Zaburzenia czynności nerek wywołane lekami u dzieci
Wprowadzenie
Wprowadzenie do wywołanego przez lek uszkodzenia nerek u dzieci Wywołane lekami uszkodzenie nerek odnosi się do rodzaju choroby spowodowanej różnymi uszkodzeniami nerek spowodowanymi przez leki. Nerka jest ważnym narządem w metabolizmie i wydalaniu leków. Uszkodzenie nerek spowodowane przez leki zwiększa się z dnia na dzień, głównie objawiając się reakcją nefrotoksyczną i reakcją alergiczną. Lekarze powinni podnieść świadomość roli nefrotoksyczności wywołanej przez leki, aby zmniejszyć częstość uszkodzeń nerek spowodowanych przez leki. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,001% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: przewlekła niewydolność nerek, moczówka prosta, zespół nerczycowy
Patogen
Uszkodzenie nerek wywołane przez leki pediatryczne
(1) Przyczyny choroby
1. Przyczyny uszkodzenia nerek spowodowane przez lek Nerka jest szczególnie wrażliwa na toksyczność leku, głównie z powodu:
(1) Przepływ krwi przez nerkę jest szczególnie bogaty: od 20% do 25% pojemności minutowej serca, obliczonej na podstawie powierzchni jednostkowej, jest największym przepływem krwi w każdym narządzie, więc duża ilość leków może dostać się do nerki.
(2) Pole powierzchni naczyń włosowatych w nerce jest duże: może wystąpić osadzanie się kompleksu antygen-przeciwciało.
(3) Stężenie wydalin: Stężenie wydalin działających na powierzchnię kanalików nerkowych jest wysokie, co jest spowodowane działaniem układu koncentrującego przepływ krwi, a ponadto kanalik proksymalny wywiera działanie wydzielnicze i reabsorpcyjne na różne leki, a także zwiększa lek. Możliwości interakcji z komórkami nabłonkowymi kanalików nerkowych.
(4) Wysoki wskaźnik metaboliczny kanalików nerkowych: Podczas procesu wydzielania i reabsorpcji leki często koncentrują się na powierzchni lub komórkach kanalików nerkowych, które są podatne na zatrucie lekami.
(5) Wrażliwość na leki: Nerki mają duże zużycie tlenu i są wrażliwe na niedokrwienie i niedotlenienie, więc są wrażliwe na leki wpływające na przepływ krwi.
(6) Wrażliwość: choroba nerek zwiększa podatność na uszkodzenie leku, hipoalbuminemia zwiększa stężenie wolnego leku, niewydolność nerek wydłuża okres półtrwania leku, choroby nerek i szczególne populacje, takie jak niemowlęta, starość Funkcja rezerwy nerkowej człowieka jest niska.
2. Typowe leki, które łatwo powodują uszkodzenie nerek
(1) Antybiotyki i sulfonamidy: w tym: 1 aminoglikozydy: gentamycyna, amikacyna (kanamycyna butyloaminy), streptomycyna, kanamycyna, neomycyna itp. Wegetariańska, kanamycyna, gentamycyna ma najsilniejszą toksyczność. 2 penicyliny: różne półsyntetyczne penicyliny mogą powodować uszkodzenie nerek. 3 cefalosporyny: cefalosporyna pierwszej generacji jest najbardziej oczywista. 4 więcej kolistyny. Rodzina 5 tetracyklin: zwiększa rozkład białka, pogarsza azotemię. 6 amfoterycyna B. 7 wankomycyny i sulfonamidów.
(2) Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAlD): w tym aspiryna (kwas acetylosalicylowy), ibuprofen, fenylobutazon, naproksen (naproksen), indometacyna (indometacyna) , piroksykam (ból zapalny Xi Kang), Xi Le Bao i tak dalej.
(3) Rentgenowski środek kontrastowy: głównie środek kontrastowy zawierający jod.
(4) Leki przeciwnowotworowe: w tym cisplatyna, metotreksat, streptomycyna, nitrozomocznik (karmustyna, chloroeten, nitrosomocznik heksylowy).
(5) Diuretyki: w tym diuretyki osmotyczne i furosemid.
(6) Chińska medycyna ziołowa: głównie aristolochia, Mutong, anty-ja, Magnolia, Asarum, Motherwort i tak dalej.
(7) Inne leki: takie jak penicylamina, kaptopryl, pigułki antykoncepcyjne, cyklosporyna, adrenalina itp.
