kamica żółciowa u osób starszych
Wprowadzenie
Wprowadzenie do kamicy żółciowej u osób starszych Kamica żółciowa odnosi się do kamieni, które występują w dowolnej części układu żółciowego. Według ich lokalizacji są one podzielone na kamienie żółciowe, kamienie pozawątrobowe dróg żółciowych i kamienie wewnątrzwątrobowe dróg żółciowych. Według ich składu są podzielone na kamienie cholesterolowe, kamienie pigmentowe żółci i kamienie mieszane. (cholesterol, pigment żółciowy, wapń i inne sole metali). Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,84% Osoby podatne: osoby starsze Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: żółtaczka, zapalenie dróg żółciowych, ropień wątroby, ostre zapalenie trzustki
Patogen
Przyczyna kamicy żółciowej u osób starszych
Nieprawidłowy cholesterol, sole żółciowe i metabolizm fosfolipidów (20%):
Głównymi składnikami żółci są sole żółciowe, cholesterol i bilirubina fosfolipidowa. Cholesterol żółciowy, stosunek kwasu żółciowego do fosfolipidu jest bardzo ważny dla utrzymania stanu rozpuszczonego cholesterolu. Gdy zwiększa się ilość cholesterolu, zmniejsza się wydzielanie soli żółciowych. Te trzy nieprawidłowości same lub razem mogą prowadzić do wzrostu wydzielania żółci, co może doprowadzić do przesycenia cholesterolu. W 1954 r. Isaksson i wsp. Zaproponowali, że żelatynowe ziarna utworzone z soli żółci i lecytyny utrzymują cholesterol w żółci. Rozpuszczanie, ale na późnym etapie, wciąż istnieje nośnik cholesterolu i duża bańka fosfolipidów. Makrobąbel składa się głównie z fosfolipidów i cholesterolu i jest obecny w całej żółci. Zwykle stosunek cholesterolu do fosfolipidu w makrobąbli wynosi 1: 1. Do 5: 2, a stosunek cholesterolu do fosfolipidu w miceli wynosi 1: 2 do 1: 5. Makrobąbla może przenosić więcej cholesterolu niż mikrokapsułka, gdy stosunek cholesterolu do fosfolipidu jest zwiększony, na przykład w dużej bańce. Stosunek wynosi 3: 2, a gdy stosunek miceli wynosi 1: 3, pojemność nośnika przekracza stężenie graniczne metastabilne, a cholesterol ma tendencję do wytrącania się.
Ułatwienie zarodkowania i nierównowagi czynników przeciwjądrowych (20%):
Pierwszym etapem tworzenia kamienia jest zarodkowanie, w którym cząsteczki cholesterolu są polimeryzowane w stały blok o znacznych rozmiarach. Po utworzeniu stałego bloku i rdzenia może wystąpić wzrost kryształów cholesterolu, a następnie więcej cząsteczek osadza się w szczelinie kryształu. Powstawanie kamieni, obecna hipoteza została uznana i poparta przez większość uczonych, a ponadto niektórzy badacze uważają, że istnieją czynniki zarodkowania i inhibitory zarodkowania w żółci normalnych ludzi i pacjentów z kamicą żółciową, niezależnie od tego, czy można je zarodkować, Proporcjonalny związek między nimi, jeśli stosunek proporcjonalny jest niezrównoważony, czynnik zarodkowania dominuje w celu promowania występowania jądra i odwrotnie nie może zarodkować, normalny czas zarodkowania żółci jest długi, a czas zarodkowania żółci u pacjentów z kamicą żółciową jest bardzo krótki, Sugeruje się, że w żółci występuje czynnik wytrącania cholesterolu, natomiast w układzie eksperymentalnym model wytrąca cholesterol jest znacznie szybszy niż cholesterol w żółci zawierający ten sam składnik lipidowy, co wskazuje, że żółć zawiera czynnik przeciw zarodkowaniu.
Nieprawidłowa czynność pęcherzyka żółciowego (20%):
Pęcherzyk żółciowy ma funkcję koncentracji, przechowywania i wydalania żółci. Jeśli te funkcje są nieprawidłowe, będzie sprzyjać tworzeniu się kamieni żółciowych. Zwłaszcza tworzenie cholesterolowych kamieni żółciowych w pęcherzyku żółciowym jest ściśle związane z zaburzeniem funkcji pęcherzyka żółciowego. Normalna błona śluzowa pęcherzyka żółciowego wydziela H + wodę i elektrolity. Efekt ten może zakwaszać żółć, zmniejszać pH żółci, zmniejszać wytrącanie jonów wapnia w pęcherzyku żółciowym i rozcieńczać żółć, przyspieszać wydzielanie żółci z pęcherzyka żółciowego, zwiększać lepkość, gdy żółć jest skoncentrowana w pęcherzyku żółciowym, i zmniejszać opróżnianie żółci w stanie głodu. Jest magazynowanie żółci, bodźce mechaniczne i zapalne powodują cholestazę, a gdy powyższe działania są osłabione, może to prowadzić do powstawania kamieni żółciowych, a ponadto, gdy zmniejsza się kurczliwość pęcherzyka żółciowego, funkcja opróżniania pęcherzyka żółciowego jest korzystna dla tworzenia się kamieni żółciowych w pęcherzyku żółciowym. Czynniki, które do tej pory uważano za wpływające na zaburzenia skurczowe pęcherzyka żółciowego to:
1 Kontynuacja całkowitego żywienia pozajelitowego przez ponad 6 tygodni, długotrwałe głodzenie po operacji brzucha, zmniejszenie endogennej CCK (cholecystokininy), co prowadzi do zmniejszenia funkcji kurczliwości pęcherzyka żółciowego.
