wstrząs septyczny u dzieci
Wprowadzenie
Wprowadzenie do wstrząsu septycznego u dzieci Wstrząs septyczny jest bardzo powszechny w klinice i jest wywoływany przez patogenne mikroorganizmy, takie jak bakterie, wirusy, grzyby, rickettsia i ostre zaburzenia krążenia wywołane przez szkodliwe produkty, co powoduje wstrząs spowodowany niewystarczającą perfuzją krwi. Znany również jako wstrząs septyczny, wstrząs septyczny, jest odpowiedzią immunologiczną organizmu na patogen (odpowiedź immunologiczno-zapalna) poza kontrolą, powodującą zaburzenia krążenia (makrokrążenie) i mikrokrążenia (mikrokrążenie), a ostatecznie prowadzi do metabolizmu komórkowego i zaburzenia funkcji narządu W ostatnich latach, przy głębokim zrozumieniu dwóch podstawowych patologicznych procesów infekcji i wstrząsu, zrozumienie mikroskopowe i makroskopowe, patogeneza, lokalizacja i diagnoza kliniczna oraz zasady leczenia wstrząsu septycznego ulegają głębokim zmianom. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,0001% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: niewydolność nerek
Patogen
Etiologia wstrząsu septycznego u dzieci
Zakażenie bakteryjne (45%):
Wstrząs zakaźny występuje częściej w klinicznej infekcji bakteryjnej: (1) Pałeczki Gram-ujemne: Najczęstszą przyczyną są pałeczki Gram-ujemne, takie jak Escherichia coli, Shigella, Meningococcus i Klebsiella pneumoniae. Pseudomonas aeruginosa, Proteus itp. Stanowią około 50% przyczyny. (2) Bakterie Gram-dodatnie: Staphylococcus aureus, pneumokoki, paciorkowce itp. Są powszechne w bakteriach Gram-dodatnich. (3) Patogeny warunkowe: W ostatnich latach niektóre patogeny warunkowe, takie jak Klebsiella, Salmonella, Proteus i niektóre bakterie beztlenowe, wykazują rosnącą tendencję do wstrząsu septycznego.
Czynniki chorobowe (25%):
W chorobach pediatrycznych piorunujące zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, trująca czerwonka bakteryjna, posocznica, ciężkie zapalenie płuc, ostre martwicze zapalenie jelit, epidemiczna gorączka krwotoczna itp. Są często podatne na wstrząsy. Pierwotna białaczka, chłoniak złośliwy, marskość wątroby i inne ciężko chore dzieci, dzieci leczone hormonami lub lekami immunosupresyjnymi, lekami cytotoksycznymi oraz dzieci poddawane cewnikowaniu lub różnym nakłuciom diagnostycznym na oddziałach intensywnej terapii są łatwe. Występują infekcje, a infekcje występują częściej w stanach lekoopornych i podatne są również na wstrząsy, dlatego wstrząs septyczny występuje również u pacjentów zakażonych szpitalem.
Patogeneza
1. Nowa koncepcja lub opinia
Nowe koncepcje lub perspektywy infekcji i wstrząsu to głównie:
(1) Niekontrolowana zapalna odpowiedź immunologiczna: jest to początkowy mechanizm wstrząsu septycznego. Kiedy dochodzi do infekcji ogólnoustrojowej lub miejscowej, patogeny stymulują komórki organizmu (głównie komórki śródbłonka naczyniowego, neutrofile i jednojądrzaste makrofagi), aby wytwarzać różne prozapalne I mediatory przeciwzapalne, z powodu zaburzenia równowagi prozapalnej / przeciwzapalnej, zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (SIRS) lub kompensowanego zespołu odpowiedzi przeciwzapalnej (CARS), który jest Mechanizm wstrząsu septycznego, zaburzeń mikrokrążenia i zaburzeń neuroendokrynnych, czynników humoralnych może być wynikiem tych molekularnych zmian biologicznych, są patofizjologicznymi mechanizmami szoku na różnych poziomach całości i wpływają na siebie, tworząc błędne koło.
(2) SIRS wywołane przez różne patogeny, takie jak bakterie, wirusy, grzyby itp .: wszystkie nazywane sepsą (uwaga: odmienna od pojęcia „sepsy”, w której bakterie rosną i rozmnażają się w krążącej krwi), od sepsy, wstrząsu septycznego Zespół dysfunkcji wielu narządów (MODS) to ciągły proces rozwoju i rozwoju. Wstrząs zakaźny jest etapem MODS. Zwykle występuje przed MODS, ale może być również wtórny do MODS lub Zdarza się to wielokrotnie.
