Pediatryczny zespół Guillain-Barré
Wprowadzenie
Wprowadzenie do pediatrycznego zespołu Geelanda-Barre'a Zespół Guillain-Barrésyndera (GBS) to wielość korzeni nerwowych i neuropatii obwodowej związanej z infekcją i / lub autoimmunizacją, z postępującym, symetrycznym i wiotkim porażeniem kończyn Funkcje Znany również jako ostre zakaźne zapalenie polikronikoneuralne, znane również jako ostre zapalne demielinizacyjne zapalenie polikikulonowe (ostre zapalne demingelingowe zapalenie polikalikularne). Obecnie GBS jest uważana za ostrą chorobę autoimmunologiczną, w której pośredniczy zarówno odporność humoralna, jak i komórkowa. Może wystąpić w każdym wieku. W większości przypadków większość dzieci może stopniowo wyzdrowieć po krótkim okresie spoczynku, a rokowanie jest dobre. W ciężkich przypadkach występują różne stopnie obwodowych zaburzeń czuciowych, zmian rdzeniastych i porażenia mięśni oddechowych. Płyn mózgowo-rdzeniowy zmienia się w separację białek i komórek. Leczenie obejmuje głównie leczenie ogólne i immunoterapię. Większość dzieci stopniowo wraca do zdrowia po krótkim okresie spoczynku, a rokowanie jest dobre. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,0001% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: biegunka
Patogen
Przyczyna pediatrycznego zespołu Guillain-Barre
(1) Przyczyny choroby
Przyczyna jest niejasna, ale badania wykazały, że Campylobacter jejuni (4% do 66%), wirus cytomegalii (5% do 15%), wirus Epsteina-Barra (2% do 10%), Mycoplasma pneumoniae (1% do 5%), te Nie ma żadnej specyficznej korelacji między podtypami przedinfekcyjnymi a klinicznymi, a ponadto w literaturze opisano wirusa opryszczki pospolitej i półpaśca, grypę A i B, świnkę, odrę, coxsack, wirusowe zapalenie wątroby typu A i wirusowe zapalenie wątroby typu B. Ospa jest związana z infekcjami, takimi jak ludzki wirus niedoboru odporności.
(dwa) patogeneza
Patogeneza
Patogeneza GBS wciąż nie jest bardzo jasna, głównie następujące:
(1) Zakażenie: Większość pacjentów z GBS ma infekcję wstępną, ale ciężka degeneracja aksonów występuje częściej po infekcji Campylobacter jejuni, a poważne uszkodzenie czuciowe występuje częściej po infekcji wirusem cytomegalii. Obecnie korelacja między Campylobacter jejuni i GBS wywołała powszechne zaniepokojenie. Campylobacter jejuni (CJ) jest główną przyczyną ostrego zapalenia żołądka i jelit i najczęstszym źródłem wstępnej infekcji GBS, przez różne serotypy CJ: 0: 1, 0: 2, 0: 4, 0:10, Analiza chemiczna podstawowych oligosacharydów (OS) lipopolisacharydów w 0:19, 0:23, 0:36 i 0:41 wykazała struktury podobne do ludzkich gangliozydów GML, GDLa, GDa, GD3 i GM2.
Niektóre struktury mikroorganizmów mają wspólny epitop z pewnymi strukturami gospodarza. Ochronna odpowiedź immunologiczna przeciwko patogennym mikroorganizmom po infekcji powoduje reakcję krzyżową w tkance nerwowej, niszcząc funkcję struktury nerwowej lub powodując zmiany funkcjonalne. Nazywa się to „symulacją molekularną”. Ponadto drobnoustroje mogą również działać jako aktywator poliklonalny w celu stymulowania proliferacji komórek B, wytwarzania przeciwciał; bezpośrednio uczestniczą w uwalnianiu cytokin, synergistycznej odpowiedzi immunologicznej; aktywują reakcje oligoklonalne komórek T przez tzw. „Superantygeny drobnoustrojowe”; niszczą komórki immunokompetentne, Zakłócanie mechanizmów regulacji odporności, powodując odpowiedź autoimmunologiczną.
Częstość występowania GBS jest związana z charakterystyką źródła infekcji i statusem immunologicznym pacjenta.
