geriatryczna dławica piersiowa
Wprowadzenie
Wprowadzenie do wariantu dusznicy bolesnej u osób starszych Wariant dusznica bolesna jest rodzajem spontanicznej dusznicy bolesnej W 1959 roku Prinzmetal i wsp. Nazwali dusznicę niedokrwienną spowodowaną skurczem tętnicy wieńcowej jako „wariant dusznicy bolesnej”, co wskazuje, że początek dusznicy bolesnej nie jest związany z aktywnością, a ból pojawia się, gdy jest cicho. Gdy odcinek ST jest podniesiony, odcinek ST zmniejsza się po odcinku i nie pojawia się żadna patologiczna fala Q. Ból jest głównie spowodowany skurczem wieńcowym, a więcej zawałów mięśnia sercowego i zgonów w ciągu pół roku. Podstawowa wiedza Współczynnik prawdopodobieństwa: 32% prawdopodobieństwo choroby u osób starszych Osoby podatne: osoby starsze Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: ostry zawał mięśnia sercowego, arytmia, nagła śmierć
Patogen
Przyczyna wariancji dusznicy bolesnej u osób starszych
(1) Przyczyny choroby
Zdecydowana większość (ponad 90%) dusznicy bolesnej jest spowodowana wieńcowymi zmianami miażdżycowymi.W przypadku zwężenia spowodowanego zmianami miażdżycowymi przekracza 50% do 75%, zużycie tlenu w mięśniu sercowym wzrasta, ale przepływ wieńcowy nie może. Zwiększone niedokrwienie mięśnia sercowego może prowadzić do dusznicy bolesnej, inne choroby serca, takie jak zwężenie aorty lub refluks, mogą również powodować dusznicę bolesną, szczególnie u osób starszych, ze względu na zwyrodnieniowe zmiany zastawki aortalnej mogą powodować, że zastawka jest gruba, sztywna lub Zwapnienie, niewielka liczba może przekształcić się w zwapnione zwężenie aorty, ciężki przepływ wieńcowy może powodować dusznicę bolesną, wrodzona zastawka aorty dwubiegunowej u osób starszych może również tworzyć ciężkie zwapnienie aorty, prowadzące do dusznicy bolesnej Reumatyczne zwężenie aorty i refluks, mogą również powodować dusznicę bolesną u osób starszych, ponadto przerostową kardiomiopatię, zwężenie odpływu lewej komory, rozwarstwienie aorty, syfilityczne zapalenie aorty i zapalenie aorty atakujące tętnicę wieńcową Może powodować dusznicę bolesną, niektóre czynniki pozakardialne, takie jak ciężka niedokrwistość, nadczynność tarczycy, obturacyjna choroba płuc itp. Mogą również wpływać na początek dusznicy bolesnej.
(dwa) patogeneza
Według danych od 10% do 15% pacjentów z dusznicą bolesną ma normalne tętnice wieńcowe. W takich przypadkach skurcz prawej tętnicy wieńcowej jest częstszy. Większości tętnic wieńcowych towarzyszy różny stopień miażdżycy. od 80% do 80%, co stanowi od 10% do 15% krytycznego zwężenia.Jeśli skurcz naczyń występuje na naczyniu krwionośnym z miażdżycą, zawsze jest ograniczony do wąskiego miejsca.
Wariant dławica piersiowa (VA), znana również jako skurcz naczyń krwionośnych, jest zasadniczo skurczem naczyń wieńcowych, który może powodować nagły i znaczący spadek średnicy wieńcowej, co powoduje niedokrwienie mięśnia sercowego i skurcz tętnic wieńcowych Patogeneza dusznicy bolesnej została potwierdzona przez dużą liczbę angiografii wieńcowej, ale dokładna patogeneza jest nadal niejasna, uważa się, że przyczyną skurczu naczyń wieńcowych jest interakcja wieloczynnikowa, nieprawidłowe zmiany autonomicznego napięcia nerwowego i tętnicy wieńcowej. Dysfunkcja śródbłonka to dwa ważne aspekty patogenezy.
