Wstrząs kardiogenny u osób starszych
Wprowadzenie
Wprowadzenie do wstrząsu kardiogennego u osób starszych Wstrząs kardiogenny odnosi się do niewydolności pompy serca spowodowanej różnymi przyczynami, która objawia się znacznym spadkiem ciśnienia tętniczego. Objawy wstrząsu, takie jak zaburzenia świadomości, skąpomocz i pocenie się, głównie z powodu zmniejszenia lub utraty skurczowego elementu serca (głównie lewej komory) lub z powodu wypełnienia komory serca, powodując gwałtowny spadek pojemności minutowej serca, a nawet wstrząs. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,003% Osoby podatne: osoby starsze Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: arytmia obrzęk płuc
Patogen
Etiologia wstrząsu kardiogennego u osób starszych
(1) Przyczyny choroby
1. Wstrząs kardiogenny: Większość z nich to pacjenci w podeszłym wieku z zawałem mięśnia sercowego (80,64%), co jest związane z uszkodzeniem niedokrwiennym mięśnia sercowego i zwyrodnieniem mięśnia sercowego u pacjentów w podeszłym wieku.
2. Inne przyczyny: ostre ciężkie zapalenie mięśnia sercowego może powodować ostrą niewydolność serca lub wstrząs kardiogenny, częściej u dzieci i młodzieży, osoby starsze są mniej powszechne, kardiomiopatia rozstrzeniowa (zastoinowa), a zastawki serca zwykle powodują przewlekłe zastoinowe serce Odrzuć, jeśli ci pacjenci mają ostre powikłania, takie jak tachyarytmia lub zatorowość płucna, pojemność minutowa serca może zostać drastycznie zmniejszona i doprowadzić do wstrząsu kardiogennego, starsze serce jest mniej podatne na nagłe zmiany częstości akcji serca, szczególnie gdy częstość komorowa Kiedy wzrost jest oczywisty, wypełnienie komory rozkurczowej zmniejsza się, objętość udaru i indeks serca są znacznie zmniejszone, co powoduje niewystarczającą perfuzję tkanek i narządów całego ciała, dlatego migotanie przedsionków, trzepotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy i inne tachyarytmie są Powszechna przyczyna wstrząsu kardiogennego u pacjentów w podeszłym wieku z chorobami serca W ostatnich latach zabiegi kardiochirurgiczne, takie jak wymiana zastawki, operacje pomostowania tętnic wieńcowych zostały rozszerzone na pacjentów w podeszłym wieku, ale w porównaniu z młodymi ludźmi, osobami w podeszłym wieku z powikłaniami i śmiertelnością podczas operacji Zespół wysokiego i niskiego przemieszczenia jest jednym z głównych powikłań po operacji i jest częstą przyczyną wstrząsu kardiogennego.
(dwa) patogeneza
Ostry zawał mięśnia sercowego Wstrząs kardiogenny można podzielić na pierwotny (mięsień sercowy) i wtórny, a ten pierwszy jest większy, stanowiąc 2/3 całości.
Szok pierwotny
Większość z nich występuje w ciągu kilku godzin do 24 godzin po zawale mięśnia sercowego, głównie z powodu dużego zawału mięśnia sercowego, zmniejszonych składników skurczu komorowego, co zależy nie tylko od liczby nieodwracalnej martwicy mięśnia sercowego, ale także od wielkości odwracalnego niedokrwienia mięśnia sercowego. Cecha patofizjologiczna jest niezbędna do zapobiegania i leczenia wstrząsu kardiogennego: W początkowej fazie zawału mięśnia sercowego, jeśli mięśnia sercowego niedokrwiennego uratuje się i chroni przed martwicą, rozmiar zawału można ograniczyć i zmniejszyć.
Patologiczna obserwacja anatomiczna wykazała, że zawał mięśnia sercowego zmarł na skutek wstrząsu kardiogennego. Całkowity obszar świeżych zmian martwiczych i starych zmian osiągnął ponad 40% całkowitego obszaru lewej komory. Zmiany w tętnicy wieńcowej były ciężkie i rozległe, a przednie zstępujące gałęzie często były w większości kompletne. Niedrożność seksualna, 3 zmiany w 2/3 przypadków i 2 zmiany w 1/3 przypadków.
