Hipoglikemia u osób starszych
Wprowadzenie
Wprowadzenie do hipoglikemii u osób starszych Hipoglikemia starcza odnosi się do grupy zespołów, w których stężenie glukozy w osoczu jest zbyt niskie dla różnych przyczyn, pobudliwości rdzeniowej współczulnej i nadnerczy oraz zaburzeń czynności mózgu. Ogólnie uważa się, że objawy występują, gdy poziom glukozy we krwi jest poniżej 2,8 mmol / l (50 mg / dl). Osoby starsze są podatne na hipoglikemiczną dysfunkcję mózgu Hipoglikemia dzieli się na hipoglikemię na czczo i hipoglikemię poposiłkową (tj. Hipoglikemię reaktywną), przy czym ta pierwsza jest głównie patologiczna, a ta druga działa głównie. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,004% - 0,005% (częściej u pacjentów z cukrzycą) Osoby podatne: osoby starsze Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: arytmia zanik mózgu zawał mózgu
Patogen
Przyczyna hipoglikemii u osób starszych
Nieprawidłowe wydzielanie insuliny (35%):
1. Niewystarczające wydzielanie insuliny jest zwiększone na czczo Hiperinsulinemia, taka jak guz komórek B wysepki, wydziela insulinę niezależnie i nie jest hamowana przez hipoglikemię; nadmierne pochodne sulfonylomocznika stymulują wydzielanie insuliny z komórek B wysp trzustkowych i egzogenne Nadmierne użycie insuliny.
2, po reaktywnym wydzielaniu nadmiaru insuliny przez komórki B, takim jak większość resekcji żołądka po spożyciu płynnej diety bogatej w monosacharydy, wchłanianie glukozy jest zbyt szybkie, wczesna reakcja hipoglikemii po porodzie (2 ~ 3 godz.); Typ 2 We wczesnym stadium cukrzycy, szczególnie z otyłością, odpowiedź komórek B jest opóźniona, szczyt wydzielania insuliny pozostaje w tyle za szczytem stężenia glukozy we krwi, a reakcja hipoglikemii występuje w późnym okresie poposiłkowym (4-5 godzin).
Zmniejszona produkcja glikogenu (10%):
Takie jak zapalenie wątroby, marskość wątroby, przekrwienie wątroby i rak wątroby, takie jak zniszczenie komórek wątroby, zmniejszenie magazynowania glikogenu w wątrobie, zmniejszenie glukoneogenezy; alkohol na czczo (zwłaszcza pacjenci z chorobą wątroby), gdy etanol utlenia się do kwasu octowego, zwiększony stosunek NADH / NAD +, aceton Kwas jest przekształcany w kwas mlekowy, a glukoneogeneza jest zmniejszona, co powoduje hipoglikemię.
Patogeneza
W mózgu i komórkach nerwowych nie ma glikogenu, a wolne kwasy tłuszczowe w krążeniu nie mogą być wykorzystane. Dlatego zaopatrzenie w energię zależy wyłącznie od glukozy w krążeniu krwi. W normalnych warunkach stężenie glukozy we krwi waha się w wąskim zakresie, a stężenie glukozy we krwi na czczo rano wynosi 3,3–5,0 mmol / L (60 ~ 90 mg / dl), mieszana dieta po glukozie we krwi 6,7 ~ 7,2 mmola / L (120 ~ 130 mg / dl), obciążenie glukozą po glukozie nie przekracza 8,9 mmola / L (160 mg / dl), glikemii na czczo głównie z glikogenu Wyjście (glikogenoliza wątrobowa i glukoneogeneza), glikemia poposiłkowa pochodzi głównie z wchłaniania jelitowego, zwiększenie wydzielania insuliny lub zmniejszenie wchłaniania glukozy, poziom glukozy we krwi jest niższy niż dolna granica normy, hipoglikemia jest pobudzona przez rdzeń współczulny i nadnerczy, adrenalinę, korę Zwiększone wydzielanie alkoholu, hormonu wzrostu i glukagonu, wyrównawczy wzrost poziomu cukru we krwi, taki jak hipoglikemia, utrzymuje się, upośledzona funkcja komórek mózgowych, ciężka i długotrwała, może rozwinąć nieodwracalne uszkodzenie, śpiączkę, aż Śmierć
Zapobieganie
Osoby w podeszłym wieku zapobiegające hipoglikemii
Aktywnie szukaj przyczyny hipoglikemii, podejmuj celowe zapobieganie i eliminuj czynniki chorobotwórcze, które mogą zmniejszyć i zapobiec wystąpieniu hipoglikemii.