1. Nieprawidłowe zmiany w autonomicznym napięciu nerwowym
Dla roli wzmocnienia współczulnego działania, test zimnego ściskania jest współczulnym czynnikiem stymulującym odruch, który może promować skurcz wieńcowy, spektrometrię masową serca u pacjentów z wariantową dławicą piersiową (VA), 5 minut przed wystąpieniem VA, składniki o niskiej częstotliwości ( Wzrost Lf) wskazuje na wzrost aktywności współczulnej, to znaczy wysoka reaktywność nerwu współczulnego może wywołać skurcz wieńcowy.
Mówi się, że pobudzenie współczulne powoduje skurcz tętnicy wieńcowej w pobudzeniu ludzkiego receptora alfa-adrenergicznego i rozszerzenie tętnicy wieńcowej wywołane pobudzeniem receptora beta. Następujące różne bodźce mogą powodować odruchowy skurcz tętnicy wieńcowej poprzez pobudzenie współczulne, takie jak zimny, silny ból. Wzrasta aktywność emocjonalna lub ruchowa, chociaż odgrywa rolę w dusznicy bolesnej, ale inne badania sugerują, że aktywność przywspółczulna i zaburzenia równowagi współczulno-przywspółczulnej mogą odgrywać ważną rolę w patogenezie dusznicy bolesnej, acetylocholiny (Ach) jest przywspółczulnym neuroprzekaźnikiem. Skurcz tętnicy wieńcowej jest bezpośrednio spowodowany cholinergicznym działaniem Ach. Lanzy i wsp. Stwierdzonym za pomocą spektrometrii mas serca, które 2 minuty przed elektrokardiogramem niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z dusznicą bolesną, elementy o wysokiej częstotliwości Zmniejszenie (HF), sugerujące zmniejszenie aktywności nerwowej, sugeruje, że zmniejszenie napędu nerwu błędnego serca i związana z nim aktywacja współczulna mogą być ostatecznym mechanizmem indukującym skurcz wieńcowy.
2. Zaburzenia śródbłonka
Dysfunkcja wieńcowa komórek śródbłonka jest uważana za ważny aspekt patogenezy dusznicy bolesnej W normalnych naczyniowych komórkach śródbłonka napięcie naczyniowe jest utrzymywane przez równowagę między środkami zwężającymi naczynia i rozszerzającymi naczynia krwionośne. Zwężaczem naczyń jest głównie endotelina. Angiotensyna II, itd., Leki rozszerzające naczynia obejmują głównie czynnik relaksujący pochodzący z komórek śródbłonka (EDRF) i prostacyklinę (PGZ2). Gdy komórki śródbłonka naczyniowego są uszkodzone, czynnik kurczliwości pochodzący z komórek śródbłonka (EDCF) i inne lokalne czynniki, takie jak interleukiny Serotonina i acetylocholina (Ach) rosną, podczas gdy EDGF i PGI2 zmniejszają się, równoważąc w ten sposób nierównowagę i powodując skurcz wieńcowy.
Inne czynniki, które powodują początek dusznicy bolesnej to:
1 Palenie jest ważnym czynnikiem ryzyka dusznicy bolesnej Palenie może nie tylko sprzyjać miażdżycy tętnic, ale także zwiększać napięcie wieńcowe, zwiększać zużycie tlenu, zmniejszać przepływ wieńcowy i prowadzić do skurczu naczyń wieńcowych spowodowanego niedokrwieniem mięśnia sercowego.
Zwiększona zawartość Ca2 + w organellach komórek mięśnia wieńcowego.
3 zaburzenie metabolizmu kwasu arachidonowego, zwiększenie agregacji płytek krwi, nierównowaga TXA2 / PGI2.
Receptor 4α jest wzbudzony.
5 Hiperinsulinemia i oporność trzustki są czynnikami ryzyka dławicy piersiowej, które mogą powodować wczesne zmiany miażdżycowe, a następnie zmiany obturacyjne.
