1p53: gen p53 znajduje się na ludzkim chromosomie 17p13, 1, kodującym białko 53kD, ludzkie białko P53 składa się z 393 aminokwasów, zawiera cztery regiony funkcjonalne, białko P53 typu dzikiego jest białkiem fosforylacyjnym w jądrze, jako czynnik transkrypcyjny Może być łączony ze specyficznymi sekwencjami DNA, niektórymi bodźcami zewnętrznymi, takimi jak uszkodzenie DNA, stres może powodować podwyższony poziom wewnątrzkomórkowego białka p53, aktywować transkrypcję szeregu docelowych genów docelowych, hamować postęp cyklu komórkowego lub indukować apoptozę, obecnie Istnieje co najmniej 7 znanych genów docelowych, a utrata funkcji supresora guza genu p53 jest jednym z najczęstszych zjawisk nowotworów złośliwych. W nowotworach hematologicznych zwrócono uwagę na związek między inaktywacją genu p53 a przełomem blastycznym CML. Niedawno naukowcy odkryli CML. Struktura i ekspresja genu p53 jest nieprawidłowa, delecję i rekombinację alleli lub mutację punktową stwierdza się u 25% pacjentów z CML.
Gen 2nm23: gen nm23 istnieje w podtypach nm23-H1 i nm23-H2, znajdujących się w ludzkim chromosomie 17q21, 3 w odległości 4 kb, oba zawierają 5 eksonów, a dwa podtypy znajdują się w regionie połączenia egzon-intron. Większość miejsc cięcia jest identyczna. Gen nm23 koduje białko 17 kD. Białka kodowane przez dwa podtypy genów odpowiadają odpowiednio podjednostkom A i B nukleoz dedifosowej kinazy fosforanowej (NDPK). Rozwój komórek, proliferacja, różnicowanie i regulacja komórek oraz inaktywacja allelu nm23-H1 i nm23-H2 może prowadzić do nierównowagi stosunku podjednostek NDPK A i B, powodując zmiany w aktywności komórek oraz sprzyjając inwazji i przerzutom nowotworów. W tym procesie ekspresja genu nm23 w niektórych nowotworach jest związana z wysokim potencjałem przerzutowym. W chorobach krwi bierze udział w występowaniu i rozwoju choroby jako genu inhibitora różnicowania, jednak nie wyjaśniono, w jaki sposób gen nm23 bierze udział w białaczce i promuje go. Proliferacja komórek białaczkowych i regulacja różnicowania komórek.
3BCL-2: BCL-2 należy do rodziny genów kontrolujących apoptozę i znajduje się na ludzkim chromosomie 18q21, 3 i składa się z trzech eksonów. Koduje białko błonowe składające się z 229 aminokwasów i działa antyapoptotycznie. BCL-2 może tworzyć heterodimer z BAX. Stosunek BCL-2 / BAX jest kluczowym czynnikiem wpływającym na apoptozę. Jeśli ekspresja BCL-2 jest wysoka, będzie hamować apoptozę. I odwrotnie, jeśli ekspresja BAX jest wysoka, będzie sprzyjać apoptozie komórek. Badania in vitro wykazały, że zwiększona ekspresja BCL-2 umożliwiła komórkom białaczkowym oparcie się apoptozie indukowanej przez glukokortykoidy, VP-16, daunorubicynę, mitoksantron itp., A naukowcy odkryli, że BCL-2 był wysoki. Ekspresja znacznie wydłuża czas przeżycia komórek białaczkowych, hamuje lub blokuje różne czynniki, w tym p53, c-myc, leki chemioterapeutyczne, usuwanie czynników wzrostu itp., A rodzina BCL-2 jest związana z opornością na białaczkę i wysoką ekspresją. Komórki białaczkowe BCL-2 nie są wrażliwe na leki chemioterapeutyczne i mają złe rokowanie.
4p16: gen p16 jest ważnym genem supresorowym guza, zlokalizowanym na chromosomie 7p21, kodującym białko 16kD, znanym również jako gen supresorowy wielu nowotworów, białko p16 hamuje kinazę zależną od cyklin (CDK) 4 i 6, jest fazowym przejściem komórek G1 / S Kluczowe geny regulatorowe, Hebert i wsp. Donieśli, że gen p16 został usunięty, a wskaźnik mutacji był najwyższy w ostrej białaczce limfocytowej T (T-ALL), osiągając 22/24, podczas gdy wskaźnik wykrycia delecji genu p16 w białaczce sprzed B wynosił 11/53. Jednak w AML delecja genu p16, zmiany strukturalne i inne nieprawidłowości są rzadkie, co sugeruje, że p16 ma różne skutki w występowaniu i ewolucji nowotworów krwiotwórczych.
5WT-1: Gen WT-1 jest związany z guzem Wilma (WT). Eksperymenty potwierdziły, że WT-1 jest funkcjonalnym białkiem antagonistycznym ludzkiego genu wczesnej odpowiedzi wzrostu (EGR1), a ekspresja WT-1 jest ograniczona do nerek i dróg moczowych. Komórki progenitorowe układu rozrodczego mogą hamować proliferację komórek poprzez hamowanie proliferacyjnego działania ERG 1. Związek między genem WT-1 a nowotworami hematologicznymi nie jest jasny, ale stwierdzono, że komórki białaczki często wyrażają WT-1. .
6 Inne geny: FMS koduje receptor CSFI, jego mutacja i delecja alleli mogą odgrywać ważną rolę w patogenezie niektórych białaczek, takich jak wysoka częstość mutacji FMS w M5 AML i występowanie mutacji genu ras w AML. Częstotliwość do 30%, częstość inaktywacji genu RB genu supresorowego nowotworu w różnych typach białaczki wynosi około 10% do 30%, ale związek między powyższymi różnymi nieprawidłowościami pojedynczego genu a mechanizmem molekularnym AML nie został jeszcze wyjaśniony.
Zapobieganie
Ostre zapobieganie białaczce szpikowej
1. Ogranicz lub unikaj szkodliwych substancji: takich jak promieniowanie jonizujące, substancje chemiczne, substancje chemiczne.
2. W przypadku niektórych nabytych chorób, które można przekształcić w AML, należy wcześnie rozpocząć aktywne leczenie.
Powikłanie
Ostre powikłania białaczki szpikowej Powikłania, epizody, białaczka ośrodkowego układu nerwowego
1, infekcja
Gorączka jest najczęstszym powikłaniem ostrej białaczki. Około połowa pacjentów ma gorączkę. Gdy temperatura ciała wynosi> 38, 5 ° C jest często spowodowane infekcją. Rodzaj ciepła jest inny, a ciepło jest różne. Główną przyczyną gorączki są główne bakterie. I ból kości.