(dwa) patogeneza
Mechanizm uszkodzenia nerek wywołanego przez leki:
1. Skurcz nerkowych naczyń krwionośnych, wpływając na hemodynamikę nerek, zmniejszenie przepływu krwi może zmniejszyć klirens nerkowy filtracji, a także może prowadzić do niedokrwienia nerek i niedotlenienia, prowadząc do dalszego uszkodzenia nerek.
2. Gdy stężenie bezpośrednich leków nefrotoksycznych w kanalikach nerkowych wzrasta do stężenia zatrucia, komórki nabłonka kanalików nerkowych mogą zostać bezpośrednio uszkodzone. Stopień uszkodzenia zależy od dawki. Mechanizmy są następujące: (1) Bezpośrednie uszkodzenie błony komórkowej, zmiana przepuszczalności błony i transport jonów Funkcja
(2) Zniszcz mitochondria cytoplazmatyczne, hamuj aktywność enzymów i syntezę białek, powoduj napływ wapnia, niszczenie struktury cytoszkieletowej i martwicę komórek nabłonkowych.
(3) Generowane są wolne rodniki tlenowe.
(4) działając na DNA nabłonka, powodując sieciowanie lub hamowanie aktywności enzymatycznej związanej z replikacją DNA oraz hamując metabolizm komórek nabłonkowych kanalików nerkowych.
(5) Bezpośrednie uszkodzenie wysokiej przepuszczalności.
3. Reakcje immunozapalne obejmują: (1) Mechanizmy immunologiczne za pośrednictwem komórek: odgrywają ważną rolę w ostrym alergicznym śródmiąższowym zapaleniu nerek.
(2) Indukowanie przeciwciał przeciwbłonowych błonowych membran błony pośredniczącej w uszkodzeniu odporności.
(3) Lek wchodzi w interakcję z kanalikami nerkowymi lub białkiem śródmiąższowym nerki, tworząc hapten lub antygen, indukuje przeciwciało, tworzy kompleks immunologiczny i stymuluje immunologiczną odpowiedź zapalną.
(4) idiopatyczna odpowiedź zapalna.
4. Obturacyjna nefropatia osadzanie się kryształów siarczanu w kanalikach nerkowych, zwyrodnienie komórek nabłonkowych, nekrotyczne naciekanie komórek śródmiąższowych, metotreksat w dużych dawkach i immunoglobuliny w dużych dawkach mogą powodować uszkodzenie nerek przez niedrożność.
5. Indukowane czynniki obciążające obejmują: (1) zaburzenia czynności nerek, przedłużony okres półtrwania leku.
(2) Hipoproteinemia zwiększa lekkość leku, co powoduje, że lek jest bardziej toksyczny w stosunku do dawki toksycznej Wspomniane powyżej kilka mechanizmów uszkodzenia nerek może istnieć samodzielnie lub jednocześnie przez jeden lek.
Zapobieganie
Pediatryczne zapobieganie uszkodzeniom nerek
1. Nacisk na wywołane lekami uszkodzenie nerek: Aby osiągnąć wczesną diagnozę i poprawić czujność choroby, z powodu niezrozumienia uszkodzenia nerek spowodowanego przez leki przez klinicystów oraz brak charakterystycznych objawów klinicznych chorób nerek spowodowanych przez niektóre leki. A nerka ma ogromną rezerwę odszkodowania, więc nefropatia wywołana lekami nie jest łatwa do wczesnego znalezienia, często objawy zatrucia lekami mylone są z objawami niewydolności nerek, mocznicy, co powoduje opóźnienia w diagnozowaniu i leczeniu, a nawet przeradza się w nieodwracalną końcową niewydolność nerek, Warto zauważyć, że niektóre leki stosowane w leczeniu chorób nerek mają działanie nefrotoksyczne, dlatego powinniśmy lepiej rozumieć tę chorobę. Podczas procesu leczenia powinniśmy uważnie obserwować, poprawiać czujność, wczesne wykrywanie, wczesne wycofanie i wczesne leczenie.