Zapobieganie
Starszy wariant zapobiegania dusznicy bolesnej
1. Odpowiednie ćwiczenia fizyczne w celu poprawy funkcji mięśnia sercowego i promowania tworzenia krążenia obocznego.
2. Staraj się unikać przyczyn dusznicy bolesnej, takich jak palenie, picie i tak dalej.
3. Rozsądne odżywianie, mniejsze zużycie produktów wysokotłuszczowych.
4. Pracuj i odpoczywaj, aktywnie leczyć choroby wywołujące dusznicę bolesną, takie jak wysokie ciśnienie krwi, otyłość, cukrzyca itp.
Powikłanie
Powikłania dusznicy bolesnej w odmianie starszych Powikłania, ostry zawał mięśnia sercowego, arytmia, nagła śmierć
Wariant dławica piersiowa może prowadzić do ostrego zawału mięśnia sercowego i ciężkich arytmii, a nawet migotania komór i nagłej śmierci.
Objaw
Objawy wariancji dusznicy bolesnej u osób starszych Częste objawy Dławica piersiowa Arytmia Arytmia Blok przewodzenia spadku ciśnienia Ból w klatce piersiowej Wymuszony tachykardia erekcyjna
1. Ból występuje głównie podczas odpoczynku i codziennych czynności.
2. Jest cięższy niż normalnie dusznica bolesna i ma długi czas.
3. Czas waha się od dziesiątek sekund do 30 minut, niektóre pokazują serię krótkotrwałych odcinków, z których każdy trwa od 1 do 2 minut i pojawia się po kilku minutach.
4. Jest to okresowe i często występuje o określonych porach każdego dnia, szczególnie w środku nocy lub wczesnym rankiem.
5. Nie jest związany ze zmęczeniem, stresem psychicznym, brakiem oczywistych bodźców i ulgi w leżeniu w łóżku.
6. Ciśnienie krwi pacjenta wzrasta podczas ataku, a ciśnienie krwi spada w ciągu kilku epizodów.
7. Nitroglicerynę lub nifedypinę można szybko uwolnić.
8. Może być związany z arytmią, taką jak przedwczesny skurcz komorowy, tachykardia lub blok przewodzenia.
Zbadać
Badanie wariancji dławicy piersiowej u osób starszych
Zawartość Ca2 + w organellach komórek wieńcowych wzrosła, a receptory serotoninowe były nieprawidłowe w większych tętnicach wieńcowych.
1. Charakterystyka EKG
(1) Elektrokardiogram pokazał tymczasowy wzrost odcinka ST w momencie jego pojawienia się, któremu towarzyszy obniżenie odcinka ST w odpowiednim odprowadzeniu i szybko powrócił do normy po ustąpieniu ataku.
(2) W większości przypadków widoczne jest podniesienie odcinka ST, a fala T. zostaje zwiększona i wyostrzona. Po zwolnieniu odcinka odwrócenie fali T może wystąpić w pierwotnym odprowadzeniu wzniesienia odcinka ST.
(3) Przed wystąpieniem odcinek ST zostaje wciśnięty lub fala T. zostaje odwrócona. Gdy wystąpi atak, odcinek ST można podnieść do linii ekwipotencjalnej lub wznieść falę T, czyli tak zwaną „pseudo-poprawę”.
(4) Gdy amplituda fali R wzrasta lub się poszerza, amplituda fali S zmniejsza się, a czasami fala u jest odwrócona.
(5) z różnymi zaburzeniami rytmu na początku, takimi jak częste przedwczesne komorowe, Ront, bradykardia zatokowa, blok przedsionkowo-komorowy.
(6) Jeśli zawał mięśnia sercowego wystąpi później, miejsce to często prowadzi do podniesienia odcinka ST na początku dławicy piersiowej.
2.24h dynamiczne monitorowanie EKG (Hotler)
Pacjenci z wariantem dławicy piersiowej mogą być okresowo obserwowani (odstęp 5-20 min), bezbolesne podniesienie odcinka ST i oczywisty rozkład czasu, od północy do 10 rano, szczególnie wcześnie rano (5 ~) O godzinie 6 odcinek był najczęstszy, a atak miał miejsce co najmniej od 10:00 do 18:00.