(3) wstrząs septyczny: jest to jeden z najczęstszych procesów patologicznych prowadzących do śmierci z powodu ciężkich i przewlekłych chorób Często występują dwa lub więcej mechanizmów wstrząsu, takich jak wstrząs hipowolemiczny, przepływ krwi, wstrząs i serce. Szok seksualny i dysfunkcja wielu narządów są upośledzone, z drugiej strony zaawansowane stadia wstrząsu niezakaźnego, etap wstrząsu opornego, mają tę samą patogenezę co wstrząs septyczny.
2. Patogeneza
(1) Mechanizmy czynnika neuroendokrynnego i humoralnego: Uczeni stwierdzili, że oprócz zaburzeń mikrokrążenia, zaburzenia hemodynamiczne i dysfunkcja narządu w szoku septycznym są również związane z zaburzeniami neuromodulacji i regulacji czynników humoralnych. W związku z szybką reakcją układu neuroendokrynnego w momencie zakażenia układ współczulno-nadnerczowy i układ renina-angiotensyna-aldosteron są podekscytowane, wydzielanie hormonów stresu, takich jak katecholaminy, hormony kory nadnerczy, aw ostatnich latach znaleziono różne aktywne czynniki humoralne. Zwykle czynniki te mają wyjątkowo niskie stężenie we krwi krążącej, które są znacznie zwiększone w szoku i mogą być zwiększone 10 lub nawet tysiące razy. Składają się one z komórek miąższowych narządów (takich jak komórki neuronalne, kardiomiocyty), komórek śródbłonka naczyniowego i komórek odpornościowych. Wytwarzany w postaci neuroendokrynnych lub autologicznych (równoległych) wydzielin zaangażowanych w następującą patogenezę szoku:
1 zaburzenie naczynioruchowe.
2 odpowiedź zapalna komórek śródbłonka, zwiększona przepuszczalność naczyń.
3 hamowanie mięśnia sercowego.
4 zaburzenie regulacji fibrynolizy krzepnięcia.
(2) Badania biologii molekularnej: badania biologii molekularnej szoku „immunologicznej odpowiedzi zapalnej” i „zaburzenia ekspresji genów” wykazały, że pierwszą zmianą w szoku septycznym jest regulacja cytokin i mediatorów stanu zapalnego pod wpływem stymulacji patogenem. Zaburzenia metabolizmu energii komórkowej, wiele eksperymentów na zwierzętach wykazało, że to zaburzenie na poziomie molekularnym jest źródłem mikrokrążenia szokowego i mechanizmu zaburzeń czynnika humoralnego, niedotlenienie komórek prowadzi ponadto do wewnątrzkomórkowych zaburzeń transmisji informacji (takich jak jądrowy czynnik transkrypcji NF-кB i ciepło Aktywacja białka wstrząsowego HSP-70) i poważne zaburzenie uporządkowanego mechanizmu regulacji genu powoduje, że ekspresja w organizmie białek zapalnych, immunoregulacyjnych, enzymów lub genów syntezy cytokin (nieprawidłowości transkrypcji i replikacji), w tym czasie obserwuje się wstrząs Aby uzyskać genetyczne choroby seksualne, regulacja poziomów genów może być podstawą nieodwracalnego szoku.
Klinicznie różne stadia wstrząsu mogą charakteryzować się odpowiednio nieprawidłowościami hemodynamicznymi, zaburzeniami metabolizmu energii komórkowej lub niewydolnością wielu narządów, w wyniku połączonych efektów powyższych trzech różnych mechanizmów.
Zapobieganie
Zapobieganie wstrząsom septycznym u dzieci
Wykonamy dobrą robotę w zakresie zapobiegania i opieki zdrowotnej dla dzieci w każdym wieku, promujemy karmienie piersią, zapobiegamy szczepieniom, wzmacniamy sylwetkę dzieci, rektyfikujemy środowisko, zanieczyszczenie powietrza, zdrowie publiczne i zapobieganie chorobom. Aby utrzymać funkcję ważnych narządów, wstrząs septyczny jest spowodowany interakcją układu płynów ustrojowych i komórek zapalnych pod wpływem mikroorganizmów i ich toksyn, powodując uszkodzenie ważnych narządów, takich jak mózg, serce i nerki. Obserwuj, czy poprawia się krążenie wokół dziecka, czy zwiększa się objętość moczu, a uważnie obserwuj zmiany pierwotnych chorób podstawowych.
