odwodnienie
Wprowadzenie
Wprowadzenie do odwodnienia Sól sodowa (NaCl, NaHCO3) jest główną solą nieorganiczną, która determinuje ciśnienie osmotyczne płynu pozakomórkowego, dlatego stężenie sodu w surowicy jest głównym czynnikiem determinującym ciśnienie osmotyczne w osoczu Ze względu na różnicę w stosunku niedoboru wody i sodu zmieniane są różne stężenia sodu w osoczu. Zmiany ciśnienia osmotycznego. Podczas odwodnienia odwodnienie dzieli się często na trzy typy w zależności od poziomu sodu w surowicy: kliniczne odwodnienie izotoniczne, odwodnienie hipotoniczne i odwodnienie hipertoniczne. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,5% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: obrzęk, narkolepsja, śpiączka
Patogen
Przyczyna odwodnienia
Utrata przez przewód pokarmowy (15%):
Wymioty, biegunka, drenaż żołądkowo-jelitowy, jelitowy trzustkowo-żółciowy i inne przyczyny utraty soku trawiennego, chociaż stężenie sodu w soku trawiennym jest nieco niższe niż stężenie sodu w osoczu, ale większość pacjentów może uzupełnić pewną ilość wody po podaniu doustnym, więc ciśnienie osmotyczne w osoczu jest w większości prawidłowe. .
Drenaż (18%):
Zwykle występuje u pacjentów z wyciekiem, głównie u pacjentów z niewydolnością serca, wątroby i nerek, ponieważ substancje wycieku (z wyjątkiem białka) są podobne do osocza, odwodnienie izotoniczne jest łatwe.
Poważne krwawienie (12%):
W tym czasie woda i elektrolit w plazmie są tracone w normalnej proporcji.
Strata przez skórę (10%):
Większość pacjentów z utratą skóry ma większą utratę wody niż utrata sodu, a występuje skłonność do hiperosmotycznego odwodnienia. Jednak niektórzy pacjenci z oparzeniami i złuszczającym zapaleniem skóry mają dużą ilość wysięku przez powierzchnię rany. Stosunek utraty wody i utraty sodu jest zasadniczo taki sam, co może również powodować izotoniczność. Odwodnienie
Strata przez nerki (15%):
U pacjentów z zaburzeniami czynności kanalików nerkowych lub różnymi mocznicami moczowymi kanaliki nerkowe nie są w stanie skutecznie skoncentrować wody, a stosunek utraty wody i sodu jest podobny do przesączu kłębuszkowego, co powoduje odwodnienie izotoniczne.
Nieprawidłowe leczenie odwodnienia (10%):
Hipertoniczna lub izotoniczna utrata wody za bardzo koryguje proces nawodnienia, podczas gdy elektrolity, zwłaszcza chlorek sodu, są niewystarczająco uzupełniane.
Zaburzenia czynności nerek (8%):
Pilna, przewlekła niewydolność nerek w wielomoczu, solne zapalenie nerek, kwasica cewek nerkowych, ze względu na pogorszenie funkcji zatrzymywania sodu przez nerki, indywidualni pacjenci z utratą sodu mogą osiągnąć 100 mmoli dziennie.
Stosowanie diuretyków (12%):
Podstawą diurezy jest odpowiednie stężenie elektrolitów, diuretyki furosemidowe i diuretyki tiazydowe wytwarzają głównie diuretyki poprzez hamowanie ponownego wchłaniania elektrolitów Na, Cl-, K, więc długotrwałe stosowanie doprowadzi do utraty elektrolitów. Niewystarczająca suplementacja, taka jak chlorek sodu, może łatwo doprowadzić do hipotonicznego odwodnienia.
Patogeneza
Bilans metabolizmu wody obejmuje pobór i produkcję wody, a także wydalanie. Normalizacja spragnionego ośrodka, normalna funkcja rozcieńczania i koncentracji nerek, wydzielanie i funkcja wazopresyny odgrywają ważną rolę, a równowaga dynamiczna między nimi jest zerwana. Dokonaj metabolizmu wody w stanie nieporządku.
Odwodnienie izotoniczne polega głównie na utracie objętości płynu pozakomórkowego, objętość krwi można znacznie zmniejszyć, a objawem jest niewystarczająca objętość krwi, ale ponieważ ciśnienie osmotyczne w osoczu mieści się w prawidłowym zakresie, płyn wewnątrzkomórkowy niewiele się zmienia, ze względu na zmniejszenie objętości krwi, nerki Pobudzający układ angiotensyna-aldosteron pobudza, zwiększa się reabsorpcja sodu, wody; stymuluje wydzielanie hormonu antydiuretycznego, dodatkowo zwiększa reabsorpcję wody.
