wtórne ropne zapalenie otrzewnej
Wprowadzenie
Wprowadzenie do wtórnego ropnego zapalenia otrzewnej Wtórne ropne zapalenie otrzewnej (wtórne ropne zapalenie otrzewnej) jest często spowodowane ostrym stanem zapalnym narządów jamy brzusznej, ostrą perforacją, pęknięciem trzewnym, skażeniem chirurgicznym i innymi czynnikami. Bakterie powodujące zapalenie otrzewnej są bakteriami rezydującymi w przewodzie pokarmowym, najczęstszymi są Escherichia coli, a następnie Streptococcus faecalis, Enterococcus, Proteus, Pseudomonas aeruginosa i bakterie beztlenowe. Staphylococcus jest głównym patogenem powodującym zapalenie otrzewnej spowodowane skażeniem chirurgicznym. We wczesnym stadium zapalenia otrzewnej inwazja bakteryjna otrzewnej lub stymulacja soku trawiennego z jednej strony mobilizują funkcję obronną organizmu, zaczęły antagonizować bakterie i ich toksyny; z drugiej strony sok żołądkowy, żółć, pęknięta krew perforacji przewodu pokarmowego A martwicze tkanki narządów odgrywają rolę wspierającą w infekcji bakteryjnej. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,0013% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: hipokaliemia, wstrząs, niedrożność jelit, ostra niewydolność nerek, zespół zaburzeń oddechowych u dorosłych, posocznica, ropień, bakteriemia
Patogen
Przyczyna wtórnego ropnego zapalenia otrzewnej
(1) Przyczyny choroby
Najczęstsze przyczyny wtórnego zapalenia otrzewnej obejmują: ostre zapalenie narządów jamy brzusznej, takie jak ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ropne zapalenie lub zakażenie poporodowe kobiecych narządów rozrodczych, uduszona niedrożność jelit, martwica jelit spowodowana zakrzepicą naczyń krezkowych, ostra krwotoczna Chemiczne zapalenie otrzewnej spowodowane martwiczym zapaleniem trzustki wtórne zakażenie, wśród których najczęstsze jest ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, które stanowi około 40%.
Ostra perforacja (45%):
Na podstawie pierwotnych zmian chorobowych dochodzi do ostrej perforacji narządów pustych, takich jak wrzód żołądka i dwunastnicy, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, dur brzuszny, krwotoczne martwicze zapalenie jelit, amebiaza jelit, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, uchyłek Meckela I martwica i perforacja guza przewodu pokarmowego.
Pęknięcie trzewne (25%):
Tępy lub penetrujący uraz brzucha może powodować pęknięcie przewodu pokarmowego, dróg żółciowych i pęcherza. Wyciek soku żołądkowego, żółci lub moczu jest bodźcem chemicznym do otrzewnej, po którym może nastąpić wtórne zakażenie; wyciek płynu kałowego, zanieczyszczenie jamy brzusznej, co prowadzi do poważnych Ropne zapalenie otrzewnej.
Zanieczyszczenie chirurgiczne (23%):
Często spowodowane przez przypadkową operację, pierwotne zakażenie w obrębie jamy brzusznej lub uszkodzenie jelit, żółci, trzustki lub moczowodu, rozlanie zawartości lub przetoka jelitowa pooperacyjna, wyciek zespoleniowy, przetoka żółciowa trzustki i cholecystektomia Spowodowane przypadkowym uszkodzeniem pozawątrobowego przewodu żółciowego.
(dwa) patogeneza
Bakterie powodujące zapalenie otrzewnej to bakterie żyjące w przewodzie pokarmowym, najczęstsze to Escherichia coli, a następnie Streptococcus faecalis, Enterococcus, Proteus, Pseudomonas aeruginosa i bakterie beztlenowe, tak wiele mieszanych infekcji, Staphylococcus jest głównym patogenem powodującym zapalenie otrzewnej spowodowane skażeniem chirurgicznym.