2 Po częściowej resekcji żołądka usunięto nerw błędny.
3 hormony peptydowe, takie jak jelitowy polipeptyd naczyniowy, somatostatyna i polipeptyd trzustkowy, mogą hamować CCK.
4 hormony płciowe, wysoki poziom estrogenu i progesteronu oraz doustne środki antykoncepcyjne mogą rozluźnić pęcherzyk żółciowy i opróżnić, zwiększając ryzyko tworzenia się kamieni.
5 prostaglandyn, może zmniejszyć skurcz pęcherzyka żółciowego, aspiryna została wykazana w doświadczeniach na zwierzętach, ponieważ może hamować tworzenie niektórych związków wymaganych do syntezy prostaglandyn w celu zapobiegania tworzeniu się kamieni, 6 innych czynników, takich jak cukrzyca, marskość wątroby i otyłość mogą powodować, że pęcherzyk żółciowy Skurcz jest osłabiony.
Zwiększona zawartość niezwiązanej bilirubiny w żółci (10%):
Glukuronidaza wytwarzana przez ssaki w zakażeniach żółci i żółci może hydrolizować związaną bilirubinę do niezwiązanej bilirubiny Niezwiązana bilirubina wiąże się z jonami wapnia, tworząc bilirubinę i wytrąca się. Powstawanie kamieni wapniowych z pigmentem żółciowym, zakażenia wapniem bilirubinowym i infekcjami dróg żółciowych, zakażenia bakteryjne lub pasożytnicze, jaja, resztki szwów są ściśle ze sobą powiązane, zapalenie nabłonka, bakterie, roztocza i jaja często tworzą rdzeń kamieni żółciowych, W szczególności roztocza dróg żółciowych są główną przyczyną kamicy żółciowej w Chinach, a ponadto przewlekła niedokrwistość hemolityczna i marskość wątroby powodują nadmierne gromadzenie bilirubiny w żółci z powodu nadmiernego niszczenia czerwonych krwinek, które łatwo tworzą kamienie melaninowe.
Inne (10%):
Tworzenie się kamieni żółciowych jest również związane z płcią, środowiskiem, glebą, nawykami żywieniowymi, rodziną, pochodzeniem etnicznym i czynnikami genetycznymi. Chiny były najczęstsze w przypadku kamieni pigmentowych żółci i kamieni mieszanych, ale wraz z poprawą poziomu życia i nawyków żywieniowych częstość występowania kamieni cholesterolowych znacznie wzrosła w ostatnich latach.
Patogeneza
W normalnych warunkach fizjologicznych główne składniki kamieni żółciowych, cholesterolu i bilirubiny są rozpuszczone w żółci i transportowane z żółcią. Badania wykazały, że większość nierozpuszczalnego w wodzie cholesterolu może przejść przez postać miceli i pęcherzyków ( Forma pęcherzykowa jest „rozpuszczona” w roztworze żółci. Cholesterol, sole żółciowe i fosfolipidy są łączone w pewnym stosunku, tworząc micele o średnicy 50-60 A. Ponieważ grupy hydrofilowe są rozmieszczone na powierzchni, cholesterol można „rozpuścić”. W żółci nierównowaga cholesterolu, soli żółciowych i fosfolipidów może powodować wytrącanie się i krystalizację cholesterolu. Pęcherzyki składają się z fosfolipidów i cholesterolu. Są 10 do 20 razy większe niż mikrokapsułki. Są puste, kuliste i rozpuszczalne. Cholesterol w micelach i pęcherzykach może być transformowany w dynamicznej równowadze. Krótko mówiąc, tworzenie się kamieni cholesterolowych opiera się na przesyceniu samego cholesterolu, krystalizacji, zarodkowaniu strącania jako podstawie i zastoju żółci, zaburzeniach opróżniania pęcherzyka żółciowego. Kąt kinetyczny warunkuje agregację osadu i wyrośnięcie go w kamień. Około 99% bilirubiny w żółci wiąże się z kwasem glukuronowym, a tylko 1% jest bilirubiną niesprzężoną, a nie W wodzie wytrącanie wapnia jest łatwe do utworzenia, gdy obecne są jony wapnia. W normalnych warunkach fizjologicznych sole żółci jonizują niezwiązaną bilirubinę, aby uniknąć kontaktu z wapniem. Ponadto sole żółci mogą również łączyć się z wapniem w celu zmniejszenia wolnego wapnia. Stężenie, w warunkach patologicznych, zwiększony stosunek niezwiązanej bilirubiny lub niewystarczająca ilość soli żółciowych może powodować wytrącanie bilirubiny i stać się podstawą kamieni pigmentowych żółci.
Zapobieganie
Zapobieganie kamicy żółciowej w podeszłym wieku
Zapobieganie na trzecim poziomie
Zapobieganie chorobom jest niezwykle ważne i znaczące ze względu na nietypowy charakter kamicy żółciowej i złożoność napadów.
