Rh niezgodna choroba hemolityczna noworodka
Wprowadzenie
Wprowadzenie do noworodkowej grupy krwi Rh Grupa krwi noworodkowej RH nie jest chorobą hemolityczną, znaną również jako niekompatybilność matczynej i dziecięcej grupy krwi noworodka, dotyczy niedokrwistości hemolitycznej immunologicznej spowodowanej przez przeciwciała grupy krwi, jest spowodowana niekompatybilnością matczynej i dziecięcej grupy krwi, jest hiperbilirubiną noworodka Jedna z najczęstszych przyczyn krwi i wczesny początek, szybki postęp, ciężkie przypadki mogą powodować żółtaczkę jądrową. Hiperbilirubinemia noworodkowa spowodowana antygenami grupy krwi jest często obserwowana w kilku antygenowych grupach krwi, takich jak grupa krwi RH. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,002% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: noworodkowa encefalopatia bilirubinowa
Patogen
Noworodkowa Rh grupa krwi niekompatybilność przyczyną choroby hemolitycznej
Przyczyna:
Niekompatybilność grup krwi Rh jest przeciwciałem wytwarzanym przez antygen płodowych krwinek czerwonych, którego brakuje podczas choroby hemolitycznej noworodka, a niedokrwistość hemolityczna wytwarzana przez łożysko jest wprowadzana do płodu. Istnieje 26 systemów krwinek czerwonych ludzkich, wśród których hemoliza spowodowana niekompatybilnością grupy krwi Rh występuje częściej, a stopień hemolizy jest większy. Antygen grupy krwi Rh pochodzi z trzech par ściśle powiązanych alleli na pierwszej parze chromosomów i istnieje sześć antygenów, a mianowicie C, c, D, d, E i e. Wśród nich antygen D jest najwcześniej wykrywany, a antygenowość jest najsilniejszy. Gdy występuje antygen D, nazywa się Rh dodatnim. Istnienie antygenu d nie zostało jeszcze zidentyfikowane i jest jedynie teoretycznie spekulowane, więc d oznacza brak D. DD i dD są Rh dodatnie, a dd oznacza Rh ujemne.
Chociaż łożysko działa jak bariera zapobiegająca przedostawaniu się krwi płodu do krążenia krwi matki, może wystąpić niewielka infiltracja (transfuzja łożyska). Gdy antygen płodowych krwinek czerwonych nie wejdzie w kontakt z matką, matka wytwarza odpowiednie przeciwciało grupy krwi, które jest wprowadzane do płodu przez łożysko i działa na płodowe krwinki czerwone, które mogą powodować noworodkową chorobę hemolityczną.
Stosując techniki solubilizacji kwasu, krwinki czerwone płodu pojawiają się w krążeniu krwi u około 1 na 15 kobiet w ciąży w 3 miesiącu ciąży. Podczas normalnej ciąży ilość krwi płodowej wchodzącej do krążenia matki jest bardzo mała, na ogół 0,2 ml krwi płodowej dostaje się do krążenia krwi matki, co może stymulować matkę do wytwarzania przeciwciał. Wiele przypadków przezklatkowej utraty krwi można również zaobserwować w przypadku aborcji automatycznej lub sztucznej, ciąży pozamacicznej, cięcia cesarskiego, zespołu nadciśnienia indukowanego ciążą, łożyska przedwczesnego, przerwania łożyska itp., Z których wszystkie mogą powodować uczulenie matki na czerwone krwinki płodu. W przypadku rodziców z niekompatybilnością grupy krwi ABO występowanie choroby hemolitycznej potomstwa Rh jest niskie, ponieważ główny antygen grupy krwi nie współpracuje, więc krew płodu jest szybko niszczona przez lektynę anty-A lub anty-B u matki, zmniejszając w ten sposób antygen Rh. Uczulenie zmniejsza ryzyko hemolizy Rh.
Patofizjologia
Bilirubina jest wydalana głównie w postaci wiązania z glukuronidazą. Brak glukuronylotransferazy u noworodków, zwłaszcza wcześniaków, prowadzi do zmniejszenia stężenia bilirubiny glukuronidowej i braku transportera YZ2, co powoduje transport bilirubiny z hepatocytów do układu żółciowego, który stanowi bilirubinę we krwi. Powód wzrostu liczby pierwszych.
