Dziecięcy zespół nabytego niedoboru odporności Nefropatia
Wprowadzenie
Wprowadzenie do pediatrycznego zespołu nabytego niedoboru odporności Nefropatia Przewlekła poważna choroba spowodowana ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), powodująca uszkodzenie nerek i stwardnienie kłębuszkowe. Zakażenie HIV u ludzi powoduje głównie uszkodzenie pomocniczych limfocytów T, a mianowicie limfocytów T CD4 +, i zmniejsza poszukiwania zdrowotne, a także powoduje uszkodzenie innych funkcji odpornościowych, powodując różne infekcje oportunistyczne i guzy, ostatecznie prowadząc do śmierci. AIDS stało się popularne w krajach na całym świecie, ponieważ z powodu złych rokowań i wysokiej śmiertelności nie ma lekarstwa, co już spowodowało poważne konsekwencje. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,0024% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb przeniesienia: przeniesienie z matki na dziecko Komplikacje: niewydolność nerek
Patogen
Nefropatia nabytego zespołu niedoboru odporności u dzieci
(1) Przyczyny choroby
Niemowlęta i dzieci są zarażane przez matki nosicieli AIDS i transfuzji krwi, więc przenoszenie AIDS u dzieci odbywa się głównie poprzez krwawienie miesiączkowe i pionowe. Częstość występowania krwi i produktów krwiopochodnych z wirusem AIDS jest wysoka u noworodków i dzieci. Zwłaszcza u dzieci z hemofilią A częstość występowania wyniosła 30% po wprowadzeniu czynnika VIII; policzono 57 przypadków, a 12 przypadków dotyczyło transfuzji krwi. Przypadki pediatryczne stanowią około 1% przypadków AIDS. Od czasu odkrycia ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV), patogenu AIDS w 1983 r., Poczyniono nowe postępy w diagnozowaniu i leczeniu tej choroby.
(dwa) patogeneza
1. Patogeneza Patogeneza nefropatii związanej z HIV jest wciąż niejasna, doniesiono, że HIV-N jest chorobą ograniczoną do kłębuszków nerkowych. To, czy stwardnienie kłębuszkowe związane z infekcją HIV jest bezpośrednio spowodowane przez wirusa atakującego nerkę, czy pośrednio poprzez inne mechanizmy promujące przerost kłębuszków nerkowych, wymaga dalszych badań. Badania sugerują, że albo czynniki hemodynamiczne, albo związane z infekcją czynniki krążenia, takie jak reagenty ostrej fazy lub interleukiny, mogą być ważnymi czynnikami w zmianie przepuszczalności kłębuszków nerkowych. Zauważono, że u pacjentów zakażonych wirusem HIV występują zaburzenia metabolizmu interleukin, szczególnie wysokie poziomy beta i TNF w krążeniu (IL-1); wczesne zaburzenia czynności nerek związane z zakażeniem HIV mogą być związane z przepuszczalnością kłębuszków nerkowych Związane z defektami i dowody słabej dysfunkcji kanalików.
2. Zmiany patologiczne Gdy wystąpi białkomocz kłębuszkowy, należy dokładnie rozważyć biopsję nerek. Biopsja nerek wykazała, że histologia nerki była inna, z wyjątkiem łagodnego rozrostu mezangium, ogniskowego stwardnienia kłębuszkowego, minimalnych zmian, ogniskowego martwiczego kłębuszkowego zapalenia nerek i innych zmian patologicznych kłębuszków nerkowych w śródmiąższu Homologiczna unikalna substancja białkowa jest wypełniona rozszerzonymi kanalikami nerkowymi, a zanikowy nabłonek kanalikowy i naciek komórek śródmiąższowych są widoczne. Obserwuje się ostrą martwicę kanalików, alergiczne śródmiąższowe zapalenie nerek, infekcję nerek, guz, uszkodzenie naczyń i odkładanie się wapnia w nerkach. Sekcja zwłok i biopsja ujawniły małe cewkowate ciałka inkluzyjne (TRI) w kłębuszkowych komórkach śródbłonka włośniczkowego. IgM i C3 są obecne w immunofluorescencji, a IgA odkłada się w obszarze mezangialnym.
