ostra niewydolność prawego serca
Wprowadzenie
Wprowadzenie do ostrej niewydolności prawej serca Ostra niewydolność prawej serca, to jest ostra niewydolność prawej serca, jest zespołem klinicznym spowodowanym gwałtownym zmniejszeniem siły skurczowej prawej komory z powodu gwałtownego zmniejszenia kurczliwości mięśnia sercowego prawej komory lub nagłym wzrostem obciążenia prawej przedniej i tylnej komory. . Podstawowa wiedza Odsetek choroby: wskaźnik choroby w populacji powyżej 50 lat wynosi około 0,001% -0,002%, częściej u pacjentów z wcześniej istniejącym nadciśnieniem tętniczym Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: szok
Patogen
Ostra niewydolność prawej serca
(1) Przyczyny choroby
Najczęstsze przyczyny to:
1. Ostre uszkodzenie mięśnia sercowego prawej komory: ostry zawał prawej komory dużej powierzchni.
2. Zwiększone ostre obciążenie następcze prawej komory: takie jak ostry, masywny zawał płuc.
3. Ostry wzrost napięcia wstępnego prawej komory: taki jak duża liczba szybkich transfuzji krwi dożylnej, wlew.
(dwa) patogeneza
1. Normalna funkcja prawej komory
Utrzymanie krążenia płucnego zależy od prawidłowej funkcji lewej komory. Główną funkcją prawej komory nie jest utrzymanie krążenia płucnego. Prawa komora działa tylko jako pompa pomocnicza. Normalna funkcja lewej komory może utrzymywać niższe ciśnienie w lewym przedsionku, tak że krew znajduje się w pompie pomocniczej prawej komory. Pod działaniem, poprzez niską oporność, krótką ścieżkę, niskie ciśnienie krążenie płucne dociera do lewej komory, aby utrzymać niskie centralne ciśnienie żylne i refluks ogólnoustrojowego układu żylnego.
2. Patofizjologia ostrej niewydolności prawej serca
1 Ostra niewydolność prawej serca może powodować niewystarczające wypełnienie lewej komory, powodując zmniejszenie wydajności lewej komory, co prowadzi do niedociśnienia lub wstrząsu.
2 z powodu gwałtownego spadku ciśnienia tętniczego, odruch może powodować zwężenie naczyń płucnych, wzrost oporu krążenia płucnego, a tym samym dalsze zmniejszenie ciśnienia napełniania lewej komory, tworząc błędne koło.
3 Ostre poszerzenie prawej komory w ostrej niewydolności prawej komory: ze względu na cienką ścianę prawej komory i wysoką podatność, gdy siła skurczowa zostanie gwałtownie zmniejszona lub nastąpi ostry nacisk przedniej i tylnej komory prawej komory, prawą komorę można rozszerzyć do dwukrotności pierwotnej pojemności. Utrzymaj normalne ciśnienie rozkurczowe.
4 Gdy kompensacja prawej komory jest niepełna, może wzrosnąć końcowe ciśnienie rozkurczowe prawej komory i obwodowe ciśnienie żylne i może wystąpić ogólnoustrojowe przekrwienie żylne.
Zapobieganie
Ostre zapobieganie niewydolności prawej serca
1. Aby naprawić przyczynę i przyczynę
Według danych zagranicznych od 80% do 90% pacjentów z zatorami płucnymi komplikuje zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych, podczas gdy czynniki predysponujące do zakrzepicy żył głębokich i długotrwałego leżenia w łóżku oraz bezczynności, operacji i innych urazów powodują zastój krwi, uraz żylny i Jest to związane ze stanem nadkrzepliwości, dlatego u pacjentów z długotrwałym leżeniem w łóżku i starszym wiekiem konieczne jest zwiększenie aktywności i aktywne leczenie urazu. W celu zapobiegania ostremu zawałowi prawej komory konieczne jest aktywne zapobieganie chorobie wieńcowej serca i kontrola czynników ryzyka choroby wieńcowej.
2. W leczeniu chorób, które mogą powodować prawą niewydolność serca w praktyce klinicznej, konieczne jest uważne obserwowanie zmian stanu, wczesne wykrywanie objawów i oznak niewydolności prawej serca oraz zapewnianie aktywnego i skutecznego leczenia.
Powikłanie
Ostre powikłania niewydolności prawej serca Powikłania
Ostra niewydolność prawej serca może być komplikowana przez powikłania, takie jak wstrząs kardiogenny, niewydolność wielu narządów oraz zaburzenia równowagi elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.
Objaw
Objawy ostrej niewydolności prawej serca Częste objawy Niewydolność serca Niewydolność krążenia Niedociśnienie udarowe Zimny pot smutek kolka żółciowa reakcja prawej niewydolności serca Tępe włosy
Objawy kliniczne prawej niewydolności serca znacznie różnią się od ostrej lewej niewydolności serca.
