polekowa choroba wątroby
Wprowadzenie
Wprowadzenie do indukowanej lekami choroby wątroby Choroba wątroby wywołana lekami (choroba wątroby wywołana lekami) jest określana jako wątroba narkotykowa, która odnosi się do uszkodzenia wątroby spowodowanego przez leki i / lub ich metabolity. Może wystąpić u zdrowych ludzi, którzy nie mieli wcześniej przebytej choroby wątroby lub u tych, którzy mieli poważne choroby. Uszkodzenie wątroby, które występuje w różnym stopniu po zastosowaniu określonego leku, nazywa się wątrobą. Obecnie co najmniej 600 rodzajów leków może powodować leki na wątrobę, a jego działanie jest takie samo, jak różnych chorób wątroby u ludzi, które mogą objawiać się martwicą hepatocytów, cholestazą, wewnątrzkomórkowym odkładaniem mikrolipidów lub przewlekłym zapaleniem wątroby, marskością wątroby i tym podobne. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: wskaźnik zapadalności wynosi około 0,005% -0,008%, głównie związany z długotrwałym stosowaniem leków przeciwgruźliczych Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: wzdęcie brzucha, żółtaczka, wodobrzusze, marskość wątroby, encefalopatia wątrobowa
Patogen
Przyczyna choroby wątroby wywołanej przez leki
(1) Przyczyny choroby
Istnieją setki leków, które mogą powodować różne stopnie uszkodzenia wątroby, w tym leki działające na ośrodkowy układ nerwowy, takie jak chlorpromazyna, diazepam itp., Leki stosowane w chemioterapii, takie jak sulfonamidy, izoniazyd, ryfampicyna, kwas p-aminosalicylowy Itd., Antybiotyki takie jak tetracyklina, erytromycyna itp., Przeciwgorączkowe środki przeciwbólowe, takie jak indometacyna, fenylobutazon, acetaminofen, kwas salicylowy itp., Leki przeciwnowotworowe, takie jak metotreksat, 6-merkaptopuryna 5-fluorouracyl jest bardziej powszechny; inne, takie jak testosteron, estrogen, niektóre progesteronowe środki antykoncepcyjne, doustny środek hipoglikemiczny tolbutamid, leki przeciwtarczycowe i niektóre chińskie leki, takie jak żółty lek, ksantium itp. Może powodować polekowe uszkodzenie wątroby.
(dwa) patogeneza
Lek jest metabolizowany w wątrobie i szeregu enzymów metabolizujących leki (zwanych enzymami leków, w tym cytochromu P-450, monooksygenazy, reduktazy cytochromu C itp.) I cytosolu w mikrosomach na gładkiej siateczce endoplazmatycznej komórek wątroby. Koenzym II (zredukowany NADPH), który jest utleniany lub redukowany lub hydrolizowany z wytworzeniem odpowiedniego pośredniego metabolitu (reakcja fazy I), a następnie łączony z kwasem glukuronowym lub innymi aminokwasami (reakcja fazy II, tj. Biotransformacja leku) Tworzenie rozpuszczalnego w wodzie produktu końcowego, który jest wydalany z organizmu. Układ żółciowy o masie cząsteczkowej większej niż 200 w końcowym metabolicie jest wydalany z jelita, a reszta jest wydzielana przez nerki.
Mechanizm indukowanego przez lek uszkodzenia wątroby może być: 1 bezpośrednim działaniem toksycznym leku i jego pośrednich metabolitów na wątrobę, którego można przewidzieć; 2 reakcją alergiczną organizmu na lek lub reakcją specyficzną dla leku (idiosynkrazja) Reakcje alergiczne na metabolity. Jest to odpowiedź immunologiczna organizmu na leki i metabolity lub kompleksy, które kowalencyjnie wiążą leki i metabolity z makrocząsteczkami w wątrobie. Ten rodzaj leku jest nieprzewidywalny.