Powikłanie
Powikłania wstrząsu septycznego u dzieci Komplikacje, niewydolność nerek
Ciężkie przypadki często występują w wielu układach, niewydolność wielonarządowa, dzieci z płucami, mózgiem, sercem, nerkami, wątrobą, układem pokarmowym i krzepnięciem oraz inne zaburzenia czynnościowe częściej.
Objaw
Objawy wstrząsu septycznego u dzieci Częste objawy skąpomocz, bezmocz, kończyny, przeziębienie, niskie ciśnienie krwi, bladość serca, niskie tępo, zasadowica oddechowa, ciśnienie krwi, niewydolność krążenia, duszność, duszność
1. blada lub wargowa, paluszek na palce, fioletowa skóra.
2. Dłonie i stopy są zimne, a czas uzupełniania naczyń włosowatych jest wydłużony.
3. Prędkość tętna jest dobra, ciśnienie krwi spada, a nawet pomiar nie jest możliwy, a kompresja tętna jest niewielka.
4. Zmniejszony wydatek moczu.
5. Dwuznaczne, obojętne wyrażenie.
6. Różnica temperatur odbytu> 6 ° C.
Zbadać
Badanie wstrząsu septycznego u dzieci
W przypadku wstrząsu możesz wybrać centralne ciśnienie żylne, klinowe ciśnienie płucne, pojemność minutową serca, analizę gazometrii, oznaczanie mleczanu we krwi, wydalanie moczu i inne elementy monitorowania w celu prowadzenia leczenia klinicznego, dzieci z objawami infekcji nie są oczywiste, powinny być krwią, Rutynowa analiza moczu i krwi, hodowla wydzielnicza, bezpośredni rozmaz i inne testy potwierdzające zakażenie.
Badanie krwi
Zainfekowani pacjenci z liczbą białych krwinek i granulocytami obojętnochłonnymi znacznie się zwiększyli, stwierdzono, że płytki krwi znacznie się zmniejszyły, wydłużony czas krzepnięcia i tak dalej.
2. Kontrola moczu
Zmniejszona produkcja moczu, białkomocz i tak dalej.
3. Badanie krwi
Analiza gazu we krwi wykazuje hipoksemię, PaO2 <60 mmHg lub PaO2 / FiO2 <300, hiperlaktozę, przedłużony czas protrombiny, nieprawidłowe funkcjonowanie wątroby, podwyższone stężenie aminotransferaz, obniżone stężenie albuminy, zwiększone stężenie bilirubiny i podwyższony poziom cukru we krwi. Kreatynina> 176,8 μmol / L, wzrost azotu mocznikowego, zwiększenie potasu we krwi i tak dalej.
4. Kontrola patogenów
Krew, hodowla wydzielnicza, bezpośredni rozmaz i inne testy potwierdzające infekcję, a teraz istnieją specjalne metody antygenowe do określania ściany komórkowej bakterii chorobotwórczych, takie jak test aglutynacji lateksowej, enzymatyczny test immunosorbcyjny itp., Który może usunąć patogeny w krótkim czasie. Testy endotoksyn są pomocne w diagnozowaniu zakażeń bakteryjnych Gram-ujemnych, a warunki można wykonać.
5. Możesz wybrać centralne ciśnienie żylne, pojemność minutową serca i inne testy, zgodnie z potrzebami klinicznymi, aby wybrać zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, USG B, EKG, CT mózgu i inne badania.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza wstrząsu septycznego u dzieci
Diagnoza
1. Masz pierwotną chorobę zakaźną.
2. Cera jest blada, czubek i błona śluzowa są kokowe, wzór skóry zmienia się, a włosy są zimne.
3. Prędkość impulsu, czas uzupełniania naczyń włosowatych ≥ 2 sekundy.
4. Zmniejszona ilość oddawanego moczu, łagodny wstrząs 5–10 ml na godzinę dla niemowląt, 10–20 ml dla dzieci, mniej niż 5 ml na godzinę w przypadku silnego wstrząsu i mniej niż 10 ml dla dzieci.
5. Ciśnienie krwi spada do wartości granicznej, ciśnienie tętna <4Kpa (30 mmHg), wczesne łagodne wstrząsy ciśnienie krwi może być normalne.