1. Znaki niskiej perfuzji układu tętniczego
(1) stan niedociśnienia: niedociśnienie i tachykardia, nie ma objawów niewydolności krążenia obwodowego.
(2) Wstrząs kardiogenny: znaczny spadek ciśnienia krwi przy mniejszej ilości moczu (<20 ml / h) i obwodowej niewydolności krążenia, takiej jak mokre kończyny, zimny pot, drgawki, drażliwość lub brak reakcji.
2. Ostre objawy poszerzenia prawej komory
(1) Funkcjonalna niedomykalność zastawki trójdzielnej: od 3 do 4 skurczowych międzyżebrowych szmerów na lewej granicy mostka.
(2) Kiedy prawa komora kurczy się, krew przepływa z powrotem do prawego przedsionka i dochodzi do dodatniej pulsacji żyły szyjnej i zaawansowanej pulsacyjnej pulsacji skurczowej, jednak gdy kurczliwość prawej komory jest znacznie zmniejszona, znak nie jest oczywisty.
3. Objawy przekrwienia żył obwodowych
(1) obrzęk żyły szyjnej, duża tkliwość wątroby, dodatnia niedomykalność szyjno-wątrobowa.
(2) Znak Kussmaul dodatni: obrzęk żyły szyjnej jest bardziej widoczny podczas wdychania.
(3) Ostre przekrwienie wątroby powoduje ból w prawym górnym kwadrancie, czasami przypominający kolkę żółciową.
(4) Sinica: sinica obwodowa spowodowana zastojem krwi i sinica mieszana w zawale płucnym ze znacznym niedotlenieniem.
Zbadać
Badanie ostrej niewydolności prawej serca
Zgodnie z pierwotną chorobą może występować odpowiednie działanie:
Ostry zawał płucny
(1) Rozpuszczalny kompleks fibryny (SFC) i FDP: SFC sugeruje, że trombina jest nowo produkowana, FDP sugeruje aktywność fibrynolityczną, a dodatni wskaźnik zatorowości płucnej wynosi od 55% do 75%. W tym czasie sprzyja diagnozowaniu zatorowości płucnej, ale na poziom FDP wpływa wątroba, nerka i rozsiana koagulacja wewnątrznaczyniowa. Wolne FDP w osoczu można zmierzyć 1–2 dni po wystąpieniu, trwające około 10 dni. Szybciej, może zwiększyć specyficzność i czułość diagnozy, ale także pozytywny, gdy pacjent ma zapalenie naczyń lub uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego.
(2) Analiza gazometrii krwi tętniczej i czynność płuc: 85% pacjentów z zatorowością płucną cierpi na hipoksemię i są one związane ze stopniem zatorowości, ciśnienia parcjalnego tlenu w pęcherzykach płucnych i różnicy ciśnienia parcjalnego tlenu w tętnicach (PA-aDO2) są znacznie zwiększone; Stosunek gaz / objętość oddechowa (VD / VT) wzrósł podczas embolizacji, gdy u pacjenta nie występowały restrykcyjne lub obturacyjne zaburzenia oddychania, stosunek> 40% sugerował zatorowość płucną, a <40% bez zatorowości klinicznej może wykluczać zatorowość płucną.
2. Ostry zawał prawej komory
(1) leukocytoza, wzrost liczby granulocytów obojętnochłonnych i przyspieszenie tempa sedymentacji erytrocytów.
(2) Zwiększone są enzymy w mięśniu sercowym (CPK, CPK-MB, AST, LDH itp.).
Ostry zawał płucny
(1) Rentgen klatki piersiowej: pokazując przekrwienie płuc, segmentację tętnicy płucnej i taniec hilarski, cień serca stopniowo powiększany, stosunek serca do klatki piersiowej, znacznie zwiększony, jeśli występuje duży zawał płucny, badanie rentgenowskie może mieć duży cień tętnicy płucnej i otaczające Naczynia krwionośne stają się cieńsze. W niektórych przypadkach nie występuje niedokrwienie z powodu braku krwawienia w obszarze zawału. Z powodu niedokrwienia w obszarze zawału zwiększa się transmitancja płuc, a radiografia klatki piersiowej nie może wykluczyć zatorowości płucnej.
(2) Elektrokardiogram: Często występują zmiany tymczasowe, ale zmiany są bardzo niespójne, objawiające się głównie ostrym rozszerzeniem prawej komory i nadciśnieniem płucnym, wykazującym znaczące prawe odchylenie osi EKG, ekstremalną transpozycję w prawo, blok gałęzi prawego pakietu, Występuje typowy wzór fali S1QIITIII (głębokość fali I ołowiu S, fala III ołowiu znacząca i inwersja fali T), czasem płucna fala P lub indukowane odruchem płucno-koronowym niedokrwienie mięśnia sercowego.
