Nefropatia cukrzycowa u dzieci
Wprowadzenie
Wprowadzenie do pediatrycznej nefropatii cukrzycowej DN odnosi się do stwardnienia kłębuszkowego spowodowanego chorobą mikronaczyniową spowodowaną cukrzycą i jest jednym z powikłań i głównych przyczyn śmierci cukrzycy (DM). Cukrzyca jest powszechną chorobą, która nie tylko wykazuje podwyższony poziom cukru we krwi, ale także jest związana z zaburzeniami metabolizmu tłuszczu, białka, wody i elektrolitów. Ponieważ objawy oka, serca, nerek i układu nerwowego są w większości późnymi powikłaniami cukrzycy, rzadko występują na etapie pediatrycznym. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,001% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zespół nerczycowy obrzęk nadciśnienie mocznica
Patogen
Dziecięca nefropatia cukrzycowa
(1) Przyczyny choroby
W ostatnich latach przeprowadzono wiele badań dotyczących etiologii DN i dokonano wielkich osiągnięć. Uważa się, że podatność genetyczna i hiperglikemia (czynniki środowiskowe) są czynnikami wyzwalającymi (tj. Etiologią) DN, a interakcja między nimi prowadzi do wystąpienia DN. Wraz z rozwojem oczywiście czynniki środowiskowe, a także wysokie lipidy we krwi, wysokie ciśnienie krwi i inne czynniki, ale wysoki poziom cukru we krwi jest znacznie ważniejszy od nich.
1. Wrażliwość genetyczna: Ostatnie badania wykazały, że DN ma zjawisko agregacji rodziny. W 2-DM jest więcej doniesień w literaturze, czy u pacjentów z 1-DM czy 2-DM, jeśli przypadek proband jest skomplikowany przez DN, jego braci i siostry Częstość występowania DN jest znacznie zwiększona po DM, nawet jeśli kontrola poziomu cukru we krwi jest bardzo słaba, tylko 35% pacjentów z 1-DM ostatecznie przekształca się w terminalną DN, nawet jeśli wykazano, że ścisła kontrola poziomu glukozy we krwi jest zbliżona do normy (w tym badania DCCT) znacznie się poprawiła lub Zapobieganie DN, ale nie może całkowicie zapobiec występowaniu i rozwojowi DN, więc istnieją już wskazówki sugerujące, że DN ma podatność genetyczną.
(1) Tryb podatności: Obecnie istnieją trzy rodzaje wzorów podatności dla DN.
1 Główny efekt genowy: odnosi się do występowania DN z powodu interakcji między polimorfizmem (lub mutacją) genu głównego a słabą kontrolą glikemii.
2 Umiarkowane działanie genów: odnosi się do występowania DN z powodu interakcji między kilkoma polimorfizmami genów (lub mutacjami) i słabą kontrolą glikemii. Te allele choroby działają niezależnie i pojawiają się Dodanie, podobnie jak ogólny efekt działania tych alleli, zależy od ich częstotliwości występowania w populacji; jeśli częstotliwość występowania w populacji jest podobna, każdy z nich daje bardziej średni efekt; jeśli gen Częstość występowania jest wyższa, allel ten wywołuje główne efekty genowe, podczas gdy kilka innych alleli wywołuje efekty mikrogenowe.
3 efekty poligeniczne lub niewielkie efekty genowe: odnosi się do występowania DN z powodu interakcji między wieloma polimorfizmami genów (lub mutacjami) i słabą kontrolą glikemii. Każdy allel jest dziedziczony przeciwko DN. Wrażliwość odgrywa jedynie niewielką rolę.