6. Apatia, splątanie i szybkie oddychanie.
Diagnostyka różnicowa
1. Należy zwrócić uwagę na identyfikację szoku lub stanu szoku
(1) Występuje nierozpoznany stan wstrząsu: błędnie uważają, że spadek ciśnienia krwi jest wstrząsem, nawet w obecności zimnych włosów w kończynach, przedłużonego czasu uzupełniania naczyń włosowatych skóry i niskiej perfuzji narządów, nadal jest ogólnie przypisywany „niektórym oryginalnym Początek + niewydolność serca, „choroba podstawowa + obrzęk mózgu”, jeśli stan nadal postępuje, nagłe spowolnienie akcji serca lub zaburzenie, można go zdiagnozować jako „zatrzymanie akcji serca oddechowej”, „po resuscytacji krążeniowo-oddechowej”, spadek ciśnienia krwi ratuje nieważną śmierć , „oddychanie, niewydolność krążenia” jest przyczyną śmierci.
(2) Niezrozumienie klinicznej sytuacji wstrząsu: drgawki wywołane neurologicznymi zmianami centralnymi z ostrymi zmianami psychicznymi i przejściowymi zmianami ciśnienia krwi, takimi jak toksyczny czerwonkowy obrzęk mózgu, małe dzieci z późnym niedoborem witaminy K krwotok śródczaszkowy, białaczka z krwotokiem śródczaszkowym lub Toksyczna encefalopatia, omdlenie pochwy, dysfunkcja autonomiczna itp., Ale należy zauważyć, że powyższe stany mogą wystąpić w różnych rodzajach wstrząsu, gdy stan jest ciężki lub ciśnienie krwi jest stale obniżane.
2. Identyfikacja z innymi rodzajami wstrząsów
Jest to problem kliniczny, który został podzielony w ostatnich latach. Chociaż taksonomia szoku stale się rozwija, nie ma powszechnie akceptowanego i wyraźnie wykonalnego systemu klasyfikacji szoków. Złożoność etiologii i manifestacji klinicznej szoku determinuje różnorodność jego klasyfikacji i Nakładające się na siebie interwencje kliniczne, w szczególności rozwój medycyny intensywnej opieki medycznej, sprawiły, że tradycyjna klasyfikacja wstrząsów nie nadaje się do zastosowań klinicznych. Poniżej opisano tylko typowe warunki kliniczne pediatrii:
(1) Wstrząs niezakaźny:
1 wstrząs kardiogenny: ciężka ostra niewydolność serca, arytmia, wrodzona wada serca, wrodzona wada serca, zatrucie, leki stosowane w chemioterapii, piorunujące zapalenie mięśnia sercowego.
2 wstrząs hipowolemiczny: zapalenie jelit z ciężkim odwodnieniem, wstrząs krwotoczny (przewód pokarmowy, śródczaszkowe lub chirurgiczne itp.), Wysięk oparzenia dużego obszaru, małe niemowlęta z wysoką gorączką, którym towarzyszą wymioty i biegunka, zespół nerczycowy nadmierne ograniczenie płynów moczopędnych itp., Może powodować Wstrząs hipowolemiczny.
3 wstrząs obturacyjny: różnorodność niedrożności wewnątrzsercowej lub zewnątrzsercowej, taka jak tamponada osierdzia, zwężenie zastawki lub niedrożność zastawki, ciężka zatorowość płucna.
4 wstrząs dystrybucji przepływu krwi: taki jak wstrząs anafilaktyczny, wstrząs neurogenny.
5 wstrząs mieszany: taki jak udar cieplny, zapalenie trzustki, niektóre zatrucie, przełom nadnerczowy i tak dalej.
Wyżej wymienione rodzaje wstrząsu mogą powodować zakażenie ogólnoustrojowe poprzez przeniesienie toksyn bakteryjnych jelitowych i przerodzić się w wstrząs septyczny, powodując zaburzenia metaboliczne tkanek i dysfunkcję narządów, i powinny być czujne w praktyce klinicznej.
(2) Wstrząs septyczny w różnych okresach: Mechanizm wstrząsu w różnych okresach wstrząsu septycznego może być różny. Wstrząs septyczny może mieć wiele patogenez w tym samym czasie lub naprzemiennie, a częstotliwość lub szybkość zmian jest większa niż wcześniejsza wiedza. Istnieje szereg mieszanych mechanizmów występowania wstrząsu pod pewnymi zachętami. Konieczne jest połączenie pierwotnej choroby i stanu funkcji narządu w połączeniu z początkiem choroby oraz dokładne przeanalizowanie odpowiedzi na leczenie, aby znaleźć główną sprzeczność.