2, krwawienie
W całym procesie ostrej białaczki prawie wszyscy pacjenci będą mieli różne stopnie krwawienia, 40% do 70% pacjentów ma początek krwawienia, przy braku DIC częstość krwawień wynosi 67% do 75%, zmarła z powodu krwawienia 38% do 44%, jednocześnie z DIC, prawie wszystkie mają krwawienie, z czego 20% do 25% zmarło z powodu DIC, miejsce krwawienia ze skórą, najczęściej błony śluzowe, objawiające się jako plamienia krwawiące na skórze, wybroczyny, krwawienia z nosa, krwawienie dziąseł Pęcherze krwotoczne jamy ustnej i krwotok miesiączkowy, a centrum płytki często stwardnienie, ciężkie przypadki mogą mieć różne krwawienia z trzewi, takie jak przewód pokarmowy, krwawienie z dróg oddechowych i dróg moczowych, krwotok śródczaszkowy może być często śmiertelny, krwotok z siatkówki może powodować widzenie Zmniejszony lub nawet ślepy krwotok podpajęczynówkowy często powoduje nagłą śmierć, krwotok śródgałkowy może powodować zawroty głowy, szum w uszach, utratę słuchu itp., Ostrą białaczkę z krwotokiem AML-M3 i AML-M5, łatwą do połączenia z DIC.
3, powikłania pozaszpikowe białaczki
Ponieważ komórki białaczki mogą atakować różne tkanki i narządy lub wpływać na funkcje różnych układów, mogą powodować różnorodne powikłania, które czasami stają się głównymi objawami klinicznymi pacjentów, które można zaobserwować w zespole zaburzeń oddechowych dorosłych, sarkoidozie, jamy klatki piersiowej. Płyn, zwłóknienie płuc, wysięk osierdziowy, arytmia, nadciśnienie, niewydolność serca, ostry brzuch, nadciśnienie wrotne, niewydolność nerek itp.
4, powikłania układu krwionośnego
Występuje w trombocytopenii, DIC, zakrzepicy, niedokrwistości hemolitycznej, wysokim stanie białych krwinek i zespole zastoju leukocytów.
5, powikłania endokrynologiczne i metaboliczne
Charakteryzuje się cukrzycą, moczówką prostą i zaburzeniami równowagi elektrolitowej.
6, powikłania układu nerwowego
Krwotok śródczaszkowy jest poważnym powikłaniem u pacjentów z białaczką i jest jedną z głównych przyczyn zgonów u pacjentów Białaczka centralnego układu nerwowego AML występuje częściej w typie M4M5.
7, uszkodzenie skóry
Białaczka powikłana uszkodzeniem skóry jest bardziej powszechna, można ją podzielić na określone uszkodzenie skóry (bardziej związane z naciekaniem skóry na białaczkę) i niespecyficzne uszkodzenie skóry, określone zmiany skórne wyrażone jako rumień, guzki, masy, typ M5, M3 są stosunkowo większe.
8, choroba kości i stawów
Choroba zwyrodnieniowa stawów jest częstym powikłaniem białaczki, a inne powikłania osteofitów obejmują wady czaszki i martwicę głowy kości udowej.
9, powikłania oka
Krwotok oczny, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego jest częstym objawem pacjentów z białaczką, inne powikłania oczne obejmują przekrwienie spojówek, obrzęk, ropniak przedniej komory, naciek naczyniówkowy, naciek tęczówki, zmętnienie ciała szklistego, utratę wzroku, guzki powiek, gałki oczne, jaskrę ostrą itp. Występuje głównie w typie M5.
10, zielony guz
Jest to manifestacja pozaszpikowej infiltracji AML lub CML. Składa się głównie z prymitywnych lub niedojrzałych granulocytów. Monocyty tworzą guzy. Bardziej powszechnymi miejscami są skóra, powieki, inne części wzdłuż zatoki przynosowej, kości, ściany klatki piersiowej, piersi, Przewód żołądkowo-jelitowy, oddechowy lub moczowy, CNS lub węzeł chłonny, T (8; 21) AML ma cechy naciekania pozaszpikowego, zielone guzy są częstsze, a białaczka z zielonym guzem jest ogólnie uważana za mającą słaby efekt terapeutyczny i złe rokowanie.
11, powikłania doustne
(1) przerost dziąseł: powszechny przerost dziąseł M4, podtyp M5 w AML, białaczka przerost dziąseł wzdłuż strony wargi
I rozwój strony językowej, przekrwienie jest podobne do gąbki, jakość jest miękka, miejscowe mogą mieć martwicę, krwotok, przerost dziąseł po chemioterapii można złagodzić i zniknąć.
(2) zmiany w błonie śluzowej jamy ustnej: mogą być wyrażone jako krwawienie, nadżerka, wrzody, rumień, pęcherze krwi itp. Oraz białaczka
Pacjenci z krwotokiem małopłytkowym, infekcjami jamy ustnej i chemioterapią wiążą się z uszkodzeniem błony śluzowej, a znaczenie zmian w błonie śluzowej jamy ustnej polega na tym, że może to być brama do inwazji bakteryjnej.
12. Zespół paraneoplastyczny związany z białaczką
Niektóre zespoły kliniczne związane z pacjentami z białaczką nie mają nic wspólnego z pozaszpikowym naciekaniem komórek leukocytów, zwanymi zespołami paraneplastycznymi związanymi z białaczką. Głównym zespołem paranowotworowym związanym z białaczką jest zespół Sweetsa, zgorzelowy. Zespół piodermii, zapalenia stawów i zapalenia naczyń.
Klinicznie antybiotyki AML ze zmianami skórnymi i gorączką są nieskuteczne. Zmiany skórne lub posiewy krwi nie znajdują patogenów. Należy wziąć pod uwagę zespół Sweeta. Rozpoznanie zależy od biopsji skóry, naciekania neutrofili warstwy skórnej, zakażenia patogenami, białaczki Infiltrację komórek i zapalenie naczyń można zdiagnozować.
Piodermia zgorzelinowa jest wrzodziejącą chorobą skóry o nieznanej etiologii. 50% do 80% jest związane z chorobami ogólnoustrojowymi. Prawie 1% zgorzelinowego ropnego zapalenia skóry wiąże się z chorobami krwi. AML i CML są najbardziej Czasami zgłaszane są typowe typy, ALL i HCL z zgorzelinowym ropnym zapaleniem skóry, zjadliwe zjadliwe ropne zapalenie skóry może być stosowane jako podstawowa diagnoza białaczki, a niektóre nawet wcześniej niż diagnoza białaczki.