(2) Geny podatne: Wielu autorów poszukiwało genów podatności na DN i odkryto kilka możliwych genów kandydujących, ale nie wyciągnięto żadnych spójnych wniosków. Poszukiwanie genów podatności na DN w badaniach 1-DM Większość badań wykazała, że częstość polimorfizmów genów (lub mutacji) receptora angiotensyny II typu 1 (AT1R) jest znacznie wyższa u pacjentów z DN niż u pacjentów bez DN, co sugeruje, że może on odgrywać główny gen. Wpływ, jeśli chodzi o związek między genem angiotensynogenu (AGT) a polimorfizmem (lub mutacją) genu konwertazy angiotensyny (ACE) i DN, nie jest spójny, badane są główne geny. Pod względem efektów i efektów mikrogenowych test nierównowagi transmisyjnej (TDT) jest wysoce specyficzny dla badań kontrolnych przypadków. Niektóre osoby używają metody TDT do badania związku między polimorfizmami (lub mutacjami) genów AGT i ACE a DN. Stwierdzono, że są spokrewnieni z DN i sądzili, że mogą odgrywać niewielki efekt genetyczny. W 2-DM, duże rodzinne badanie Pima Indian wykazało, że częstotliwość polimorfizmu (lub mutacji) genu AT1R Pacjenci z DN byli znacznie wyżsi niż pacjenci bez DN i sądzili, że może to odgrywać znaczący efekt genetyczny, jednak w innych badaniach populacyjnych nie znaleziono spójnych wyników Ponadto, AGT, ACE, kinina i przedsionkowa reduktazy aldozowej peptydu natriuretycznego Badanie związku między częstością polimorfizmów izogenicznych (lub mutacji) a DN nie doprowadziło do spójnego wniosku, ponieważ ponieważ wielu rodziców pacjentów z DN 2 o skomplikowanym DM nie żyje, stosowanie TDT do badań rodzinnych jest trudne, więc nie można Ustal, czy geny te mają niewielki efekt genetyczny.
2. Hiperglikemia: Występowanie DN, oprócz genetyki, hiperglikemia również odgrywa bardzo ważną rolę, wiele badań wykazało, że ścisła kontrola poziomu glukozy we krwi może znacznie zmniejszyć ryzyko DN, w jaki sposób wysoki poziom cukru we krwi prowadzi do DN, Nie zostało to w pełni wyjaśnione, ale wiele badań wykazało, że hiperglikemia może aktywować wiele lokalnych hormonów endokrynnych (lub cytokin) w nerkach. Obecne badania wykazały, że substancje te są ściśle związane z rozwojem DN. Oczywiście mechanizm DN obejmuje również przepływ krwi. Nieprawidłowości w nauce, dysfunkcja tlenowa erytrocytów, nadpobudliwość omijania sorbitolu itp., Ale czynniki te są mniej więcej związane z lokalnymi hormonami hormonalnymi (lub cytokinami).
(1) Układ angiotensyny reninowej (RAS): Poziom angiotensyny II (ATII) u szczurów z DM był znacznie zwiększony, a ekspresja AT1R w tkankach nerkowych również znacznie wzrosła, co potwierdziły badania kliniczne i eksperymentalne. Zastosowanie inhibitorów ACE może skutecznie zapobiegać występowaniu i rozwojowi DN.
(2) Nerkowy lokalny czynnik wzrostu: Stwierdzono, że wiele lokalnych nerkowych czynników wzrostu jest ściśle związanych z występowaniem i rozwojem DN, takich jak insulinopodobny czynnik wzrostu, płytkowy czynnik wzrostu i transformujący czynnik wzrostu β (TGF-). β) itd., mogą stymulować proliferację komórek mezangialnych, wzrost odkładania macierzy zewnątrzkomórkowej, badania TGF-β1 są większe, niektóre badania wykazały, że ekspresja TGF-β1 w nerkach szczura DM znacznie wzrosła, ważne jest zastosowanie hamowania ACE Po tym, jak środek można znacznie zmniejszyć, uważa się, że może on odgrywać kluczową rolę w patogenezie DN.
(3) Endotelina (ET): ET ma silny skurcz naczyń, z których ET1 ma najsilniejszy efekt. Wiadomo, że stymuluje proliferację komórek mezangialnych. Badania eksperymentalne wykazały, że ET1 w tkance nerkowej szczura DM Ekspresja receptora była znacznie zwiększona, a antagonistów receptora ET1 można było zastosować do zapobiegania i leczenia DN. Ponadto badania in vitro wykazały, że TGF-β1 zwiększa ekspresję ET1 w komórkach kanalików nerkowych.