Powikłanie
Powikłania hipoglikemii w podeszłym wieku Powikłania arytmia zanik mózgu zawał mózgu
Może być komplikowany przez arytmię, atrofię mózgu, zawał mózgu i tak dalej.
Objaw
Objawy hipoglikemii u osób starszych Częste objawy Drżąca cukrzyca zmęczenie skóra blady tachykardia kołatanie serca post hipoglikemia triada gangster śpiączka
Objawy kliniczne hipoglikemii, nasilenie objawów i szybkość spadku poziomu glukozy we krwi, stopień i różnice indywidualne mają świetny związek, hipoglikemia najpierw wzbudziła rdzeń współczulny i nadnerczowy, a następnie upośledzona funkcja mózgu, osoby starsze mają słabą tolerancję na hipoglikemię i współczulne Rdzeń neuronalny i nadnerczowy jest mniej reaktywny lub nieobecny i jest podatny na różny stopień uszkodzenia funkcji komórek mózgowych.
1, współczujące i nadnerczowe rdzeniowe podniecenie
Charakteryzuje się głodem, kołataniem serca, osłabieniem, drżeniem, poceniem się, bladą skórą, tachykardią i podwyższonym ciśnieniem krwi. Reakcje te wywołują „alarm”.
2, dysfunkcja mózgu
Lokalizacją upośledzenia funkcji mózgu jest kora, centrum podkorowe (zwoje podstawy, podwzgórze), pień mózgu (mózg środkowy, rdzeń), przede wszystkim brak koncentracji, zmęczenie, ból głowy, drażliwość, powolne myślenie, Szaleństwo, potem przeczulica bólowa, ruchy kloniczne i taneczne, rozszerzone źrenice, napady padaczkowe i wreszcie faza śpiączki: znikają różne odruchy, kurczą się źrenice, napięcie mięśniowe jest niskie, oddychanie słabe, spadki ciśnienia krwi, takie jak niskie Jeśli poziom cukru we krwi zostanie skorygowany w czasie, można go odwrócić po kolei.
Zbadać
Kontrola hipoglikemii w podeszłym wieku
1, cukier we krwi
Poziom glukozy we krwi poniżej 2,8 mmola / l można określić jako hipoglikemię, ale hipoglikemia jest często napadowa, jeden lub dwa prawidłowe poziomy glukozy we krwi nie wykluczają choroby, dlatego należy sprawdzić na czczo, poziom cukru we krwi w momencie ataku, aby określić hipoglikemię .
2, insulina w osoczu
Poziom insuliny we krwi jest ważną podstawą do diagnozy czynników etiologicznych.W przypadku wystąpienia hipoglikemii należy jednocześnie pobrać krew, aby wykryć poziom insuliny, co jest klinicznie istotne, gdy poziom cukru we krwi jest niski, a poziom insuliny wysoki.
(1) stosunek insuliny we krwi (μU / ml) / glukozy we krwi (mg / dl): normalna wartość tej wartości <0,3, jeśli stosunek glukozy we krwi <50 mg / dl> 0,4 oznacza, że insulina nie jest nadmiernie wydzielana, często na wyspach Nowotwory komórkowe należy zauważyć, że wynik ujemny nie ma negatywnego znaczenia i powinien być sprawdzany i obliczany wiele razy w przypadku podejrzanych osób.
(2) Wskaźnik uwalniania insuliny = [insulina we krwi (μU / ml) × 100] / [glikemiczny (mg / dl) -30], użyj wzrostu wartości insuliny we krwi, zmniejsz wartości glukozy we krwi, aby zwiększyć czułość i dokładność diagnozy hipoglikemii Jest bardziej odpowiedni dla pacjentów z niskim poziomem cukru we krwi i niską insuliną. Normalni ludzie <50, otyli <80,> 80 oznaczają, że insulina nie jest odpowiednio wydzielana, szczególnie guzy komórek wysp trzustkowych są wyższe niż 100, a nawet 150.
3, proinsulina we krwi / całkowita insulina
Normalnie <15%, pacjenci z insulinoma z powodu syntezy insuliny są silni, więcej insuliny nie jest uwalniane do insuliny, jest uwalniane do krwi, więc wartość wzrasta.
4, test tolerancji glukozy
Istnieją dwa sposoby zrozumienia dynamicznych zmian poziomu glukozy i insuliny we krwi, mianowicie 5-godzinny doustny test tolerancji glukozy (OGTT) i 3-godzinny dożylny test tolerancji glukozy (IVGTT).
Doustny test tolerancji glukozy (OGTT): doustny poziom glukozy w proszku 1,75 g / kg na czczo, całkowita ilość nie przekracza 75 g, poziom glukozy we krwi i poziom insuliny przed i po przyjęciu cukru przez 30 minut i 1, 2, 3, 4, 5 godzin, całość Test 5h, pobranie krwi 7 razy, ta metoda jest powszechnie stosowana.