Zapobieganie pierwotne (zapobieganie przyczynom): podejmowanie różnych działań w celu kontrolowania lub eliminowania czynników ryzyka zdrowotnego, a także główna przyczyna powstawania kamieni cholesterolowych z powodu przesycenia cholesterolu, dlatego osoby starsze powinny jeść pokarmy bogate w cholesterol, takie jak mózg i wątroba. Nerek, jaja rybne, żółtko jaja itp. Należy jeść mniej; ponadto należy aktywnie podkreślać aktywność fizyczną, taką jak ćwiczenia, bieganie, spacery itp., Aby promować metabolizm cholesterolu w organizmie, a ponadto należy aktywnie zapobiegać tworzeniu się czynników zarodkowania i zachować higienę osobistą. Zapobiegaj występowaniu pasożytów jelitowych i infekcjom jelitowym i aktywnie zapobiegaj infekcjom żółciowym.
Zapobieganie wtórne (zapobieganie kliniczne): Wczesne wykrycie, wczesne rozpoznanie i wczesne leczenie we wczesnym stadium choroby klinicznej, tak aby choroba mogła zostać wyleczona lub nie pogorszyła się wcześnie, a kamica żółciowa zwykle ma proces przewlekłego rozwoju, od 60% do 80%. Pacjenci z kamieniami żółciowymi są w pewnym momencie bezobjawowi, a tempo postępu od kamieni bezobjawowych do kamieni objawowych jest bardzo zróżnicowane. W ciągu pierwszych 5 lat około 2% pacjentów ma różne objawy każdego roku, więc obszary wysokiego ryzyka i choroby specjalne Osoby takie jak otyłość, kobiety, starość, ciąża mnoga i historia chorób genetycznych w rodzinie powinny przejść spis powszechny, kluczowe badania przesiewowe lub regularne badania lekarskie, poddać się nieinwazyjnemu i wygodnemu badaniu, wczesnemu wykryciu, wczesnej diagnozie i mogą aktywnie przyjmować dietę, rozwiązanie i prowadzić Owady, przeciwzapalne i promują wczesne leczenie skurczu pęcherzyka żółciowego i inne pozytywne środki.
Zapobieganie trzeciorzędowe (profilaktyka kliniczna): Podejmuj skuteczne i skuteczne środki leczenia pacjentów z chorobami, aby zapobiec pogorszeniu się choroby, zapobiegać powikłaniom, zapobiegać i leczyć niepełnosprawność, promować rehabilitację i przedłużać życie oraz stosować różne środki leczenia w różnych stanach pacjentów. W przypadku ostrego zakażenia dróg żółciowych należy wybrać antybiotyk o szerokim spektrum działania o wysokiej koncentracji i wrażliwości na żółć; post należy podawać, gdy ból jest oczywisty, a oprócz dekompresji przewodu pokarmowego należy zastosować niezbędne działanie przeciwbólowe i uspokajające; w razie potrzeby można przeprowadzić operację. Leczenie i endoskopowe usuwanie kamienia w celu zapobiegania zaostrzeniom, zagrażającym życiu chorobom sercowo-naczyniowym i mózgowo-naczyniowym oraz innym powikłaniom ogólnoustrojowym.
2. Czynniki ryzyka i interwencje
(1) Czynniki dietetyczne: tworzenie się kamieni żółciowych jest związane z brakiem błonnika w diecie, co zwiększa zawartość kwasów żółciowych, takich jak kwas dezoksycholowy w żółci; ponadto dieta o wysokim poziomie cholesterolu może również zwiększać zawartość cholesterolu w drogach żółciowych; głód powoduje, że żółć jest pusta Ograniczone i żółciowe magazynowanie może powodować tworzenie się kamieni żółciowych; dlatego rozsądna codzienna dieta, dostosuj strukturę diety, aby jeść więcej warzyw, zmniejszaj spożycie cholesterolu.
(2) Czynniki zakaźne: zakażenie dróg żółciowych, zakażenie jelit, jaja pasożytnicze, organizm robaka i inne czynniki mogą sprzyjać tworzeniu się kamieni żółciowych, dlatego powinny aktywnie zapobiegać infekcji, zwracać uwagę na higienę osobistą i higienę żywności.
(3) Czynniki otyłości: osoby otyłe częściej cierpią na kamicę żółciową Niektóre dane wskazują, że 50% otyłych pacjentów z kamieniami żółciowymi znajduje się podczas operacji, dlatego powinni oni aktywnie uczestniczyć w ćwiczeniach fizycznych i kontrolować masę ciała w normalnym zakresie.
(4) Czynniki związane z płcią i płodnością: kobiety z kamicą żółciową są bardziej narażone na występowanie niż mężczyźni Kobiety z większą liczbą urodzeń częściej mają kamienie niż kobiety, które tego nie robią Kobiety z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi mają wysoki wskaźnik chorób kamieni, dlatego należy promować planowanie rodziny i operacje antykoncepcyjne.
(5) Wiek i czynniki genetyczne: Występowanie kamicy żółciowej wzrasta z wiekiem, a członkowie z kamicą żółciową są bardziej podatni na kamicę żółciową.
(6) Inne czynniki chorobowe: takie jak przewlekła niedokrwistość hemolityczna, marskość wątroby, pacjenci po częściowej gastrektomii są również czynnikami predysponującymi do kamicy żółciowej i powinni aktywnie leczyć pierwotną chorobę.