(4) Tlenek azotu (NO): NO ma silne działanie rozszerzające naczynia krwionośne. Jest syntetyzowany przez L-argininę jako dawcę pod działaniem syntazy NO (NOS). Istnieją 2 rodzaje NOS. , Strukturalny NOS i indukowany NOS (iN-OS), zwiększona ekspresja iNOS i zawartość NO we wczesnych tkankach nerkowych szczurów z DM, uważana za związaną z wczesnym wzrostem przepływu krwi przez nerki, tkanka nerkowa w późnym stadium szczurów z DM Nie stwierdzono znaczącego wzrostu ekspresji iNOS, a ekspresja NOS i NO była znacznie zmniejszona. Leczenie L-argininą szczurów z DM mogło zapobiec wystąpieniu DN, natomiast długotrwałe stosowanie inhibitorów NOS mogło przyspieszyć małą nerkę szczurów z DM. Zmiany w kulkach sugerują, że NO może zapobiegać występowaniu i rozwojowi DN. Powyższe badania sugerują, że NO może chronić zmiany kłębuszkowe w późnym stadium szczurów DM, a wiele badań wykazało, że NO i ATII i TGF-β1 w nerkach można regulować wzajemnie.
(dwa) patogeneza
Nefropatia cukrzycowa jest uszkodzeniem spowodowanym przez wiele czynników, ale jak dotąd nie została w pełni wyjaśniona. Oprócz wysokiego poziomu cukru we krwi, nierównowagi hormonalnej, zaburzeń hemodynamicznych nerek i innych czynników, choroba mikronaczyniowa nerek powoduje zmiany struktury błony podstawnej kłębuszków nerkowych i uszkodzenie kłębuszków nerkowych. Zwiększona przepuszczalność prowadzi do głównej przyczyny białkomoczu, a ponadto czynniki wysokiego ryzyka, w tym wady genetyczne, wpływ etniczny, obecność nadciśnienia i kontroli glikemii oraz spożycie białka w diecie są związane z występowaniem i postępem nefropatii cukrzycowej. W roli uszkodzenia kłębuszków wciąż nie ma mocnych dowodów, choroba ma następujące zmiany patologiczne:
1. Stwardnienie kłębuszków nerkowych: Istnieją dwa rodzaje stwardnienia guzkowego i stwardnienia rozsianego. Pierwsze z nich jest typową zmianą Kimmelstiela-Wilsona (KW), która występuje u około połowy pacjentów. Zmiana ta występuje w obwodowej części kłębuszków. Jest specyficzny dla diagnozy nefropatii cukrzycowej, ta ostatnia jest bardziej powszechna, ale unikalna dla nefropatii cukrzycowej.
2. Uszkodzenie naczyń: objawiające się jako miażdżyca, szkliste zwyrodnienie w ściance kuli i mała tętnica kulki, która różni się od tych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez cukrzycy.
3. Uszkodzenie kanalików nerkowych i śródmiąższowych: w tym zwyrodnienie komórek nabłonkowych kanalików nerkowych, atrofia kanalików, obrzęk śródmiąższowy, zwłóknienie i naciekanie komórek.
Zapobieganie
Profilaktyka nefropatii cukrzycowej u dzieci
Wczesna kontrola poziomu cukru we krwi u chorych na cukrzycę może zapobiec nefropatii cukrzycowej.
Aktywne zapobieganie i leczenie cukrzycy u dzieci jest podstawowym środkiem zapobiegania tej chorobie.
Wskaźnik predykcyjny
Zapobieganie cukrzycy typu 1 rozpoczęto w latach 70. Metodę pomiaru ICA skalibrowano za pomocą jednostek JDF W 1989 r. Szwedzi zgłosili 405 nowo zdiagnozowanych pacjentów z cukrzycą typu 1 z 32-l normalnym testem krwi ICA odpowiadającym wieku i płci. Dodatni odsetek pacjentów wyniósł 96% (389/405), kontrola wyniosła 2,8% (9/321), a okres obserwacji wynosił 2 lata .. Dwóch z 9 pacjentów w grupie kontrolnej rozwinęło cukrzycę, a pozostałych 7 pacjentów miało jednostki ICA <40JDF. Negatywny, Joslin-Sacramento rozpoczął testy ICA i / lub IAA u 8000 krewnych pierwszego stopnia pacjentów z cukrzycą typu 1 od 1983 r., A krewni mieli dodatni wynik 16/1723 (0,9%). Dwa lata obserwacji nastąpiły w ciągu dwóch lat. Osoby z dodatnim wynikiem ICA i / lub IAA przechodzą standaryzowany dożylny test tolerancji glukozy (IVGTT), mierzący insulinę 1 minutę i 3 minuty po wstrzyknięciu glukozy. Jeśli wartość insuliny jest mniejsza niż 5% wartości normalnej, przewiduje się, że cukrzyca wystąpi w ciągu 3 lat. W ostatnich latach pomiar GAD stał się wskaźnikiem prognozy.