(2) Przeciwciała przeciw gangliozydom: Wiele badań wykazało, że względnie specyficzne przeciwciała przeciw gangliozydom można znaleźć w każdym podtypie GBS, z których najbardziej typowym jest zespół Millera-Fishera (MFS), 90% pacjentów z MFS Przeciwciało gangliozydowe anty-GQ1b i GT1a (IgG); przeciwciało anty-GML (typ IgG) występujące we wszystkich podtypach GBS, ale ostra motoryczna neuropatia aksonalna (AMAN) w porównaniu z demielinizowanym GBS Przeciwciała anty-GML występują częściej u pacjentów z ostrą motoryczną czuciową neuropatią aksonalną (AMSAN).
To, czy przeciwciała anty-gangliozydowe są bezpośrednio zaangażowane w patogenezę, jest nadal niejednoznaczne. Wiele eksperymentów wykazało, że przeciwciała anty-GML mogą powodować dysfunkcję kanału jonowego. Wczesną manifestacją AMAN jest aktywacja dopełniacza w węźle Langfei, a możliwym mechanizmem działania jest oporność. Przeciwciała gangliozydowe działają bezpośrednio na receptory na Langue lub skrzyżowaniu, powodując zmiany w kanałach jonowych poprzez aktywację dopełniacza.
(3) Odporność komórkowa: Komórki T mogą brać udział w patogenezie GBS w większości lub wszystkich podtypach. Komórki T reagują na dowolne białka mielinowe P2, P0 i PMP22 i są wystarczające do wywołania eksperymentalnego autoimmunologicznego zapalenia nerwu. Aktywowane komórki T znajdują się w krążeniu humoralnym pacjentów w fazie ostrej. Może on regulować w górę matrycową kinazę metaloproteinową i rozpoznawać ją poprzez wiązanie z antygenami z tej samej rodziny przez barierę krew-nerw. Badanie tych specyficznych odpowiedzi na komórki T jest wciąż w powijakach.
(4) Szczepienia: Doniesiono, że 4,5% GBS jest szczepione po szczepieniu, co jest częstsze w szczepionkach przeciw grypie, wirusowym zapaleniu wątroby i szczepionce przeciw odrze.
(5) Genetyka: Doniesiono, że częstotliwość genów A3 i B8 u pacjentów z GBS jest znacznie zwiększona.
(6) Pierwiastki śladowe: donoszono o występowaniu pierwiastków śladowych metabolizmu cynku, miedzi i żelaza u pacjentów z ZGB.
2. Zmiany patologiczne
Ostatnie badania wykazały, że GBS obejmuje wiele różnych podtypów, głównie ostre zapalne demielinizacyjne zapalenie wieloskronkowe (AIDP), ostrą neuropatię ruchową aksonów (AMAN). Ostra neuropatia ruchowo-czuciowa aksonalna (AMSAN) i zespół Millera-Fishera (MFS), ponad 90% pacjentów z GBS ma typ AIDP, a cechy kliniczne i patologiczne każdego podtypu są różne. Jednak najważniejszymi zmianami patologicznymi są infiltracja monocytów i segmentalna demielinizacja nerwu obwodowego.
(1) Ostra zapalna polielikikulopatia demielinizacyjna (AIDP): zmiany patologiczne to głównie zapalne zmiany demielinizacyjne z ogniskowym i rozproszonym naciekaniem limfocytów oraz dużą liczbą makrofagów bogatych w lipidy, ćwiczenia Zaangażowane jest włókno czuciowe, choroba dotyczy głównie korzenia nerwu (zwłaszcza korzenia nerwu ruchowego) i sąsiedniego splotu nerwowego. Wczesne widoczne uszkodzenie włókna nerwowego mieliny jest podobną do wakuoli zmianą zewnętrznej warstwy osłonki mielinowej, ale zewnętrzną warstwą dotkniętego włókna, Zjawisko aktywacji dopełniacza na powierzchni komórek Schwanna pojawiło się wcześniej, więc niektórzy uczeni spekulowali, że przeciwciało aktywuje dopełniacz przez wiązanie z powierzchnią błony komórkowej Schwanna i wyzwala szereg zmian wraz z aktywacją dopełniacza, wakuoli mielinowej Zmieniaj, rozpadaj się i daj się połknąć makrofagom.