Kiedy grupa krwi Rh jest niekompatybilna, czerwone krwinki płodu wchodzące do matki są najpierw połykane przez makrofagi. Pod wpływem warunkowania makrofagów i prezentacji antygenu potrzeba dużo czasu, aby uwolnić wystarczającą ilość antygenu Rh, a następnie stymulować odpowiednie limfocyty. Wytwarzane jest przeciwciało anty-Rh. Ta wtórna odpowiedź immunologiczna rozwija się powoli i trwa od 2 do 6 miesięcy. Pierwszy anty-DIgM wytwarzany przez matkę ma niską zawartość, krótki czas istnienia, niezdolność do przejścia przez łożysko i nie stanowi zagrożenia dla płodu. Tylko wtedy, gdy pierwotna reakcja jest ponownie w ciąży, wtórna immunizacja może nastąpić szybko w celu wytworzenia przeciwciał IgG, które powodują hemolizę płodowych krwinek czerwonych przez łożysko. Spośród czterech podtypów IgG, przeciwciała anty-D IgG1 i IgG3 są najczęstsze, a jeśli są obecne w tym samym czasie, hemoliza jest często ciężka.
Choroba hemolityczna Rh występuje u pierwszego płodu.Zwykle obserwuje się ją tylko u matki, która otrzymała niezgodność grupy krwi przed ciężarną matką lub ciężarną matką Rh dodatnią, tak że ciężarna matka ma początkową reakcję na przeciwciało anty-Rh dodatnie u płodu, gdy jest w ciąży Rh U płodu pozytywnego wtórna odpowiedź immunologiczna może wystąpić szybko, powodując hemolizę płodu, tak zwaną „teorię babci” zaproponowaną przez Taylora.
Niekompatybilność grupy krwi Rh jest widoczna głównie wtedy, gdy płód ma Rh dodatni, a matka Rh ujemna, ale może również wystąpić, gdy matka ma Rh dodatni. Jeśli matką jest ee, cc, a płód ma E lub C, matka może wytwarzać przeciwciała anty-E lub anty-C. Spośród chińskiej populacji Han, RhCCDeeCcDee stanowi około połowy, a antygenowość RhE jest na drugim miejscu po D. Dlatego Shanghai poinformował, że Rh-dodatnia choroba hemolityczna Rh stanowi ponad 1/3 całej choroby hemolitycznej Rh. W latach 1974–1994 Pekiński Szpital Dziecięcy leczył 71 przypadków choroby hemolitycznej Rh w ciągu 20 lat, co stanowi 4,6% noworodkowej choroby hemolitycznej, w tym 1/4 chorób hemolitycznych z dodatnią matką Rh.
Zapobieganie
Zapobieganie niekompatybilności grup krwi noworodków Rh
1. Rh negatywne kobiety
(1) Jeśli wymagana jest transfuzja krwi, najpierw należy zbadać grupę krwi Rh, a krew Rh powinna zostać przetoczona. Jeśli grupa krwi jest inna, natychmiast podaje się domięśniowo Rh (D) IgG i wprowadza się 20 μg krwi zgodnie z wprowadzeniem 1 ml krwi.
(2) Po indukcji porodu lub porodzie niemowląt pozytywnych pod względem Rh po 8 tygodniach ciąży, domięśniowe wstrzyknięcie IgG anty-Rh (D) 300 μg w ciągu 3 dni, jeśli istnieją specjalne warunki, które powodują, że krew płodowa przepływa do matki, takie jak porody mnogie, łożysko przedwczesne itp., Dawka jest podwojona. .
(3) Po amniopunkcji wstrzyknięcie domięśniowe IgG anty-Rh (D) 100 μg.
(4) Ciężarne pod względem Rh kobiety ciężarne zaczynają przyjmować fenobarbital 1–2 tygodnie przed spodziewaną datą porodu, 30–60 mg dziennie, doustnie 2–3 razy.