W ostatnich latach badania potwierdziły, że wokół obszaru zawału znajduje się niedokrwienna strefa brzeżna, zawierająca komórki martwicze i komórki, które są uszkodzone w różnym stopniu, ale jeśli niedokrwienie zostanie dodatkowo zaostrzone, strefa brzeżna może być całkowicie lub częściowo nekrotyczna, a rozmiar zawału może zostać powiększony. Alonso i wsp. (1973) Stwierdzono, że 80% przypadków wstrząsu kardiogennego ma powiększenie zawału, a jedna trzecia przypadków ma powiększenie zawału przed wstrząsem, jedna trzecia nie jest pewna czasu wystąpienia, a kolejna 1/3 zawału jest powiększona po wstrząsie. Wskazuje, że podczas wstrząsu kardiogennego może powstać błędne koło, to znaczy ciśnienie wstrząsu zmniejsza się podczas wstrząsu, ciśnienie perfuzji wieńcowej zmniejsza się, niedokrwienie mięśnia sercowego pogarsza się, a obszar zawału rozszerza się. Ta seria zmian dalej zaburza funkcję pompy serca i ostatecznie rozwija się nieodwracalnie Szok
Oprócz wielkości zawału istnieją inne czynniki, które mogą zmniejszyć ilość wyrzutu lewej komory:
1 Niedokrwienie mięśnia sercowego zależy od metabolizmu beztlenowego, zmniejsza się zawartość ATP w mięśniu sercowym, wzrasta kwas mlekowy, powodując kwasicę mleczanową;
2 częstoskurcz zmniejsza wypełnienie komory;
3 niedokrwienie mięśnia brodawkowego może powodować niedomykalność zastawki mitralnej;
4 nieprawidłowy ruch ściany w miejscu uszkodzenia lub nienormalna pulsacja pulsacyjna.
Patofizjologia wstrząsu kardiogennego może obejmować regulację obwodowych naczyń krwionośnych Ogólnie rzecz biorąc, zmniejszenie pojemności minutowej serca spowodowane z jakiejkolwiek przyczyny powoduje wzrost odruchowego napięcia współczulnego, co zwiększa oporność obwodową, ale niektórzy pacjenci ze wstrząsem kardiogennym nie mają oporności obwodowej. Podwyższone, nawet niższe niż normalnie, wyniki eksperymentalnych badań niedokrwienia mięśnia sercowego są bardzo niespójne W modelu wstrząsu kardiogennego nie wystąpiło zwężenie naczyń w okolicy obwodowej, co może być wynikiem odruchu wywołanego przez obszar niedokrwienia mięśnia sercowego. He Ruirong i in. W eksperymencie polegającym na blokowaniu ostrego zawału lewego mięśnia sercowego spowodowanego przez lewą przednią tętnicę wieńcową u psów stwierdzono również, że nastąpiło odruchowe zahamowanie obwodowej aktywności naczyniowej, które, jak się przypuszczano, było spowodowane aktywacją włókien doprowadzających nerwu błędnego serca i hamowaniem aktywności ośrodka ruchu naczyniowego.
Zawał mięśnia sercowego wpływa głównie na lewą komorę, ale prawą komorę może jednocześnie stanowić zawał. Patologiczne dane anatomiczne pokazują, że częstość występowania wynosi od 5% do 34%, głównie w dolnej ścianie lewej komory, a wśród nich zawał ściany tylnej obejmuje przegrodę komorową. Pacjenci z zawałem prawej komory mogą być do 50%, a pacjenci z zawałem prawej komory są poważniejsi i podatni na wstrząs kardiogenny.
2. Wstrząs wtórny: ponad 24 godziny do 1 do 2 tygodni po zawale mięśnia sercowego główną przyczyną wstrząsu jest zawał mięśnia brodawkowego lub pęknięcie prowadzące do ostrej niedomykalności mitralnej; perforacja przegrody międzykomorowej występuje od lewej do prawej bocznicy; komora Powstawanie guza ściany, nienormalne pulsowanie ściany ściany i pęknięcie ściany komory, itp., Mechanizm wstrząsu różni się od pierwotnego, głównie ze względu na istnienie wyżej wymienionych powikłań mechanicznych, co powoduje gwałtowny spadek ilości wyrzutu lewej komory podczas skurczu, a nawet wstrząsu, więc Nazywany wstrząsem wtórnym lub mechanicznym.
(1) Zerwanie mięśnia brodawkowego: zwykle występuje w ciągu pierwszego tygodnia po wystąpieniu, a dotknięta część zerwania (ciało sutka lub głowa) może powodować różne stopnie niedomykalności mitralnej.