We wczesnym stadium zapalenia otrzewnej, po pobudzeniu otrzewnej przez bakterie lub sok trawienny, mobilizuje ona funkcję obronną organizmu i antagonizuje bakterie i ich toksyny. Duża ilość surowiczego wysięku może rozcieńczyć endotoksynę, która jest fagocytarna, obojętna. Granulocyty i dopełniacz mogą wywoływać działanie bakteriobójcze, podczas gdy odkładanie fibryny w wysięku przylega do otaczających narządów i sieci, zapobiegając rozprzestrzenianiu się infekcji; z drugiej strony sok żołądkowy, żółć i pęknięcie miąższowe perforacji przewodu pokarmowego Krew i martwicze tkanki narządów odgrywają rolę pomocniczą w infekcji bakteryjnej. W miarę wzrostu odpowiedzi zapalnej umiera duża liczba neutrofili, martwica tkanek, koagulacja bakteryjna i fibrynowa, a wysięk stopniowo staje się mętny lub ropa Płeć, charakterystyka ropy i rodzaj bakterii, Escherichia coli i beztlenowe kruche mieszane pałeczki bakteryjne, ropa głównie żółto-zielona, gęsta; jeśli występuje specjalny zapach próbki kału, infekcja beztlenowa Funkcje
Młode i silne, silna odporność na choroby, takie jak słabe bakterie chorobotwórcze, zmiany mogą być ograniczone do zlokalizowanego zapalenia otrzewnej; stare i wątłe, poważne zmiany, więcej bakterii lub płynów żołądkowo-jelitowych do jamy brzusznej lub leczenia Nieprawidłowe zakażenie może szybko rozprzestrzeniać się w przypadku niskiej odporności na choroby, co powoduje powstawanie uporczywego rozproszonego zapalenia otrzewnej, pierwsze ma tendencję do samoleczenia lub tworzenia zlokalizowanego ropnia, może być usunięte przez drenaż chirurgiczny, antybiotyki itp. Lub przez ciało Podczas procesu naprawy jest wchłaniany i zastępowany przez zwłóknienie, które ostatecznie powoduje adhezję między ścianą otrzewnej, przetoką jelitową i siecią, która może mieć następstwo mechanicznej niedrożności jelit; ta ostatnia ma tendencję do pogarszania się i nadal wytwarza dużą ilość ropy, a jelito jest zanurzone w W wysięku ropnym jest przekrwiony i obrzęk, a perystaltyka jest zmniejszona lub nawet zatrzymana, i powstaje paraliżowa niedrożność jelit. Toksyna wytwarzana przez bakterie jest wchłaniana przez otrzewną, powodując zatokę. Bakterie dostają się do krążenia krwi i wytwarzają posocznicę. Wydziela się duża ilość płynu, a część okołonapełniania otrzewnej obejmuje krezkę; jej część przenika do wolnej jamy brzusznej, a jej ilość może osiągnąć od 4 do 6 litrów dziennie, powodując dla pacjenta dużą ilość wody. Detoksykacja i utrata białka, powodująca znaczną hipowolemię, zapalenie otrzewnej spowodowane gorączką, wymiotami, porażeniem jelit, płynem jelitowym itp., Poważniejsza hipowolemia pacjenta, wpływająca na normalne krążenie krwi i wymianę gazów oddechowych, stają się kliniczne Szybkie bicie serca, niskie ciśnienie krwi, szybkie oddychanie, niskie ciśnienie parcjalne tlenu we krwi i kwasica, ostre zapalenie otrzewnej z powodu dużej ilości wysięku otrzewnowego i endotoksemii w krótkim czasie, hipowolemia i zwężenie naczyń trzewnych powodują niedokrwienie jelit i jelit Uszkodzenie błony śluzowej, zmniejszenie przepływu krwi w wątrobie wpływa na funkcję komórek Kupffera, prowadząc do translokacji bakterii jelitowych i endotoksyny, jest przyczyną i przyczyną niewydolności wielu narządów.