3. interwencja Wspólnoty
Wdrożenie planu interwencji społeczności musi mieć kompletny system organizacyjny, aby zapewnić, w tym wsparcie polityki rządu, oraz wspólnotowe instytucje medyczne do pomocy, najpierw poprzez edukację zdrowotną, szkolenie personelu, zmiany środowiskowe i inne środki do realizacji specjalnych projektów interwencyjnych. Jest to redukcja czynników ryzyka dla populacji, dzięki czemu osoby starsze mają optymistycznego ducha, dobre środowisko życia, prowadzą różne formy edukacji zdrowotnej, korzystają z ubezpieczenia medycznego i innych świadczeń, rozsądnego odżywiania, prowadzą ćwiczenia fizyczne, a z drugiej strony przekazują pacjentów z kamicą żółciową. Wczesna diagnoza i leczenie, zmniejszenie częstości występowania, racjonalne stosowanie leków, detoksykacja osób starszych i słaba detoksykacja, skłonność do działań niepożądanych itp., Ścisłe stosowanie leków w plwocinie, nie stosowanie i losowe wycofanie.
Powikłanie
Powikłania kamicy w podeszłym wieku Powikłania żółtaczka zapalenie dróg żółciowych ropień wątroby ostre zapalenie trzustki
Często niedrożność dróg żółciowych, wtórne zapalenie dróg żółciowych i żółtaczka obturacyjna, zgorzel pęcherzyka żółciowego i perforacja, ropień wątroby, ostre zapalenie trzustki.
Objaw
Objawy kamicy żółciowej u osób starszych Częste objawy Ból w górnej części brzucha Swędzenie skóry kolka żółciowa Bolesność brzucha Wątroby wodogłowia Wodogłowie Zapchanie żółci niedrożne Twarz Blady blady przeziębienie Dreszcze
Typowe objawy
(1) kolka żółciowa lub ból w górnej części brzucha: około 75% pacjentów z objawowymi kamieniami poszukuje pomocy w leczeniu kolki żółciowej Kolka żółciowa jest rodzajem bólu trzewnego, głównie z powodu tymczasowej niedrożności przewodu torbielowatego przez kamienie. Objawia się głównie jako napadowy ból górnej części brzucha, często zlokalizowany w prawej górnej części brzucha lub górnej części brzucha, ciężkie przypadki kolki, ból często promieniujący do innych części brzucha lub pleców, okolicy ramion i prawego barku, ból może być nasilony przez jedzenie, dłużej niż noc Napady są przeważnie 15 minut lub stopniowo nasilają się po 1 godzinie, a jeśli ból utrzymuje się przez 5-6 godzin, sugeruje zapalenie pęcherzyka żółciowego. Kiedy kamienie żółciowe przemieszczają się z pęcherzyka żółciowego do torbielowatego lub wspólnego przewodu żółciowego lub z rozszerzonego wspólnego przewodu żółciowego do ampułki. Więzienie często występuje z powodu rozluźnienia lub skurczu mięśni gładkich dróg żółciowych lub skurczu żółci, powodując kolkę żółciową, ta kolka żółciowa jest najczęściej zmieniana w pozycji ciała, indukowana przez guzy ciała, ból często utrzymujący się tępy ból, silniejszy, nie do zniesienia, Pacjent często siedzi niespokojny, pochyla się, toczy, naciska brzuch pięściami, naciska brzuch pięściami, a nawet płacze, pocąc się i blady, gdy kamienie żółciowe wycofują się do pęcherzyka żółciowego lub wchodzą do dwunastnicy, ból Może całkowicie zniknąć.
(2) dreszcze i gorączka: gdy towarzyszy im ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, często dreszcze, gorączka, gdy wtórna infekcja bakteryjna pęcherzyka żółciowego powoduje ropień pęcherzyka żółtego lub perforację zgorzeli, dreszcze i gorączka są bardziej znaczące, 75% wspólnego przewodu żółciowego Pacjenci z kamieniami, po wystąpieniu kolki żółciowej, z powodu infekcji bakteryjnej żółci spowodowanej dreszczami, wysoką gorączką, temperatura ciała może osiągnąć 40 ° C, a nawet mogą prowadzić do infekcji ogólnoustrojowych, wysoka gorączka u osób starszych często może pogorszyć różne choroby, występowanie świadomości, ducha Objawy, duszność, hipoksemia, zmiany niedokrwienne mięśnia sercowego, jeśli przyczyny nie można uleczyć w odpowiednim czasie i skutecznie, trudno będzie ją leczyć, a jeśli zostanie leczona na czas, można ją zmienić w bezpieczeństwo.
(3) objawy ze strony przewodu pokarmowego: większości pacjentów z kamieniami żółciowymi mogą towarzyszyć nudności, wymioty, wymioty, kolka żółciowa, często z pewnym stopniem ulgi; woreczek żółciowy lub kamienie żółciowe, takie jak drogi żółciowe do jelita Może powodować mechaniczną niedrożność światła jelita, taką jak niedrożność jelit żółciowa, objawy kliniczne niedrożności jelit; ponadto często wykazuje objawy niestrawności, często nadmiernej przepukliny, wzdęć brzucha, pełności poposiłkowej i wczesnego sytości, objawów zgagi, I nietolerancja tłuszczów i innych produktów spożywczych.