W hipotonicznym odwodnieniu, ze względu na spadek ciśnienia osmotycznego w osoczu, różnicę ciśnienia osmotycznego między płynem pozakomórkowym i płynem wewnątrzkomórkowym, poprzez regulację mechanizmu osmotycznego, przenoszenie wody z płynu pozakomórkowego do płynu wewnątrzkomórkowego, występuje obrzęk komórek i Pojemność płynu pozakomórkowego jest dalej zmniejszona.
Spadek ciśnienia osmotycznego w osoczu zmniejsza uwalnianie ADH i zwiększa drenaż nerki, dlatego we wczesnym stadium można wydalić więcej hipotonicznego moczu, aby utrzymać równowagę ciśnienia osmotycznego wewnątrz i na zewnątrz komórki. Efekt ten występuje wcześniej niż transport wody wewnątrz i na zewnątrz komórki. Dlatego, chociaż występuje odwodnienie, ilość moczu nie jest zmniejszona, hiponatremia i zmniejszona objętość krwi, mogą również stymulować wzrost wydzielania aldosteronu, zwiększać wchłanianie sodu i wody.
Z powyższych powodów zmniejszenie objętości płynu pozakomórkowego podczas odwodnienia hipotonicznego jest bardziej wyraźne, a objawy i oznaki zmniejszenia objętości płynu pozakomórkowego są bardziej wyraźne niż odwodnienie izotoniczne.
Zapobieganie
Zapobieganie odwodnieniu
Aktywne leczenie pierwotnej choroby, powikłań.
1. Gdy odwodnienie izotoniczne ma wstrząs hipowolemiczny, proste nawadnianie jest zabronione.
2. Hipotoniczne odwodnienie jest przeciwwskazane przy wczesnej suplementacji 5% lub 10% roztworem glukozy.
3. Odwodnienie hiperosmolarne występuje, gdy występuje ciężka hipernatremia, przeciwwskazane jest szybkie wchodzenie do syropu hiperosmotycznego, aby nie nasilać obrzęku mózgu.
Powikłanie
Powikłania odwodnienia Powikłania, obrzęk, narkolepsja, śpiączka
Obrzęk mózgowy może wystąpić, gdy odwodnienie hipotoniczne jest ciężkie, a letarg lub śpiączka mogą wystąpić, gdy komórki mózgowe są obrzękowe.
Objaw
Objawy odwodnienia Częste objawy Zaburzenia zakwaszenia kanalików nerkowych Kwasica ketonowa Utrata wody omdlenie skąpomocz śpiączka hiperosmolarna Zawroty głowy Odwodnienie cukrzycy Ból brzucha
Odwodnienie izotoniczne objawia się głównie niskim stanem objętości krwi, takim jak zmęczenie, zmęczenie, zawroty głowy podczas wstawania, a nawet omdlenia, utrata przytomności, niektórzy pacjenci mogą mieć objawy niedostatecznego dopływu krwi do narządów, takie jak ból w klatce piersiowej, ból brzucha, wspólne objawy elastyczności skóry Słaba, sucha błona śluzowa skóry, szybkość pulsu jest przyspieszona i słaba, powierzchowne żyły zapadają się, kończyny są zimne, a wydalanie moczu zmniejszone.
Pacjenci z hipotonicznym odwodnieniem nie odczuwają pragnienia, skóra i błony śluzowe są odwodnione Objawy i objawy hipowolemii i obrzęku mózgu są podobne do objawów hiponatremii z niedoborem sodu.
Odwodnienie izotoniczne
(1) Najczęstszą przyczyną jest utrata płynu ustrojowego przez przewód pokarmowy. Ze względu na utratę płynu z górnego odcinka przewodu pokarmowego H. towarzyszy głównie zasadowica metaboliczna. Płyn z dolnego odcinka przewodu pokarmowego zawiera więcej zasad i jest podatny na kwasicę metaboliczną. Dlatego w diagnozie odwodnienia izotonicznego należy zwrócić uwagę na nierównowagę równowagi kwasowo-zasadowej.