Zapobieganie
Wtórne ropne zapalenie otrzewnej
Najlepszym sposobem leczenia jest zapobieganie, ponieważ większość ostrego rozlanego zapalenia otrzewnej ma charakter wtórny, jeśli pierwotne uszkodzenie wywołujące zapalenie otrzewnej można leczyć w odpowiednim czasie, liczbę przypadków ostrego zapalenia otrzewnej można zminimalizować. Na przykład we wczesnym stadium ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego lub ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego zmiana jest usuwana, a niedrożność jelit jest usuwana wcześnie. Jeśli perforacja przewodu pokarmowego zostanie naprawiona tak szybko, jak to możliwe, prawdopodobieństwo zapalenia otrzewnej może być znacznie zmniejszone. Podczas wykonywania operacji żołądkowo-jelitowej, Należy dołożyć starań, aby uniknąć rozlania zawartości i zapobiec wyciekaniu szwu żołądkowo-jelitowego, aby zminimalizować lub zapobiec pooperacyjnemu zapaleniu otrzewnej.
Powikłanie
Wtórne ropne powikłania zapalenia otrzewnej Powikłania hipokaliemia szok niedrożność jelit ostra niewydolność nerek zespół zaburzeń oddechowych dorosłych sepsa ropień bakteriemia
Powikłania ostrego zapalenia otrzewnej można podzielić według czasu jego wystąpienia.
Wczesne komplikacje
Zmiany w układzie metabolicznym / wielu układach, hipokaliemia, wstrząs, DIC, niedrożność jelit, ostra niewydolność nerek, zespół niewydolności oddechowej dorosłych, niewydolność płuc, posocznica.
2. Późne komplikacje
Powstawanie ropnia brzucha (przestrzeń wewnątrz klatki piersiowej, przestrzeń poddziąsłowa, krezka itp.), Tworzenie się przetoki, pęknięcie zespolenia, zrost.
Leczenie antybiotykami może obejmować lub opóźniać występowanie lokalnych oznak ropnia.
We wczesnym stadium zapalenia otrzewnej, z powodu zmian metabolicznych i wycieku płynu do jamy brzusznej, mogą wystąpić zaburzenia wody i elektrolitów, a niedrożność jelit zwiększa również przepływ płynu do światła jelita. Powyższe zmiany powodują, że wewnątrzkomórkowy potas dostaje się do płynu pozakomórkowego w dużej ilości, a sód przemieszcza się w kierunku płynu pozakomórkowego. Poziomy wewnątrzkomórkowe, hipokaliemia, stężenie glukokortykoidów w surowicy, aldosteron i katecholamina są często podwyższone, podwyższone poziomy katecholamin mogą powodować zwężenie naczyń obwodowych i zmniejszoną perfuzję ważnych narządów, powodując czynność nerek, zaburzenia czynności serca, niedrożność jelit Stopniowe unoszenie przepony może zakłócać wentylację i wymianę oddechową.
W zapaleniu otrzewnej często występują bakterie tlenowe i bakteriemia beztlenowa, co może prowadzić do wstrząsu, DIC, wstrząsu i MOSF przez bakteryjną endotoksynę. Wczesna śmiertelność wynosi od 50% do 70%. .
Głównym powikłaniem późnego zapalenia otrzewnej jest tworzenie się ropnia. Najczęstszymi obszarami ropnia są pod pachami, okołowątrobowe, krezka, miednica itp., Ale w rzeczywistości ropień może tworzyć się w dowolnej części jamy brzusznej. Może również wystąpić przyczepność, często powodując przewód pokarmowy, krążenie. Ucisk naczyniowy, ucisk nerwów i niedrożność, powodujące odpowiednie objawy kliniczne.
