Zaburzenia neurologiczne spowodowane operacją na otwartym sercu
Wprowadzenie
Wprowadzenie do chorób neurologicznych spowodowanych operacją na otwartym sercu Operacja na otwartym sercu z pomostem krążeniowo-oddechowym, taka jak wymiana zastawki mitralnej lub aorty, wrodzona naprawa wady serca, resekcja tętniaka komorowego, pomostowanie tętnicy wieńcowej i przeszczep serca itp. Centralny układ nerwowy, zwłaszcza możliwość uszkodzenia mózgu, został znacznie zmniejszony w ostatnich latach ze względu na ciągłe doskonalenie technik chirurgicznych i sztucznych maszyn serca i płuc, ale nie udało się tego całkowicie uniknąć. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,006% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: zaburzenia endokrynologiczne
Patogen
Przyczyny chorób neurologicznych spowodowanych operacją na otwartym sercu
(1) Przyczyny choroby
Przyczynę uszkodzenia neurologicznego spowodowanego operacją na otwartym sercu trudno jest wyjaśnić jednym czynnikiem: główne z nich to:
1. Niewłaściwa perfuzja mózgowa: w tym niskie ciśnienie perfuzji i dłuższy czas perfuzji.
(1) Uszkodzenie przy niskim ciśnieniu perfuzyjnym: Tufo i wsp. Uznali, że średnie ciśnienie tętnicze podczas omijania krążenia płucnego, poziom spadku i czas trwania są związane z uszkodzeniem mózgu. U pacjentów, których zaobserwował, średnie ciśnienie tętnicze wynosiło 60 mmHg lub więcej, uszkodzenie mózgu Częstość występowania wynosi 27%, 45% przy 50–59 mm Hg, 55% przy 40–49 mm Hg i 78% przy 40 mm Hg lub poniżej, w porównaniu z 40 mm Hg i powyżej 60 mm Hg dla dwóch faz. Częstotliwość uszkodzeń jest trzy razy większa niż w przypadku tych ostatnich.
Niektórzy badacze (Gonzalez-Scarano i in., 1981) również uważali, że średnie ciśnienie tętnicze powinno być utrzymywane powyżej 50 mmHg podczas przeglądu uszkodzenia nerwu spowodowanego dużą serią pomostów tętnic wieńcowych. Branthwaite (1973) wskazał, że kiedy rozpoczyna się krążenie pozaustrojowe, ciśnienie tętnicze Nagły spadek w tym czasie zmienia się perfuzja mózgowa z pulsującej na nie pulsującą, co powoduje, że mózg automatycznie dostosowuje się do przeszkód i trudno jest to zrekompensować, co wpływa na funkcjonowanie mózgu.
Na podstawie czynnika wieku Tufo i wsp. Stwierdzili, że wiek jest niższy niż 40 lat, nawet jeśli średnie ciśnienie tętnicze nadal spada, prawdopodobieństwo uszkodzenia mózgu może nadal pozostać niskie; jeśli średnie ciśnienie tętnicze wynosi poniżej 40 mmHg w wieku 40-50 lat, wtedy mózg Częstość uszkodzeń można zwiększyć, zaproponował, aby u pacjentów w podeszłym wieku ciśnienie tętnicze utrzymywać na poziomie 60 mmHg.
(2) Długi czas perfuzji: W przeciwieństwie do tego, Sotaniemi (1980) uznał, że średnie ciśnienie tętnicze perfuzji było mniej ważne dla uszkodzenia mózgu, a czas perfuzji był czynnikiem ryzyka uszkodzenia mózgu i uznano, że nie był on związany z czynnikiem wieku. Według statystyk Sotaniemi u pacjentów z czasem perfuzji poniżej 2 godzin u 19,5% pacjentów doszło do uszkodzenia mózgu, u tych powyżej 2 godzin do 51,9%, a różnica była istotna statystycznie.
Branthwaite (1972) stwierdził, że 35,3% pacjentów miało uszkodzenie mózgu po perfuzji przez ponad 180 minut, 29,2% przez 121-180 minut, 15,1% przez 90-120 minut i 21,0% przez 61-90 minut. Między 31 a 60 minutami 8,1%, a te poniżej 30 minut wyniosły 7,4%, dlatego uważa się, że czas perfuzji jest długi i zwiększa się ryzyko uszkodzenia mózgu.