Patogeneza wątroby leku może hamować K +, Na + -ATPazę na błonie komórkowej, zakłócać proces pobierania komórek wątroby i niszczyć funkcję cytoszkieletu, zmieniając właściwości fizyczne (lepkość) i właściwości chemiczne (cholesterol / fosfolipidacja) błony komórkowej wątroby. Tworzenie się nierozpuszczalnych kompleksów w żółci bezpośrednio prowadzi do uszkodzenia wątroby, a także może selektywnie niszczyć składniki komórkowe, kowalencyjnie wiązać się z kluczowymi cząsteczkami, zakłócać określone szlaki metaboliczne lub procesy strukturalne i pośrednio powodować uszkodzenie wątroby.
Zapobieganie
Polekowe zapobieganie chorobom wątroby
1. Opanuj wskazania do stosowania leków: klinicyści powinni znać skuteczność stosowanych leków i toksyczność wątroby, starać się stosować mniej lub nie stosować żadnych leków, które mają działanie toksyczne na wątrobę. Przeciwwskazane jest nadużywanie leków i długotrwałe stosowanie leków, gdy wskazania są niejasne.
2. Zapoznaj się z historią leków pacjenta: przed zastosowaniem leku zapoznaj się szczegółowo z historią choroby pacjenta, zwłaszcza z chorobą wątroby, dietą, ekspozycją na przemysłowe trucizny chemiczne, chorobę nerek i historię alergii. Leki
3. Przed zażyciem leku należy również zwrócić uwagę na indywidualny stan pacjenta: biorąc pod uwagę ogólny stan, wiek, płeć, stan fizjologiczny i patologiczny, stan odżywienia, tolerancję na lek, czynniki psychiczne i inne, takie jak pacjenci z chorobami wątroby i nerek, W przypadku noworodków, kobiet w ciąży itp. Należy dokładnie rozważyć wybór zastosowania i dawkowania.
4. Rozważ wpływ chorób współistniejących na wątrobę: pacjenci z chorobami wątroby często mają infekcje czynnikami chorobotwórczymi, takimi jak wirusy, bakterie, grzyby i pasożyty. Czynniki te i ich metabolity mogą zwiększać obciążenie wątroby. Z immunologicznego punktu widzenia Zakażenie często wiąże się z odpornością komórkową, a duża liczba limfokin może powodować martwicę hepatocytów, na przykład w połączeniu z chorobami ośrodkowego układu nerwowego, sercowo-naczyniowego, pokarmowego, hormonalnego i układu moczowego zwiększa się również złożoność leków.
5. Unikaj następujących sytuacji podczas stosowania leków: unikaj przyjmowania narkotyków na czczo lub głodzeniu; unikaj leków ubogich w składniki odżywcze, unikaj używania leków o hepatotoksyczności; unikaj intensywnego picia podczas przyjmowania leków lub przyjmuj leki po wypiciu; pacjenci w średnim wieku lub starsi powinni mieć zdolność detoksykacji Ścisłe monitorowanie zmian czynności wątroby; należy unikać długotrwałego stosowania fenobarbitalu lub chlorpromazyny; znieczulenie, środki nasenne, przeciwbólowe, sulfonamidy nie powinny być przyjmowane przez długi czas.
6. Monitorowanie procesu leczenia: Wzmocnij monitorowanie podczas leczenia, zwracaj uwagę na monitorowanie różnych reakcji toksycznych i niepożądanych oraz regularnie wykrywaj krew, mocz, bilirubinę, transaminazę, ALP itp., Szczególnie w okresie próbnym nowych leków.
7. W przeszłości pojawił się nowy lek do chemicznej syntezy pacjentów z alergią na lek lub alergiami w przeszłości, nawet jeśli nie zgłoszono żadnych przypadków zatrucia, istniało ryzyko alergicznego uszkodzenia wątroby. Alergiczne uszkodzenie wątroby może wystąpić w preparatach biologicznych zawierających te same lub różne białka. Każdy, kto przyjmuje dużą dawkę lub długo, będzie miał zwiększone ryzyko wystąpienia alergii; ci, którzy są na fali infekcji bakteryjnej lub wkrótce po resekcji guza, są podatni na reakcje alergiczne na leki.