Objaw
Wtórne ropne objawy zapalenia otrzewnej Częste objawy Ból brzucha Wzdęcia Ostry ból brzucha Bolesny tępy ból Zimna wojna Stymulacja otrzewnej Spadek ciśnienia krwi Mobilność Głos sucha skóra
Objaw
(1) ból brzucha, wzdęcia: jest najważniejszym i najczęstszym objawem, może być silnym zlokalizowanym lub rozproszonym bólem brzucha, lokalizacją bólu brzucha oraz przyczyną i przebiegiem pierwotnej choroby, zapalenie jest ograniczone lub rozproszone, a stan pacjenta Reagujące, głównie nagłe, uporczywe, głębokie oddychanie, kaszel, zwiększony ból podczas zmiany pozycji, pacjenci, którzy wolą zginać pozycję, odmawiają ruchu, zlokalizowane bakteryjne zapalenie otrzewnej (takie jak nieskomplikowane ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego itp.) Ból jest najpierw ograniczony do miejsca zapalnego pierwotnej zmiany, a jego początek jest powolny i jest bolesny lub tępy. W miarę postępu zmiany zapalenie rozprzestrzenia się i rozprzestrzenia na cały brzuch. Ból stopniowo narasta i rozprzestrzenia się z obszaru zmiany na całą jamę brzuszną. Kiedy zapalenie otrzewnej (takie jak wrzód trawienny, pęcherzyk żółciowy i inne ostre perforacje), zawartość przewodu żołądkowo-jelitowego nagle wycieka do jamy brzusznej, podrażniając otrzewną, powodując nagły początek silnego bólu brzucha, w leczeniu sterydów, spontaniczne bakterie Zapalenie otrzewnej, osoby starsze, wyjątkowo osłabieni pacjenci, ból może zostać zamaskowany i stać się niepozorny i nieobecny we wczesnym stadium ostrego zapalenia otrzewnej, któremu towarzyszy porażenna niedrożność jelit Lub wodobrzusze mogą występować różne stopnie wzdęcia brzucha, wraz ze wzrostem niedrożności jelit, wzdęcie brzucha będzie bardziej oczywiste, wzdęcie brzucha jest ważnym wskaźnikiem zaostrzenia.
(2) nudności, wymioty: jest pierwszym częstym objawem ze względu na stymulację otrzewnej, powodującym nudności odruchowe, wymioty, wymioty są głównie treścią żołądka, czas trwania jest różny, gdy występuje sparaliżowana niedrożność jelit, często wymioty Towarzyszy mu żółto-zielona żółć, nawet brązowo-żółty stolec, któremu towarzyszy smród.
(3) temperatura ciała, puls: we wczesnym stadium ostrego zapalenia otrzewnej u pacjentów często dochodzi do zapaści, temperatura ciała może być normalna lub niska, stopniowo zwiększać się później, temperatura ciała często wzrasta wraz z oddychaniem, równoległy wzrost pulsu i mogą temu towarzyszyć dreszcze, tym bardziej W przypadku oznak sepsy temperatura starszych i słabych pacjentów może nie wzrosnąć, a puls przyspiesza bardziej, na przykład szybki wzrost temperatury ciała, który jest jedną z oznak pogorszenia stanu.
(4) Inne: W przypadku ostrego zapalenia otrzewnej mogą wystąpić objawy, takie jak anoreksja i zaparcia. W miarę postępu choroby może być więcej potu, suchości w ustach, zapadniętych oczu, suchej skóry, mniejszej ilości moczu i innych objawów odwodnienia Oddychanie jest płytkie i szybkie. Plwocina jest stymulowana do ograniczenia jej ruchu i może jej towarzyszyć czkawka i ból barku, a także inne objawy kliniczne związane z przyczyną mogą wystąpić w przypadku ostrego zapalenia otrzewnej.