(5) transfuzja wewnątrzmaciczna krwi, gdy pomiar ultradźwięków B lub płynu owodniowego stwierdza, że płód jest poważnie dotknięty, płód ma mniej niż 33 tygodnie, może wykonać transfuzję krwi wewnątrzmacicznej, aby uratować płód, utracić koncentrację czerwonych krwinek typu Rh ujemnego „O” do jamy brzusznej płodu, 20 Strać 20 ml w ciągu ~ 22 tygodni, 40 ml w ciągu 24 tygodni, 100 ml w ciągu 32 tygodni i tracić co 1,5 ~ 3 tygodnie.
(6) Określ stosunek płynu owodniowego L / S. Jeśli płuco jest dojrzałe, rozważ wcześniejsze podanie dziecku porodu.
2. Kobiety z dodatnim wynikiem Rh: u tych, które miały ciężką żółtaczkę u noworodka i miały historię niedokrwistości, należy zbadać pod kątem innych przeciwciał grupy krwi Rh innych niż przeciwciało D.
3. Zapobieganie encefalopatii bilirubinowej: Aktywnie podejmuj różne działania w celu zmniejszenia ilości wolnej bilirubiny we krwi, zapobiegania przedwczesnemu porodowi oraz wewnątrzmacicznemu wzrostowi i zacofaniu. Zachowaj ciepło po urodzeniu, popraw niedotlenienie, kwasicę i zapobiegaj infekcjom. Unikaj używania leków, które powodują hemolizę i hamują aktywność enzymów wątrobowych. Unikaj infuzji hiperosmotycznych. Zapobiegaj nadmiernej ilości wolnych kwasów tłuszczowych podczas karmienia składników odżywczych.
Powikłanie
Komplikacje związane z niezgodnością grupy krwi noworodków Rh Powikłania noworodkowa encefalopatia bilirubinowa
Encefalopatia bilirubinowa (żółtaczka jądrowa)
Głównym powikłaniem noworodkowej choroby hemolitycznej jest encefalopatia spowodowana niesprzężoną toksycznością bilirubiny dla ośrodkowego układu nerwowego. Niezwiązana bilirubina, która jest rozkładana przez hem, jest związkiem polarnym, który jest nierozpuszczalny w wodzie i może dostać się do mózgu. Uszkodzenie bilirubiny w mózgu jest spowodowane jej odkładaniem się w mózgu, w zależności od następujących trzech mechanizmów: 1 bilirubina może w sposób ciągły przenikać przez barierę krew-płyn mózgowo-rdzeniowy, nawet w przypadku „hiperbilirubinemii fizjologicznej”. Ale większość nie powoduje trwałego uszkodzenia nerwów. 2 W warunkach patologicznych stężenie bilirubiny wolnej od osocza znacznie wzrosło, powodując znaczny wzrost stężenia bilirubiny w ośrodkowym układzie nerwowym, bilirubiny w połączeniu z komórkami nerwowymi, co powoduje odkładanie się tkanki mózgowej. 3 Niektóre czynniki, takie jak posocznica, niedotlenienie, gorączka i kwasica, mogą dodatkowo uszkodzić barierę dla płynu mózgowo-rdzeniowego i zwiększyć przenikanie bilirubiny do mózgu. Termin nukleozyd pochodzi od zwojów podstawy i móżdżka zabarwionego na żółto bilirubiną. Objawy kliniczne encefalopatii często pojawiają się 2–5 dni po urodzeniu i mogą również wystąpić w późniejszych okresach. Wczesne objawy obejmują anoreksję, niespokojny sen, obniżone napięcie mięśni, bezdech i odruch przytulenia. W miarę rozwoju choroby mogą wystąpić głośne krzyki, paraliż i kątowanie, a następnie nieregularny oddech i krwotok płucny, często prowadzący do śmierci. Osoby, które przeżyły, mogą mieć uporczywe następstwa, takie jak głuchota zmysłowo-nerwowa, dysleksja, problemy językowe, ciężkie porażenie mózgowe, upośledzenie umysłowe, ataksja i akromegalia. Od hiperbilirubinemii do encefalopatii bilirubinowej można podzielić na 4 fazy: 1 aura. 2 okresy. 3 okres rekonwalescencji. 4 następstwa. W encefalopatii bilirubinowej u wcześniaków i niemowląt o niskiej masie urodzeniowej często brakuje typowych objawów plwociny.