2. Leczenie zapobiegawcze
Osoby z ICA i / lub GAD-dodatnie w populacjach wysokiego ryzyka (krewni pierwszego stopnia) rozpoczęły na dużą skalę stosowanie niacynamidu lub insuliny do badań nad profilaktyką w Europie i Stanach Zjednoczonych. Zapobieganie amidowi W badaniu profilaktycznym dotyczącym cukrzycy typu 1 u dzieci w wieku <12 lat stwierdzono, że program DENIS jest w toku. Ponieważ eksperymenty na zwierzętach wykazały, że insulina może opóźnić początek cukrzycy, Stany Zjednoczone przeprowadziły badanie o nazwie DPI-I w celu zidentyfikowania wysokiego ryzyka cukrzycy typu 1. Po ludziach zostali oni podzieleni na dwie grupy, odpowiednio, z doustnym lub insulinowym zastrzykiem w celu zapobiegania. Wyniki wciąż muszą czekać. Krótko mówiąc, ze względu na postęp w badaniach nad patogenezą cukrzycy typu 1, metoda przewidywania i zapobiegania cukrzycy typu 1 może być Postęp jest większy i mam nadzieję osiągnąć dobre wyniki.
Powikłanie
Powikłania nefropatii cukrzycowej u dzieci Powikłania zespół nerczycowy obrzęk mocznica nadciśnieniowa
Cukrzyca powikłana zespołem nerczycowym, może powodować hipoproteinemię z powodu dużej liczby białkomoczu, powodując znaczny obrzęk, hipercholesterolemię, niską oporność organizmu, często skomplikowane zakażenie, wysokie ciśnienie krwi, zaburzenia czynności nerek, późna nerka Niewystarczająca funkcja, ostatecznie rozwinęła się w mocznicę.
Objaw
Dziecięce objawy nefropatii cukrzycowej częste objawy nadciśnienie obrzęk białko moczu kwasica ketonowa białkomocz cukrzyca zmniejszony wskaźnik filtracji kłębuszkowej
1. Główne objawy kliniczne
(1) Białkomocz: Jest to pierwsza kliniczna manifestacja nefropatii cukrzycowej. Początkowo ma charakter przerywany, a następnie przekształca się w uporczywość. Oznaczanie albuminy lub mikroalbuminy w moczu za pomocą testu radioimmunologicznego może wcześniej zdiagnozować białkomocz i kontrolować chorobę. Dobrze
(2) obrzęk: obrzęk spowodowany nefropatią cukrzycową jest spowodowany dużą ilością proteinurii. Ten etap wskazuje, że przeszedł on do późniejszego etapu nefropatii cukrzycowej i towarzyszą mu objawy kliniczne zaburzeń czynności nerek, takie jak obniżony GFR, co sugeruje złe rokowanie.
(3) Nadciśnienie tętnicze: późne pojawienie się, wzrost ciśnienia krwi na etapie nefropatii cukrzycowej, co może być ściśle związane ze zmianami w strukturze i funkcji naczyń oporności nerek na cukrzycę. Ponadto zatrzymanie sodu jest również jednym z czynników nadciśnienia. Ciśnienie krwi może zaostrzyć rozwój choroby nerek i pogorszenie czynności nerek, dlatego kontrola nadciśnienia jest niezbędna.
2. Pięć etapów od cukrzycy do choroby nerek można ogólnie podzielić na pięć etapów:
(1) Okres zmian funkcjonalnych: wczesny przerost nerek i wysoka filtracja, wysoka szybkość perfuzji, celem tego okresu jest kontrola poziomu cukru we krwi.
(2) Okres zmian strukturalnych: gdy choroba ma od 2 do 5 lat, nerka zaczyna ulegać zmianom strukturalnym, a białkomocz pojawia się podczas forsownego wysiłku.
(3) Wczesna choroba nerek: Gdy przebieg choroby trwa od 5 do 15 lat, 30% do 40% przechodzi do tego etapu, białkomocz pogarsza się, a czynność nerek zaczyna się zmniejszać.