Objaw
Objawy ostrej białaczki szpikowej Częste objawy Tendencja krwotoczna Krwawienie z nosa Krwawienie serca Kołatanie serca Krwiomocz Leukopenia Zmniejsza apetyt i zaburzenia krzepnięcia Guzki osteolizy
Niedokrwistość
Na przykład blady, bezsilny, kołatanie serca, duszność itp. Niedokrwistość u starszych pacjentów występuje częściej, kilka przypadków może pojawić się niedokrwistość oporna na leczenie na kilka miesięcy przed diagnozą, a następnie stopniowo przekształcić się w AML (ale Przyczyną niedokrwistości, rzadko rozwijanej jako ALL) jest: ponieważ normalne hematopoetyczne komórki macierzyste są hamowane przez białaczkową proliferację klonalną, komórki progenitorowe erytroidów mają zmniejszoną reaktywność na erytropoetynę (EPO), mikrośrodowisko szpiku kostnego jest niszczone i wytwarzane są czerwone krwinki. Zmniejszona produkcja; nieefektywne tworzenie czerwonych krwinek; połączona (rzadka) lub recesywna hemoliza, skrócone życie czerwonych krwinek; połączona ostra, przewlekła utrata krwi lub hipersplenizm.
2, gorączka i infekcja
Gorączka jest częstym objawem u pacjentów z nowo zdiagnozowanym supresją szpiku kostnego, szczególnie w chemioterapii. Główną przyczyną jest infekcja. Infekcja może wystąpić na powierzchni ciała i dowolnej części ciała, neutropenia (gdy <1, 0 × 109 / L, prawdopodobieństwo zakażenia jest oczywiste. Zwiększone) z wadami funkcjonalnymi, chemioterapią i aplikacją kortykosteroidów w celu zmniejszenia funkcji odpornościowej organizmu, skóry, błon śluzowych (jamy ustnej, przewodu pokarmowego itp.), Krwawienie, owrzodzenie spowodowane uszkodzeniem bariery jest główną przyczyną infekcji.
3, krwawienie
Około 60% nowo zdiagnozowanych AML ma różne stopnie krwawienia, krwawienie z błony śluzowej skóry (nosa, ust i dziąseł) jest najczęstsze, dno, krwotok spojówkowy jest łatwiejszy do zauważenia, kobiety mogą mieć więcej miesiączek, krwiomocz jest mniej powszechny, ale krwiomocz mikroskopowy nie jest łatwy Stwierdzono, że ciężki krwotok z przewodu pokarmowego, oddechowego i śródczaszkowego, choć rzadki, jest często przyczyną śmierci. Mechanizm ostrego krwawienia z białaczki jest bardziej skomplikowany: trombocytopenia jest najważniejszą przyczyną niewydolności szpiku kostnego, zwykle gdy płytki krwi <20 × 109 / l Więcej z tendencją do krwawień wysokiego ryzyka, jeśli w połączeniu z infekcją ogólnoustrojową lub ciężką niedokrwistością może zaostrzyć krwawienie; chemioterapia, bakteryjna endotoksyna i naciek komórek białaczkowych uszkadzają śródbłonek naczyniowy i koagulopatię - wszystkie czynniki powodują krwawienie.
Krwotok podtypu AML-M3 (ostra białaczka promielocytowa) jest cięższy niż inne podtypy ALL i AML, a jego oczywiste krwawienie jest często niezgodne ze stopniem małopłytkowości, ponieważ komórki białaczki są zniszczone (szczególnie Po rozpoczęciu chemioterapii duża ilość substancji prokoagulacyjnych i uwalnianie czynnika tkankowego może powodować rozsianą koagulację wewnątrznaczyniową (DIC) z fibrynolizą w 50% do 75% przypadków M3, czasami DIC Występuje w innych podtypach AML, takich jak M5 (ostra białaczka monocytowa).
4, wydajność infiltracji białaczki
Nacieki pozaszpikowe AML mogą wystąpić w różnych podtypach tej choroby, ale M5 i M4 (ostra białaczka monocytowa granulocytów) są częstsze.
(1) naciekanie skóry: bardziej powszechne w M5 i M4, pojawienie się wysypki grudkowo-grudkowej, guzowatej lub masowej, kolor purpurowo-czerwony, może być wielokrotny i materiałowy oraz całe ciało lub kilka rozproszonych na powierzchni ciała i wrażliwy na radioterapię, a czasami Na obrazie krwi infiltrację skóry przed zmianą białaczki, łagodne uszkodzenie skóry związane z AML i rumieniem wielopostaciowym, zespołem Sweeta, ropniem, zgorzelem itp. Można zidentyfikować na podstawie biopsji skóry.
(2) zmiany w oku: siatkówka AML, naciek naczyniówki jest mniej powszechny niż ALL, może być łączony z krwawieniem lub ślepotą, naciek dna często sugeruje połączone zajęcie OUN.
(3) Ustne zmiany dziąseł: u 25% do 50% pacjentów z M5 i M4 może rozwinąć się przerost dziąseł z powodu naciekania białaczki, ciężkiego obrzęku dziąseł, takiego jak gąbczasty, pęknięcie powierzchniowe i krwawienie, ale inne podtypy AML są rzadkie w przerostu dziąseł, błonie śluzowej jamy ustnej i nosa Infiltracja migdałków lub języków jest rzadka.
(4) Wątroba, śledziona i limfadenopatia występują w około 40% przypadków (typ M5 występuje częściej): w porównaniu z ALL częstość występowania jest mniejsza, a stopień obrzęku również mniejszy (wątroba i śledziona zwykle dotykają pod żebrami) Pod żebrami <4 cm) oczywista częstość występowania wątroby, śledziony i limfadenopatii wynosi na ogół ≤ 10%. Pacjentów ze znaczną hepatosplenomegalią należy odróżnić od ostrej fazy przewlekłej białaczki granulocytowej (CGL).
(5) zapalenie kości i stawów: częstość występowania wynosi około 20%, rzadziej niż WSZYSTKIE, ból kości i stawów łatwo występuje w żebrach, kręgach lub długich kościach kończyn i łokci, kostek i innych dużych stawów, czasami martwica kości, ale wysięk ze stawów jest rzadki Tkliwość klatki piersiowej jest częstym objawem, który przyczynia się do diagnozy białaczki.