3.201 Obrazowanie mięśnia sercowego
Na początku ataku można pokazać defekt wypełniania obszaru niedokrwiennego mięśnia sercowego, który może powrócić do normy po zawarciu nitrogliceryny.
4. Angiografia wieńcowa
W momencie wystąpienia światło tętnicy wieńcowej było całkowicie zatkane lub zamknięcie częściowe, dystalny koniec nie był rozwinięty lub rozwój był powolny, a plwocinę łagodziło wstrzyknięcie nitrogliceryny lub nifedypiny w tętnicę wieńcową, podejrzewane o wariant dławicy piersiowej, ale CAG było normalne. Lub zwężenie tętnicy wieńcowej nie jest znaczące, należy je dalej badać pod kątem stymulacji tętnicy wieńcowej.
(1) Alkaliowy test prowokacyjny: receptor naczyń krwionośnych naczyń wieńcowych ergometriny α-adrenergiczny i stymulator receptora serotoninowego mogą wywoływać skurcz wieńcowy, to znaczy 0,4 mg ergometriny rozcieńczonej do 8 ml solą fizjologiczną , co 3 do 5 minut od podania dożylnego bolusa, przyrostowe przyrosty 0,05 mg (1 ml), 0,1 mg (2 ml), 0,25 mg (5 ml) do łącznej wartości 0,4 mg, 1 minutę, 3 minuty, 5 minut po każdej zarejestrowanej dawce EKG, Świadome objawy i angiografia wieńcowa, po zakończeniu badania i nitrogliceryna w celu złagodzenia ogólnoustrojowego skurczu naczyń spowodowanego przez ergometrinę, skurcz naczyń wieńcowych spowodowany zwężeniem ogniskowym ≥ 70%, któremu towarzyszą objawy dusznicy bolesnej i / lub EKG Zmiana była pozytywna, a klinicznie zdiagnozowani pacjenci z wariantem dławicy piersiowej byli prawie wszyscy dodatni. Ten test wiąże się z pewnym ryzykiem. Wymaga specjalistycznego doświadczenia w angiografii wieńcowej i techniki intubacji oraz wymaga pewnego sprzętu pierwszej pomocy i dużej ilości Doświadczenie pierwszej pomocy.
(2) test propranololu: hamowanie receptorów wieńcowych, stosunkowo wzmocnione receptory beta, które mogą zwiększać napięcie w tętnicach wieńcowych, łatwo wywoływać skurcz tętnic wieńcowych u pacjentów z dławicą piersiową; ale u pacjentów z dławicą piersiową Jego czas tolerancji wysiłku można wykorzystać do identyfikacji rodzaju pracy i zmienności dławicy piersiowej.
(3) Test prowokacji aspiryną: przyjmowanie aspiryny 2 g, 2 razy / dobę przez 2 dni, jeśli podniesienie odcinka ST i dusznica bolesna były dodatnie podczas testu wysiłkowego, wysoka dawka aspiryny nie tylko hamowała produkcję TXA2, ale także hamowała produkcję PGI2. Ekscytujące nerwy alfa-adrenergiczne spowodowane wysiłkiem powodują wzrost napięcia w tętnicach wieńcowych, pogarszając tym samym początek dławicy piersiowej.
5. Niewielka liczba pacjentów poddawanych testowi wysiłkowemu EKG może wywoływać dusznicę bolesną i uniesienie odcinka ST, test ciśnieniowy na zimno i operacja zimna mogą również powodować typowe zmiany u niektórych pacjentów.
Diagnoza
Diagnoza i identyfikacja wariantu dusznicy bolesnej u osób starszych
Diagnoza
Zgodnie z historią medyczną i cechami klinicznymi ból w klatce piersiowej występuje w stanie spoczynku prawie bez wyjątku, zwykle aktywność fizyczna lub emocje emocjonalne nie powodują drgawek, a EKG ma uniesienie odcinka ST, które można zdiagnozować.
Diagnostyka różnicowa
Kliniczne należy odróżnić od innych rodzajów dusznicy bolesnej, takich jak zespół pośredni, dusznica bolesna i nerwica serca.