(2) pęknięcie przegrody międzykomorowej: występuje w ciągu 1 do 2 tygodni od wystąpienia, powodując ostry zastaw od lewej do prawej.
(3) tętniak komorowy: powoduje głównie przewlekłą niewydolność serca, arytmię komorową, zatorowość układową itp., Ale ostra faza zawału mięśnia sercowego, taka jak tworzenie tętniaka komorowego, może znacząco wpływać na funkcję wyrzutu lewej komory, skurcz lewej komory, Guzy ściany komory wybrzuszają się, a część krwi pozostaje w tętniaku komory, zmniejszając objętość wylewu.
(4) perforacja ściany lewej komory: ponad 3 do 5 dni po zawale mięśnia sercowego, prowadząca do ostrej tamponady osierdzia, wstrząsu kardiogennego, szybkiej śmierci, czasem przepływ krwi do osierdzia jest powolny, tworząc krwiak osierdziowy i pseudokompartment Guz ścienny, ten ostatni można również nosić.
Częstą hemodynamiczną konsekwencją powyższych powikłań jest zwiększenie przetaczania krwi podczas skurczu, refluksu lub stagnacji w tętniaku komorowym, co powoduje znaczne zmniejszenie objętości wyrzutowej i frakcji wyrzutowej, a nawet wstrząsu.
Zapobieganie
Pacjenci w podeszłym wieku z zapobieganiem wstrząsom kardiogennym
Starszy wstrząs kardiogenny jest niezwykle krytycznym nagłym wypadkiem sercowym, a śmiertelność jest bardzo wysoka. Wstrząs kardiogenny jest głównie spowodowany ciężką organiczną chorobą serca. Aby zapobiec wystąpieniu wstrząsu kardiogennego, należy skupić się na pierwotnej chorobie. W leczeniu i monitorowaniu personel medyczny zaangażowany w choroby sercowo-naczyniowe, zwłaszcza pracujący na CCU, powinien mieć kompleksowe i dogłębne zrozumienie monitorowania diagnostycznego i leczenia doraźnego wstrząsu kardiogennego, a także powinien opanować wstrząs niekardiogenny. Diagnostyka różnicowa, aby uniknąć opóźnienia w leczeniu.
Powikłanie
Starsi pacjenci z powikłaniami wstrząsu kardiogennego Powikłania arytmia obrzęk płuc
Głównymi powikłaniami są arytmia, ostry obrzęk płuc, perforacja przegrody międzykomorowej i pęknięcie mięśni brodawkowych.
Objaw
Objawy wstrząsu kardiogennego u osób starszych Częste objawy Obojętny wyraz Blada skóra, wolna reakcja, drażliwość, dyskomfort, blada, elektro-mechaniczna separacja, flegma, obrzęk, mięsień brodawkowy, blok przedsionkowo-komorowy
Wczesne objawy kliniczne wstrząsu kardiogennego są spowodowane niewydolnością pompy serca, pobudzeniem współczulnym, zwiększonym uwalnianiem katecholamin i wczesną hipoperfuzją, zwiększoną częstość akcji serca, arytmię komorową, mokre dno płuc, drażliwość, bladość Pocenie się itp., Zmiana ciśnienia tętniczego nie jest w tym momencie oczywista, skurczowe ciśnienie krwi jest normalne lub niskie, a rozkurczowe ciśnienie krwi nieznacznie wzrasta, ale wczesne objawy wstrząsu mogą być spowodowane innymi objawami zawału mięśnia sercowego.
Przed wystąpieniem wtórnego wstrząsu występują na ogół objawy kliniczne powikłań mechanicznych, takich jak pęknięcie przegrody międzykomorowej lub pęknięcie mięśni brodawkowych spowodowane głośnym szmerem skurczowym i objawami rzekomej niewydolności serca, spowodowanymi perforacją ściany lewej komory Tamponada osierdziowa rozwija się gwałtownie, diagnoza nie jest łatwa, w klinice występuje elektro-mechaniczna separacja, to znaczy wstrząs pojawia się nagle, ciśnienie krwi i dźwięk serca zanikają, a aktywność EKG nadal istnieje. W tym momencie monitorowanie EKG może wykryć, że tętno nagle zwalnia, a spowolnienie zatok lub Rytm połączenia przedsionkowo-komorowego lub wysoki blok przedsionkowo-komorowy lub fala QRS stopniowo się poszerzała, a ostatecznie zatrzymanie, zgodnie z powyższymi wynikami, może rozważyć możliwość perforacji ściany komory.