(4) Astragalus: proste kamienie żółciowe nie powodują żółtaczki, około 75% pacjentów ze wspólnymi kamieniami przewodu żółciowego, ponieważ kamieni osadzonych w brzuchu ampułki nie można poluzować lub niedrożność wspólnego przewodu żółciowego nie może być złagodzona, w bólu w górnej części brzucha, dreszczach, Po 12 do 24 godzinach po wysokiej gorączce może wystąpić żółtaczka. Ciężkim towarzyszy często swędząca skóra. Mocz jest ciemnobrązowy, a stolec jest jasny lub terakota. Po przejściu kamieni do dwunastnicy żółtaczka zostaje zwolniona po około 1 tygodniu. Dlatego żółtaczka pojawia się sporadycznie lub gdy jest głęboka i płytka. Generalnie wewnątrzwątrobowe kamienie przewodu żółciowego nie powodują żółtaczki. Tylko wtedy, gdy przewody żółciowe przewodów dwustronnych lub obustronnych są zablokowane przez kamienie, żółtaczka występuje.
(5) zespół żółciowy: kolka żółciowa z jednoczesnym niedokrwieniem mięśnia sercowego, dusznicą bolesną lub zawałem mięśnia sercowego nazywana jest zespołem żółciowym serca, częściej u pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów z tętnicą wieńcową często bez zmian organicznych, mechanizm jest spowodowany kamieniem żółciowym Objawy, niedrożność dróg żółciowych, zwiększone ciśnienie wewnątrz żółciowe, poprzez odruch nerwu rdzeniowego (pęcherzyk żółciowy i unerwienie nerwu rdzeniowego mięśnia sercowego, przekroczenie nerwów rdzeniowych od 4 do 5) oraz szlak odruchu nerwowo-trzewnego, powodując zwężenie naczyń wieńcowych, zmniejszenie przepływu krwi, wieńcowe Zmiany funkcjonalne tętnic są również ściśle związane z czynnikami, takimi jak toksyny braku równowagi wodno-elektrolitowej w infekcji dróg żółciowych, a objawy serca często ustępują po cholecystektomii.
(6) Zespół Mirizzi: ciągłe uwięzienie lub ucisk większych kamieni żółciowych w jamie brzusznej i szyi pęcherzyka żółciowego, może powodować powszechne zwężenie wątroby lub przetokę pęcherza moczowego, nawracające zapalenie pęcherzyka żółciowego i żółtaczkę obturacyjną zwaną zespołem Mirizzi, kliniczne Powtarzający się łagodny lub umiarkowany ból prawej górnej części brzucha z gorączką i żółtaczką.
(7) objawy kliniczne ostrego ropnego zapalenia dróg żółciowych: natychmiastowej niedrożności dróg żółciowych, której towarzyszy ciężkie zakażenie dróg żółciowych, często prowadzi się do ostrego ropnego zapalenia dróg żółciowych, objawiającego się jako objawy kliniczne ogólnoustrojowego zatrucia, takie jak niedociśnienie, wstrząs toksyczny i posocznica.
2. Bezobjawowe
Kamienie żółciowe są prawie nieuniknionymi objawami, a około 50% pacjentów z prostymi kamieniami żółciowymi może nie mieć żadnych objawów klinicznych, a niektóre z nich przypadkowo znajdują się w kamieniach pęcherzyka żółciowego na zdjęciu rentgenowskim i ultradźwiękowym B.
3. Nietypowe objawy
Starsi pacjenci mają powolną odpowiedź, słabą funkcję fizjologiczną i słabą odpowiedź kliniczną. Objawy kliniczne są często nietypowe. Ból brzucha nie jest silny i często nie ma kolki. Skarży się nawet główny dyskomfort w jamie brzusznej. Niektóre ciężkie infekcje dróg żółciowych nie mają dreszczy i wysokiej gorączki, a kilka nawet temperatury ciała. Nie podnosi się, gdy temperatura ciała jest niższa niż 36 ° C, co sugeruje złe rokowanie, niektórzy pacjenci z bólem z lewej górnej części brzucha lub górnej części brzucha, a następnie przenoszeni do prawej górnej części brzucha podobnie jak postęp zapalenia wyrostka robaczkowego, są również pacjenci z kamicą żółciową tylko łagodny dyskomfort w nadbrzuszu W przypadku objawów ze strony żołądka, takich jak refluks żołądkowy, klinicyści powinni zwracać uwagę na nietypowe objawy pacjenta, aby zapobiec nieudanej diagnozie i błędnej diagnozie.
4. Typowe znaki
Niektórzy pacjenci z prostymi kamieniami woreczka żółciowego mogą występować lekkie ciśnienie w prawej górnej części brzucha podczas badania fizykalnego; w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego występuje wyraźna tkliwość w prawej górnej części brzucha, napięcie mięśni, czasami dotykające powiększonego pęcherzyka żółciowego, dodatni znak Murphy'ego, pozytywny ból plwociny w okolicy wątroby; Powiększenie wątroby często występuje w wewnątrzwątrobowych kamieniach dróg żółciowych.