W innych literaturach czas perfuzji jest dłuższy niż 2 godziny, wiek jest duży, a także zwiększa się ryzyko uszkodzenia mózgu Statystyki pokazują, że u pacjentów w wieku poniżej 50 lat, gdy czas krążenia pozaustrojowego przekracza 2 godziny, uszkodzenie mózgu jest krótsze niż 2 godziny. 2 do 3 razy więcej, jeśli wiek wynosi powyżej 50 lat, średnie ciśnienie tętnicze wynosi poniżej 50 mmHg, im dłuższy czas perfuzji, tym większe uszkodzenie mózgu.
2. Mikroembolizacja: Zgłoszono, że uszkodzenie mózgu jest spowodowane przez mikroembolizm w mózgu.
Zator tłuszczowy jest spowodowany głównie przez sternotomię podczas zabiegu chirurgicznego lub przez wdychanie układu perfuzyjnego z powodu dostania się kuleczek tłuszczu w śródpiersiu do jamy osierdziowej.
3. Przedoperacyjne choroby neurologiczne: Sotaniemi odkryła, że mózg ma wypadek mózgowo-naczyniowy lub omdlenie przed operacją, autor ma uszkodzenie mózgu po operacji, a autor z przejściowym niedokrwieniem mózgu przed operacją nie jest łatwo spowodować uszkodzenie mózgu. W jednej grupie pacjentów doszło do 9 przypadków udaru mózgu i omdlenia przed zabiegiem chirurgicznym, a po operacji doszło do 6 przypadków uszkodzenia mózgu; 5 przypadków miało przejściowy atak niedokrwienny przed operacją, tylko 2 przypadki wystąpiły po operacji. Uszkodzenie mózgu, dodatkowo, 3 przypadki padaczki przed operacją, 2 przypadki uszkodzenia mózgu po operacji, przedoperacyjne zaburzenia neurologiczne, w tym zator mózgu, miażdżyca tętnic, padaczka, wrodzone zmiany zwojów podstawy mózgu, ostre niedokrwienne uszkodzenie rdzenia kręgowego i przeszłość Hemiplegia wystąpiła po operacji obejścia, ale Tufo i wsp. Uważają, że uszkodzenie mózgu nie ma nic wspólnego z przedoperacyjną chorobą neurologiczną.
4. Wiek: Javid i wsp. (1969) wskazali, że wraz ze wzrostem wieku wzrosła także liczba uszkodzeń mózgu, według statystyk Branthwaite 38,5% pacjentów w wieku 61-70 lat miało uszkodzenie mózgu, a osoby w wieku 51-60 lat miały 32,6%, 41-50. Wiek osób starszych wynosił 19,2%, a częstość występowania osób poniżej 40. roku życia była mniejsza, natomiast według statystyk Sotaniemi występowanie uszkodzenia mózgu nie było związane z wiekiem.
5. Duża liczba utraty krwi podczas operacji: Duża liczba utraty krwi podczas operacji jest związana z uszkodzeniem mózgu, a ilość utraty krwi jest związana z długością operacji W Sotaniemi 10 przypadków ma utratę krwi powyżej 2500 ml podczas operacji, a 9 przypadków miało miejsce po operacji. Uszkodzenie mózgu.
6. Nieprzewidywalne wypadki podczas operacji i inne: Uszkodzenie mózgu może wystąpić, jeśli natlenianie oksygenatora nie powiedzie się podczas operacji, a arytmia lub ciężka rozcieńczona niedokrwistość po pomostowaniu tętnicy wieńcowej może sprzyjać zaburzeniu neurologicznemu. Pojawiło się, czy stopień zwapnienia zastawki aortalnej i zastawki mitralnej jest związany, nie jest pewne.
(dwa) patogeneza
U pacjentów z krwotokiem śródczaszkowym spowodowanym operacją na otwartym sercu Humphreys i wsp. (1975) uważają, że istnieje hipertoniczny roztwór we wstępnie napełnionym płynie maszyny serce-płuca, powodując skurcz mózgu i powodując udział żyły komunikacyjnej (żyły mostkowej) w pęknięciu. Ponadto należy wziąć pod uwagę krwawienie i pozycję głowy w czasie operacji, zastosowanie heparyny przeciwzakrzepowej, podniesienie żyły głównej górnej lub prawego przedsionka, hipotermię lub zmiany w analizie gazometrii krwi tętniczej.