Po wystąpieniu szoku głównymi objawami są spadek ciśnienia tętniczego, skurczowe ciśnienie krwi poniżej 80 mmHg, małe ciśnienie tętna, drobna częstość tętna, niewystarczająca perfuzja tkanek i narządów, mózg: obojętna ekspresja, brak reakcji, śpiączka; nerka: skąpomocz lub bezmocz, niskie wydzielanie moczu Przy 20 ml / h; skóra: blada cera i blada skóra, sinica warg i kończyn, mokre i zimne kończyny, zimny pot; serce: przyspieszenie akcji serca, do 110 ~ 140 uderzeń na minutę, niskie dźwięki serca, galopujący komorę lub dźwięk czwartego serca; Płuca: duszność, mokre płuca w obu płucach, ostry obrzęk płuc w ciężkich przypadkach, oczywista miażdżyca naczyń mózgowych u osób starszych, gdy ciśnienie krwi spada, mózgowy przepływ krwi jest znacznie zmniejszony, łatwo można go powiązać z objawami ośrodkowego układu nerwowego, takimi jak zakrzepica mózgu Forma i tak dalej.
Zawał prawej komory charakteryzuje się niewydolnością prawej komory, przekrwienie płuc nie jest oczywiste, ciśnienie tętnicze jest zmniejszone, objaw płynu zastawki trójdzielnej (szmer skurczowy, fala żyły szyjnej V), EKG można zaobserwować w wyniesieniu odcinka ST odprowadzenia V4 R, niższym Wzór zawału ściany i / lub tylnej ściany o różnym stopniu bloku przedsionkowo-komorowego lub arytmii nadkomorowej, takich jak zatok zatokowy, przedwczesny skurcz przedsionków, migotanie przedsionków itp., Enzymy mięśnia sercowego w surowicy są znacznie podwyższone, ultradźwięki Kardiogram może pokazywać powiększenie prawej komory, ruch przegrody międzykomorowej, badanie hemodynamiczne wykazało ciśnienie napełniania prawej komory, to znaczy podwyższone ciśnienie prawego przedsionka, ciśnienie klina płucnego lub ciśnienie końcowo-rozkurczowe płuc (reprezentujące ciśnienie napełniania lewej komory) Łagodny wzrost, stosunek między dwoma zwiększonymi (RAP / PAEDP> 0,8), ciśnienie skurczowe prawej komory i płuc nie wzrasta, powyższe zmiany ciśnienia można również zaobserwować w tamponadzie serca i zaciskającym zapaleniu osierdzia, należy również zidentyfikować zatorowość płucna Wpływa na czynność prawej komory, ale można ją różnicować w zależności od skurczowego ciśnienia w płucach i nieprawidłowego wzrostu ciśnienia końcowo-rozkurczowego w płucach spowodowanego skurczem tętnic płucnych przy prawidłowym ciśnieniu klina płucnego. Należy zauważyć, że krew z zawału prawej komory Zmiany dynamiki przepływu można maskować spadkiem ciśnienia tętniczego podczas wstrząsu kardiogennego, który można ujawnić po zwiększeniu objętości krwi.
Zbadać
Badanie wstrząsu kardiogennego u osób starszych
1. Liczba krwinek czerwonych, stężenie hemoglobiny i hematokryt, aby sprawdzić, czy występuje stężenie krwi lub zmniejszona objętość krwi krążącej.
2. Analiza gazometrii krwi i oznaczanie pH, wykrywanie hipoksemii i kwasicy, obserwacja skuteczności.
3. Oznaczanie objętości moczu: Cewnik zamieszkujący pęcherz stale obserwuje objętość moczu i utrzymuje objętość moczu> 30 ml / h. Jeśli objętość moczu <20 ml / h, czynność nerek ma tendencję do wyczerpania.
4. Inne: w tym elektrolity krwi, stężenie kwasu mlekowego, testy czynności nerek, płytki krwi, fibrynogen, czas protrombiny, test krzepnięcia protaminy w osoczu (test 3P) i test produktu degradacji fibryny (FDP), jeśli to konieczne , posiew krwi i badanie bakteriologiczne.
Jeśli warunki pozwalają na przyjęcie pacjentów na oddział intensywnej opieki medycznej (OIOM), uważnie obserwuj temperaturę ciała, oddychanie i tętno oraz wykonaj niezbędne badania hemodynamiczne oraz badania eksperymentalne i monitorowanie.