3h dożylny test tolerancji glukozy (IVGTT): glukoza dożylnie na czczo 0,5 g / kg, całkowita ilość nie przekracza 50 g, poziom glukozy we krwi i insuliny przed wstrzyknięciem oraz 30 minut i 1, 2, 3 godziny po wstrzyknięciu, cały eksperyment 3 godziny, pobranie krwi 5 razy , charakterystyka krzywych tolerancji glukozy we krwi hipoglikemii z różnych przyczyn.
5, test głodowy
W przypadku pacjentów bez typowej hipoglikemii badanie to jest możliwe do wywołania hipoglikemii. Normalna lub funkcjonalna hipoglikemia może tolerować ten test, a ponad 90% pacjentów z insulinoma zwiększa wysiłek fizyczny po 24 godzinach postu lub 2 godzinach przed zakończeniem. Aby stymulować hipoglikemię, niektórzy muszą opóźnić do 48 ~ 72 godzin, aby zaatakować, poziom cukru we krwi <50 mg / dl w obecności hipoglikemii, podczas gdy poziomy insuliny nie spadają, obliczyć zwiększony stosunek insuliny / cukru we krwi (> 0,4), eksperyment ten jest prosty i łatwy, Jednak ten test musi być przeprowadzony pod nadzorem lekarza.Jeśli podczas testu wystąpi hipoglikemia, krew i insulina powinny zostać natychmiast pobrane, a pacjent powinien być karmiony lub wstrzykiwany cukrem o dużej gęstości, aby zakończyć test.
6. Testy stymulacji obejmują
Obejmuje test D860 i glukagon.
(1) Test tolbutamidowy (D860): Istnieją dwie metody: 1 metoda doustna: dzienne spożycie węglowodanów w ilości nie mniejszej niż 300 g na 3 dzień przed testem, post na czczo po obiedzie w dniu poprzedzającym test, doustny D860 rano w dniu testu 2,0 g glukozy i insuliny pobierano po 0,5, 1, 2, 3 godz. Po poście i przyjmowaniu leku. Poziom glukozy we krwi pacjenta spadł do mniej niż 40% na czczo w ciągu 0,5 ~ 1 godz. I nadal nie można go było odzyskać po 2 ~ 3 godz., Często wywoływana hipoglikemia, 2 Metoda dożylna: D860 1 g soli sodowej rozpuszcza się w 20 ml wody do wstrzykiwań, wstrzyknięcie dożylne w ciągu 2 minut, glukoza jest pobierana co 5 minut, insulina jest 3 razy, np. Insulina> 195 μU / ml, co sugeruje możliwość wystąpienia insulinoma.
(2) Test stymulacji glukagonu: 6 ~ 8 godzin po poście lub jedzeniu, najpierw pobiera się krew, a następnie co 5 minut mierzy się insulinę co 5 minut po dożylnym wstrzyknięciu 1 mg glukagonu, np. Powyżej 135 μU / ml, co sugeruje możliwość wystąpienia insulinoma .
Wyżej wspomniany test prowokujący wywołuje hipoglikemię poprzez stymulowanie dużej ilości wydzielania insuliny, która jest niebezpieczna dla pacjenta, dlatego wskazania powinny być ściśle kontrolowane i wykonywane pod nadzorem lekarza.
7, test hamowania peptydu C.
Po podaniu dożylnym insuliny (0,1 j./kg) hipoglikemia powoduje hamowanie uwalniania peptydu C. Szybkość hamowania wynosi co najmniej 50%, co jest normalne. Jeśli nie jest hamowane, sugeruje to wydzielanie przez siebie insulinoma.
Badanie obrazowe: w przypadku gruczolaków z dużymi wysepkami do lokalizacji guza można zastosować ultradźwięki i CT, ale większość guzów jest niewielka (głównie o średnicy od 5,5 do 10 mm), można zastosować selektywną angiografię trzustki i żyłę wrotną, śledzionę. Dożylną krew z cewnika pobierano w celu oznaczenia zawartości insuliny i peptydu C w celu lokalizacji przedoperacyjnej.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza hipoglikemii u osób starszych
Kryteria diagnostyczne
1, określ niski poziom cukru we krwi
Na podstawie triady Whipple:
(1) Objawy kliniczne hipoglikemii.
(2) Poziom glukozy we krwi w momencie wystąpienia jest niższy niż 2,8 mmol / l (50 mg / dl) lub jest znacznie obniżony w krótkim okresie przed wystąpieniem.