(3) Cewnikowanie prawego serca i pomiar krzywej selektywnego rozcieńczenia wskaźnika: można je znaleźć w prawym przedsionku, w prawej komorze lub na poziomie tętnicy płucnej od lewej do prawej bocznicy, a ciśnienie w komorze serca wzrosło.
(4) obrazowanie perfuzji płucnej i obrazowanie wentylacji / perfuzji płucnej (V / Q): obrazowanie perfuzji radionuklidów płucnych może poprawić poprawność diagnozy zatorowości płucnej, może wykazywać defekty radioaktywne płata lub segmentu płuca, ale nie jest wysoce specyficzne Płeć, taka jak rozedma płuc, może również powodować wady obrazowania perfuzji płuc, dlatego w połączeniu z obrazowaniem aerozolu radionuklidu 99mTc, lokalny test funkcji wentylacji może poprawić poprawność, połączenie dwóch zwanych obrazowaniem V / Q, są następujące 3 Rodzaj:
1Vn / Qn: wentylacja i perfuzja są normalne, z wyłączeniem zatorowości płucnej;
2Vn / Qo: normalna wentylacja z obrazem perfuzji segmentu płuca lub płata płuca, takimi jak typowe objawy kliniczne, może potwierdzić zatorowość płucną;
3Vo / Qo: Częściowa wentylacja płuc i obrazowanie perfuzji są wadliwe. W tej chwili nie można zdiagnozować zatorowości płucnej, w razie potrzeby należy ją połączyć z angiografią kliniczną i płucną.
(5) Angiografia płucna: Selektywna angiografia płucna jest najdokładniejszą metodą diagnozowania zatorowości płucnej. Współczynnik dodatni wynosi 85% do 90%. Można określić lokalizację i zasięg niedrożności. Jeśli uzupełnia się częściowe powiększenie i obrazowanie ukośne, Podstawą rozpoznania zatoru płucnego jest zator o średnicy 0,5 mm. Znaki rentgenowskie angiografii płucnej muszą mieć defekty wypełniające lub przerwy naczyniowe w świetle płuc. Inne znaczące objawy, takie jak zlokalizowane płaty i tekstura naczyń segmentów płucnych Zmniejszyć lub spowolnić przepływ krwi i zmniejszyć przepływ krwi.
(6) Cyfrowa angiografia odejmująca: W porównaniu z obrazowaniem V / Q współczynnik zbieżności wynosi 83,5% Ta metoda ma zastosowanie do pacjentów z wysokim podejrzeniem obrazowania V / Q lub szacowanej embolizacji w głównych gałęziach tętnicy płucnej, szczególnie tych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Nie akceptuje angiografii płucnej.
(7) Technologia rezonansu magnetycznego: skuteczna metoda diagnozowania nadciśnienia płucnego i zatorowości płucnej.
2. Ostry zawał prawej komory
(1) Elektrokardiogram: V3R, V4R i CR4R (piąta międzyżebrowa linia środkowa prawego obojczyka) są typu QS, uniesienie odcinka ST wynosi ≥1 mm i może wystąpić tymczasowy blok gałęzi prawego wiązki.
(2) Echokardiografia: wzrost średnicy prawej jamy serca> 25 mm i RVED / LVED> 0,7 może być zastosowany jako kryterium diagnostyczne dla zawału prawej komory.
(3) Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej: brak przekrwienia płucnego; z powodu poszerzenia prawej komory występuje wzrost wskaźnika sercowo-torakowego we wczesnym stadium zawału.
(4) Badanie radionuklidowe: zlokalizowana ściana prawej ściany komory zniknęła, a frakcja wyrzutowa prawej komory zmniejszyła się.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza ostrej niewydolności prawej serca
Kryteria diagnostyczne
1 kliniczna przyczyna ostrej niewydolności prawej serca;
2 objawy kliniczne ostrej niewydolności prawej serca;
3 badanie hemodynamiczne: widoczne ciśnienie napełniania prawej komory (RVFP) podwyższone i ciśnienie napełniania lewej komory (LVFP) normalne lub niskie, lub nieproporcjonalny wzrost obu (RVFP / LVFP> 0,65).
Diagnostyka różnicowa
Chorobę należy odróżnić od przetrwałego przewodu tętniczego, wady przegrody tętnicy płucnej aorty, wady przegrody międzykomorowej z wypadnięciem zastawki aortalnej, takiej jak ostra zatorowość płucna i ostry zawał mięśnia sercowego, obrzęk płuc, ostra astma , niedodma, zapalenie osierdzia, spontaniczna odma opłucnowa i tętniaki między ściankami są zdezorientowane, należy zwrócić uwagę na identyfikację.