Inne: plamica małopłytkowa, w kilku przypadkach rozsiana wewnątrznaczyniowa koagulacja.
Ciężkie dzieci mogą mieć niższy poziom cukru we krwi
Jest to związane ze wzrostem poziomu insuliny we krwi. Hipoglikemia może zwiększać uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego i nasilać toksyczne działanie bilirubiny, które należy regularnie monitorować i podjąć odpowiednie leczenie.
Objaw
Noworodkowe Rh niezgodność grupy krwi objawy choroby hemolitycznej Częste objawy Skóra blada koagulopatia obrzęk żółtaczka obrzęk płodu obrzęk krwotok śródczaszkowy wodobrzusze wodobrzusze wysięk osierdziowy wysięk opłucnowy
Wszystkie objawy kliniczne zależą od stopnia zniszczenia czerwonych krwinek u płodu i stopnia erytropoezy kompensacyjnej. Lżejsi pacjenci mają tylko niewielką ilość hemolizy, a ciężkie przypadki mogą wykazywać zespół obrzęku płodu prowadzący do śmierci wewnątrzmacicznej. Zasadniczo im cięższa anemia, tym poważniejsze objawy kliniczne i większe ryzyko uszkodzenia mózgu spowodowanego hiperbilirubinemią.
1. Astragalus : Nawet jeśli u noworodka występuje choroba hemolityczna, nie ma żółtaczki w chwili urodzenia. Gdy noworodek ma żółtaczkę w pierwszym dniu porodu, należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia choroby hemolitycznej u noworodka. Należy natychmiast wykonać badanie serologiczne w celu potwierdzenia diagnozy. Żółtaczka choroby hemolitycznej Rh występuje wcześnie i w większym stopniu.
2. Hemoliza immunologiczna i niedokrwistość : fenobarbital zwiększa aktywność glukuronylotransferazy i zwiększa zawartość białka wiążącego bilirubinę. Prenatalny lub noworodkowy fenobarbital zwiększa szybkość klirensu bilirubiny i obniża bilirubinę we krwi.
Pacjent ma hemolizę immunologiczną. Stopień niedokrwistości zależy od wyniku procesu hemolizy i równowagi czerwonych krwinek w szpiku kostnym. Po urodzeniu większość noworodków ma tylko łagodną niedokrwistość, a wątroba i śledziona mogą być nieznacznie powiększone. Jeśli niedokrwistość zostanie zaostrzona, wątroba i śledziona stopniowo rosną. W ciężkiej niedokrwistości może wystąpić zastoinowa niewydolność serca, obrzęk, wodobrzusze i wysięk opłucnowy, co stanowi zespół obrzęku płodu, z którego większość umiera kilka godzin po urodzeniu, a ciężkie umierają w macicy.
Zbadać
Badanie niezgodności noworodkowej grupy Rh
Krew obwodowa
Stopień niedokrwistości, wzrost liczby retikulocytów i pojawienie się zarodkowych krwinek czerwonych są wprost proporcjonalne do stopnia hemolizy. Rozmaz z krwi wykazywał polichromatyczność, wielkość czerwonych krwinek i jądrzaste czerwone krwinki. Kiedy Rh jest hemolizowany, sferyczne czerwone krwinki występują rzadko. Gdy hemoliza jest ciężka, liczba białych krwinek wzrasta i widoczna jest lewa strona jądra.
Szpik kostny: wykazujący głównie nadmierną proliferację linii czerwonych krwinek.
