Leukopenia i agranulocytoza u osób starszych
Wprowadzenie
Wprowadzenie do leukopenii i agranulocytozy u osób starszych Peryferyjne białe krwinki poniżej 4 × 109 / L zwane leukopenią (leukopenia), bezwzględna wartość granulocytów nadal była mniejsza niż 2 × 109 / L, zwana neutropenią, taka jak skrajny brak, mniejsza niż 1 × 109 / L Agranulocytoza, której często towarzyszy poważna infekcja. Etiologia i patogeneza leukopenii i agranulocytozy są w większości przypadków takie same, a stopień redukcji jest różny. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,0001% Osoby podatne: osoby starsze Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: sepsa zapalenia płuc
Patogen
Przyczyna leukopenii i agranulocytozy u osób starszych
(1) Przyczyny choroby
1. Proliferacja lub dojrzewanie granulocytów
Niedokrwistość aplastyczna, zakażenie promieniami rentgenowskimi, promieniami gamma, chemikaliami, takimi jak benzen i ksylen, oraz leki są jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń wytwarzania granulocytów w szpiku kostnym, w tym leków przeciwnowotworowych i przeciwgorączkowych środków przeciwbólowych. Środki uspokajające, chloramfenikol, sulfonamidy, leki przeciwtarczycowe, leki przeciwhistaminowe, leki hipoglikemiczne, leki sercowo-naczyniowe i leki moczopędne.
Olbrzymia niedokrwistość megaloblastyczna, zespół mielodysplastyczny oraz stosowanie antymetabolitów (metotreksat, 6-antrachinon itp.) I leków przeciwtarczycowych (hydimidazol, tiouracyl itp.) Może powodować zaburzenia dojrzewania granulocytów i nieskuteczność Wygenerowano (nadmierna apoptoza).
2. Zniszczenie granulocytów lub nadmierne spożycie
Choroby tkanki łącznej, choroby autoimmunologiczne i stosowanie aminopiryny, metylodopy, sulfatiazolu i innych leków, przeciwciał granulocytów we krwi, powodując neutropenię immunologiczną, hipersplenizm i inne choroby powodują, że granulocyty tworzą pojedyncze jądro - Układ fagocytarny jest zatrzymywany i zbyt mocno niszczony. Granulocyty we krwi dostają się do tkanki z powodu ciężkiej infekcji, a konsumpcja jest przyspieszona. Uszkodzenie granulocytów zwiększa się, gdy zarażone są pierwotniaki, rickettsia i wirus.
3. Nieprawidłowy rozkład granulocytów
Wstrząs anafilaktyczny, allogeniczna reakcja białkowa, wiremia itp. Powodują nadmierne przenoszenie granulocytów do puli marginalnej, a liczba granulocytów w puli krążącej jest zmniejszona, ale całkowita liczba białych krwinek pozostaje niezmieniona, co nazywa się redukcją pseudogranulocytów.
(dwa) patogeneza
Linia komórek neutrofili jest wytwarzana przez różnicowanie i dojrzewanie pluripotencjalnych hematopoetycznych komórek macierzystych - szpikowych krwiotwórczych komórek macierzystych - komórek progenitorowych pochodzących z granulocytów w szpiku kostnym Dynamikę komórek można z grubsza podzielić na trzy etapy: etap szpiku kostnego, etap krwi i etap tkankowy w szpiku kostnym. Kiedy komórki progenitorowe namnażają się, nazywane są stadium komórek macierzystych, a następnie granulocytami do komórek mezenchymalnych. W tym okresie komórki mogą dzielić się na dzielące się i proliferujące komórki; nie dzielą się już przed uwolnieniem z późnych granulocytów do obojętnego zrazikowego jądra. Wciąż w szpiku kostnym, w puli dojrzałych rezerw, liczba neutrofili w tym okresie wynosi 5,59 × 109 / kg, około 8 razy we krwi, w celu uzupełnienia krwi, gotowej do uwolnienia do krwi, z których około połowa przylega Ściana mikronaczynia nazywana jest pulą brzegową; druga połowa przepływa wraz z krążeniem krwi do obwodu puli krążenia, całkowita liczba neutrofili wynosi 0,7 × 109 / kg, a neutrofil pozostaje we krwi przez krótki czas, 6 ～ Po 12 godzinach został przeniesiony do tkanek pozanaczyniowych (płuca, jamy ustnej, przewodu pokarmowego, wątroby, śledziony i stanów zapalnych) i nie powrócił już, i zmarł w ciągu 1 do 2 dni.