Zapobieganie
Profilaktyka nefropatii nabytej u dzieci z niedoborem odporności
Głównie w celu zapobiegania zakażeniu HIV, używaj jednorazowych strzykawek, rozważnych transfuzji krwi i produktów z krwi, aby zapobiec zajściu w ciążę kobiet zakażonych HIV. Konsultacje w sprawie HIV i dobrowolne testy na HIV są powszechne wśród wszystkich kobiet w ciąży, pomagając we wczesnym leczeniu samych kobiet w ciąży i zapobiegając zakażeniom okołoporodowym. Leczenie pacjentów z HIV może zmniejszyć ich czynniki ryzyka rozwoju choroby nerek.
Powikłanie
Powikłania nefropatii związane z nabytym niedoborem odporności u dzieci Komplikacje, niewydolność nerek
Powszechnie związane z poważnymi infekcjami, takimi jak zapalenie płuc Pneumocystis carinii, limfocytowe śródmiąższowe zapalenie płuc, powtarzające się infekcje bakteryjne (w tym gruźlica itp.), Enterowirusowe zapalenie opon mózgowych, arbowirusowe zapalenie mózgu, również powodują korzenie nerwowe Neuropatia i choroba naczyniowa (udar mózgu). Wszystkie dzieci mają postępującą utratę masy ciała, biegunkę i opóźnienie wzrostu. Dzieci z tą chorobą cierpią na postępującą niewydolność nerek, wiele układów, wiele uszkodzeń narządów.
Objaw
Zespół nabytego upośledzenia odporności dzieci objawy nefropatii częste objawy powtarzające się zakażenie gorączka zespół nerczycowy powolny wzrost obrzęk nefrogenny limfadenopatia białkomocz biegunka
Dzieci z nefropatią AIDS należy szczegółowo zapytać o ich historię medyczną, w tym historię medyczną matki, historię chorób przenoszonych drogą płciową, uzależnienie od narkotyków i historię zażywania narkotyków, a także o to, czy dzieci mają transfuzję krwi i produkty krwiopochodne. AIDS dorosłych ma długi okres inkubacji, stosunkowo długi przebieg choroby i skomplikowany stan. Jednak AIDS dzieci, szczególnie u niemowląt i małych dzieci, bardzo różni się od AIDS dorosłych, okres inkubacji jest stosunkowo krótki, a choroba postępuje szybko. U dzieci z HIV-N nieprawidłowość testu moczu występuje po rozpoznaniu zakażenia HIV, głównie białkomoczu. Charakteryzuje się wzrostem stosunku mikroalbuminy / kreatyniny w moczu, co jest przejawem zespołu nerczycowego białkomoczu, który jest jedną z ważnych cech klinicznych HIV-N. Przeważnie jest to przejaw zespołu nerczycowego, białkomoczu, obrzęku i hipoproteinemii. Normalne ciśnienie krwi, postępująca azotemia i powiększone nerki wykazują ostrą progresję, która może przejść do schyłkowej niewydolności nerek (ESRD) i nie reaguje na leczenie. Skuteczność kliniczna dzieci z AIDS zależy w dużej mierze od lokalizacji i rodzaju występującej infekcji oportunistycznej. Infekcje HIV przenoszone pionowo, główne objawy kliniczne stagnacji wzrostu, limfadenopatia, przewlekły kaszel i gorączka, nawracające infekcje płuc i uporczywa biegunka. Choroby płuc występują u ponad 80% chorych na AIDS u dzieci, co jest główną przyczyną powikłań i zgonów. Troje dzieci zgłoszone przez Szpital Dziecięcy w Pekinie miało długotrwały i powtarzający się kaszel jako główne objawy kliniczne, w tym 1 przypadek zapalenia płuc 6 razy. Ponadto dzieci te mają postępujące wyniszczenie, biegunkę i opóźnienie wzrostu. Infekcje płuc to głównie zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii (PCP), śródmiąższowe zapalenie limfocytów (LIP) oraz powtarzające się infekcje bakteryjne, w tym gruźlica. PCP jest najczęstszą oportunistyczną infekcją AIDS w okresie niemowlęcym, a jej głównymi objawami klinicznymi są duszność, niedotlenienie i badanie rentgenowskie. Wczesne etapy LIP są bezobjawowe i mają obustronne cienie w płucach. Zakażenia ośrodkowego układu nerwowego obejmują ostre samoograniczające się choroby, takie jak enterowirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ciężkie zakażenia rozproszone lub ogniskowe, które powodują destrukcyjne następstwa (np. Arbowirusowe zapalenie mózgu). Wszystkie objawy kliniczne zakażenia OUN są wtórne do toksycznych mediatorów, takich jak uwalnianie cytokin. Czynniki te są neurotoksyczne i powodują kliniczne objawy encefalopatii, takie jak zaburzenia motoryczne i paraliż. Wiele z tych chorób powoduje również radikulopatię i choroby naczyniowe (udar). Niektóre objawy jamy ustnej i twarzy u dzieci zakażonych wirusem HIV, w tym kandydoza, zakażenie wirusem opryszczki zwykłej, liniowy rumień dziąseł, leukoplakia owłosiona jamy ustnej.