Odnośnie uszkodzeń neurologicznych spowodowanych przeszczepem serca, Sila (1989) przeanalizował, że w grupie autopsji wypadków naczyniowo-mózgowych 50% pacjentów wykryło niedotlenienie-niedokrwienne uszkodzenie neuronów, martwicę warstwową i stary lub niedawny zawał. Uważa się, że zmiany niedokrwienia i niedotlenienia są związane ze średnim ciśnieniem tętniczym maszyny serce-płuco mniejszym niż 50 mmHg oraz pooperacyjną hipoperfuzją i niewydolnością krążenia. Pacjenci z nowym zawałem, stanowiąc 13% pacjentów z sekcji zwłok, oraz zatorowość serca spowodowaną ostrym odrzuceniem serca, Śródoperacyjna zakrzepica łuku aorty, zator tłuszczowy i mózgowa miażdżyca naczyń są związane z krwotokiem śródmózgowym, jeśli wystąpi, mechanizm może być taki, że gdy mózg jest automatycznie dysfunkcyjny, nagle wzrasta ciśnienie krwi i mózgowy przepływ krwi. Związane z perfuzją mózgu, w przypadku encefalopatii pooperacyjnej i zaburzeń zachowania psychicznego, mogą być ponadto związane z niedotlenieniem i niedokrwiennym uszkodzeniem mózgu, a także różnorodnymi zaburzeniami metabolicznymi, takimi jak wątroba, zaburzenia czynności nerek są również związane z drgawkami u pacjentów z mózgiem pooperacyjnym Oprócz wyższego ciśnienia perfuzji ciężkie zaburzenia metaboliczne są związane z hipomagnezemią, a także ze względu na potrzebę stosowania środków immunosupresyjnych do kontrolowania reakcji odrzucenia, Oportunistyczne zakażenie OUN powoduje różnorodne zakażenia grzybicze, wirusowe, toksoplazmozę i infekcje bakteryjne, ale wysoka częstość zakażeń nie występuje w pierwszym miesiącu po operacji, ale w ciągu pół roku po operacji.
Główne zmiany patologiczne: Aguilar i wsp. (1971) 214 przeanalizowali dużą liczbę raportów, 31 przypadków (15%) dotyczyło normalnego mózgu, a inne mózgi miały zmiany, głównie:
1 mała embolizacja naczyń krwionośnych;
2 ostry krwotok podpajęczynówkowy punktowy, okołonaczyniowy lub ogniskowy;
3 ostre rozległe niedokrwienne uszkodzenie neuronów (zwane triadą), zator małych naczyń krwionośnych może składać się z tłuszczu, płytek celulozowych lub substancji soczewkowych, krwawienie jest szeroko rozproszone i świeże, głównie w mózgu A przestrzeń podpajęczynówkowa, przyczyną krwawienia jest niedokrwienie, niedotlenienie i zaburzenia metaboliczne, ostra degeneracja neuronów jest powszechna w segmencie Sommera hipokampa, kory potylicznej, dłoniowicy, Czasami w wąskim paśmie kory mózgowej i centralnej istoty szarej śmierć neuronów w obszarze zmiany chorobowej jest powszechna, co odzwierciedla konsekwencje niedokrwienia i niedotlenienia, a ponadto, jeśli stwierdzono zmiękczenie mózgu, jest to spowodowane głównie operacją dużych naczyń krwionośnych.
Witoszka i wsp. (1973) w 20 materiałach z sekcji zwłok, patrz 16 przypadków ze zmianami patologicznymi, najczęstsze jest niedotlenienie uszkodzenia neuronów (13 przypadków), które często znajduje się w hipokampie, korze mózgu i móżdżku, a następnie zawał mózgu (8) Na przykład klinicznie głównie ogniskowe dyskinezy, ciężka rozlana martwica kory (6 przypadków), zatorowość spowodowana ziarninami wapiennymi (3 przypadki) i migdałkami móżdżku (2 przypadki), analiza przyczyn śmierci, 9 przypadków Jest to spowodowane uszkodzeniem mózgu, a reszta to czynniki pozapózgowe, takie jak zawał mięśnia sercowego, uporczywe krwawienie, wstrząs lub zator tętniczy.
Tufo i wsp. (1980) sekcja zwłok 10 przypadków, 9 przypadków wewnętrznego uszkodzenia mózgu, głównie stwierdzone małe, wielokrotne rozproszone zmiany całej istoty białej i istoty szarej, szczególnie w hipokampie, tkankę miejscową w ostrej fazie można zobaczyć pustą Vacuolation tkanek i śmierć neuronów (7 przypadków), ponadto w istocie szarej występują zmiany zatorowe.