2. Zrozumieć charakterystykę leku: racjonalne stosowanie leków powinno być obeznane z dużą dawką środków kontrastowych w celu uniknięcia lub zmniejszenia właściwości farmakologicznych i farmakokinetycznych uszkodzenia nerek, w pełni zrozumieć nefrotoksyczność leku i inne działania niepożądane w celu zmniejszenia czynności nerek wywołanej przez lek Występowanie uszkodzeń, zwłaszcza różnorodności nowych leków, klinicysta często nie rozumie składu stosowanych leków, procesu in vivo, właściwości farmakokinetycznych i stosowania innych leków, co skutkuje niewłaściwymi lekami, niektórzy lekarze w szpitalach podstawowych na antybiotyki, szczególnie Niektóre antybiotyki o działaniu nefrotoksycznym, bardziej losowe i często w połączeniu z więcej niż dwoma lekami toksycznymi dla nerek, zwiększającymi częstość uszkodzeń nerek, klinicyści powinni zwrócić uwagę na wzmocnienie zapobiegania tej chorobie, opanowanie leku Wiedza, racjonalne używanie narkotyków.
3. Spersonalizowane leczenie: wielu lekarzy jest sztywnych mechanicznie podczas używania leków i nie można ich spersonalizować w zależności od konkretnych warunków pacjentów, na przykład nie zmniejszono liczby pacjentów w podeszłym wieku, z utratą krwi lub z przewlekłym uszkodzeniem nerek. Dawkowanie leków lub przedłużone przerwy między lekami w przyszłości powinny kłaść nacisk na zindywidualizowane leczenie w celu zmniejszenia częstości uszkodzeń nerek spowodowanych przez leki.
4. Czas leczenia uszkodzenia nerek wywołanego przez lek: Czas i leczenie uszkodzenia nerek wywołanego przez lek mają istotny wpływ na rokowanie. Mówiąc ogólnie, jeśli można je leczyć szybko i prawidłowo, większość pacjentów z uszkodzeniem nerek spowodowanym przez lek może zmienić się w bezpieczeństwo, a nawet czynność nerek. Oczekuje się, że powróci do normy, ale niektóre jednostki medyczne nie są bardzo aktywne w leczeniu wywołanego przez lek uszkodzenia nerek, tylko zatrzymują lek i nie wykorzystują okazji do zapewnienia koniecznego wydalania i leków chroniących nerki, bezwarunkowo lub nie na czas. Leczenie oczyszczania krwi wpływa również na efekt terapeutyczny wywołanego lekami uszkodzenia nerek, dlatego należy zwrócić uwagę na terminowe leczenie aktywnego leczenia.
Powikłanie
Powikłania uszkodzenia nerek wywołane przez leki pediatryczne Powikłania przewlekła niewydolność nerek cukrzycowy moczówki zespół nerczycowy
Może być komplikowany przez ostrą niewydolność nerek, moczówkę cukrzycową, chorobę alergiczną, zespół nerczycowy i tak dalej.
Objaw
Pediatryczne objawy uszkodzenia nerek objawy typowe objawy obrzęk leukocytów obrzęk zespół nerczycowy krwiomocz niewydolność nerek zapaść moczu hipoproteinemia krystalizacja kwasu moczowego nadciśnienie
Wywołane lekami uszkodzenie nerek może objawiać się w różnych zespołach klinicznych, związanych z rodzajem leku, mechanizmem uszkodzenia, czasem stosowania i stanem organizmu.
1. Ostra niewydolność nerek (ARF): Częściej ARF wywołany przez kontrastowy środek rentgenowski pojawia się w ciągu 48 godzin po angiografii. ARF wywołany przez substancje toksyczne, takie jak sulfonamidy i aminoglikozydy, występuje głównie w ciągu 5 do 7 dni po podaniu lub 24 do 48 godzin po jednorazowym podaniu dużych dawek Reakcje alergiczne są wywoływane przez penicyliny, a uszkodzenie nerek następuje w ciągu 24 godzin po podaniu. Wyczerpanie
2. Choroba cewkowo-śródmiąższowa nerek: Penicylina może powodować ostre alergiczne śródmiąższowe zapalenie nerek i objawiać się jako krwiomocz, leukocytomocz, białkomocz, leukocyty moczowe z większą liczbą eozynofilów (> 30%), któremu towarzyszy nerka Niewystarczająca funkcja, gorączka, wybuch narkotyków, podwyższone eozynofile we krwi, przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek mogą być spowodowane niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i chińskimi lekami ziołowymi zawierającymi kwas arystolochowy, który często utrzymuje się przez ponad kilka miesięcy, nerki Toksyczne antybiotyki (aminoglikozydy i cefalosporyny) i przeciwnowotworowe (cisplatyna), oprócz bezpośredniego uszkodzenia komórek nabłonkowych kanalików nerkowych, mogą również powodować przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek; w ostatnich latach przewlekłe z powodu kaptoprylu Stopniowo wzrasta także śródmiąższowe zapalenie nerek; ponadto amfoterycyna, tetracyklina i niektóre tradycyjne chińskie lekarstwa mogą powodować kwasicę cewkową nerek, zespół Fanconiego, moczówki moczówki nerek i inne choroby cewkowe.