Zbadać
Nefropatia nabytego zespołu niedoboru odporności u dzieci
Poradnictwo w zakresie HIV i dobrowolne testy na obecność wirusa HIV u wszystkich kobiet w ciąży w celu wczesnego wykrycia okołoporodowego zakażenia HIV również przyczyniają się do wczesnego leczenia i zapobiegania zakażeniom okołoporodowym u samych kobiet w ciąży.
Badanie wirusologiczne
W przypadku podejrzewanych niemowląt zakażonych wirusem HIV wirusologię HIV należy wykonać jak najszybciej (w ciągu 48 godzin od urodzenia), w tym izolację wirusa lub wykrycie PCR DNA lub RNA wirusa HIV. Po uzyskaniu pierwszych wyników testu, po raz drugi (jak w 14 dni po urodzeniu) należy jak najszybciej sprawdzić, czy występuje zakażenie wirusem HIV. Testy wirusologiczne należy również powtórzyć w wieku od 1 do 2 miesięcy i od 3 do 6 miesięcy. Zastosowanie PCR do badania DNA HIV jest najodpowiedniejszą metodą badania na obecność zakażenia HIV w okresie niemowlęcym. Wykrywanie RNA HIV metodą PCR może być również przydatne w diagnozowaniu okołoporodowego zakażenia HIV, ale z ograniczonymi danymi. Czułość izolacji HIV jest podobna do PCR do wykrywania DNA HIV, ale proces izolacji i hodowli jest złożony i drogi. W przypadku niemowląt w wieku poniżej 1 miesiąca nie zaleca się stosowania samego antygenu HIV p24 w celu zdiagnozowania lub wykluczenia zakażenia HIV, ponieważ na tym etapie test ma wysoką częstotliwość wyników fałszywie dodatnich. Podczas pobierania próbek nie należy używać krwi pępowinowej, ponieważ może ona być zanieczyszczona krwią matki. W ciągu 48 godzin lub 48 godzin po urodzeniu dziecka dodatnim wynikiem testu wirusologicznego jest zakażenie domaciczne, a wynik testu wirusologicznego jest ujemny w ciągu 1 tygodnia po urodzeniu, ale następnie staje się dodatni w momencie porodu, co oznacza infekcję w momencie porodu. Liczba kopii HIV RNA po 1 miesiącu w zakażeniach wewnątrzmacicznych i urodzonych po urodzeniu jest bardziej cenna dla rokowania i postępu choroby. Niemowlęta z historią ekspozycji na HIV powinny powtórzyć test w wieku 1-2 miesięcy, nawet jeśli wstępne wyniki testu wirusologicznego są negatywne. Jeśli wynik jest negatywny, test należy powtórzyć w wieku od 3 do 6 miesięcy. Jeżeli wyniki testu wirusologicznego obu próbek są pozytywne, diagnozę można potwierdzić. Dwa lub więcej wyników testu jest negatywnych, dwa razy w ciągu jednego miesiąca życia i jeden test w wieku 4 miesięcy lub starszych, a wynik jest negatywny, można wykluczyć zakażenie wirusem HIV.
2. Kontrola klasyfikacji
Wraz z ustaleniem diagnozy należy sklasyfikować pacjenta; jest to ważne przy wyborze środków leczenia i ocenie rokowania. Klasyfikacja odbywa się na trzy sposoby: status infekcji, status immunologiczny i status kliniczny.