(2) Ostra motoryczna neuropatia ruchowa (AMAN): zmiany patologiczne są łagodne i nie występuje stan zapalny. Głównymi zmianami we włóknach nerwowych są zwyrodnienie aksonów ruchowych, obejmujące korzenie nerwu grzbietowego i brzusznego oraz nerwy obwodowe, immunopatologię i mikroskopię elektronową. Badania wykazały, że początkowe uszkodzenie immunologiczne AMAN pojawia się na węźle Langfei.
(3) Ostra neuropatia aksonalna w odczuciu motorycznym (AMSAN): Proces patologiczny polega na aktywacji dopełniacza, makrofagi są w kontakcie z węzłami nerwowymi, przestrzeń wokół aksonów jest otwarta, a makrofagi migrują; następnie następuje akson U niektórych pacjentów może wystąpić skurcz, zwyrodnienie aksonalne, węzeł Langfei i nerwy czuciowe są znacznie uszkodzone, a te zmiany patologiczne są podobne do AMAN.
(4) Zespół Millera-Fishera (MFS): Istnieje niewiele doniesień o jego zmianach patologicznych, a jego zmiany patologiczne są ogólnie uważane za podobne do AIDP.
Zapobieganie
Zapobieganie pediatrycznemu zespołowi Guillain-Barre
Przyczyna tej choroby nie jest w pełni poznana. Uważa się, że jest ona związana z infekcją wirusową i odpowiedzią immunologiczną po infekcji, dlatego konieczne jest aktywne zapobieganie i leczenie różnych chorób zakaźnych, takich jak szczepienia, zwłaszcza profilaktyka i leczenie chorób zakaźnych dróg oddechowych. Należy przeprowadzić aktywne zapobieganie i leczenie Campylobacter jejuni.
Powikłanie
Powikłania pediatryczne zespołu Guillain-Barré Powikłania, biegunka
Może być wtórny do infekcji.
Objaw
Pediatryczny zespół Guillain-Barre Objawy Często Objawy Zaburzenia czucia Zaburzenia czucia Arytaksja Arytmia Krople słuchu Ból gardła Konsekwencje Mięśnie twarzy Odruchy bezruchowe Znikają tachykardia Niewydolność oddechowa
1. Ostra zapalna polielikikulopatia demielinizacyjna (AIDP): ponad 90% pacjentów z ZGB może wpływać na pacjentów w każdym wieku, tego rodzaju objawy pojawiają się szybciej, często w ciągu kilku dni, i mogą być również epidemiami. Seksualność, najczęstszymi objawami są postępujące, rosnące, wiotkie porażenie, z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czuciowymi lub z porażeniem nerwu czaszkowego (odrzucone), u ciężkich pacjentów może wystąpić porażenie rdzenia i poważne komplikacje Najbardziej podatne na 7, 9 i 10 parę nerwów czaszkowych, a następnie 2, 5, 12 par nerwów czaszkowych, ciężki paraliż mięśni oddechowych w ciągu 24 do 48 godzin, wymagający natychmiastowej wentylacji mechanicznej.
Zaburzenia czucia obejmują drętwienie, czucie, akupunkturę, pieczenie, zwykle brak zaburzeń oddawania moczu lub defekacji, uszkodzenie tej choroby przez autonomiczny układ nerwowy jest częste, mogą wystąpić objawy niewydolności współczulnej i przywspółczulnej, pacjenci często mają mniej potu na dłoniach i stopach Lub nadmierna potliwość, częstoskurcz zatokowy, niestabilne ciśnienie krwi, może być przemijające, zatrzymanie moczu lub nietrzymanie moczu.
Następujące wskaźniki sugerują kliniczną niewydolność oddechową: szybki postęp choroby, dysfunkcja rdzenia, dwustronne osłabienie mięśni bocznych, dysfunkcja autonomiczna, wskaźniki funkcji płuc związane z niewydolnością oddechową: pojemność życiowa <20 ml / kg maksymalne ciśnienie wdechowe <30 cm H2O, maksimum Ciśnienie wydechowe <40 cm H2O lub pojemność płuc, maksymalne ciśnienie wdechowe i maksymalny spadek ciśnienia wydechowego o ponad 30%.