3. Zespół nerczycowy: objawia się dużą ilością proteinurii, obrzęku, hipoproteinemii itp., Penicylamina, NLPZ itp. Może powodować zespół nerczycowy.
4. Zespół zapalenia nerek: objawia się jako krwiomocz, białkomocz, nadciśnienie.
5. Prosta krwiomocz i / lub białkomocz: Różne leki nefrotoksyczne, takie jak aminoglikozydy, cefalosporyny, sulfonamidy, NLPZ i leki przeciwnowotworowe mogą być wywoływane.
6. Przewlekła niewydolność nerek: uszkodzenie nerek spowodowane przez chińskie leki ziołowe zawierające kwas arystolochowy, takie jak Mutong, Fangji, Motherwort itp., Objawiające się jako stopniowo trudne do odwrócenia niewydolności nerek.
7. Obstrukcyjne uszkodzenie nerek: spowodowane głównie przez dużą liczbę kryształów sulfonamidu blokujących kanaliki nerkowe, leki stosowane w chemioterapii nowotworów mogą również powodować blokowanie kanalików nerkowych przez kryształy kwasu moczowego.
8. Zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS): Antykoncepcyjny, cyklosporyna, FK506, chinina itp. Mogą powodować wtórny HUS.
Zbadać
Badanie uszkodzenia nerek wywołane lekami u dzieci
1. Krew: u pacjentów z alergicznym śródmiąższowym zapaleniem nerek stężenie eozynofili we krwi jest podwyższone, IgG i histamina są podwyższone; różne objawy kliniczne mogą wykazywać odpowiednie zmiany w biochemii krwi i monitorowanie stężenia we krwi cyklosporyny Uszkodzenie nerek, uszkodzenie nerek aminoglikozydem i nefrotoksyczność cisplatyny mają pewną wartość diagnostyczną, taką jak bezpieczne stężenie cyklosporyny we krwi <250 ng / ml pełnej krwi, poza tym stężeniem prawdopodobieństwo uszkodzenia nerek jest większe.
2. Mocz: w moczu, białkomoczu, krwiomoczu, leukocytymurii i zmianach czynności kanalików nerkowych mogą wystąpić zmiany w zależności od rodzaju działania. Gdy lek sulfonowy jest uszkodzony przez nerki, w moczu może pojawić się duża ilość kryształów sulfonamidu; w alergicznym śródmiąższowym zapaleniu nerek, moczu Mogą wystąpić eozynofile, ponadto osmolalność moczu jest znacznie niższa niż normalnie, a niektóre małe białka molekularne, takie jak białko wiążące retinol (RBP), mikroglobulina β2 i lizozym, które odzwierciedlają czynność kanalików nerkowych, są podwyższone. Podwyższone są także poziomy glukozaminidazy N-acetylo-β-D w moczu (NAG).
3. Badanie radionuklidowe (SPECT): obrazowanie statyczne 67 galu (67Ga) w obu nerkach W śródmiąższowym zapaleniu nerek absorpcja galu w obu nerkach jest jednolita i ma wysokie stężenie, a właściwa absorpcja jest największa w ciągu 48 godzin, a śródmiąższowość spowodowana lekami diagnostycznymi. Zapalenie nerek ma większą pomoc, trójfazowe obrazowanie dynamiczne trójfazowego kwasu dietylenotriaminopentaoctowego (DTPA), w zmianach cewkowo-śródmiąższowych nerek wykazało dobrą perfuzję nerkową, ale słabe wchłanianie miąższowe nerek, zaburzenia czynności cewek nerkowych, 131I - OIH z dynamicznym obrazowaniem nerkowym jest niejasne i jest szczególnie wrażliwe, a wskaźnik zgodności diagnostycznej wynosi 95%.
4. Rentgen: Filmy rentgenowskie nadal mają gęste cienie, które są czułym wskaźnikiem toksyczności nerkowej wywołanej kontrastem, ale nie są specyficzne.
5. Ultrasonografia B: Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane przez leki. Ultrasonografia B często wykazuje wzrost symetrii objętościowej dwóch nerek.