8. Stosuj lub unikaj interakcji z lekami, aby zapobiec reakcjom niepożądanym: kortykosteroidy można stosować w celu zapobiegania lub łagodzenia większości uszkodzeń wątroby wywołanych przez leki; diester bifenylu i leki przeciwnowotworowe mogą zapobiegać uszkodzeniom wątroby wywołanym przez leki; kwas p-aminosalicylowy Może blokować acetylację izoniazydu i zmniejszać jego uszkodzenie wątroby; cysteina może przywrócić rezerwę glutationu, może zmniejszyć toksyczność acetaminofenu; z powodu rozkładu barbitalu w wątrobie niektóre leki Uszkodzenie wątroby może ulec pogorszeniu w połączeniu z barbituranami; należy tego unikać; osoby z zaburzeniami czynności wątroby, takie jak morfina, barbiturany, metionina, amoniak, środki znieczulające i silne leki moczopędne, łatwo wywołują encefalopatię wątrobową. Należy zakazać; długotrwałe stosowanie tetracykliny i kortykosteroidów, łatwej do wywołania stłuszczenia wątroby.
9. Zatrzymaj lek: Gdy wystąpi uszkodzenie wątroby, natychmiast zatrzymaj lek.
10. Środki ostrożności dotyczące leków dla pacjentów z chorobami wątroby W przypadku zaburzenia czynności wątroby okres półtrwania leku jest wydłużony, co może powodować gromadzenie się leku w organizmie i zwiększać toksyczność, dlatego schemat dawkowania należy dostosować, aby zmniejszyć dawkę lub wydłużyć okres podawania, szczególnie w przypadku osób, które są wydalane z wątroby. Należy również zwrócić uwagę na leki o większej liczbie działań niepożądanych, takie jak stosowanie chloramfenikolu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, zwiększenie częstości niedokrwistości aplastycznej, pacjentów z chorobą wątroby z niewydolnością serca, szybką cyfrową arytmią nadkomorową podczas leczenia naparstnicą, Używaj digoksyny wydalanej głównie przez nerki i nie używaj digoksygeniny wydalanej głównie przez wątrobę, aby uniknąć nagromadzenia zatrucia. Kiedy pacjenci z chorobą wątroby są zakażeni gruźlicą, rozważ zastosowanie etambutolu, cykloseryny, kapreomycyny itp. Leki przeciwgruźlicze, które mają niewielki wpływ na uszkodzenie wątroby, i starają się unikać stosowania izoniazydu, ryfampicyny, pirazynamidu i innych leków o bardziej oczywistej hepatotoksyczności.
Encefalopatia wątrobowa i jej pacjenci przedrakowi są bardzo wrażliwi na środki uspokajające i znieczulające, takie jak diazepam, morfina, barbiturany itp., Które są podatne na niebezpieczną depresję ośrodkowego układu nerwowego. Głównym powodem nie jest działanie detoksykacyjne leku, ale działanie leku jest zwiększone. Wynika to ze zwiększonej wrażliwości ośrodkowych receptorów nerwowych, takich jak receptory GABA z ciężkością choroby wątroby, leki i endogenne, egzogenne centralne neuroprzekaźniki lub pseudo-neuroprzekaźniki konkurują o zmiany, ponadto mogą zwiększać krew Metody leczenia stężenia amoniaku, takie jak transfuzja krwi, transfuzja osocza, dostarczanie białka i inne leki zawierające azot (takie jak metionina) lub leki, które mogą zmniejszać metabolizm metabolizmu (takie jak inhibitory monoaminooksydazy), mogą również wywoływać encefalopatię wątrobową, na którą poważnie wpływa czynność wątroby. Uszkodzenie pacjentów z acetazolamidem, tiazydowymi lekami moczopędnymi, ponieważ może zmniejszać wydalanie H + z moczem i zmniejszać wydalanie NH4 :, zwiększać akumulację amoniaku w organizmie, wywoływać encefalopatię wątrobową i zmniejszać stężenie potasu we krwi podczas diurezy Encefalopatia wątrobowa.
W przypadku zaburzeń czynności wątroby, stosowania doustnych antykoagulantów, takich jak kumaryny, hamowanie funkcji krzepnięcia jest bardziej oczywiste, powrót do zdrowia po odstawieniu jest również opóźniony, co może być spowodowane zdolnością wątroby do stosowania witamin do syntezy trombiny i innych czynników krzepnięcia Z drugiej strony może to być również związane ze wzrostem rodzaju wolnego leku i wzrostem działania.