2. Ostra motoryczna neuropatia aksonalna (AMAN): objawami klinicznymi są ostre hemoroidy bez zaburzeń czucia, a powrót do zdrowia jest powolny, a pacjenci często mają hiperrefleksję we wczesnym okresie rekonwalescencji.
3. Ostra neuropatia ruchowo-czuciowa aksonalna (AMSAN): Ten typ występuje częściej u dorosłych i jest ciężkim niszczącym aksonem podtypem charakteryzującym się jednoczesnym zaburzeniem funkcji motorycznych i czuciowych, z wolniejszym powrotem do zdrowia i zaburzeniami czuciowymi, w tym Drętwienie, uczucie mrówki, akupunktura, pieczenie.
4. Zespół Millera-Fishera (MFS): zanikły cechy kliniczne różnego stopnia porażenia mięśni zewnątrzgałkowych, ataksji i odruchu plwociny, MFS jest odmianą GBS, pierwotnego uszkodzenia nerwów okoruchowych, w niektórych Pacjenci mogą mieć bezpośrednio uszkodzone pień mózgu lub móżdżek Zasadniczo pacjenci z MFS rzadko wiążą się z siłą mięśni kończyn, autonomiczną funkcją nerwu, z wyjątkiem nerwów mózgowych poza nerwem ocznym. MFS może nadal mieć obwodowy i centralny układ słuchowy oraz układ równowagi obwodowej. Upośledzone, objawiające się utratą słuchu, zaburzeniami równowagi, gdy pacjenci z porażeniem rdzeniastym i zaburzeniami autonomicznymi mogą wskazywać na złe rokowanie, bardzo niewielu pacjentów może nawrócić, to znaczy po chorobie, po długim okresie bezobjawowym, ponownie Wygląd MFS jest podobny do pierwszego. Niektórzy uczeni uważają, że nawrót może być związany z HLA-DR2.
5. Funkcje pediatryczne GBS
(1) Wcześniej istniejące objawy występują częściej w niewyjaśnionej gorączce niż w przypadku biegunki.
(2) Kończyny są bardziej asymetryczne w kończynach górnych i dolnych.
(3) Porażenie nerwu czaszkowego jest rzadkie.
(4) Zaburzenia czucia występują rzadko.
(5) Wczesny zanik mięśni jest mniejszy niż u dorosłych.
(6) Stan zmienia się gwałtownie, ale rokowanie jest lepsze niż u dorosłych.
(7) Separacja płynów mózgowo-rdzeniowych białko-komórki nie jest typowa u dorosłych.
6. GBS po zakażeniu Campylobacter jejuni (CJ) charakteryzuje się głównie: 1 poważniejszym stanem; 2 większym stopniem zwyrodnienia aksonów; 3 gorszymi niekorzystnymi rokowaniami; 4 wysoką częstością występowania dzieci; 5 większym odsetkiem specyficznej HLA Typ 6; ściślej związany z przeciwciałami przeciw gangliozydom i sezonowością początku.
Zbadać
Badanie zespołu Guillain-Barre dzieci
1. Badanie krwi: Ponad połowa chorych dzieci ma neutrofile, a szybkość sedymentacji erytrocytów jest zwiększona w krytycznych przypadkach.
2. Analiza gazu we krwi: Analiza gazu we krwi może zrozumieć funkcje oddechowe i kwasicę oddechową, a nasycenie tlenem krwi powinno być regularnie monitorowane.
3. Wykrywanie przeciwciał: W surowicy pacjentów z GBS, które są zwykle wykrywane za pomocą testu ELISA, można wykryć różne przeciwciała przeciw gangliozydom gML, gMa, GDLa, GDLb i GQ1b. Wielu badaczy ma pewność, czy te przeciwciała są powiązane z podtypami GBS. Ponadto przeciwciało anty-GQ1b było blisko spokrewnione z MFS, a inne podtypy kliniczne GBS i odpowiadające im swoiste przeciwciała nie zostały całkowicie określone, a dodatni wskaźnik podwójnego 4-krotnego wzrostu anty-neuroantiage w surowicy wynosił około 75% białka P2. Pozytywne przeciwciało (ludzkie obwodowe białko neuro-fosfolipidowe) ma pewną swoistość w diagnozowaniu tej choroby.