(4) Nefropatia cukrzycowa: duża ilość białkomoczu występuje w ciągu 10 do 30 lat choroby, której towarzyszy obrzęk i nadciśnienie, a także pogorszenie czynności nerek.
(5) Okres mocznicowy: schyłkowy etap nerki (ESRD), który wymaga dializy lub przeszczepu nerki w celu utrzymania życia.
Zbadać
Dziecięca nefropatia cukrzycowa
W celu wczesnego rozpoznania DN należy oznaczyć klirens kreatyniny i mikroalbuminurię u każdego pacjenta z DM, aw razie potrzeby należy wykonać patologię biopsji nerki.
1. Oznaczanie mikroalbuminy w moczu: Znane również jako wydalanie albuminy z moczem (ZEA), test radioimmunologiczny i enzymatyczny test immunoabsorpcyjny. W spokojnym spoczynku normalni ludzie powinni mieć <20 μg / min (30 mg / d), przy 20 ~ 200 μg / min, zwanej mikroalbuminurią, można uznać za fazę DNIII, standard diagnozy wczesnej nefropatii cukrzycowej wynosi trzy razy w ciągu 6 miesięcy, każdy odstęp dłuższy niż 1 miesiąc, z czego 2 razy biały mocz Szybkość wydalania białka wynosi 20 ~ 200 μg / min, niektórzy uważają, że przyjmowanie porannego moczu w celu oznaczenia mikroalbuminy, w oparciu o gram kreatyniny na gram, 30 ~ 300 mg / g jest fazą III DN, ponadto autor uważa, że β2-mikroglobulina z moczu Na wczesnym etapie DN (zanim rutyna pozytywna na białko moczowe) została znacznie zwiększona, może być również stosowana jako jedna z pomocniczych metod diagnostycznych, ale większość uczonych uważa, że jej poprawność nie jest tak dobra jak w ZEA.
2. Transferyna w moczu: masa cząsteczkowa transferyny i albuminy jest podobna, a mechaniczna bariera kłębuszkowej błony filtracyjnej nie ma na nie wpływu Na wczesnym etapie nefropatii cukrzycowej może pojawić się biały mocz z powodu wad bariery elektrostatycznej filtrowanej błony. Wydalanie białka zwiększa się, ale ujemny ładunek transferyny w moczu jest znacznie mniejszy niż albumina, więc łatwiej jest przejść przez ujemnie naładowaną kłębuszkową błonę filtracyjną. Dlatego niektórzy uczeni uważają, że transferyna w moczu może być stosowana jako diagnoza wczesnej nefropatii cukrzycowej. Standardowa i lepsza niż albumina moczowa.
3. Białko wiążące retinol: Jest to białko niskocząsteczkowe (masa cząsteczkowa 21 000) Wolne białko wiążące retinol jest szybko filtrowane przez kłębuszki nerkowe i jest ponownie wchłaniane i rozkładane w kanalikach nerkowych proksymalnie zwiniętych. Normalny ludzki mocz Uważany jest za wrażliwy wskaźnik uszkodzenia kanalików nerkowych i może odzwierciedlać uszkodzenie wczesnych kanalików nerkowych. Niektórzy badacze zaobserwowali, że u pacjentów z cukrzycą, gdy wydalanie albuminy z moczem jest prawidłowe, wydalane jest białko wiążące retinol z moczem. Jest bardziej powszechny niż normalni ludzie i może być stosowany jako wskaźnik diagnostyczny wczesnej nefropatii cukrzycowej. Rutynowo wykonuje się USG, elektrokardiogram, badanie rentgenowskie i dna oka. Retinopatia i nefropatia DM są zmianami mikronaczyniowymi, często występującymi w tym samym czasie, dlatego pacjent ma DM. Retinopatia musi uwzględniać DN.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza nefropatii cukrzycowej u dzieci
Diagnoza
1. Kliniczna nefropatia cukrzycowa: Białko moczu jest główną podstawą diagnozy klinicznej nefropatii cukrzycowej. Ma długą historię cukrzycy. Rutynowe badanie moczu wykazuje białko dodatnie i wyklucza inne przyczyny, takie jak zakażenie dróg moczowych, zapalenie kłębuszków nerkowych, kwasica ketonowa. Niewydolność serca itp. Można zasadniczo zdiagnozować jako nefropatię cukrzycową; w połączeniu z retinopatią cukrzycową można ustalić diagnozę. Nefropatia cukrzycowa diagnozowana zgodnie z tym standardem to kliniczna nefropatia cukrzycowa. W przypadku rozwoju nefropatii cukrzycowej jest to porównanie. W stadium zaawansowanym, na tym etapie, współczynnik przesączania kłębuszkowego zmniejsza się w stosunkowo stałym tempie i w krótkim czasie przekształci się w niewydolność nerek, a proces ten jest często nieodwracalny, dlatego podkreślono go tutaj ponownie. Diagnoza i leczenie wczesnej nefropatii cukrzycowej.