(1) Status zakażenia: podzielony na zakażenie HIV i zakażenie inne niż HIV. 1 Zakażenie HIV: Same przeciwciała HIV IgG nie są wystarczające do postawienia diagnozy zakażenia HIV, ponieważ przeciwciała HIV IgG od matek mogą mieć 18 miesięcy u niemowląt. Najbardziej wrażliwą i specyficzną metodą wykrywania zakażenia HIV jest wykrycie HIV lub RNA za pomocą PCR lub izolacja HIV z osocza, komórek jednojądrzastych lub płynu mózgowo-rdzeniowego przez izolację wirusa. Ponieważ metody te mogą wykryć od 30% do 50% niemowląt zakażonych HIV w krótkim okresie po urodzeniu; prawie 100% niemowląt zakażonych HIV można wykryć w wieku od 3 do 6 miesięcy. Wykrywanie antygenu p24 nie jest wystarczająco czułe, szczególnie gdy poziom przeciwciała przeciwko HIV jest wysoki, znaczna ilość antygenu p24 wiąże się z przeciwciałem, tworząc kompleks antygen-przeciwciało, a zatem nie jest łatwo wykrywalna. Jednak zastosowanie niektórych technik do dysocjacji kompleksu antygen-przeciwciało może zwiększyć czułość wykrywania antygenu. 2 Brak zakażenia wirusem HIV: Zakażenia wirusem HIV można wykluczyć w następujących przypadkach: A. Niemowlęta z matkami zakażonymi wirusem HIV przechodzą serokonwersję po 6. miesiącu życia (tj. Przeciwciała HIV są przekształcane z pozytywnych na negatywne). B. Inne dowody z badań laboratoryjnych na brak zakażenia wirusem HIV. C. Nie spełnia kryteriów definicji przypadków nadzoru nad AIDS (główny punkt to: nie pępowinowe próbki krwi pobrane od dwóch matek zakażonych wirusem HIV odpowiednio w wieku 18 miesięcy, odpowiednio przez PCR, izolację wirusa lub wykrycie antygenu p24) .
(2) Status immunologiczny: Głównie klasyfikowany według liczby limfocytów T CD4. Ponieważ normalna liczba limfocytów T CD4 jest różna u dorosłych i dorosłych w różnym wieku, amerykańskie CDC ma różne kryteria klasyfikacji dla różnych grup wiekowych (Tabela 2). W indeksie komórek CD4 zmiana procentowa w komórkach CD4 jest ważniejsza niż liczba bezwzględna. W zakażeniu HIV komórki CD4 zmniejszają się wraz z postępem zakażenia; te z niższymi komórkami CD4 mają gorsze rokowanie. Po ustaleniu rozpoznania zakażenia HIV komórki CD4 powinny być badane co 3 miesiące później.
3. Wykrywanie miana wirusa
Wirus HIV odgrywa wiodącą rolę w terapii przeciwwirusowej. Miano wirusa jest ogólnie określane przez ilościowe wykrycie RNA HIV. Wyniki testu wyrażono jako liczbę kopii RNA wirusa HIV. Dane dla dorosłych wskazują, że poziomy RNA HIV zmniejszą się o znaczny margines (102 do 3) 6 do 12 miesięcy po ostrej infekcji HIV, odzwierciedlając interakcję układu odpornościowego organizmu z wirusem. Następnie osiągany jest pewien stan ustalony. Jednak zakażenie wirusem HIV uzyskane w okresie okołoporodowym różni się od zakażenia dorosłych, a duża liczba kopii RNA wirusa HIV utrzymuje się przez długi czas. Liczba kopii przy urodzeniu wynosi zazwyczaj poniżej 10 000 / ml, do 100 000 / ml w wieku 2 miesięcy i do 10 milionów / ml w wieku 2 miesięcy. Powoli niżej później. W przypadku niemowląt w wieku poniżej 1 roku, jeśli liczba kopii HIV RNA przekracza 2,99 × 105 / ml, może to być związane z postępem choroby, a nawet śmiercią; gdy liczba kopii jest wyższa niż 100 000 / ml, a liczba komórek CD4 jest mniejsza niż 15%, Może wskazywać na możliwość progresji choroby i śmierci. Gdy metody ilościowego wykrywania RNA wirusa HIV są różne, wyniki są różne. Gdy ta sama próbka jest badana różnymi metodami, wyniki mogą być 2 razy różne. Przydatne metody obejmują ilościową PCR (taką jak Amplicor HIV-1 Monitor firmy Luo Diagnostic System), wykrywanie DNA o rozgałęzionej nici (Quantiplex z Chiron Corporation, USA) i wykrywanie RNA w osoczu (NASBA z Organon Technika Co., Ltd.) na podstawie amplifikacji sekwencji kwasu nukleinowego. Ważne jest, aby zawsze wybierać tę samą technologię po wybraniu technologii określonego producenta, aby stale