2. Znaki
Pacjenci często zmuszeni są do pozycjonowania, bolesny wyraz twarzy, szara cera, załamanie lub niejasność pulsu, spadek ciśnienia krwi, oczywiste wzdęcie brzucha, osłabienie lub zanik oddychania brzucha, tkliwość brzucha, napięcie mięśni ściany brzucha i tkliwość odbicia są typowymi objawami zapalenia otrzewnej, brzucha Napięcie mięśniowe, stopień różni się w zależności od przyczyny i ogólny stan pacjenta, tkliwość brzucha i tkliwość odbicia prawie zawsze istnieją, zwykle w całym brzuchu, często sugerując obecność rozlanego zapalenia otrzewnej, jeśli zlokalizowane zapalenie otrzewnej, tkliwość brzucha, Czułość odbicia i napięcie mięśni brzucha można ograniczyć do jednej części brzucha, często najbardziej oczywistej w pierwotnej zmianie. Łagodny ból chrapania w pierwotnej zmianie często charakteryzuje się umiejscowieniem, co pomaga zlokalizować diagnozę. W późnym stadium zapalenia otrzewnej jest bardzo toksyczny. U pacjentów z krwią, luźną lub otyłą ścianą brzucha sztywność mięśni brzucha jest często osłabiona lub jej brakuje. Brzuch z powodu wzdęć może powodować dźwięk bębna podczas uderzenia. Gdy przewód pokarmowy jest perforowany, granica otępienia wątroby kurczy się lub znika. Kiedy gromadzi się płyn otrzewnowy, może wystąpić ruch. Tępy głos we wczesnym stadium ostrego zapalenia otrzewnej słyszy dźwięki jelit, wraz ze stopniowym osłabieniem rozwoju choroby, pojawieniem się rozproszonego zapalenia otrzewnej lub porażenia jelit Wokalizacja znika. Zapaleniu otrzewnej miednicy często towarzyszy tkliwość odbytnicy i pochwy. Przedni tył odbytnicy jest pełny i tkliwy, co wskazuje, że jama miednicy została zainfekowana lub tworzy ropień miednicy. Gdy stan zapalny w jamie brzusznej jest ograniczony, może powstać ropień lub masa zapalna. Niejasne grudki.
Rozpoznanie zapalenia otrzewnej często wymaga dokładnego zbadania historii medycznej, dokładnego badania fizykalnego i oparcia się na badaniach laboratoryjnych, badaniach obrazowych itp. W celu dokonania kompleksowej oceny.
Zbadać
Wtórne ropne zapalenie otrzewnej
1. Całkowita liczba białych krwinek i granulocytów obojętnochłonnych jest oczywiście zwiększona. W przypadku ciężkiej infekcji granulocyty obojętnochłonne zawierają trujące cząsteczki i lewą stronę jądra. Mocz często zwiększa ciężar właściwy, a czasem keton w moczu jest dodatni.
2. nakłucie brzucha lub tylne nakłucie biodrowe
Jest nadal uznawany za jedną z najcenniejszych metod diagnostycznych w zapaleniu otrzewnej, może zrozumieć wygląd, zapach i liczbę komórek w rozmazie, rozmazie i hodowli bakteryjnej, a także w razie potrzeby określić zawartość amylazy, co jest bardzo pomocne w diagnozie.
3. Badania laboratoryjne i inne kontrole pomocnicze.
4. Badanie rentgenowskie brzucha: sprawdź, czy nie ma wolnego gazu, skoncentruj się na okolicy pod pachami lub obserwuj kształt jelit i poziom płynu Jeśli pod pachą lub gaz poza przewodem żołądkowo-jelitowym znajduje się wolny gaz, często sugeruje się perforację przewodu pokarmowego.
5. Badanie ultrasonograficzne B: Ropień brzucha jest pokazany jako obszar hipoechogeniczny na USG B. W dalszym ciągu może być nakłuciem i drenażem poprzez pozycjonowanie i prowadzenie ultradźwięków B. W przypadku ostrego zapalenia otrzewnej z powodu wzdęcia jelit, wpływa to na obraz ultrasonograficzny. Rozpoznanie ropnia jamy brzusznej ma niewielką wartość.
6. Badanie odbytnicy lub badanie miednicy: badanie doodbytnicze zapalenia otrzewnej miednicy lub badanie miednicy w odbytnicy, macicy lub pęcherzu ma wyraźną tkliwość, a czasami może wykryć wybrzuszenie, stwardnienie lub fluktuację, wskazując na stan zapalny lub kumulację ropy.