(6) Zaangażowanie ośrodkowego układu nerwowego (CNSL): Częstość występowania nowo zdiagnozowanej AML jest nieznana, ale całkowita częstość występowania CNSL w całkowitym przebiegu nawrotu wynosi 5% do 20% u dzieci i około 15% u dorosłych, znacznie niższa niż WSZYSTKIE, młode (szczególnie <2 lata), liczba leukocytów krwi obwodowej i pierwotnych komórek wzrosła, znaczna hepatosplenomegalia, podtyp M4 lub M5, a dla monomeru chromosomu 7 lub inv (16) (p13; q22) jest czynnikiem ryzyka dla CNSL, przeżycie Im dłuższy czas, tym większa częstość występowania zajęcia OUN, pacjent może być bezobjawowy, a także może wykazywać objawy, takie jak wzrost ciśnienia śródczaszkowego lub porażenie nerwów czaszkowych (V, VII dotyczy głównie nerwów czaszkowych) i zapobieganie AML w OUN. Leczenie na ogół nie jest rutynowe, ale istnieją twierdzenia, że pacjenci z M5 lub leukocytami> 100 × 109 / L powinni otrzymać leczenie profilaktyczne.
(7) mięsak granulocytów: guz pozaszpikowy złożony z pierwotnych granulek lub komórek proto-jednojądrzastych. Ponieważ komórki nowotworowe zawierają dużą ilość mieloperoksydazy, powierzchnia guza jest zielona, więc jest również znany jako chloroma. Częstość występowania wynosi od 2% do 14% AML, i częściej u pacjentów z nieprawidłowościami chromosomalnymi t (8; 21), mięsakiem granulocytów często obejmującym kość, okostną, tkankę miękką, węzły chłonne i skórę, występuje w powiekach, zatokach przynosowych , ściana klatki piersiowej, piersi, ślinianek przyusznych, śródpiersia, nerwów, przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego, masa guza można znaleźć w diagnozie AML, może również pojawić się przed rozpoznaniem AML i jest wrażliwa na radioterapię.
AML może również wystąpić w sercu, osierdziu, płucach, opłucnej, narządach nerkowych i żołądkowo-jelitowych, naciekach tkanek, ale ogólnie rzadko prowadzi do objawów klinicznych, możliwych objawów związanych z naciekaniem narządów, objawów arytmii , szmer skurczowy przedni, osierdzie, krwotok opłucnowy i wysięk, zmiany rentgenowskie płuc, powiększenie nerek, białkomocz, czerwony mocz, białe krwinki, utrata apetytu, nudności i wymioty, ból brzucha, biegunka, krwawienie z przewodu pokarmowego W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego naciek jąder, prostaty, jajnika i macicy występuje rzadziej.
Zbadać
Badanie ostrej białaczki szpikowej
1. Krew obwodowa
Leukocyty krwi obwodowej mogą być prawidłowe, podwyższone lub zmniejszone, każdy stanowi 1/3 odsetka, ale niezależnie od całkowitej liczby białych krwinek, które stanowią 85% komórek białaczkowych, 10% do 15% przypadków AML leukocytów krwi obwodowej Ponad 100 × 109 / L, to znaczy choroba białych krwinek, częstsza u pacjentów z typem M4 lub M5, której często towarzyszy płuca, naciek centralnego układu nerwowego, zespół rozpadu guza i trzewność leukocytów, jest typem wysokiego ryzyka, złym rokowaniem, ekstremalnym Niewielka liczba pacjentów z komórkami białaczki obwodowej powyżej 30% i mniej niż 30% szpiku kostnego nie spełniała kryteriów diagnostycznych ostrej białaczki, zwanej ostrą białaczką typu krwi obwodowej, w niektórych przypadkach liczba komórek białaczki szpikowej może być wysoka w kolejnych miesiącach U tych pacjentów, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku z AML, chemioterapię można tymczasowo przerwać, gdy liczba płytek krwi obwodowej i granulocytów zostanie zmniejszona, a ryzyko to jest znaczne (płytki krwi <20 × 109 / L, granulocyty <1 × 109 / L).
2, szpik kostny
Większość pacjentów ma ekstremalnie przerost, normalne komórki krwiotwórcze są zastąpione komórkami białaczkowymi; kilku pacjentów z niskim przerostem szpiku kostnego, ale pierwotne komórki są nadal ponad 30%, komórki białaczkowe często mają nieprawidłowości morfologiczne i jądra, nierównowagę rozwoju miazgi, takie jak odkrycie ciał Auera w cytoplazmie Bardziej pomocne jest wykluczenie WSZYSTKICH i zdiagnozowanie jako AML. Czasami może być to spowodowane suchością szpiku kostnego. Powodem jest to, że komórki białaczki są bardzo akumulowane, szpik kostny jest zbyt gruby lub w połączeniu z włóknieniem szpiku. W tym czasie należy potwierdzić biopsję szpiku kostnego.
W oparciu o cechy morfologiczne i cytochemiczne, FAB Collaboration Group wyznaczyła kryteria diagnostyczne dla typowania ostrej białaczki w 1976 r., A następnie zmieniona i rozszerzona w 1985 r.
3. Barwienie cytochemiczne
Barwienie cytochemiczne może uzupełniać niewydolność morfologiczną i odgrywać ważną rolę w identyfikacji typów ostrej białaczki. Powszechnie stosowane metody barwienia cytochemicznego obejmują barwienie mieloperoksydazą (MPO), barwienie czarną Sudan B (SBB) i kwas chlorooctowy AS. -D barwienie esterazy naftolowej (NAS-DCE), barwienie esterazy naftolowej kwasu α-masłowego (α-NBE), barwienie esterazy octanu a-naftylu (α-NAE), barwienie okresowe kwasem Schiffa (cukier Oryginalne barwienie, PAS), barwienie kwaśną fosfatazą (ACP), barwienie fosfatazą alkaliczną (NAP), lizozym itp., Jeśli to konieczne, można wykonać metodą podwójnego barwienia esterazy i Phl (φ) małego ciała itp., Zgodnie z powyższą metodą, Rodzaje FAB zostały początkowo sklasyfikowane (Tabela 4).