monitorować miano wirusa. Powyższe trzy techniki wykrywania mają różne wymagania dotyczące ilości próbek Najmniejsza ilość próbek krwi (100 μl) to technologia NASBA, a następnie monitor HIV-1 Amplicor (200 μl), a Quantiplex wymaga 1 ml osocza. Innym godnym uwagi zjawiskiem jest to, że RNA wirusa HIV zmienia się w ciągu tego samego dnia lub w różnych dniach, z zakresem do trzech razy. U niemowląt i dzieci zakres tej zmiany może być jeszcze większy. Dlatego po wielokrotnych testach miano wirusa należy brać pod uwagę tylko wtedy, gdy zmiana liczby kopii RNA wirusa HIV jest ponad 5 razy (tj. 0,7 log 10) u dzieci w wieku poniżej 2 lat i ponad 3 razy (tj. 0,5 log 10) u dzieci w wieku powyżej 2 lat. Zmiany kliniczne i biologiczne. Aby wyeliminować występowanie technologii wykrywania, jedną próbkę można podzielić na dwie części, a wartość średnią stosuje się jako wartość wykrywania. W przypadku planu leczenia nie jest możliwe wprowadzanie zmian na podstawie tylko jednego wyniku testu, a test można zmienić po wielokrotnym potwierdzeniu testu. Konwencjonalne badania obrazowe, takie jak USG B, film RTG i tomografia komputerowa mózgu często wykazały, że węzły chłonne całego ciała były spuchnięte, a zmiany zapalne w płucach zostały znalezione, a także oczywiste zmiany zajmujące centralny układ nerwowy. Infekcja płuc jest główną przyczyną częstych powikłań i zgonów, głównie PCP, LIP, bakteryjnego zapalenia płuc i gruźlicy. PCP jest najczęstszą oportunistyczną infekcją AIDS w okresie niemowlęcym. Promieniowanie rentgenowskie klatki piersiowej pokazuje siatkowate, kłaczkowate i podobne do pępowiny niewyraźne cienie wokół chrząstki. W miarę postępu choroby pojawiają się małe plamy rozmycia i węzłów. Wiązane cienie można również łączyć w większe, łuszczące się cienie. Cienie sferoidalne są często liczne. Zmiany płucne zwykle rozwijają się od dwóch płuc wzdłuż oskrzeli do obrzeża, a dwa wierzchołki płuc i podstawa płuc są rzadko dotknięte lub mniej dotknięte. Wczesne etapy LIP są bezobjawowe i mają obustronne cienie w płucach. Płuca mają zwiększoną teksturę lub cienie przypominające kropki, a płuca są oczywiście podobne do piór. Późnym etapem jest śródmiąższowe zwłóknienie, które jest cieniem o strukturze plastra miodu. Zakażenia w ośrodkowym układzie nerwowym mogą powodować ciężkie zakażenia rozproszone lub ogniskowe, powodując kliniczne objawy encefalopatii, takie jak zaburzenia motoryczne i paraliż, a także radikulopatię i udar mózgu.
Diagnoza
Rozpoznanie i rozpoznanie nerkowego zespołu nabytego niedoboru odporności u dzieci
Diagnoza kliniczna dzieci z nefropatią AIDS obejmuje historię chorób przenoszonych drogą płciową, uzależnienie od narkotyków i nadużywanie narkotyków u matki lub historię stosowania transfuzji krwi i produktów krwiopochodnych. Po testach laboratoryjnych potwierdzających obecność zakażenia HIV, wielokrotnych uszkodzeń ogólnoustrojowych i nieprawidłowości w testach moczu, zwiększeniu stosunku mikroalbuminy / kreatyniny w moczu, można potwierdzić chorobę.
Zasady diagnostyki zakażenia HIV u niemowląt urodzonych przez matki zakażone HIV:
1. ≥ 18 miesięcy u niemowląt z potwierdzoną diagnozą za pomocą przeciwciała wykrywającego ELISA 2 pozytywny i test potwierdzający (immunoblot lub detekcja bez fluorescencji) 1 pozytywny lub 2 różne testy wykrywające wirusa w różnych próbkach (izolacja HIV, gen HIV i p24 Pozytywny w przypadku oznaczania antygenu lub choroba definicji AIDS u dzieci (patrz typowanie kliniczne). Zakładana diagnoza niemowląt w wieku ≥ 18 miesięcy: wynik testu na obecność wirusa (tamże) pozytywny (z wyjątkiem krwi pępowinowej).
2. Ostateczna diagnoza <18-miesięcznego dziecka jest pozytywna dla dwóch dowolnych testów wirusowych (ibid.) W różnych próbkach lub występuje choroba definiująca AIDS u dzieci.
3. Z wyjątkiem wrodzonej choroby niedoboru odporności.