(2) zaburzenia czynności serca, wątroby, nerek, bardziej surowy wysięk, powtarzająca się duża liczba klatki piersiowej, drenaż nakłucia brzucha, skłonność do odwodnienia izotonicznego, należy zwrócić uwagę na objętość drenażu nie większą niż 1000 ml, należy zwrócić uwagę na obserwację Ze statusem hipowolemii lub bez niego i terminowe leczenie.
(3) Udział płynów ustrojowych u pacjentów w podeszłym wieku wynosi tylko 45%, a pragnienie jest mniejsze niż u młodych ludzi, podczas gdy sucha skóra, zmniejszona elastyczność, tachykardia, niedociśnienie ortostatyczne i inne objawy odwodnienia są łatwo przeoczone, dlatego należy zwrócić szczególną uwagę. Niezależnie od tego, czy pacjent ma skąpomocz, czy nie ma moczu, czy błona śluzowa jamy ustnej jest mniej lub bardziej, czy występują nieprawidłowości w stanie świadomości, czy ciśnienie krwi w stanie spoczynku jest niskie i czy w historii medycznej występuje utrata płynu ustrojowego.
(4) Ilość moczu jest silnym wskaźnikiem, czy ilość płynu ustrojowego jest wystarczająca. Zazwyczaj ilość moczu <1000 ml oznacza większą redukcję płynu pozakomórkowego, ale należy zwrócić uwagę na pewne szczególne warunki, takie jak słaba kontrola glikemii cukrzycy, zwłaszcza hipertoniczność cukrzycowa. U pacjentów ze śpiączką lub kwasicą ketonową, z powodu obecności diurezy osmotycznej, nawet jeśli wystąpił wstrząs hipowolemiczny, objętość moczu może czasami wynosić> 1500 ml / d. W tej chwili objętości moczu nie można użyć jako wskaźnika do ustalenia, czy efektywna objętość krwi jest normalna.
(5) Należy pamiętać, że efektywna objętość krwi i płyn pozakomórkowy nie są równoważne: niektórzy pacjenci mają zwiększony płyn śródmiąższowy, obrzęk podskórny i jasną skórę. W tym czasie płyn pozakomórkowy jest normalny, a efektywna objętość krwi jest niewystarczająca, co często powoduje spadek ciśnienia krwi. .
2. Odwodnienie hipotoniczne
(1) Diagnoza odwodnienia hipotonicznego powinna zwrócić uwagę na historię choroby, ponieważ większość z nich jest spowodowana niewłaściwym odwodnieniem lub niewłaściwym stosowaniem leków moczopędnych, utrata sodu jest większa niż utrata wody, stężenie sodu w surowicy <135 mmoli / l, ciśnienie osmotyczne w osoczu <280 mOsm / l.
(2) W przypadku odwodnienia hipotonicznego, ponieważ poziom sodu w surowicy jest niski, a woda jest transportowana z zewnątrzkomórkowego do komórek, manifestacja niewystarczającej objętości krwi jest cięższa niż odwodnienie izotoniczne, a objawem jest obrzęk mózgu i pacjent nie odczuwa pragnienia.
(3) Wczesna objętość moczu nie jest zmniejszana, gdy zmniejszenie objętości moczu wskazuje na niski poziom sodu we krwi i ciężką objętość krwi.
3. Odwodnienie hipertoniczne
(1) Widząc niektóre choroby z ostrym odwodnieniem większym niż utrata sodu: takie jak cukrzycowa śpiączka hiperosmolarna, moczówka prosta nie uzupełnia wody w odpowiednim czasie, należy zauważyć, że oba przypadki są odwodnione przez nerki, więc w przypadku ciężkiego odwodnienia pacjent nadal ma Duża ilość oddawania moczu, ilość moczu nie reprezentuje prawdziwego stanu utraty płynów i zmniejszenia objętości krwi.
(2) Objawy ośrodkowego układu nerwowego często maskują objawy niewystarczającej objętości krwi i stają się główną przyczyną wizyt pacjentów. Diagnoza powinna zostać źle zdiagnozowana i pominięta, szczególnie gdy pacjent nie może przedstawić lub poznać historii pierwotnej choroby.
Zbadać
Kontrola odwodnienia
1. Badanie laboratoryjne odwodnienia izotonicznego
(1) Stężenie we krwi: czerwone krwinki (RBC), hemoglobina (Hb), hematokryt (HCT), stężenie białka w osoczu wzrasta lub stężenie wartości podstawowej wzrasta, ale utrata krwi występuje w przypadku utraty krwi.