Gdy do zespolenia żyły wrotnej stosuje się marskość wątroby wrotną, lek można ominąć przez wątrobę po podaniu doustnym, a biodostępność jest zwiększona, a działanie jest zwiększone, takie jak propranolol, werapamil itp., Podczas gdy niektóre leki wymagają metabolizmu wątrobowego. Aktywowany w skuteczny lek zmniejsza zaburzenie czynności wątroby, na przykład prednizon musi zostać przekształcony w prednizolon za pomocą 11β-hydroksydehydrogenazy w wątrobie, aby osiągnąć efekt terapeutyczny. Wśród pacjentów z ostrą i przewlekłą chorobą wątroby niektóre Poziom prednizolonu w osoczu po doustnym podaniu prednizonu był znacznie niższy niż normalnie. W klinicznym wyleczeniu choroby wątroby poziom prednizolonu we krwi znacznie wzrósł po przyjęciu prednizonu, dlatego pacjenci z chorobą wątroby powinni zamiast tego stosować prednizolon. Prednizon, dodatkowo lek immunosupresyjny azatiopryna, lek przeciwnowotworowy cyklofosfamid itp. Muszą być aktywowane w wątrobie, aby były skuteczne, pacjenci z chorobą wątroby powinni zwracać uwagę na aplikację, krótko mówiąc, pacjenci z chorobą wątroby muszą uważać na stosowanie leków, leki są rzadko stosowane Właściwa dawka nie powinna być zbyt duża, nie można jej łączyć z różnymi lekami jednocześnie, aby nie zwiększać obciążenia wątroby i różnych działań niepożądanych.
W przypadku leków ogólnych stężenie leku w osoczu spowodowane zaburzeniami czynności wątroby często nie przekracza 2 do 3. W przypadku braku zmian we wrażliwości receptora znaczenie kliniczne tej zmiany stężenia leku we krwi wynosi Nie jest to bardzo ważne, ponieważ mogą występować takie indywidualne różnice między normalnymi ludźmi, ale niektóre leki mogą mieć działanie niepożądane w przypadku zaburzeń czynności wątroby i należy o tym pamiętać.
Powikłanie
Powikłania choroby wątroby wywołane lekami Powikłania, wzdęcie brzucha, żółtaczka, wodobrzusze, marskość wątroby, encefalopatia wątrobowa
Pacjenci z cholestatyczną chorobą zapalną mogą mieć gorączkę, dreszcze, zmęczenie, nudności, wzdęcie brzucha, a następnie żółtaczkę i swędzenie, zaś osoby z ciężką chorobą mogą mieć wodobrzusze, koagulopatię i krwotok, marskość wątroby i encefalopatię wątrobową.
Objaw
Objawy choroby wątroby wywołanej przez leki Częste objawy Zmiany w wątrobie rozproszone nudności Dyskomfort w górnej części brzucha Przekrwienie wątroby Utrata apetytu Swędzenie nosa Pieczenie włosów Choroba żył wątroby Wątroba cholestatyczna
Objawy i znaki
W przeszłości przyjmowano leki, na ogół występuje utrata apetytu, dyskomfort w górnej części brzucha, nudności i inne objawy żołądkowo-jelitowe, objawy kliniczne podobne do zapalenia wątroby, takie jak wirusowe zapalenie wątroby, z żółtaczką lub bez, pacjenci z wewnątrzwątrobowym typem cholestatycznym, oprócz objawów żołądkowo-jelitowych, Wszystkie mają żółtaczkę, swędzącą skórę, ciemnożółty mocz, jasny kolor obornika lub terakoty, uszkodzenie wątroby spowodowane reakcjami alergicznymi wywołanymi przez leki, żółtaczka pojawiła się 2 do 4 tygodni po podaniu, ale może również wystąpić w ciągu 1-3 dni Powtarzające się leki mogą powodować natychmiastową reakcję Oprócz żółtaczki pacjentowi może towarzyszyć gorączka, wysypka, ból stawów, ból mięśni itp. Wątroba może być obrzęknięta i tkliwa, a śledziona może być obrzęknięta.
Zbadać
Badanie choroby wątroby wywołanej przez leki
Inspekcja laboratoryjna
(1) Wskaźniki surowicy różnych wirusowego zapalenia wątroby są ujemne.