4, mikroskopia elektronowa
Mikroskopia elektronowa może poprawić klasyfikację morfologiczną ostrej białaczki poprzez obserwację ultrastruktury komórek. Różnicowanie leukocytów między ostrą białaczką szpikową, ostrą białaczką monocytową, ostrą białaczką limfoblastyczną i białaczką megakarioblastyczną można ustalić za pomocą mikroskopii elektronowej. Barwienie cytochemiczne w celu potwierdzenia diagnozy, obecne barwienie mikroskopem elektronowym ma barwienie MPO i peroksydazę płytkową (PPO) itp., Jego zalety to wysoka czułość, wysoka specyficzność, może ujawnić pewne wczesne cechy różnicowania komórek białaczkowych, takie jak reakcja MPO jest bardzo Naiwna białaczka mieloblastyczna ma największą wartość diagnostyczną. Protoblasty AML są silnie dodatnie pod względem MPO (reakcja). Odpowiedź protoplastów na MPO nie ogranicza się do granulek, ale znajduje się również w siateczce endoplazmatycznej, błonie jądrowej i Golgim; ostry jednojądrzasty Pierwotne komórki białaczki komórkowej są słabo dodatnie (), niektóre komórki są ujemne; podczas gdy ostra białaczka limfoblastyczna i pierwotne komórki megakariocytów nie reagują, reakcja pozytywna PPO jest unikalnym markerem megakariocytów i płytek krwi, a megakariocyty są dodatnie dla PPO () I ostra białaczka szpikowa, ostra białaczka monocytowa i ostra limfa Oryginalne komórki białaczki komórkowej były ujemne.
5. Immunofenotyp komórkowy
Powszechnie stosowanymi przeciwciałami komórek szpikowych są MPO, CD33, CD13, CD11b, CD15, CD14, a inne przeciwciała związane z szpikiem to CD34, HLA-DR itp., Przeciwciało monoklonalne anty-glikoproteinowe i glikoproteina przeciwpłytkowa IIb / IIIa, Ib (CD41a, CD41b, CD61, CD42a, CD42b) są brane pod uwagę do identyfikacji czułych i specyficznych przeciwciał monoklonalnych odpowiednio ANLL typu M6 i M7. Ponad 90% ANLL typu M3 charakteryzuje się CD33 i HLA-DR, a CD14 jest specyficzny dla jednojądrowej. Przeciwciała jednak nie są wystarczająco czułe: w ANLL typu M4 i M5 wskaźnik dodatni wynosi około 70% Zależność między ostrymi markerami meangoidalnymi meangoidalnymi a typowaniem FAB można zobaczyć w Tabeli 5. Powyższe immunofenotypowanie szpikowe również przyczynia się do przewlekłych ziaren. Identyfikacja ostrych rodzajów białaczki komórkowej.
6, badanie cytogenetyczne
Tradycyjnymi metodami 50% ± 10% przypadków AML ma nieprawidłowe kariotypy, podczas gdy analiza pasm chromosomalnych, fluorescencyjna hybrydyzacja in situ (FISH) i inne techniki cytogenetyczne oraz reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR), Northern, Rozwój i zastosowanie technik biologii molekularnej, takich jak Southern i Western blotting, doprowadziły do głębszego zrozumienia cytogenetyki i biologii molekularnej ostrej białaczki, w tym nieprawidłowości strukturalnych i ilościowych.
(1) Nieprawidłowa struktura chromosomów:
1t (8; 21) (q22; q22) i inv (16) (p13; q22): są najczęstszymi nieprawidłowościami cytogenetycznymi u pacjentów z nowo zdiagnozowaną AML, a t (8; 21) odpowiada za wystąpienie AML u małych i dzieci. Odsetek od 5% do 10% jest głównie związany z typem M2, co można również zaobserwować w przypadkach M1 i M4. W przypadku białaczki u dorosłych obecność t (8; 21) wskazuje, że pacjent ma dobrą odpowiedź na chemioterapię i wysoki wskaźnik remisji. Mediana czasu przeżycia jest długa, ale w białaczce dziecięcej obecność t (8; 21) wskazuje na słabą odpowiedź na leczenie, a przypadki AML z inv (16) i t (16; 16) mają swoje unikalne objawy morfologiczne: Ostra białaczka granulocytów i M4E0, stanowiąca od 10% do 12% dorosłych i młodych AML, eozynofile> 5%, większość przypadków AML z inv (16), szczególnie w morfologii typu AML-M4-E0 Zmiana wskazuje na lepsze rokowanie, a ta nienormalna ekspresja chromosomów może występować również w innych przypadkach AML, takich jak typowanie M2, M4 i M5.
2t (9; 22) (q34; q11): Częstość występowania nowo zdiagnozowanej AML wynosi 1%, a t (9; 22) zwykle pojawia się sam bez złożonych zmian chromosomowych, ale czasami z t (9; 22) Translokacja AML może wystąpić -7 i różne triploidy.
3t (15; 17) (q22; q21): jest swoistą zmianą chromosomową M3 (APL), stwierdzoną w ponad 90% przypadków M3, 1% do 2% pacjentów z APL ma translokację t (11; 17), u poszczególnych pacjentów Istnieje translokacja t (5; 17), a pacjenci z typowym t (15; 17) mają dobrą odpowiedź terapeutyczną na kwas all-trans retinowy (ATRA), podczas gdy pozostałe dwa nie reagują na ATRA.
Przegrupowanie 411q23: obejmujące paski 11q23 w formie przegrupowania bardziej powszechne w AML (M4), ALL, MDS i wtórne do AML spowodowane przez inhibitory topoizomerazy II, obecnie znaleziono około 30 różnych chromosomów Strefę można przemieszczać za pomocą 11q23. Na przykład t (11; 19) jest powszechny w białaczce niemowląt. Po różnicowaniu i leczeniu ma podwójną fenotypową charakterystykę komórek szpikowych i limfoidalnych, co wskazuje, że translokacja chromosomalna może wystąpić w pluripotencjalnym krwiotwórczym stadium komórek macierzystych; Ponad 90% pacjentów z białaczką z nieprawidłowościami 11q23 może wpływać na różne geny Ogólnie uważa się, że geny MLL (ALL-1, HRX, Ht-2X) biorące udział w 11q23 mają zwykle złe rokowanie.
5inv (3) (q2l; q26): AML z inv (3) (q2l; q26) jest wyjątkową subpopulacją, często związaną ze wzrostem komórek mikrojądrowych i nieprawidłowym rozrostem płytek krwi. Te nieprawidłowości hematologiczne można również zaobserwować wt (3; 3) W przypadku (q2l; q26) rokowanie u pacjentów z chorobami hematologicznymi obejmującymi nieprawidłowości 3q jest zwykle złe.
(2) Nieprawidłowa liczba chromosomów:
1 + 8: jest najczęstszą zmianą kariotypu w AML, odpowiadającą za około 20% nieprawidłowości kariotypu u pacjentów z AML. +8, ponieważ pierwotna zmiana występuje częściej w M1, M4 i M5, rzadziej w typie M3 i jako wtórna Zmień, częściej w typie M3, ale także sporadycznie w typie M2.
2 + 21: Występuje 1% i występuje głównie u pacjentów z AML ze zmianami chromosomu del (5q) i -7.
3-7: Częstość występowania 1–3% u pacjentów z AML może być związana z ekspozycją na niektóre chemikalia, a pacjenci z AML z -7 nie są wrażliwi na leczenie i stanowią złe rokowanie choroby.