(2) Morfologia czerwonych krwinek: normalna, średnia objętość czerwonych krwinek (MCV), średnie stężenie hemoglobiny w czerwonych krwinkach (MCHC) były prawidłowe.
(3) Badanie moczu w moczu, zmniejszenie stężenia chloru w moczu i rozładowania przez 24 godziny, zwiększenie względnej gęstości moczu.
2. Hipotoniczne wskaźniki odwodnienia testu krwi
(1) Stężenie sodu w surowicy: zmniejszone, poniżej 135 mmoli / l, częściej związane z hipochloremią, a stopień spadku jest zasadniczo taki sam, stężenie potasu we krwi może być prawidłowe lub podwyższone.
(2) Ciśnienie osmotyczne osocza maleje.
(3) Stężenie we krwi: liczba czerwonych krwinek, hemoglobina, białko osocza i hematokryt są zwiększone, a wartość jest większa niż wartość podstawowa.
(4) Obrzęk erytrocytów: zwiększa się woda w czerwonych krwinkach, wzrasta średnia objętość czerwonych krwinek, a średnie stężenie hemoglobiny w czerwonych krwinkach maleje.
(5) Wspólne wskaźniki testu moczu:
1 stężenie sodu w moczu: zmniejszone przez czynniki nadnerczowe, ponad 15 mmoli / l, a nawet nie wykryte; zaburzenia czynności nerek, nieprawidłowy mechanizm regulacji lub u pacjentów z diuretykami zwiększone stężenie sodu w moczu, więcej niż 20 mmoli / l, pod nieobecność Pacjenci z sodem powinni być rutynowo badani pod kątem elektrolitów w moczu, ponieważ nawet pacjentom z niskim poziomem sodu spowodowanym czynnikami nadnerczy może towarzyszyć spadek wchłaniania zwrotnego przez nerki, taki jak osoby starsze, przewlekła hipokaliemia oraz pacjenci przyjmujący aminoglikozydy.
2 stężenie chlorku w moczu: zgodne ze zmianami stężenia sodu w moczu.
3 zrzut: zmniejszony przez czynniki nadnerczy, emisje sodu z moczem i chloru z moczu w ciągu 24 godzin zostały znacznie zmniejszone, a nawet nie zmierzone.
U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, nieprawidłowymi mechanizmami regulacji lub diuretykami, wydalanie sodu i chlorku z moczem w ciągu 24 godzin jest nadal wysokie, nawet znacznie powyżej normalnego zakresu, co jest jedną z przyczyn niektórych pacjentów z oporną na leczenie hiponatremią.
4 ciśnienie osmotyczne moczu i gęstość względna moczu: ogólnie zgodne ze zmianami stężenia sodu w moczu, pacjenci z hiponatremią spowodowaną czynnikami nadnerczy z powodu dobrego wchłaniania elektrolitów, ciśnienie osmotyczne i gęstość względna są bardzo niskie; ale mniej (stężenie odpadów metabolizmu), a sama nerka powoduje dużą zmienność, której poziom zależy głównie od stosunku wody i substancji rozpuszczonej, ogólnie podobnego do osocza.
W zależności od stanu objawy kliniczne można wykonać:
1. Badanie centralnego ciśnienia żylnego: wartość normalna 6 ~ 12 cmH2O (1 cmH2O = 0,098 kPa), spadek centralnego ciśnienia żylnego sugeruje niewystarczającą objętość krwi.
2. EKG, USG B, badanie rentgenowskie itp.
Diagnoza
Diagnoza odwodnienia
Klinicznie, zgodnie z wywiadem, objawami i oznakami, nie jest trudno postawić diagnozę odwodnienia, a po postawieniu diagnozy odwodnienia, w zależności od stężenia sodu w surowicy, jaki rodzaj odwodnienia można ustalić.
1. Łagodne odwodnienie: utrata wody stanowi 2–3% masy ciała lub 5% masy ciała, jedynie ogólne objawy neurologiczne, takie jak ból głowy, zawroty głowy, osłabienie, niewielki spadek elastyczności skóry, odwodnienie hipertoniczne i pragnienie .
2. Umiarkowane odwodnienie: utrata wody stanowi 3% -6% masy ciała lub 5% -10% utraty masy ciała Objawy odwodnienia są oczywiste i zaczynają pojawiać się objawy niewydolności krążenia.
3. Poważne odwodnienie: utrata wody stanowi ponad 6% masy ciała lub więcej niż 10% utraty masy ciała Wyżej wymienione objawy są zaostrzone, a nawet wstrząs i śpiączka.