5. Nietypowe znaki
Niektórzy starsi pacjenci z kamicą żółciową nie mają wyraźnej tkliwości w górnej części brzucha, jedynie łagodny dyskomfort, a nawet ciężką infekcję Nie ma widocznego napięcia mięśniowego i tkliwości odbicia w uogólnionym zapaleniu otrzewnej, czasem gdy objawy zapalenia otrzewnej nie są oczywiste. W przypadku wstrząsu toksycznego ciśnienie krwi spada, puls jest szybki i słaby, umysł jest obojętny lub niespokojny, a uwagę kliniczną należy poświęcić wystarczającej uwagi, w przeciwnym razie może stanowić zagrożenie dla życia.
Rozpoznanie tej choroby często zależy od badania rentgenowskiego: w 10–15% przypadków kamicy żółciowej kamienie żółciowe zawierają więcej soli wapnia i nie są przezroczyste dla promieni X. Tylko zwykłe zdjęcia zwykłe (ryc. 1) mogą pokazywać cienie. Kamienie dodatnie), jeśli nie ma pozytywnego wykrycia w zwykłej warstwie, pęcherzyk żółciowy do prześwietlenia można dodatkowo przyjmować doustnie ze środkiem kontrolnym zawierającym jod zawierającym promieniowanie rentgenowskie, takim jak kwas jodoalfionowy (priodax) lub kwas jopanowy (telepaque). Angiografia kontrastowa w celu rozjaśnienia kamiennego cienia przepuszczającego światło (kamień ujemny) (ryc. 2) Jeśli zwiększona zostanie wielokrotność kontrastu lub dawki kontrastowej, woreczek żółciowy nadal się nie rozwija i można wstrzyknąć jednocześnie 50% biligrafiny. 20 ml, 2–3 dni przed angiografią do wysokotłuszczowego posiłku, aby żółć w pęcherzyku żółciowym była pusta, łatwo wchodziła do pęcherzyka żółciowego lub korzystała z tomografii pęcherzyka żółciowego itp., Może zwiększyć szansę rozwoju podczas angiografii pęcherzyka żółciowego, aby poprawić wynik ujemny Szybkość wykrywania kamieni, z powodu cholecystografii rentgenowskiej nie może wyraźnie pokazać przewodu żółciowego, może być stosowana dożylnie lub dożylnie wlew choledochaliny do cholangiografii rentgenowskiej, nie w głębokiej żółtaczce (bilirubina <3 mg / dl) W przypadkach, gdy uszkodzenie funkcji wątroby nie jest poważne, można wyświetlić przewód żółciowy i kamienie żółciowe (ryc. 3); 40% meglumina (meglumina) 10 ~ 30 ml, wstrzyknięcie dożylne w ciągu 10 minut, może również wykazywać przewód żółciowy i pęcherzyk żółciowy w bilirubinie w surowicy> 7 mg / dl; w przypadkach po cholecystektomii cholangiografia jest bardziej cenna, Jednak w przypadkach ciężkiego uszkodzenia wątroby lub dużej żółtaczki obturacyjnej cholangiografia dożylna często nie rozwija się.
Zbadać
Badanie kamicy żółciowej w podeszłym wieku
Badanie krwi: Gdy dochodzi do niedrożności dróg żółciowych i zakażenia dróg żółciowych u pacjentów z kamicą żółciową, metabolizm bilirubiny, czynność wątroby, rutyna i enzymologia w surowicy mogą być nieprawidłowe.
Metabolizm bilirubiny
W przypadku niedrożności dróg żółciowych stężenie bilirubiny w surowicy zwiększa się, co wynika głównie ze wzrostu stężenia bilirubiny. Stosunek bilirubiny do bilirubiny całkowitej jest zwykle większy niż 35% w ciągu 1 minuty, a gdy przewód żółciowy jest całkowicie zatkany, stosunek ten może być większy niż 60%. Wzrost erytropoetyny, zmniejszenie lub zanik żółci w moczu oraz zmniejszenie lub zanik jelita czczego.
2. Wiele nieprawidłowości enzymów w surowicy
W czasie niedrożności fosfataza alkaliczna znacznie wzrosła, często trzykrotnie wyższa niż normalnie, transpeptydaza γ-glutamylowa była również znacznie zwiększona, transaminaza w surowicy była łagodna do umiarkowanie podwyższona, a dehydrogenazy mleczanowej ogólnie była nieznacznie podwyższona.
3. Krwawa rutyna
W połączeniu z zapaleniem pęcherzyka żółciowego może wystąpić niewielki wzrost liczby białych krwinek i zwiększenie liczby granulocytów obojętnochłonnych Podczas rozwoju ostrego zgorzelinowego zgorzelowego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub perforacji pęcherzyka żółciowego liczba białych krwinek może wzrosnąć powyżej 20 × 109 / l, a liczba granulocytów obojętnochłonnych może wzrosnąć do Pojawia się więcej niż 0,90 i zatruwają się cząsteczki, w kilku przypadkach mogą wystąpić zmiany przypominające białaczkę, białe krwinki mogą wzrosnąć do 40 × 109 / L.
4. Pomiar czasu protrombiny
W przypadku niedrożności dróg żółciowych czas protrombiny wydłuża się. Po zastosowaniu witaminy K czas protrombiny można przywrócić do normy. Jeśli czynność wątroby zostanie poważnie uszkodzona z powodu długotrwałej niedrożności przewodu żółciowego, nawet po wstrzyknięciu witaminy K czas protrombiny nie wróci do normy. Hepatocyty wywołują zaburzenia w produkcji protrombiny.