Etiologię i patogenezę neutropenii można podzielić na trzy kategorie zgodnie z powyższą dynamiką komórek: bariery w produkcji, zniszczeniu lub nadmiernej konsumpcji oraz nieprawidłowe rozmieszczenie:
1. Wady produkcji neutrofili
Leki cytotoksyczne (leki przeciwnowotworowe), benzen i promieniowanie mogą bezpośrednio wpływać na komórki suche / progenitorowe i wczesne komórki w mitozie lub hamować ich proliferację w sposób zależny od dawki. Znaczące zmniejszenie granulocytów znajduje się w rezerwie dojrzewania szpiku kostnego. Po wystąpieniu niedoboru granulocytów w puli, 1–2 tygodnie po podaniu, czasami leki zmniejszające granulocyty (Tabela 3) powodują neutropenię tylko u niektórych wrażliwych pacjentów, a jej patogeneza jest złożona, którą można z grubsza podzielić na dwa typy. Jednym z nich jest to, że niektórzy pacjenci byli narażeni na ten lek, a nagła neutropenia lub niedobór (taki jak aminopiryna) występuje kilka godzin po ponownej ekspozycji, niezależnie od dawki, prawdopodobnie poprzez mechanizmy immunologiczne: leki lub ich metabolizm Produkt jest haptenem, który wiąże się z białkiem, tworząc antygen, co powoduje, że organizm wytwarza odpowiednie przeciwciało. Leukocyt zamknięty w antygenie może bezpośrednio rozpuszczać lub aglutynować komórki we krwi lub szybko niszczyć śledzionę i inne części; druga to kontakt. Kilka tygodni po leku granulocytopenia (taka jak fenotiazyna, tiouracyl, sulfonamid itp.) Zachodzi powoli, w zależności od dawki i czasu podawania, prawdopodobnie z powodu hamowania granulocytów w szpiku kostnym. Sulfonamidy i tiouracyle mogą również szybko ulegać neutropenii poprzez mechanizmy immunologiczne, oprócz czynników zmniejszających produkcję granulocytów, takich jak autoprzeciwciała i / lub komórki T, niektóre infekcje, szpik kostny Nacieki i pewna wrodzona dziedziczna neutropenia, niedobór witaminy B12 lub folianów powodują zaburzenia dojrzewania granulocytów.
2. Neutrofile niszczą lub zużywają zbyt dużo krwi lub tkanek
Można go podzielić na dwa rodzaje czynników immunologicznych i nieimmunologicznych: te pierwsze, takie jak neutrofile, są otoczone przez przeciwciała lub kompleksy antygen-przeciwciało i są niszczone w tkankach, takich jak krew lub śledziona, w układowym toczniu rumieniowatym i reumatoidalnym zapaleniu stawów. Choroby immunologiczne, niektóre leki niecytotoksyczne, niektóre infekcje (takie jak przewlekłe zapalenie wątroby) i allogeniczna neutropenia noworodków; ta ostatnia, taka jak posocznica, powoduje, że neutrofile są spożywane we krwi lub w miejscu zapalnym, śledziona Nadczynność powoduje, że granulocyty obojętnochłonne niszczą zbyt wiele w śledzionie.
3. Nieprawidłowe rozmieszczenie neutrofili
Przeniesienie granulocytów do puli marginalnej prowadzi do wzrostu granulocytów przyłączonych do puli, a granulocyty w puli krążącej są względnie zmniejszone, ale całkowita liczba granulocytów nie jest zmniejszona, więc nazywa się to pseudoneutrofią, która występuje w urlopie wrodzonym lub konstytucyjnym. Zanikowa neutropenia, oprócz nabytych bakterii, takich jak ciężkie zakażenie bakteryjne, niedożywienie, malaria itp., Często towarzyszy zmniejszonej produkcji neutrofili lub zwiększonemu uszkodzeniu, więc można również zmniejszyć całkowitą liczbę granulocytów.