Badanie immunologiczne
Główną podstawą diagnozy poporodowej jest badanie swoistych przeciwciał odpornościowych w surowicy. Choroba hemolityczna Rh jest powodowana przez przeciwciała IgG anty-Rh wytwarzane przez matkę. Przeciwciało pochodzi z surowicy matki, a nie z surowicy chorego dziecka. Dlatego surowicę matki należy stosować do badania w jak największym stopniu. W szczególności obejmuje cztery następujące aspekty: 1 Sprawdź, czy grupa krwi matki Rh jest inna. 2 Sprawdź, czy czerwone krwinki dziecka są uczulone. Pozytywny wynik testu przeciwko ludzkiej globulinie wskazuje, że czerwone krwinki niemowlęcia są uczulone przez przeciwciała grupy krwi. Dalsze testy uwalniania, aby dowiedzieć się, jakie są przeciwciała grupy krwi. 3 Sprawdź obecność i rodzaj przeciwciał grupy krwi w surowicy niemowląt. Surowicę dla niemowląt i różne standardowe czerwone krwinki zastosowano jako pośredni test przeciwko ludzkiej globulinie, a pozytywne wyniki wskazały na obecność przeciwciał grupy krwi i wywnioskowały rodzaj przeciwciał. 4 Sprawdź obecność lub brak przeciwciał grupy krwi Rh w surowicy matki, a te dodatnie mają znaczenie referencyjne dla diagnozy. Gdy noworodek Rh jest dodatni, a matka Rh jest ujemny, można bezpośrednio zdiagnozować pozytywny wynik testu na obecność globuliny przeciw ludzkiej. Jest kilku pacjentów hemolitycznych Rh, których matka ma Rh dodatni (D dodatni), ale istnieją przeciwciała przeciwko E, c, C i tak dalej.
Test stężenia bilirubiny w surowicy
W okresie płodowym bilirubina może przenikać przez łożysko, więc bilirubina we krwi pępowinowej nie jest wysoka. Jeśli przekracza 3 mg / dl, może wystąpić niedokrwistość wewnątrz kości udowej. Po urodzeniu zdolność łożyska do usuwania bilirubiny jest tracona, a zawartość bilirubiny we krwi noworodków gwałtownie wzrasta. Rosnąca szybkość i wartość bezwzględna noworodków stanowią ważny wskaźnik w przewidywaniu encefalopatii bilirubiny. Dlatego należy ściśle monitorować stężenie bilirubiny w surowicy. Zmiany w zawartości liczb pierwszych. Według Pekińskiego Szpitala Dziecięcego wysoka bezpośrednia bilirubinemia może wystąpić w tym samym czasie, co pośredni wzrost bilirubiny, biorąc pod uwagę wynik cholestazy; podczas gdy bezpośrednia bilirubina> 4 mg / dl powinna być czujna na wystąpienie ketozy po fototerapii Możliwe Większość bezpośredniej bilirubiny wzrosła w krótkim okresie do normy.
Inne badania pomocnicze: promieniowanie rentgenowskie, ultradźwięki B, elektrokardiogram, biochemia itp. Są wybierane w zależności od stanu, objawów klinicznych, objawów i oznak.
Diagnoza
Diagnoza i diagnostyka różnicowa noworodkowej grupy krwi Rh
Diagnoza
Zgodnie z objawami klinicznymi można zdiagnozować testy laboratoryjne.
Diagnostyka różnicowa
1. Obrzęk płodu: należy odróżnić od nieimmunologicznego obrzęku płodu, zwłaszcza α-talasemii, zespołu obrzęku płodu Hb Barts, inni powinni również wziąć pod uwagę wrodzoną nefropatię, transfuzję płodu i matki, zakażenie wewnątrzmaciczne, wrodzone wady rozwojowe itp. Czynniki te można zidentyfikować za pomocą testów klinicznych, testów serologicznych i tym podobnych.
2. Astragalus: żółtaczka fizjologiczna pojawia się późno, powolny postęp, łagodny stopień, brak niedokrwistości i powiększenie wątroby i śledziony, rzadkie jądrzaste czerwone krwinki we krwi obwodowej, posocznica ma objawy zatrucia, niestabilna temperatura ciała, dodatnia hodowla krwi pomaga zidentyfikować, inne Należy również zidentyfikować wrodzone choroby hemolityczne, takie jak niedobór G-6-PD.
3. Niedokrwistość: Wyróżnia się głównie od niedokrwistości z powodu utraty krwi spowodowanej różnymi przyczynami, takimi jak transfuzja krwi płód-kobieta, transfuzja płód-płód, krwotok śródczaszkowy i pęknięcie trzewne.