W przeciwieństwie do powyższego Humphreys i wsp. (1975) opisali 16 przypadków krwotoku śródczaszkowego po operacji, z których 12 stwierdzono podczas sekcji, a 4 potwierdzono operacyjnie. 11 przypadków krwiaka podtwardówkowego w różnych częściach, liczba krwawień wynosiła 15 ~ 60 ml; 1 przypadek krwiaka zewnątrzoponowego, ilość krwawień wynosi 175 ml; w pozostałych 4 przypadkach krwiaka śródmózgowego ilość krwawień wynosi 15 ~ 60 ml (1 przypadek w przestrzeni podpajęczynówkowej mniej niż 15 ml krwi).
Montero i wsp. (1986) przeanalizowali neuropatologię (mózg i rdzeń kręgowy) 23 pacjentów, którzy zmarli z powodu przeszczepu serca, tylko 4 pacjentów (17%) nie miało żadnych nieprawidłowości, większość z nich to zmiany naczyniowe (60%), a następnie infekcja (20%). ) uszkodzenie naczyń krwionośnych w mózgu obejmuje zakrzepicę, zator, stary lub niedawny zawał i niedawne krwawienie oraz niektóre wtórne do niewydolności krążenia (te ostatnie obejmują niedociśnienie pooperacyjne, zmniejszoną pojemność minutową serca lub zwiększony obwodowy opór naczyniowy). Zakażenie OUN pochodzi głównie ze stosowania leków immunosupresyjnych. Stwierdzonymi patogenami są wirus cytomegalii, Aspergillus, Candida, Toxoplasma gondii itp. Większość pierwotnych zmian w płucach znajduje się w płucach, a następnie w sercu, w poprzednich raportach. Wśród nich znaleziono guzy z największym chłoniakiem (Penn, 1982).
Zapobieganie
Zapobieganie chorobom neurologicznym spowodowanym operacją na otwartym sercu
W przypadku uszkodzeń neurologicznych po operacji na otwartym sercu ważne jest zwrócenie uwagi na przedoperacyjne, śródoperacyjne zapobieganie możliwym uszkodzeniom oraz zminimalizowanie współistniejących zaburzeń układu nerwowego.
Powikłanie
Powikłania neurologiczne spowodowane operacją na otwartym sercu Powikłania, zaburzenia endokrynologiczne
Objawy kliniczne są różnorodne, objawy chorób serca i objawy neurologiczne współistnieją i mogą wpływać na funkcje trawienne i hormonalne pacjenta.
Objaw
Objawy neurologiczne spowodowane operacją na otwartym sercu Częste objawy Zaburzenia czucia Złudzenie ataksji Uszkodzenie nerwów obwodowych Nieprawidłowość źrenicy Drżenie gałki ocznej Zaburzenia widzenia śpiączka Niewydolność serca hemianopia
1. Uszkodzenie układu nerwowego może wpływać na wszystkie poziomy, ale najczęstsze uszkodzenie mózgu (79%), a następnie móżdżek, pień mózgu i rdzeń kręgowy, uszkodzenie nerwów obwodowych, takie jak splot ramienny lub uszkodzenie nerwu łokciowego, należy wziąć pod uwagę podczas operacji, Nerw jest spowodowany przez ciągnięcie lub ucisk, a uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego może być rozproszone lub ogniskowe.W ciężkich przypadkach śpiączka pojawia się podczas operacji, a objawy neurologiczne pojawiają się do śmierci; objawy łagodne utrzymują się. Znika w ciągu kilku dni, ale może mieć również długotrwałe następstwa. Typowe objawy to śpiączka, splątanie, porażenie, upośledzenie umysłowe, afazja, różne stopnie hemiplegii, kwadriplegia, porażenie centralne twarzy, zaburzenia czucia, upośledzenie wzroku, hemianopia kwadrantowa. Pozytywne odruchy patologiczne są rzadkie. Uczniowie są nierówni, oczopląs, podwójne widzenie, neuropatia trójdzielna i odruch ssania. Czasami objawy pojawiają się po operacji przez kilka dni, na przykład 2 do 3 dni po pomostowaniu tętnic wieńcowych.
Sotaniemi poinformował, że 37 przypadków uszkodzenia mózgu spowodowanych wymianą zastawki serca w 37 przypadkach, w tym 24 przypadki hemiplegii, 22 przypadki uszkodzenia półkuli mózgowej, 2 przypadki uszkodzenia rdzenia kręgowego, 16 przypadków uszkodzenia prawej półkuli, lewa półkula W 6 przypadkach uszkodzenia ta prawa półkula jest podatna na uszkodzenia, jak wspomniano w Javid i wsp. (1969). Sotaniemi uważa, że podczas krążenia pozaustrojowego progi objawów pojawiających się po uszkodzeniu dwóch półkul są różne. Powiązani, niektórzy autorzy zauważyli, że operacja na otwartym sercu z operacją krążeniowo-płucną może powodować krwotok śródczaszkowy, a typowy krwiak śródczaszkowy (podtwardówkowy, podtwardówkowy i zewnątrzoponowy) występuje w ciągu kilku godzin do kilku dni po operacji. Objawy kliniczne przestrzeni zajmowanej w mózgu, takie jak stopniowa śpiączka, drgawki, duże źrenice z jednej strony i przeciwległa hemiplegia, są oznakami porażenia mózgowego.