Przeciwciała i ich możliwe pokrewne podtypy GBS:
(1) Przeciwciało anty-GML: To przeciwciało jest obecne u około 30% pacjentów z AIDP i jest niespecyficzne.
(2) Przeciwciało anty-GDLa: To przeciwciało jest specyficzne u chińskich pacjentów z AMAN, ale jego czułość wynosi od 60% do 70%.
(3) Przeciwciało anty-GQLb: 90%: To przeciwciało jest obecne u pacjentów z MFS.
(4) Przeciwciało anty-GalNAc-GDLa: To przeciwciało jest związane z zakażeniem Campylobacter jejuni. Badania wykazały, że pacjenci z GBS z tym przeciwciałem mogą szybko się rozwinąć, bardzo ciężkie osłabienie mięśni (głównie dystalna grupa mięśni), ale bardzo Istnieje niewiele uczuć znikania, nienormalnych uczuć i zaangażowania nerwów mózgowych.
(5) Przeciwciała przeciw Gla i przeciw GMLb: Obecność tego przeciwciała u pacjentów z GBS musi być wyczulona na wystąpienie porażenia rdzeniastego.
4. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego: Oddzielenie komórek białkowych jest jedną z cech tej choroby. Po kilku dniach od początku zawartość białka zaczyna rosnąć. Najwyższy szczyt zawartości białka wynosi 4-6 tygodni po wystąpieniu. Większość pacjentów ma normalną liczbę komórek, a płyn mózgowo-rdzeniowy pacjenta można znaleźć w płynie mózgowo-rdzeniowym. Strefa klonowania.
Badanie elektrofizjologiczne:
1.AIDP: Zmiany demielinizacji, prędkość przewodzenia nerwowego jest znacznie spowolniona, fala F zanika, niektórzy autorzy uważają, że zanik odruchu H jest bardziej czułym wskaźnikiem wczesnej diagnozy GBS, a amplituda potencjału czynnościowego nerwu czuciowego kończyny górnej (SNAP) jest osłabiona lub zanikła. Nieprawidłowe fale F są również nienormalnym wskaźnikiem wczesnego GBS.
2. AMAN: Prędkość przewodzenia nerwowego jest normalna lub nieco nienormalna, a amplituda złożonego potencjału czynnościowego silnika (CMAP) maleje, co sugeruje, że sznur aksonalny jest uszkodzony, ale nie ma demielinizacji.
3.AMSAN: Obrażenia osi są takie same jak AMAN.
4. MFS: Zmiany demielinizacji w AIDP.
Diagnoza
Identyfikacja diagnostyczna dziecięcego zespołu Guillain-Barre
Kryteria diagnostyczne
1. Objawy kliniczne: W 1996 r. Nomura i wsp. Podsumowali siedem cech GBS, z których pierwszych pięć to cechy kliniczne:
(1) Pacjenci często mają infekcje wstępne od 1 do 3 tygodni przed wystąpieniem objawów neurologicznych, najczęstsze to ból gardła, przekrwienie błony śluzowej nosa, gorączka lub zapalenie żołądka i jelit spowodowane infekcją Campylobacter jejuni.
(2) Plwocina symetryczna, ogólnie ze słabością obu kończyn dolnych, stopniowo rosnąca i rozwijająca się w górę.
(3) Odbicie plwociny znika.
(4) Objawy i oznaki postępują gwałtownie w ciągu kilku dni do 2 tygodni, następnie wchodzą w okres stabilny i ostatecznie stopniowo wracają do normy, co zajmuje około kilku miesięcy.
(5) Większość pacjentów może wznowić funkcjonowanie, zwykle 2–4 tygodnie po ustaniu postępu, ale także po kilku miesiącach.
(6) Białko w płynie mózgowo-rdzeniowym jest zwiększone, liczba białych krwinek nie jest wysoka i obserwuje się oddzielenie białek od komórek.
(7) Prędkość przewodzenia nerwu ruchowego zostaje spowolniona, a fala F znika.
2. Kryteria diagnostyczne Nowe kryteria diagnostyczne zmienione przez Asbury (1990) proponują następujące warunki dla OWB:
(1) Cechy niezbędne do diagnozy:
1 Więcej niż jedna kończyna jest stopniowo słaba.
Utrata odruchu 2,, ale jeśli inne cechy spełniają diagnozę, można również zdiagnozować dystalną utratę odruchu krzyżowego i odruch ścięgna bicepsa oraz redukcję odruchu kolana.