Należy zauważyć, że powyższa patogeneza jest kompleksowa w niektórych przyczynach, a niektóre z nich nie wyjaśniły jeszcze jej mechanizmu.
Kiedy dochodzi do koinfekcji, występują dreszcze, dreszcze, wysoka gorączka, ciężka jama ustna, martwicze wrzody języka i gardła oraz zapalenie lub ropnie w płucach, drogach moczowych, wątrobowo-żółciowej i skórze twarzy lub odbytu, często towarzyszy im owrzodzenie jamy ustnej i gardła. W podżuchwowych i szyjnych węzłach chłonnych, z powodu braku granulocytów, niewiele granulocytów wchodzi do miejsca zapalnego. Kiedy płuca są zakażone, często nie ma ropnej plwociny. Badanie rentgenowskie może być wolne od cieni zapalnych nacieków; ropnie mogą być nieobecne lub Bardzo małe tworzenie się ropy, ciężka posocznica, wątroba często obrzęk lub wątroba i śledziona w tym samym czasie, a nawet żółtaczka.
Zapobieganie
Leukopenia w podeszłym wieku i zapobieganie agranulocytozie
W przypadku pracowników narażonych na promieniowanie i trucizny chemiczne, takie jak benzen, należy ustanowić ścisły system ochrony i regularnie kontrolować obrazy krwi. W przypadku pacjentów leczonych lekami cytotoksycznymi próbki krwi należy badać 1–3 razy, a liczbę granulocytów należy zmniejszyć lub zatrzymać na czas. Leki; w przypadku leków niecytotoksycznych, które czasami powodują neutropenię, należy opanować wskazania do stosowania leków, zwłaszcza w przypadku przyjmowania leków, które mogą powodować neutropenię (takich jak aminopiryna, metimazol itp.), Pacjenci powinni co tydzień sprawdzać krew Ci, którzy mieli alergię na leki w przeszłości lub mieli granulocytopenię po leczeniu, powinni unikać przyjmowania podobnych leków.
Powikłanie
Powikłania leukopenii i neutropenii w podeszłym wieku Powikłania zapalenie płuc
Częste koinfekcje związane są z zapaleniem jamy ustnej, zapaleniem ucha środkowego, zapaleniem oskrzeli, zapaleniem płuc, posocznicą itp.
Objaw
Objawy leukopenii i agranulocytozy u osób starszych Częste objawy Utrata apetytu, osłabienie, hipotermia, infekcja bakteryjna, zmęczenie, całkowita redukcja krwinek, wysoka gorączka, zawroty głowy, leukopenia
1. Objawowe objawy kliniczne
(1) Leukopenia: pierwotna leukopenia ma jedynie objawy ogólnoustrojowe, takie jak zmęczenie, hipotermia i może być związana z mononukleozą i brakiem poważnego zakażenia. Objawy kliniczne wtórnej leukopenii są określone przez pierwotną chorobę. Może być również związany z zapaleniem jamy ustnej, zapaleniem ucha środkowego, zapaleniem oskrzeli, zapaleniem płuc i innymi wtórnymi infekcjami, białymi krwinkami obwodowymi głównie w zakresie (2 ~ 4) × 109 / L, względnie zwiększonymi limfocytami, cytoplazma granulocytów może zawierać toksyczne cząstki i Zwyrodnienie wakuolarne, liczba hemoglobiny i płytek krwi są na ogół normalne, szpik kostny jest normalny na wczesnym etapie lub występuje mała regeneracja granulocytów lub zaburzenie dojrzewania.