5. Oznaczanie zawartości żelaza i miedzi w surowicy
Stosunek żelaza w surowicy do miedzi w surowicy u normalnych ludzi wynosi 0,8-1,0 Kiedy pojawia się niedrożność dróg żółciowych, wzrost miedzi w surowicy często powoduje, że stosunek żelaza / miedzi jest mniejszy niż 0,5.
6. Drenaż dwunastnicy
Trzy odsączone części żółci widzą nie tylko komórki zapalne wytwarzane przez infekcję, ale także cholesterol i bilirubinę, kryształy wapnia i jaja, co sugeruje możliwość powstania kamieni żółciowych. Jeśli nie ma takiego odkrycia, to Wsparcie w diagnozowaniu kamieni żółciowych lub obecność niedrożności na dystalnym końcu wspólnego przewodu żółciowego.
7. Badanie obrazowe
Metody obrazowania kamicy żółciowej obejmują głównie błonę rentgenowską, ultrasonografię, rentgenowską tomografię komputerową (CT), obrazowanie rezonansu magnetycznego (MRI), endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ERCP) i przezskórną przezwątrobową drogę żółciową. Kontrast (PTC) i śródoperacyjna cholangiografia, choledochoskopia i pooperacyjna cholangiografia z rurką T są teraz opisane w następujący sposób:
(1) Film rentgenowski: na filmie rentgenowskim nie można opracować prostych kamieni cholesterolowych i kamieni pigmentowych żółci, tylko film mieszany zawierający wapń można opracować na filmie rentgenowskim, więc dokładność diagnozy kamieni żółciowych wynosi tylko 50% ~ 60%, angiografia pęcherzyka żółciowego jamy ustnej może osiągnąć stopień rozwoju 80%, ponieważ cholecystografia rentgenowska nie może wyraźnie pokazać przewodu żółciowego, może być stosowana do choledochaliny z dożylną cholangiografią rentgenowską, w przypadku cholecystektomii przewodu żółciowego Kontrast jest bardziej wartościowy, ale znaczące uszkodzenie funkcji wątroby lub wysoka żółtaczka obturacyjna, często nie można rozwinąć żylnej cholangiografii.
(2) Badanie ultrasonograficzne: Badanie ultrasonograficzne ma zalety wygodnego badania, nieinwazyjności, wielokrotnego powtarzania i wysokiej dokładności diagnostycznej. Stało się pierwszym wyborem do diagnozy kamicy żółciowej. System ultradźwiękowy typu A może wykryć, czy pęcherzyk żółciowy lub przewód żółciowy jest rozszerzony. B-ultradźwięki mogą dobrze wyświetlać wewnątrzwątrobowe i pozawątrobowe przewody żółciowe, niezależnie od tego, czy pęcherzyk żółciowy jest rozszerzony, powiększony i z kamieniami lub bez nich, ale na jego dokładność często wpływa gaz w przewodzie pokarmowym pacjenta, doświadczenie badacza i warunki instrumentu ultradźwiękowego B. Wpływ wielu czynników.
(3) Rentgenowska tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny: dokładność CT diagnozy kamieni wynosi od 80% do 90%, wysoka czułość na kamienie zawierające wapń, często pokazująca małe kamienie o średnicy 2 mm, do diagnozy dróg żółciowych Lokalizacja niedrożności i przyczyny niedrożności są znacznie lepsze niż USG B. Obrazy diagnozy kamicy żółciowej i niedrożności dróg żółciowych są zasadniczo takie same jak obrazy CT, ale struktura tkanki miękkiej jest lepsza niż CT, ale koszt CT i MRI jest lepszy. Wysoka, więc CT i MRI są zwykle wybierane tylko wtedy, gdy nie można zdiagnozować ultradźwięków.
(4) Endoskopowa cholangiopancreatografia wsteczna: cholangiopancreatografia wsteczna za pomocą duopenoskopii włóknistej jest metodą angiografii, która bezpośrednio wstrzykuje środek kontrastowy do pęcherzyka żółciowego, który może wyraźnie rozwinąć cały układ przewodów żółciowych i pęcherzyka żółciowego oraz zdiagnozować wspólne kamienie dróg żółciowych. Wskaźnik dodatni może osiągnąć około 95%. Jeśli przewód żółciowy jest wąski, a czynnik niedrożności może pokazywać tylko obraz przewodu żółciowego poniżej niedrożności, przewód żółciowy nad niedrożnością wykazuje słaby rozwój lub brak rozwoju.
(5) Przezskórna cholangiografia przezwątrobowa (PTC): PTC jest badaniem traumatycznym, które może wyraźnie pokazać cały układ żółciowy wewnątrz i na zewnątrz wątroby Ważne jest określenie lokalizacji hepatolitozy i kamieni pozawątrobowych dróg żółciowych oraz obecność lub brak niedrożności przewodu żółciowego. Wartość diagnostyczna
(6) śródoperacyjny: pooperacyjna cholangiografia i choledochoskopia, w chirurgii pęcherzyka żółciowego środek kontrastowy można bezpośrednio wstrzyknąć do przewodu torbielowatego lub przewodu żółciowego wspólnego, można wyraźnie zobaczyć obrazy wewnątrzwątrobowe i pozawątrobowe przewodu żółciowego, po zabiegu dróg żółciowych wyciąga się rurkę T. Przed angiografią wsteczną można wykazać, czy występuje zwężenie, niedrożność i kamienie resztkowe. W chirurgii dróg żółciowych wstawianie choledochoskopii włóknistej z nacięcia wspólnego przewodu żółciowego w celu zrozumienia dolnego końca wspólnego przewodu żółciowego bez kamieni i innych chorób, należy unikać ślepoty. Sprawdź dwunastnicę pod kątem uszkodzeń.