2. Wczesna nefropatia cukrzycowa: Współczynnik wydalania albuminy z moczem został przyjęty przez większość ludzi jako standard w diagnozie wczesnej nefropatii cukrzycowej. Gdy konwencjonalny test białka w moczu jest prawidłowy, wskaźnik wydalania albuminy z moczem we wczesnej nefropatii cukrzycowej jest zwiększony, a pacjenci z wczesną nefropatią cukrzycową Około 80% choroby może rozwinąć się w stadium kliniczne nefropatii cukrzycowej w ciągu 10 lat, dlatego wielu badaczy wciąż szuka bardziej czułych wskaźników szybkości wydalania albuminy z moczem, aby zdiagnozować wcześniejszą nefropatię cukrzycową, zwiększone wiązanie transferyny z moczem i retinolu. Białko, które jest uważane za wrażliwy wskaźnik uszkodzenia kanalików nerkowych, może odzwierciedlać wczesne uszkodzenie kanalików nerkowych. Niektórzy uczeni zauważyli, że u pacjentów z cukrzycą, gdy tempo wydalania albuminy z moczem jest prawidłowe, transferyna i białko wiążące retinol z moczem są wydalane. Jest bardziej powszechny niż normalni ludzie i może być stosowany jako wskaźnik diagnostyczny wczesnej nefropatii cukrzycowej.
Rozpoznanie nefropatii cukrzycowej opiera się głównie na historii cukrzycy u pacjenta i zwiększeniu ilości białka w moczu, dlatego też należy najpierw wykluczyć białkomocz spowodowany innymi przyczynami, takimi jak zakażenie dróg moczowych, zapalenie kłębuszków nerkowych, kwasica ketonowa, niewydolność serca itp. W przypadku pacjentów bez historii cukrzycy należy poszukiwać innych kryteriów rozpoznania cukrzycy, takich jak retinopatia cukrzycowa, neuropatia itp. W przypadku pacjentów z cukrzycą o krótkim przebiegu i bez retinopatii cukrzycowej, takich jak zespół nerczycowy, należy rozważyć wykonanie biopsji nerki. Wyklucz choroby kłębuszkowe spowodowane innymi przyczynami, aby uniknąć opóźnienia w leczeniu, ponieważ pacjenci z cukrzycą są na ogół starsi, powinni być uważnie zaangażowani w biopsję nerek i inne badania, takie jak dożylna pyelografia i angiografia, aby uniknąć powikłań .
Diagnostyka różnicowa
1, pierwotna choroba kłębuszkowa, głównymi objawami choroby są różne stopnie obrzęku, białkomocz, krwiomocz i tak dalej. Czynność nerek jest normalna lub obniżona, ale cukrzyca nie występowała w przeszłości, poziom cukru we krwi jest prawidłowy.
2, samoistne nadciśnienie tętnicze.
3, infekcje dróg moczowych.
4, niewydolność serca i tak dalej.
5, gdy krwiomocz jest oczywisty, należy odróżnić go od zewnętrznej martwicy brodawek nerkowych, guza nerki, kamienia nazębnego, odmiedniczkowego zapalenia nerek, zapalenia pęcherza moczowego lub zapalenia nerek.
6, wtórna choroba kłębuszkowa.
7, glukozuria nerek, choroba spowodowana zmniejszeniem funkcji wchłaniania zwrotnego glukozy, rzadziej, jej cechami klinicznymi są często uporczywa cukrzyca, często wywiad rodzinny. Jednak testy glikemii na czczo i tolerancji glukozy były prawidłowe.