4-5: Związane z narażeniem toksycznym, często występującym w AML związanym z leczeniem (t-AML).
5 redukcja chromosomów płci: powszechna w typie M2, któremu towarzyszy t (8; 21), jako pojedyncza nieprawidłowość kariotypu, -X jest znacznie mniejsza niż -Y, klinicznie, komórki szpiku kostnego -Y często reprezentują normalne starzenie się mężczyzn, ale czasami Jest to jedyna zmiana kariotypu w komórkach nowotworowych.
7, testy biologii molekularnej
Niektóre geny fuzyjne, takie jak PML-RARα, AML1-ETO, muszą zostać zdiagnozowane za pomocą technik biologii molekularnej (tak zwane typowanie MCIM) lub obserwować resztkową białaczkę, a niektóre, jak opisano powyżej, pojedyncze geny, takie jak N-RAS, Nieprawidłowa ekspresja lub ekspresja onkogenów, takich jak K-RA i BCL-2 oraz geny supresorowe nowotworów RB1 i p53 mogą być związane z rozwojem niektórych AML. Te testy genowe mają pewną wartość w przewidywaniu prognozy AML.
(1) p53: Ekspresja p53 w AML jest niska, co często wskazuje na złe rokowanie.
(2) nm-23: nm-23-H1, nm-23-H2 wzrost mRNA w AML, CML-BC, normalny w CML-CP, nm-23-H1 i nm-23-H2 w chromosomie Ekspresja w nienormalnych AML-M2 i AML-M3 była niższa niż w innych typach podtypów AML bez aberracji chromosomowych; podczas gdy w przypadkach AML-M6 poziomy ekspresji nm-23 były wyjątkowo wysokie.
(3) BCL-2: W AML ekspresja BCL-2 podtypów M1 i M2 jest wyższa niż ekspresji M3, M4, M5, a czas przeżycia wysokiej ekspresji jest krótki, a efekt chemioterapii jest słaby.
(4) p16: Funkcjonalny wskaźnik inaktywacji genu p16 homologicznego p15 w AML był tak wysoki, jak 86%, a ponadto aktywność ekspresyjna p16 komórek szpiku kostnego w nowo zdiagnozowanym i nawracającym AML była znacznie niższa niż aktywność normalnej kontroli i komórek szpiku kostnego w długotrwałej remisji AML.
(5) WT-1: Gen WT-1 w szpiku kostnym pacjentów z białaczką był silnie wyrażany na wczesnym etapie diagnozy, a gen WT-1 zniknął po klinicznej uldze u pacjenta. Niektórzy badacze z powodzeniem zaobserwowali 33 przypadki pacjentów z białaczką. Ekspresja genu WT-I we krwi obwodowej 26 pacjentów z AML, 7 pacjentów z ALL i 6 normalnych osób kontrolnych, i stwierdzono, że 6 normalnych osób nie wykryło najniższego poziomu transkrypcji WT-1 (<10-4). WT-1 z 3 pacjentów (93, 9%) pacjentów z białaczką wykazywał różne poziomy ekspresji we wczesnym stadium choroby (10-4 ～ 101), a ekspresja genu WT-1 nie różniła się między AML i ALL. Poziomy krwi obwodowej i WT-1 wyrażono u 31 pacjentów z białaczką po CR, a 5 przypadków powróciło (z czego 2/18 pacjentów nie było w stanie wykryć ekspresji WT-1, a 3/13 pacjentów wykryło niskie poziomy) Ekspresja WT-1), 3 z 5 pacjentów miało wzrost ekspresji WT-1 podczas nawrotu, co sugeruje, że T-1 jest czułym markerem nowotworowym, którego można użyć do monitorowania niewielkiej liczby pacjentów z białaczką po chemioterapii lub CR Resztkowe zmiany.
8. Zwiększenie aktywności dehydrogenazy mleczanowej (LDH) i lizozymu
U niektórych pacjentów z AML dehydrogenazy mleczanowej (LDH) i lizozymu są podwyższone w surowicy i moczu, a wzrost tych wskaźników wskazuje na odpowiednie obciążenie nowotworu, częściej u pacjentów z M5 i M4, a zaburzenie metabolizmu wapnia jest stosunkowo rzadkie. , objawiające się jako hiperkalcemia lub hipokalcemia, mogą być związane z produkcją i uwalnianiem niektórych substancji podobnych do hormonów przytarczyc w komórkach białaczkowych.
9, patologia szpiku kostnego
Komórki białaczkowe pacjentów z białaczką mają przerost komórek białaczkowych. Szpik kostny jest brązowy lub szaro-zielony z podobnym do koloru kolorem. Jeśli występuje krwawienie, jest on ciemnoczerwony lub czerwonawo-brązowy. Gdy komórki białaczki są namnażane, żółta miazga w długich kościach może być również Czerwona miazga jest zastępowana (tj. Zajmowana przez proliferację komórek białaczkowych), białaczce często towarzyszy redukcja kości beleczkowej lub wady robakopodobne, co jest związane ze zwiększonym ciśnieniem śródkostnym i niedostatecznym zaopatrzeniem krwi beleczkowatej, powiększeniem włókien siatkówki lub kolagenem Proliferacja włókien.
Diagnoza
Diagnozowanie i różnicowanie ostrej białaczki szpikowej
Kryteria diagnostyczne
Zgodnie z objawami klinicznymi, krew obwodowa, kość morfologia szpiku Badanie, ostra białaczka szpikowa nie jest trudna do zdiagnozowania.1. Niezróżnicowane blasty ostrej białaczki szpikowej (M1) w szpiku kostnym typu I (typowe mieloblasty, brak ziarnistości w cytoplazmie) + typu II (o cechach mieloblastu, o mniejszej masie komórkowej) , z niewielką ilością drobne cząstki) > 90%, niewiele promielocytów, neutrofili i granulocytów w kolejnym stadium jest nieobecnych lub rzadkich, co najmniej 3% komórek blastycznych jest dodatnich pod względem barwienia peroksydazą lub czernią sudańską, typ M1 Stanowi 10% do 20% AML , a mediana wieku wynosi od 40 do 50 lat. Tylko 1/3 AML ma powiększoną wątrobę, śledzionę lub węzły chłonne. Nie ma swoistych nieprawidłowości cytogenetycznych, jest zwykle wrażliwa na chemioterapię i ma dobre rokowanie.