(2) bilirubina w surowicy, transaminaza, fosfataza alkaliczna, całkowity kwas żółciowy, cholesterol w surowicy itp. Mogą być zwiększane w różnym stopniu, albumina w osoczu może być zmniejszona, wydłużony czas protrombiny, obniżona aktywność, amoniak we krwi Zwiększony, zmniejszony poziom glukozy we krwi itp., Całkowita liczba białych krwinek wzrosła (około 21%), normalna lub zmniejszona.
(3) Pacjenci z reakcjami alergicznymi mają zwiększoną eozynofilię we krwi obwodowej (> 3% z 6%), a dodatni wskaźnik testu transformacji limfocytów wywołanego przez lek może osiągnąć więcej niż 50%.
Badanie obrazowe
1. USG w trybie B: niezależnie od tego, czy jest wybrane, jest pomocne w diagnozowaniu stłuszczenia wątroby, marskości wątroby, guza wątroby i choroby naczyniowej wątroby.
2. Badanie CT: wskazanie i jego znaczenie są podobne do ultradźwięków B.
3. Biopsja wątroby: Można określić patologiczny rodzaj uszkodzenia wątroby, ale nie można ustalić, czy jest to spowodowane przez leki.
Diagnoza
Diagnoza i identyfikacja polekowej choroby wątroby
Diagnoza
Rozpoznanie choroby wątroby wywołanej przez lek może opierać się na historii leczenia, objawach klinicznych, krwi, testach czynności wątroby, biopsji wątroby i skutkach odstawienia leku. Kryteria diagnostyczne choroby wątroby wywołanej przez lek można podsumować następująco:
1. Uszkodzenie wątroby pojawia się w ciągu 1 do 4 tygodni po podaniu, ale może również wystąpić po kilku miesiącach przyjmowania leku Kilka okresów inkubacji może być dłuższe.
2. Początkowe objawy mogą mieć gorączkę, wysypkę, swędzenie i tak dalej.
3. Eozynofile we krwi obwodowej> 0,6.
4. Patologiczne i kliniczne objawy cholestazy śródwątrobowej lub uszkodzenia komórek miąższu wątroby.
5. Pozytywny wynik testu na transformację makrofagów lub limfoblastów.
6. Markery serologiczne różnego wirusowego zapalenia wątroby są ujemne.
7. Uszkodzenie wątroby występuje ponownie po przypadkowym podaniu tego samego leku.
W powyższym artykule 1, a także dowolne dwa z 2 do 7, można uznać za chorobę wątroby wywołaną przez leki.
Diagnostyka różnicowa
Chorobę należy odróżnić od ostrego wirusowego zapalenia wątroby i wywołanego przez lek uszkodzenia wątroby.
Ostre wirusowe zapalenie wątroby
Podstawą identyfikacji niedokrwiennego zapalenia wątroby i wirusowego zapalenia wątroby jest:
(1) Wszystkie markery surowicy różnych wirusów zapalenia wątroby są ujemne, jednak istnieje pewna trudność w diagnostyce różnicowej niedokrwiennego zapalenia wątroby u nosicieli wirusa zapalenia wątroby.
(2) Dynamiczne zmiany enzymów w surowicy w niedokrwiennym zapaleniu wątroby oraz nieprawidłowości ALT i AST wywołane wirusowym zapaleniem wątroby nie zmniejszą się gwałtownie w krótkim okresie czasu.
(3) LDH w surowicy jest znacznie podwyższone w niedokrwiennym zapaleniu wątroby, podczas gdy wirusowe zapalenie wątroby jest tylko nieznacznie podwyższone lub nie podwyższone.
2. Polekowe uszkodzenie wątroby Identyfikacja niedokrwiennego zapalenia wątroby i polekowego uszkodzenia wątroby opiera się głównie na dynamicznych zmianach enzymów w surowicy, pozbawionych innych specyficznych wskaźników oraz polekowego uszkodzenia wątroby spowodowanego niedokrwiennym zapaleniem wątroby i acetaminofenem. Identyfikacja, obliczając stosunek ALT / LDH, jego stosunek ALT / LDH często przekracza 11,25.