2. Uszkodzenie układu nerwowego spowodowane przeszczepem serca, objawy kliniczne różnych mas są z grubsza podzielone na trzy kategorie:
(1) naczyniowo-mózgowe: może być spowodowane zakrzepicą mózgu, zatorowością, niedokrwieniem i niedotlenieniem, krwotokiem śródmózgowym, odrzuceniem, niewydolnością serca, niewydolnością nerek, sepsą itp. Bólem głowy, zaburzeniami zachowania psychicznego, przemijającą afazją, konwulsjami I w różnym stopniu hemiplegia, a nawet śpiączka.
(2) Zakażenia centralnego układu nerwowego: choroby meningokokowe spowodowane oportunistycznymi zakażeniami mózgu, takimi jak Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Toxoplasma, Cytomegalovirus, Herpesvirus i infekcje bakteryjne.
(3) Uszkodzenia spowodowane przez leki immunosupresyjne: długotrwałe stosowanie kortykosteroidów w euforii emocjonalnej, pobudzenie, miopatia steroidowa itp. Od czasu stosowania cyklosporyny dawka hormonów została ogólnie zmniejszona, powodując powyższe objawy Zmniejszony, ale oprócz toksycznego wpływu na nerki i wątrobę, cyklosporyna ma również pewne działanie neurotoksyczne, może powodować parestezje, halucynacje wzrokowe, drżenie kończyn, drgawki, leukoencefalopatię, ataksję móżdżkową, mielopatię , zaburzenia zwieraczy oraz neuropatia obwodowa aksonalna i demielinizacyjna, ponadto niewielka liczba pacjentów z długotrwałym stosowaniem środków immunosupresyjnych z powodu długotrwałego odrzucenia spowodowała guzy, zwłaszcza chłoniaka.
Te trzy rodzaje uszkodzeń mogą się różnić u tego samego pacjenta, dlatego należy dokładnie obserwować, aby zrozumieć dokładną przyczynę objawów.
Zbadać
Badanie chorób neurologicznych spowodowanych operacją na otwartym sercu
Analiza gazometryczna krwi tętniczej, puls, ciśnienie krwi, tomografia perfuzyjna mózgu, elektroencefalografia.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza chorób neurologicznych spowodowanych operacją na otwartym sercu
Diagnoza
Zgodnie z objawami układu nerwowego występującymi podczas lub po operacji operacji serca otwartego nie jest trudno zdiagnozować powikłania spowodowane operacją, ale często trudno jest przeanalizować przyczynę uszkodzenia układu nerwowego, który jest spowodowany uszkodzeniem. Czynniki są w większości kompleksowe.
Diagnostyka różnicowa
1. Ogniskowe objawy, takie jak hemiplegia, afazja, paraplegia i kwadriplegia, są na ogół naczyniowe, a większość z nich to zmiany niedokrwienne, jeśli objawy rozproszonego uszkodzenia mózgu, takie jak śpiączka, zaburzenia psychiczne, funkcje poznawcze i Zaburzenia psychiczne i drgawki są często spowodowane niedokrwieniem i niedotlenieniem mózgu.
2. Jeśli zostanie przeprowadzony przeszczep serca i zastosowany zostanie środek immunosupresyjny o dużej lub dużej dawce, może wystąpić hipertermia i różne objawy mózgowe Oprócz rozważenia uporczywego odrzucenia należy zwrócić uwagę na możliwość. Zakażenia seksualne mózgu, takie jak grzybicze, wirusowe lub bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Powyższe przyczyny można zdiagnozować metodami obrazowania, takimi jak CT i MRI mózgu i rdzenia kręgowego oraz CSF pod kątem nakłucia lędźwiowego. Badanie zakaźnych patogenów można wykryć za pomocą CSF i surowicy techniką PCR lub pośrednim fluorescencyjnym testem immunologicznym. Przeciwciała pomagające zidentyfikować przyczynę.
3. W przypadku uszkodzenia nerwów obwodowych często jest to spowodowane mechaniczną kompresją przez długi czas podczas operacji.