2. Zróżnicowany typ ostrej białaczki szpikowej (M2): zaawansowanie szpiku kostnego typu I+Ⅱ odpowiada za 30% do 89%, granulocyty promielocytowe i poniżej stadium >10%, typ M2 odpowiada za AML od 30% do 45% pacjentów, w średnim wieku 30 lat, ma typowe nieprawidłowości cytogenetyczne, z których 29% do 40% to t(8;21), a krwinki Auera są często dodatnie, a immunofenotyp ma cechy mieloidalne. związane z CD56 i CD19 dodatnimi.
t(8;21) obejmuje dwa geny, a mianowicie AML1(21q22) i ETO(8q22), które tworzą gen fuzyjny AML1/ETO, który wciąż można wykryć u pacjentów z przewlekłą CR, dlatego nie powinien być stosowany jako wskaźnik nawrotów, t(8;21) występuje głównie w typie M2 bez wywiadu MDS, z dobrą odpowiedzią na leczenie, wysokim odsetkiem CR i długim okresem przeżycia, ale dzieci ze zmianami pozaszpikowymi nadal mają wysoki odsetek nawrotów, krótsza długość życia, mężczyźni z M2 często kojarzą się z utratą chromosomu Y, a kobietom z utratą chromosomu X.
3. Białaczka promielocytowa ze zwiększonymi ziarnistościami (M3), znana również jako ostra białaczka promielocytowa (APL), białaczka promielocytowa szpiku kostnego >30%, taka jak grube ziarnistości cytoplazmatyczne, gęste lub fuzja, zwana gruboziarnistą białaczką (M3a); jeśli granulki są małe i gęste, zwane drobnoziarnistymi (M3b); np. granulocytów promielocytów krwi obwodowej jest niewiele lub ich brak, podczas gdy szpik kostny jest nadal typowymi promielocytami, zwany wariantem (M3v), wszystkie typy Auer ciała są bardziej powszechne.
APL odpowiada za 5% do 10% AML, a pacjenci są często młodsi, a mediana wieku wynosi od 30 do 38 lat. % pacjentów ma krwawienie wtórne do DIC, które jest spowodowane uwolnieniem prokoagulantów przez ziarnistości komórek białaczkowych, a niektórzy pacjenci uwalniają substancje profibrynolityczne, które prowadzą do hiperfibrynolizy, a następnie krwotoku, ale od czasu zastosowania kwasu all-trans retinowego (ATRA) krwawienia, szczególnie ciężkie krwotoki, występują rzadko. zmniejszona, a większość z nich to M3a, podczas gdy podwyższone leukocyty występują częściej w M3b i M3v. Promielocytom często towarzyszy duża liczba ziarnistości, czasami towarzyszy duża liczba Auer. Ciałko sprawia, że jądro jest niejasne, więc jest zwany także „komórką mgły”.
Chromosom 17q21 zawiera gen alfa receptora kwasu retinowego (RAR), a 15q24 to lokalizacja genu białaczki promielocytowej (PML), a ponad 95% białaczek promielocytowych rozwija t(15;17), powstały gen fuzyjny ma dwie postacie: ①PML/RARa, zlokalizowana w 15P i jego pozycja komplementarna, ②RARα/PML, zlokalizowana w 17P-, pierwsza występuje u wszystkich pacjentów z M3, a druga w 2/3 Pacjenci z M3, istnieją trzy typy PWL w punkcie przerwania genu chromosomu 15, a mianowicie typ długi, typ krótki i typ wariantu. Zarówno typ długi, jak i krótki reagują dobrze na leczenie ATRA, ale rokowanie typu krótkiego jest nadal gorsze niż to Wariant ma słabą wrażliwość na ATRA i często towarzyszą mu inne nieprawidłowości cytogenetyczne o najgorszym rokowaniu, APL ma również inne nieprawidłowości cytogenetyczne inne niż t(15;17), takie jak t(5;17) (NPM/RARα, t(11;17)(PLZF/RARa), te dwa typy APL są oporne na ATRA i mają złe rokowania.
4. Ostra białaczka mielomonocytowa (AMMOL, M4) białaczka mielomonocytowa W szpiku kostnym i krwi obwodowej w różnych proporcjach występują jednocześnie dwa rodzaje komórek monoliniowych, w tym: ①M4a: dominuje rozrost pierwotny i promielocytowy, a pierwotne komórki promielocytowe i jednojądrzaste >20%; to dominujące, prymitywne i promielocytowe komórki >20% ③M4c: Pierwotne komórki są cechami morfologicznymi zarówno granulocytów, jak i monocytów >30% ④M4E: Z wyjątkiem któregokolwiek z powyższych stanów Istnieje 5%-30% komórek z grubymi i okrągłymi ziarnistościami eozynofilowymi i ciemno zabarwione granulki bazofilowe, przy czym ten pierwszy nie ma centralnej struktury podobnej do kryształu pod mikroskopem elektronowym.
AMMOL stanowi 5% AML. ~10%, mediana wieku wynosi 40–45 lat, większość wątroby i śledziony oraz węzłów chłonnych są powiększone, większość leukocytów krwi jest podwyższona, z czego 20%~25%>100×109/l, CNS-L, więcej nacieków dziąseł i skóry. Patrz.
M4E prawie wszystkie mają inv(16)(p13;q22), co skutkuje fuzją genu kodującego łańcuch miozyny mięśni gładkich (MYH11) i genu kodującego jednostkę beta czynnika wiążącego jądro (CBFβ), MYH11 /CBFβ10% M4 bez eozynofilii można również wykryć u pacjentów z M4E z długotrwałym klinicznym CR MYH11/CBFβ, a MYH11/CBFβ może nadal być obecny.
M4E łatwo angażuje OUN, więc należy podjąć środki zapobiegawcze , Ogólnoustrojowe podawanie wysokich dawek cytarabiny może zmniejszyć częstość występowania OUN-L, wskaźnik M4 ECR jest wysoki, a rokowanie jest stosunkowo dobre.
Niektóre typy M4 są połączone z bazofilią krwi i często mają chorobę trójliniową w szpiku kostnym Hematopoetyczne i pierścieniowe syderoblasty, z t(6;9), złe rokowanie.
5. Ostra białaczka monocytowa (AMOL, M5) prymitywne komórki jednojądrzaste szpiku kostnego ≥80%, nie stwierdzono typu zróżnicowanego , czyli M5a, prymitywna komórka jednojądrzasta Komórki <30%, nazywane typem zróżnicowanym, czyli M5b.
AMOL stanowi 2% do 10% AML. Pacjenci z M5a są młodsi, 75% <25 lat. M5 nie ma określonej nieprawidłowości chromosomalnej, ale często obejmuje chromosom 11, taki jak t(11;9 ), t(11;17), t(11;19), translokacja zrównoważona 11q23, związana z genem mieszanej białaczki (MLL), N-koniec genu MLL jest taki sam jak genu AF9 na chromosomie 9 i chromosomie 19, odpowiednio, fuzja genów DNL.