(2) neutropenia: szybki początek, z powodu dużej liczby zniszczenia granulocytów w krótkim czasie, pacjenci mogą nagle odczuwać dreszcze, pocenie się i wysoką gorączkę oraz inne objawy ogólnoustrojowe, a ogólna leukopenia jest zupełnie inna, samowystarczalność, dyskomfort Bezwzględna wartość neutrofili jest często niższa niż 0,5 × 109 / l, a ciężkie zakażenie występuje prawie w ciągu 2 do 4 dni. Przyczyna tej choroby jest taka sama jak leukopenia, ale najczęstszą przyczyną jest reakcja na lek, która może mieć powiązaną historię medyczną. Badanie ujawniło, że błony śluzowe jamy ustnej, gardła, odbytnicy, odbytu, pochwy lub macicy mogą mieć martwicze wrzody, a czasami szybko postępować do posocznicy, mogą mieć miejscowe węzły chłonne i obrzęk, kilku pacjentów ma wątrobę, śledzionę, złe rokowanie Stawka wynosi od 50% do 90%. W przypadku złagodzenia objawów temperatura ciała spada, a wzrost leukocytów krwi obwodowej jest przejawem poprawy i powrotu do zdrowia.
2. Bezobjawowe
Często stopień leukopenii i choroby jest różny, a wątroba jest nieco zmniejszona (1,0 do 1,95) × 109 / l. Istnieje mniejsza szansa na infekcję i nie ma żadnych specjalnych objawów w klinice. Często stwierdza się ją, gdy badania krwi są wykonywane z innych powodów. Jednak z powodu niektórych chorób pojawiają się tylko podstawowe objawy.
3. Nietypowe objawy
Kiedy liczba białych krwinek jest zmniejszona lub granulocyt jest nieobecny, a infekcja jeszcze nie nastąpiła, pacjent może odczuwać zmęczenie, osłabienie, zawroty głowy i utratę apetytu.
Liczba białych krwinek jest najważniejszą diagnozą eksperymentalną. Liczba białych krwinek jest podatna na wiele czynników, dlatego ogólna leukopenia często wymaga wielu powtórzeń w celu ustalenia. Konieczne jest badanie krwi obwodowej i klasyfikacja białych krwinek. Cytoplazma granulocytów ma toksyczne cząsteczki i jest pusta. Pęcherzyki często wskazują na infekcję bakteryjną; stosunek komórek jednojądrzastych jest często kompensacyjny; taki jak zwiększony udział granulocytów w kształcie pręta (> 20%), co sugeruje, że szpik kostny ma wystarczającą zdolność produkcyjną granulocytów, co wskazuje, że uszkodzenie szpiku kostnego wraca do normy lub granulocyt jest tymczasowo zatrzymany. W basenie brzegowym przenieś na zewnątrz naczyń krwionośnych.
Zbadać
Badanie leukopenii i agranulocytozy u osób starszych
Badanie laboratoryjne: liczba obwodowych białych krwinek jest mniejsza niż 2 × 109 / L, wartość bezwzględna granulocytów jest mniejsza niż 0,5 × 109 / L, odsetek neutrofili jest często poniżej 10% ~ 20%, czasem nawet całkowicie nieobecny, granulocyty Znaczące zmiany toksyczne, limfocyty względnie zwiększone, czasami komórki jednojądrzaste nieznacznie wzrosły, hemoglobina i płytki krwi były ogólnie prawidłowe, szpik kostny był proliferacją granulocytów i dojrzewanie było zablokowane, tylko oryginalne granulki i szpik kostny z zaburzeniami aplastycznymi granulocytów lub granulocytów Komórki megakariocytów i młodych krwinek czerwonych są na ogół normalne, a komórki plazmatyczne, limfocyty i histiocyty mogą nieznacznie wzrosnąć. Kiedy choroba wyzdrowieje, młode cząsteczki są widoczne w otaczającej krwi, a inne dojrzałe granulocyty i monocyty są również pobierane jeden po drugim. Krew podobna do białaczki.
Badanie obrazowe: u pacjentów z leukopenią i neutropenią, w przypadku infekcji, jeśli weźmiesz pozytywne objawy rentgenowskie zapalenia płuc lub zapalenia oskrzeli na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, możesz mieć dodatni objaw ropnia płuc lub wysięku opłucnej. USG B często ma obrzęk śledziony.