(2) Funkcje obsługujące wysoką diagnostykę:
1 cechy kliniczne:
A. Postęp: Objawy i oznaki pojawiają się szybko i przestają postępować o 4 tygodnie.
B. Względnie symetryczny.
C. Poczuj, że objawy i oznaki są łagodne.
D. Zajęcie nerwu czaszkowego.
E. Zwykle powraca do normy po 2–4 tygodniach od ustania progresji i nie wraca do zdrowia po kilku miesiącach, a większość pacjentów wraca do normalnego funkcjonowania.
F. Dysfunkcja autonomiczna: arytmia, niedociśnienie ortostatyczne, nadciśnienie.
G. Kiedy pojawiają się objawy neurologiczne, nie ma gorączki.
H. Wariant:
a. gorączka występuje, gdy pojawiają się objawy neurologiczne.
b. Poważne zaburzenia czucia z bólem.
c. Postęp w ciągu 4 tygodni, niektórzy pacjenci mogą mieć niewielką iterację.
d. Postęp ustaje, ale nie przywraca ani nie pozostawia trwałej wady funkcjonalnej.
e. Zaburzenia zwieracza, zwykle zwieracze nie są zmęczone, ale mają przejściowe zaburzenie zwieracza pęcherza na początku choroby.
f. Czasami dochodzi do zajęcia ośrodkowego układu nerwowego.
Obejmuje ciężką ataksję, dyzartrię, odruch prostownika i stopy oraz niejasne płaszczyzny czuciowe, których nie można wytłumaczyć zaburzeniami czuciowymi. W przypadku spełnienia innych objawów nie można zaprzeczyć rozpoznaniu GBS.
2 Wysoce potwierdzone cechy diagnostyczne płynu mózgowo-rdzeniowego:
A. Zawartość białka płynu mózgowo-rdzeniowego może być zwiększona w pierwszym tygodniu jego wystąpienia, a kolejne ciągłe pomiary są podwyższone.
B. Liczba białych krwinek w płynie mózgowo-rdzeniowym wynosi 10 x 106 / l lub mniej.
C. Wariant: brak zawartości białka w ciągu 1 do 10 tygodni po wystąpieniu, a liczba białych krwinek wynosiła 11 × 106 / L do 50 × 106 / L.
3 Cechy elektrofizjologiczne, które bardzo wspierają diagnozę: Około 80% pacjentów ma dowody spowolnienia lub blokady przewodzenia nerwowego, prędkość przewodzenia jest zwykle niższa niż normalnie 60%, ale jest nierówna, nie wszystkie nerwy są zaangażowane, dystalne Opóźnienie wydłuża się do trzykrotnie normalnego, a odpowiedź fali F proksymalnego pnia nerwowego i przewodzenie korzenia nerwowego jest dobrym wskaźnikiem. Około 20% pacjentów ma normalne przewodnictwo, a czasami zaburzenia przewodzenia występują kilka tygodni po wystąpieniu.
Diagnostyka różnicowa
Objawy porażenia nerwów obwodowych tej choroby należy odróżnić od innych zaburzeń neurologicznych obwodowych.
Polio
Częściej u dzieci nie przyjmujących szczepionki przeciw polio, charakteryzujących się asymetrycznym porażeniem, obecnością czuciową, może mieć porażenie rdzenia, porażenie mięśni brzucha, mniejsze zaangażowanie nerwu czaszkowego, ogólne odwrócenie ciepła po porażeniu już nie rozwija się, wczesny płyn mózgowo-rdzeniowy Liczba komórek jest często zwiększana, a zjawisko rozdziału białek-komórek można zaobserwować na późniejszym etapie. U dzieci, które nie przyjmowały szczepionki przeciwko polio, paraliż często powoduje następstwa.
2. Guz rdzenia kręgowego
3. Okresowy paraliż hipokaliemii
4. Inne
Takich jak chrapanie plwociny itp., Ponadto poszczególne przypadki należy odróżnić od ostrej ataksji móżdżkowej, objawami tej choroby są głównie ataksja móżdżkowa, objawiająca się niestabilnością chodu, nie może znieść, odnosi się do Test nosowy jest niestabilny,