50% AMOL ma zmiany pozaszpikowe, w tym OUN, skórę i dziąsła itp. Najczęściej występuje hepatosplenomegalia, częstość występowania OUN-L wynosi od 3% do 22%, a białe krwinki są często znacząco 10% ～ 30% pacjentów z białaczką, częstość występowania DIC jest również wysoka, druga po APL w przeszłości, częstość występowania DIC mogła wskoczyć na pierwsze miejsce w AML po zastosowaniu ATRA, a niektórzy pacjenci z AMOL może towarzyszyć białkomocz, a nawet niewydolność nerek, co może być związane ze zwiększonym stężeniem lizozymu w surowicy i uszkodzeniem nerek.AMOL ma krótszy okres CR i złe rokowanie.
6. Erytroleukemia (M6) Gdy liczba komórek erytrocydowych w szpiku kostnym >50% lub komórek erytroidalnych >30%, ale ponad 15% z nich to nieprawidłowe erytrocyty, powyższe dwa przypadki. z mieloblastami lub prymitywnymi monocytami ≥ 30% (może być liczba komórek nieerytroidalnych), czyli erytroleukemii, erytroblastom często towarzyszą wakuole cytoplazmatyczne, nieprawidłowości jądrowe i zmiany megaloblastyczne.
M6 odpowiada za mniej niż 5% AML, ma ponad 50 lat, więcej mężczyzn niż kobiet, prawie wszyscy mają wyraźną anemię i małopłytkowość, wiele przypadków to białaczka wtórna, w tym transformacja z MDS. Istnieją doniesienia, że w 1/3 przypadków występuje ból kości, aw niektórych przypadkach ból kości ma dodatnie przeciwciała przeciwjądrowe, czynnik reumatoidalny i testy na ludzką globulinę, co może być związane z hipergammaglobulinemią.
7. Ostra białaczka megakariocytowa (AMKL, M7) Gdy liczba pierwotnych megakariocytów w szpiku kostnym przekracza 30% i została potwierdzona przez immunofenotypowanie lub barwienie peroksydazą płytkową z mikroskopu elektronowego, jeśli szpik kostny jest „suchy”, Jeśli występuje jest mielofibroza, wymagana jest biopsja szpiku kostnego, a immunohistochemię potwierdza, że istnieje wzrost prymitywnych megakariocytów.
M7 stanowi mniej niż 5% AML i jest najrzadziej występującym typem AML. Jej objawy kliniczne są podobne do innych AML. Powiększenie wątroby i śledziony oraz powiększenie węzłów chłonnych są rzadkie; 100 × 109/l, funkcja agregacji płytek krwi jest zmniejszona, dehydrogenaza mleczanowa w surowicy (LDH) jest często znacznie zwiększona, a radiologia w niektórych przypadkach wykazuje osteosklerozę i osteolizę, co jest rzadkie w ostrej białaczce.
Ponadto istnieje inny podtyp M0, z blastami we krwi i szpiku kostnym, bez ciałek Auera, ujemnym barwieniem peroksydazą i trudnym do zdiagnozowania AML, ale immunofenotyp ma fenotyp mieloidalny. CD13, CD33-dodatnie, mieloperoksydazo-dodatnie, CD34-dodatnie, co wskazuje, że komórki białaczki pochodzą z linii szpikowej, badaniu cytogenetycznemu często towarzyszy 5q- lub 7q-, komórki białaczkowe pacjenta często wyrażają geny oporności wielolekowej, chemioterapia Słaba odpowiedź.
Diagnostyka różnicowa
Z AML należy odróżnić następujące choroby:
1. Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL)
p>
Klinicznie oba są podobne, różnią się jedynie częstością i stopniem objawów i oznak. Na przykład naciek ALL jest częstszy i bardziej znaczący. Badanie morfologiczne pozwala odróżnić większość AML od ALL. Cytochemiczne badania mogą potwierdzić diagnozę w ogromnej większości przypadków, podczas gdy testy immunofenotypowe są wymagane w niewielkiej liczbie przypadków, a dalsze badania cytogenetyczne (lub) i biologii molekularnej są wymagane tylko w bardzo niewielkiej liczbie przypadków.
2. Reakcja białaczkowa
Częstą reakcją białaczkową jest wzrost leukocytów we krwi, z niewielką liczbą środkowych i metamielocytów, a szpik kostny wykazuje przesunięcie szpiku w lewo, więc jest podobnie jak białaczka przewlekła, białaczka szpikowa, niewielka liczba odczynów białaczkowych, cechy hematologiczne to pancytopenia, blasty pojawiają się w filmie krwi, blasty w szpiku kostnym również są znacznie zwiększone, nawet >30%, zwana ostrą reakcją białaczkową, punktem identyfikacji jest choroba pierwotna (różne ciężkie infekcje, okres rekonwalescencji agranulocytozy itp.), wynik barwienia fosfatazy alkalicznej neutrofili we krwi znacznie wzrósł, liczba komórek blastycznych wahała się znacząco w krótkim okresie, nie było ciałka Auera, zmiany hematologiczne z chorobą pierwotną poprawiła się, kontrolowana i stopniowo powracała do normy.
3. Niedokrwistość aplastyczna (AA)
Białaczka głównie i niebiałakowa oraz AML o niskiej proliferacji są zróżnicowane w zależności od objawów klinicznych nacieku AML i badania szpiku kostnego (w tym biopsji) Trudne do odróżnienia.
4. Zakaźna mononukleoza (IM)
IM ma objawy kliniczne podobne do objawów ostrej białaczki, takie jak gorączka, powiększenie wątroby, śledziony i węzłów chłonnych. Istnieje wiele nieprawidłowych limfocytów, które czasami można pomylić z ALL lub AML. Zwykle można ją zidentyfikować, sprawdzając markery wirusa EB w surowicy, heterofilny test aglutynacji i obrazowanie szpiku kostnego. Ponadto przebieg IM jest samoograniczający się i powraca do normy po około 4 tygodnie.
5. Złośliwa histiocytoza (MH)
Ponadto, AML jest często różnicowana z pancytopenią, niedokrwistością megaloblastyczną, zwłaszcza typu M6, ponieważ szpik kostny obu erytrocytów ma olbrzymie zwyrodnienie, które można wyraźnie odróżnić na podstawie obecności >30% komórek blastycznych w szpiku kostnym AML, a leczenie kwasem foliowym VitBl2 jest nieskuteczne przez 3 do 4 tygodni.