Diagnoza
Rozpoznanie i różnicowanie leukopenii i agranulocytozy u osób starszych
Kryteria diagnostyczne
Według bezwzględnej liczby białych krwinek i granulocytów można ustalić diagnozę i osąd ciężkości tej choroby. Drugim krokiem diagnozy jest znalezienie przyczyny leukopenii. Należy zwrócić uwagę na to, czy w przeszłości występowały chemikalia medyczne i narażenie na promieniowanie oraz czy występuje przewlekłe zapalenie. Podstawowe choroby, takie jak choroby autoimmunologiczne, powtarzające się infekcje itp. Jeśli u pacjenta wystąpiła w przeszłości poważna infekcja lub ekspozycja na truciznę, zmniejszenie liczby krwinek pełnych lub połączenie czerwonych krwinek / trombocytopenia, należy wykonać badanie szpiku kostnego, w tym biopsję szpiku kostnego, szpik kostny. Wydajność słoni różni się w zależności od pierwotnej choroby. Selektywna agranulocytoza ma bardzo ograniczone lub nawet całkowicie zanikające neutrofile w szpiku kostnym. Granulocyty mają oczywiste toksyczne zmiany lub dojrzałą niedrożność, młode czerwone krwinki i megakariocyty. Komórki są na ogół normalne, stan ulega poprawie, a krew obwodowa może również pojawiać się we krwi obwodowej podczas odzyskiwania granulocytów. Proste granulocyty są redukowane bez etiologii i chorób leżących u podstaw, bez nawracających infekcji, a doświadczenie kliniczne jest dobre, prawdopodobnie rodzinne / wrodzone Agranulocytopenia lub pseudoneutropenia.
Określenie dokładnej przyczyny neutropenii jest często trudne, następujące specjalne testy mogą pomóc zrozumieć patogenezę neutropenii:
1 Wykrywanie funkcji magazynowania granulocytów w szpiku kostnym: Po zastosowaniu hormonu kory nadnerczy granulocyty szpiku kostnego można uwolnić, aby zrozumieć ilość i funkcję uwalniania granulocytów magazynujących szpik kostny, dożylnie hydrokortyzon 200 mg lub doustny prednizon 40 mg, białe krwinki po 5h Przed podaniem naliczanie więcej niż 2 × 109 / L jest normalne.
Wykrywanie funkcji puli krawędzi 2 komórek: podskórne wstrzyknięcie adrenaliny w dawce 0,2 mg, liczba białych krwinek wzrosła o 2 × 109 / L po wstrzyknięciu lub wzrosła ponad 1 raz przed wstrzyknięciem, co sugeruje, że granulocyty są nadmiernie skupione na ścianie naczynia krwionośnego lub krwi. Na komórkach śródbłonka zatoki (pula brzegowa), jeśli nie ma śledziony, można to uznać za redukcję pseudogranulocytów.
3 wykrycie lektyny leukocytowej lub przeciwciała neutrofilowego: pozytywne wyniki można zmierzyć w surowicy pacjentów z neutropenią immunologiczną, ale dodatnie mogą być również wielokrotne transfuzje krwi lub kobiety w ciąży.
Test dynamiki komórek neutrofili znakowanych 4DF32P: może zrozumieć tworzenie granulocytów.
Diagnostyka różnicowa
Niedokrwistość aplastyczna
W przypadku niedokrwistości, małopłytkowości, ogólnie braku wątroby i śledziony oraz limfadenopatii można zidentyfikować badanie szpiku kostnego.
2. Zespół mielodysplastyczny
Częściej u osób starszych istnieją trzy linie redukcji krwi obwodowej, patologiczna hematopoeza szpiku kostnego, często nieprawidłowości chromosomalne, pomocne jest rozpoznanie szpiku kostnego.
3. Białaczka
W szczególności można zidentyfikować białaczkę leukocytarną białych krwinek, której często towarzyszy niedokrwistość, objawy krwawienia, badanie szpiku kostnego.