(3) Objawy szybko ustępują po dostarczeniu cukru, a art. 2 jest niezbędny.
2, przyczyna rozpoznania hipoglikemii
(1) Nowotwór komórek B wysp:
1 Objawy: Powtarzające się epizody hipoglikemii na czczo, łagodna otyłość.
2 cukier we krwi: cukier we krwi w momencie ataku jest mniejszy niż 2,8 mmola / l (50 mg / dl), jeśli podejrzenie guza komórek wysp trzustkowych i glikemii na czczo nie jest oczywiste, można zastosować do testu głodowego, czyli około 2/3 pacjentów z niskim poziomem cukru we krwi po głodzie przez 12 ~ 18 godzin Przy 3,3 mmol / l (60 mg / dl) prawie 100% hipoglikemii wystąpiło po głodzeniu przez 24 ~ 36 h, a insulina nie zmniejszyła się. Jeśli poziom glukozy we krwi był większy niż 3,3 mmol / l po 72 h głodu, żadna hipoglikemia nie mogła wykluczyć insuliny. Guz
3 wskaźnik uwalniania insuliny = stężenie insuliny na czczo (μU / ml) / stężenie glukozy na czczo (mg / dl), wartość normalna jest mniejsza niż 0,3, pacjenci z insulinoma większą niż 0,4, często większą niż 1,0.
4 wskaźnik korekcji wskaźnika uwalniania insuliny = stężenie insuliny (μU / ml) × 100 / [stężenie glikemii (mg / dl) -30], normalna wartość jest mniejsza niż 50 μU / mg, większa niż 85 μU / mg sugeruje tę chorobę.
5 badanie obrazowe: ultrasonografia trzustki, CT i selektywna angiografia tętnicy krezkowej górnej.
6 laparotomia: insulinoma znajduje się głównie w trzustce, pacjenci pozamaciczni są bardzo nieliczni, 84% to łagodne gruczolaki, średnica 0,5 ~ 5 cm, 83% są pojedyncze, 13% jest wiele, guz jest przeważnie szary lub fioletowy, krew Podaż jest bogata i miękka, a poziom glukozy we krwi rośnie oczywiście w ciągu 30 minut po resekcji guza Inne rzadkie typy patologiczne, takie jak proliferacja komórek B i rak komórek B, mogą mieć przebarwione węzły chłonne i przerzuty śródwątrobowe.
(2) guzy poza wyspą
Występuje głównie w nowotworach pochodzących z tkanek nabłonkowych, takich jak rak wątroby, rak trzustki, rak nadnerczy, rak płuc oskrzeli, rakowiak przewodu pokarmowego itp., A następnie guzy pochodzące z tkanek śródmiąższowych, takich jak włókniakomięsak, mięsak naczynioruchowy, mięsak mięsakomięsakowy, mięsak mięśniaka gładkokomórkowego, Chłoniaka, białaczki i szpiczaka mnogiego można zdiagnozować za pomocą badań obrazowych i specjalistycznych.
(3) Inne rozpoznanie przysadki mózgowej i niewydolności kory nadnerczy widoczne jest w odpowiednim punkcie, oprócz historii poważnej gastrektomii, historii picia, wstrzyknięcia insuliny i doustnej hipoglikemii w wywiadzie z sulfonylomocznikiem przyczyniają się do rozpoznania hipoglikemii, wczesnej cukrzycy typu 2 Odpowiedź hipoglikemiczną można zdiagnozować za pomocą rozszerzonego doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT).
Diagnostyka różnicowa
1, nerwowe, choroby układu psychicznego
Kiedy hipoglikemia objawia się głównie jako objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, takie jak napady padaczkowe, zaburzenia świadomości, splątanie i zaburzenia zachowania, łatwo rozpoznaje się je jako choroby neurologiczne i psychiczne. Diagnoza
2, inne przyczyny śpiączki
Śpiączkę z hipoglikemią można mylić z innymi przyczynami śpiączki, takimi jak cukrzyca z kwasicą ketonową lub śpiączka hiperosmolarna, wypadek naczyniowo-mózgowy, encefalopatia wątrobowa itp. Ważne jest sprawdzenie poziomu cukru we krwi.
3, słabość neuropatyczna
Ta choroba ma niepokój, lęk, zmęczenie, neurotyzm itp., Ale pojawienie się objawów nie ma nic wspólnego z poziomem cukru we krwi.
4, zespół niehipoglikemiczny
Pacjent może mieć objawy, takie jak zmęczenie, apatia, otępienie, paraliż, kołatanie serca i tym podobne, ale poziom cukru we krwi nie jest niski, a objawy nie ulegają poprawie po przyjęciu cukru.