8. Kontrola nuklidów
Radionuklid 99mTc-EHIDA lub bromek trimetylowy 99Tc (mebrofenina) wstrzykuje się dożylnie po poście przez 2 do 14 godzin, a następnie stosuje zdjęcia gamma do scyntygrafii wewnątrzwątrobowej, pokazując wątrobę, pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe, gdy kamica żółciowa z ostrym pęcherzykiem żółciowym Zapalenie z powodu niedrożności przewodu torbielowatego, pęcherz żółciowy nie rozwija się, 95% pacjentów można wykluczyć z zapalenia pęcherzyka żółciowego.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza kamicy żółciowej u osób starszych
Kryteria diagnostyczne
Badanie ultrasonograficzne w czasie rzeczywistym jest nieinwazyjną metodą dla dróg żółciowych, która może dobrze wyświetlać wewnątrzwątrobowe i pozawątrobowe drogi żółciowe. Obecność lub brak ekspansji pęcherzyka żółciowego, powiększenie i obecność lub brak kamieni jest powszechnie stosowaną metodą diagnostyczną.
Jądrowy 99mTc-EHIDA lub 99mTc-bromek trimetylu (mebrofenina) może być stosowany do wykazywania wątroby, pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych i przewodu pokarmowego po wstrzyknięciu dożylnym, takich jak brak rozwoju pęcherza żółciowego, co sugeruje niedrożność przewodu torbielowatego; Lub słabo rozwinięty, co sugeruje pozawątrobową niedrożność dróg żółciowych.
Retrograde cholangiopancreatography (ER-CP) za pomocą fiberoskopowej duodenoskopii: rozpoznanie kamicy żółciowej bez pozytywnych wyników w ogólnym badaniu rentgenowskim, żółtaczce obturacyjnej pozawątrobowej i wewnątrzwątrobowej, raka dróg żółciowych, raka trzustki itp. I podstawa diagnostyki różnicowej.
Przezskórna cholangiografia przezwątrobowa (PTC): Może wyraźnie pokazywać przewody żółciowe na wszystkich poziomach, co jest pomocne w określeniu lokalizacji i przyczyny żółtaczki obturacyjnej, zwłaszcza niedrożności pozawątrobowej, a także jest skuteczną metodą diagnozy wewnątrzwątrobowych kamieni żółciowych.
Tomografia komputerowa (CT): Jest to również dobra nieinwazyjna metoda dla dróg żółciowych.
Drenaż dwunastnicy: Zbieranie kamieni żółciowych w żółci i kale ma w niektórych przypadkach wartość diagnostyczną.
Diagnostyka różnicowa
W tym samym czasie lub po wystąpieniu bólu w nadbrzuszu, gorączka i żółtaczka, którym towarzyszy leukocytoza, ALP i GGT są znacznie zwiększone, kolka żółciowa jest bardzo prawdopodobna, kolka nerkowa często zaczyna się w talii lub boku, do wnętrza uda lub Zewnętrzne promieniowanie narządów płciowych, któremu towarzyszą bolesne oddawanie moczu i krwiomocz oraz inne objawy, kolka jelitowa jest rozproszona, szczególnie w pępowinie, zatruciu skurczami brzucha, zajęciem pacjenta, linią dziąseł, plamą podstawnokomórkową czerwonych krwinek Brązowy pigment w moczu i badanie ilościowe ołowiu są głównymi punktami identyfikacyjnymi. Ostre zapalenie trzustki jest uporczywie silnym bólem w górnej części brzucha, któremu często towarzyszy pasmowy ból pociągowy. Amylaza w surowicy i jej oznaczanie izoenzymu są pomocne w diagnozie, mszyce żółciowe Objawy są często silnie skurczone pod mieczem, któremu może towarzyszyć uczucie wiercenia. Okres przerywany może być całkowicie bezbolesny. Brzuch jest miękki, a ból nie jest oczywisty. Ból ostrego zawału mięśnia sercowego może czasami promieniować do prawej górnej części brzucha lub środkowej części brzucha. Diagnostyka różnicowa zależy od EKG.
W przeszłości woreczek żółciowy, który podkreślał przypadek zwykłych kamieni przewodu żółciowego, często kurczy się z powodu przewlekłego stanu zapalnego, aw przypadku żółtaczki obturacyjnej spowodowanej rakiem trzustki, pęcherzyk żółciowy jest często dostępny z powodu obrzęku i służy jako niedrożność dróg żółciowych i niedrożność nowotworowa. Jeden z punktów identyfikacyjnych, ale według doniesień z ostatnich lat w Chinach, około połowa przypadków kamieni przewodu żółciowego wspólnego nie ma stanu zapalnego i skurczu, a pęcherzyk żółciowy można dotknąć podczas badania fizykalnego.