5. Monitorowanie ciśnienia tętniczego: Oprócz wczesnego wstrząsu zmniejsza się ciśnienie tętnicze pacjenta. Jeśli ciśnienie krwi jest mierzone przez mankiet, gdy otaczające naczynia krwionośne kurczą się, zmierzona wartość jest często niższa niż rzeczywista. Jeśli ciśnienie krwi jest bezpośrednio monitorowane przez intubację przezskórną, ciśnienie skurczowe tętnicze jest utrzymywane na poziomie 90 mmHg. Średnie ciśnienie około 80 mmHg służy jako podstawa do dostosowania leku, co jest bardziej praktyczne.
6. Monitorowanie centralnego ciśnienia żylnego (CVP) i ciśnienia klina płucnego (PWP): CVP mierzono od obwodowej kaniuli żylnej do proksymalnego prawego przedsionka przylegającego do żyły głównej, co odzwierciedlało ciśnienie napełniania prawej komory, wartość normalna 9 ~ 12 cm H2O, niższa niż normalna z powodu niedoboru objętości krwi, wyższa niż normalna, co sugeruje zaburzenia czynności serca lub nadmierną objętość płynu, aby pomóc w rozpoznaniu zaburzeń czynności serca i niewystarczającej objętości krwi
Do monitorowania funkcji lewej komory użyto ciśnienia klina płucnego (PWP). Łabędź-ganz został dostarczony z żyły obwodowej do tętniczek płucnych. Klin został wstawiony do PWP. Normalna wartość wynosiła 6-12 mmHg, zwykle PWP i ciśnienie końcowe rozkurczowe lewej komory. LVEDP) jest podobny lub równy. Poniżej normy wskazuje na niewystarczającą objętość krwi.> 18 mmHg wskazuje na dysfunkcję lewej komory. Monitorowanie PWP może oszacować objętość krwi i monitorować szybkość wlewu. Jest to przydatny wskaźnik zapobiegający obrzękowi płuc.
7. Wydajność serca (CO) i indeks serca (CI) CO normalny zakres 3,5 ~ 5,5 l / min, CI wynosi 3,0 ~ 4,5 l / (min · m2), podczas monitorowania PWP i CI, cel nie jest Zgodnie z założeniem wytwarzania PWP> 18 mmHg, kieruj klinicznym wyborem leków i spróbuj zwiększyć poziom CO.
8. EKG monitoruje tętno i rozpoznaje arytmię.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza wstrząsu kardiogennego u osób starszych
Kryteria diagnostyczne
Diagnoza kliniczna wstrząsu kardiogennego obejmuje następujące dwa punkty:
1. Zmniejszenie ciśnienia tętniczego: skurczowe ciśnienie krwi wynosi mniej niż 80 mmHg lub więcej niż 30 mmHg przed zawałem mięśnia sercowego i trwa co najmniej 30 minut.
2. Niewystarczająca perfuzja krwi tkanek i narządów Mózg: drażliwość lub obojętność, nerka: objętość moczu jest mniejsza niż 20 ml / h, skóra: mokra i zimna.
Niektórzy autorzy sugerują również, że indeks serca jest niższy niż 2,2 l / (min · m2), a LVFP> 18 mmHg jest wymienione jako jedno z kryteriów diagnostycznych Objawy pacjentów w podeszłym wieku z zawałem mięśnia sercowego są często nietypowe, bez bólu w klatce piersiowej, a wczesne wyniki mogą jedynie obniżyć ciśnienie krwi, oddychać Trudności lub objawy neurologiczne, dlatego ostry szok wstrząsu kardiogennego można rozważyć u osób starszych, gdy wystąpi nagły wstrząs.
Diagnostyka różnicowa
Ostry zawał mięśnia sercowego wstrząs kardiogenny należy rozpoznać w ciągu pierwszych 24 godzin od wystąpienia choroby:
1. Niedociśnienie tętnicze i tachykardia zatokowa spowodowane pobudliwością nerwu błędnego: obserwowane głównie w gorszym zawale mięśnia sercowego po podaniu atropiny ciśnienie krwi może szybko wzrosnąć.
2. Arytmia komorowa: Jeśli częstoskurcz komorowy może nagle spaść, ciśnienie krwi może powrócić do normy po kardiowersji.
3. Niska objętość krwi: wymioty i pocenie się, zbyt mało jedzenia może być również związane z redystrybucją krwi, zmiana ta jest bardziej prawdopodobna u osób starszych, w tym czasie do badania hemodynamicznego, ciśnienia napełniania lewej komory i Indeks serca jest zmniejszony.