7. Laparoskopia: u pacjentów z nietypowymi objawami klinicznymi i nierozpoznanym zapaleniem otrzewnej można zastosować badanie laparoskopowe w celu ułatwienia diagnozy, nie należy jednak stosować laparoskopii u pacjentów z nagłym badaniem chirurgicznym.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza wtórnego ropnego zapalenia otrzewnej
Kryteria diagnostyczne
Historia
Ostrożnie pytając o historię choroby, możesz dowiedzieć się, jakie są źródła bakterii wywołujących zapalenie otrzewnej.
2. Ostry ból brzucha i podrażnienie otrzewnej
Warto zauważyć, że u dzieci, ponieważ mięśnie brzucha nie są w pełni rozwinięte, mięśnie brzucha osób starszych skurczyły się, więc napięcie mięśni brzucha nie jest tak znaczące jak młodych dorosłych; w niektórych chorobach, takich jak perforacja duru brzusznego lub stosowanie kortykosteroidów, znak podrażnienia otrzewnej jest zmniejszony.
Diagnostyka różnicowa
Choroba dootrzewnowa
(1) ostre zapalenie żołądka i jelit, toksyczna czerwonka, dur brzuszny jelit itp .: Choroby te mogą powodować ból brzucha, nudności, wymioty, ale przede wszystkim napadowe, ważne jest to, że choroby te często mają wysoką gorączkę przed bólem brzucha, badanie brzucha pełny brzuch Chociaż delikatne, ale napięcie mięśni nie jest oczywiste, nakłucie brzucha jest ujemne.
(2) ostre zapalenie trzustki: podwyższona amylaza w surowicy jest ważna, wtórne ostre zapalenie otrzewnej może czasami mieć podwyższoną amylazę w surowicy, ale ogólnie nie przekracza 500U, znacznie mniej niż zapalenie trzustki, badanie płynne uzyskane przez nakłucie brzucha ma Aby określić wartość, zapalenie trzustki powinno być wolne od bakterii, ale amylaza jest znacznie zwiększona.
(3) Pierwotne zapalenie otrzewnej: czasami trudne do zidentyfikowania, pacjenci z pierwotnym zapaleniem otrzewnej cierpią na ciężką chorobę wątroby i nerek, brak zmian w jamie brzusznej, badanie płynu nakłuwającego i hodowla bakteryjna są pomocne w diagnozie.
(4) zapalenie zaotrzewnowe: zapalenie okołonerwowe, zapalenie okrężnicy lub zapalenie otrzewnej wyrostka robaczkowego, tkliwość i napięcie mięśni przedniej ściany brzucha tych chorób są stosunkowo lekkie, często z stymulacją mięśni lędźwiowych i wyraźnym bólem chwytu w dolnej części pleców.
2. Choroba pozabrzuszna
(1) płucne zapalenie płuc, zapalenie opłucnej: ból brzucha spowodowany przez to charakter odruchu nerwowego, klatka piersiowa ma pozytywne objawy podczas badania fizykalnego, tkliwość brzucha i napięcie mięśni brzucha nie są oczywiste, a objawy i oznaki są ograniczone do jednej strony, nie przekraczając linii środkowej.
(2) dusznica bolesna i ostra zatorowość wieńcowa: może powodować silny ból podoperacyjny i ból górnej części brzucha, podobny do ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub perforacji choroby wrzodowej, w zależności od charakteru bólu, czasu trwania, towarzyszących objawów uzupełnionych EKG i odpowiednich badań obrazowych Identyfikacja
(3) Uszkodzenia rdzenia kręgowego i rdzenia kręgowego: takie jak gruźlica kręgosłupa, skurcz rdzenia kręgowego i inne bodźce, ucisk nerwu rdzeniowego powoduje ból brzucha, ale nie zanika napięcie mięśni ani dźwięki jelit oraz brak objawów ostrej infekcji ogólnoustrojowej.