6. Specyficzny dla leku test transformacji limfocytów: Zasadą jest zastosowanie antygenu specyficznego dla leku w hodowli in vitro w celu stymulacji uczulonej transformacji limfocytów u pacjentów, zgodnie z poziomem antygenów leków w limfocytach, w celu ustalenia, czy jest to Alergia na lek, ten test jest testem in vitro, bez niekorzystnego uszkodzenia pacjenta, kolejną zaletą jest to, że ma wysoką swoistość, rzadko fałszywie dodatni, ale wynik ujemny nie wyklucza możliwości uczulenia na określony lek, ogólny wskaźnik stymulacji ≥2 jest dodatnie, a <1,9 jest ujemne.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza polekowego uszkodzenia nerek u dzieci
Diagnoza
Zgodnie z historią leków, objawami klinicznymi i laboratoryjnymi testami uszkodzenia nerek diagnoza nie jest trudna, ale wczesne rozpoznanie wolno występującego uszkodzenia nerek nadal ma pewne trudności, dlatego stosowanie tych leków powinno zwracać uwagę na czynność nerek przed i po leczeniu, zmiany moczu Jak również pewne zmiany w małych białkach molekularnych i enzymach moczowych, wczesna diagnoza i uniknięcie nieodwracalnego uszkodzenia.
Diagnostyka różnicowa
1. Ostra martwica kanalików nielekowych: uszkodzenie nerek wywołane przez lek jest najczęstszą ostrą martwicą cewek i należy ją odróżnić od ostrej martwicy kanalików spowodowanej innymi przyczynami. Jeżeli istnieje wyraźna historia leczenia, wskaźnik klirensu kreatyniny podczas lub po podaniu jest wyższy. Zwykle zmniejszone o więcej niż 50%, badanie ultrasonograficzne w trybie B wykazało podwójne powiększenie lub normalne powiększenie nerek i należy wziąć pod uwagę martwicę kanalików nerkowych wywołaną lekiem, z wyłączeniem azotemii przednerkowej i pozanerkowej.
2. Ostra niewydolność nerek: ostra niewydolność nerek spowodowana przez leki powinna być związana z ostrą niewydolnością nerek spowodowaną ostrym kłębuszkowym zapaleniem nerek, ostrym zapaleniem nerek, pierwotnym zespołem nerczycowym i toczniowym zapaleniem nerek oraz zapaleniem nerek związanym z małym zapaleniem naczyń Dyskryminacja fazowa, głównym punktem identyfikacji jest to, że wyżej wspomniana nielekowa ostra niewydolność nerek ma wspólny przejaw zmniejszonego wskaźnika filtracji kłębuszkowej, ale każda z nich ma swoje charakterystyczne cechy pierwotnej choroby, a zmiany patologiczne mają również odpowiednie cechy. Występuje przed użyciem leku.
3. Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek: Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane lekami ma w przeszłości podejrzane leki alergiczne, alergię ogólnoustrojową, badanie moczu może być postrzegane jako sterylny mocz leukocytowy, którego eozynofile stanowią 1/3 i / lub białko Mocz, badanie czynności nerek funkcja filtracji kłębuszkowej w krótkotrwałym postępującym spadku, z częściowym uszkodzeniem bliższej i / lub dystalnej czynności kanalików nerkowych, podwyższone stężenie IgE we krwi jest pomocne w diagnozie, biopsja nerki pomaga Potwierdzona diagnoza.
4. Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek: uszkodzenie nerek wywołane lekami może czasami objawiać się jako zespół ostrego zapalenia nerek, białkomocz, krwiomocz, podwyższone ciśnienie krwi i obrzęk, podobne do objawów klinicznych ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek, czasem trudne do zidentyfikowania, ale ostre zapalenie nerek Często pojawiają się po infekcji, a uszkodzenie nerek spowodowane lekami ma wyraźną historię leczenia.
5. Łagodna mała miażdżyca: Niektóre leki, takie jak środki przeciwbólowe, mają stosunkowo powolny postęp uszkodzenia nerek, objawy kliniczne łagodnego białkomoczu, zmniejszoną funkcję koncentracji moczu i podwyższone ciśnienie krwi oraz łagodne małe miażdżycowe miażdżyca tętnic spowodowana nadciśnieniem Zamieszanie, ale łagodna mała arterioskleroza ma historię nadciśnienia, powolnego początku, a uszkodzenie nerek występuje w ciągu 5 do 10 lat po historii nadciśnienia.
