spontaniczne pęknięcie przełyku
Wprowadzenie
Wprowadzenie do spontanicznego pęknięcia przełyku Spontaniczne pęknięcie przełyku odnosi się do nagłego wzrostu ciśnienia w świetle przełyku spowodowanego różnymi przyczynami, powodującego podłużne rozdarcie całej lewej ściany bocznej przełyku na sąsiedniej przeponie. Znany również jako zespół Boerhaave'a, spontaniczny zespół łzowy przełyku, pęknięcie przełyku, perforacja przełyku, nie traumatyczna perforacja przełyku itp., Najczęściej występują po wypiciu, wymiotach. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,007% Osoby wrażliwe: mężczyźni w wieku 40–60 lat Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: wstrząs, rozedma śródpiersia, odma opłucnowa, zapalenie opłucnej
Patogen
Spontaniczne pęknięcie przełyku
Współczynnik stresu (30%):
Czynnikiem stresu powodującym spontaniczne pęknięcie przełyku nie jest ciśnienie bezwzględne w żołądku, ale różnica ciśnień połączenia przezprzełykowego.Po perforacji przełyku, jeśli nie ma komunikacji z jamą opłucnej (opłucna śródpiersia nie jest zerwana), mocny kwaśny sok żołądkowy, zawartość żołądka Obiekt i połknięta ślina doustna zawierająca dużą ilość bakterii pod działaniem podciśnienia jamy opłucnej przelewają się do śródpiersia poprzez perforację, powodując głównie infekcję zakażenia śródpiersia i soku trawiennego, ale w późniejszym etapie zarażona substancja może również przenikać do śródpiersia. Opłucna wchodzi do jamy opłucnej, powodując infekcję klatki piersiowej. Jeśli opłucna śródpiersia zostanie zerwana w tym samym czasie po perforacji przełyku, infekcja klatki piersiowej jest główną manifestacją.
Wymioty (40%):
Chociaż w chwili wystąpienia nie 100% pacjentów ma wymioty, większość pacjentów (70% do 80%) ma wymioty, a następnie perforację przełyku, więc wymioty są nadal najważniejszą przyczyną chorób, a palenie jest związane z wymiotami. Większość pacjentów wymiotujących przejada się, a wymioty występują po wypiciu.
Inne (9%):
Inne przyczyny spontanicznego pęknięcia przełyku obejmują poród, wypadek samochodowy, operację po czaszce, padaczkę itp. Spontaniczne pęknięcie przełyku jest spowodowane zwiększonym przewodzeniem ciśnienia przełykowego do przełyku, które może powstać na dystalnym końcu przełyku, a rozszczep jest częstszy w dolnym przełyku. Ponieważ górny segment to głównie mięsień szkieletowy, niełatwo jest go rozerwać, podczas gdy środkowy i dolny segment to głównie mięśnie gładkie. Wzdłużne włókna mięśniowe są stopniowo zmniejszane, warstwa mięśniowa jest cienka, nerw naczyniowy jest mniejszy i jest łatwy do zerwania. Pęknięcie jest w większości pionowe, od 4 do 7 cm, w dolnej żyle płucnej. Blisko poziomu.
Patogeneza:
W normalnych okolicznościach, gdy występują wymioty, ciśnienie w jamie brzusznej nagle wzrasta, przełyk jest odprężony odprężająco, aby rozładować zawartość żołądka, jeśli wymioty wystąpią ataksja, zwieracz przełyku nie może się zrelaksować lub pewien skurcz przełyku, a następnie żołądek Zawartość nie może zostać odprowadzona, ciśnienie w przełyku gwałtownie wzrasta, co prowadzi do pęknięcia pełnej warstwy ściany przełyku ze słabym oporem miejscowym. Spontaniczne uszkodzenie przełyku u dorosłych nie występuje często. Po jego wystąpieniu dochodzi do przełyku odcinka piersiowego i brzusznego, a także przełyku odcinka szyjnego. Spontaniczna perforacja jest rzadka, a spontaniczne uszkodzenie przełyku dzieli się na trzy kategorie: 1 krwiak śródmiąższowy (niepełna perforacja); 2 łza błony śluzowej (zespół Mallory'ego Weissa); 3 całkowite pęknięcie (zespół Boerhaave'a) u dorosłych Zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej lub przełyku może powodować uszkodzenie przełyku Podniesienie przełyku, ciężkie wymioty, przetoka przełyku lub ciało obce, w tym niedrożność przełyku, powodująca nagły wzrost ciśnienia przełyku, taki jak podnoszenie ciężaru, wysiłek kałowy lub ablacja brzucha. Może wystąpić perforacja.
Noworodki mogą również mieć spontaniczne pęknięcie przełyku, co jest rzadkie. Ostra duszność w ciągu 48 godzin po urodzeniu powinna wykluczyć spontaniczne pęknięcie przełyku. Zerwanie przełyku często obejmuje pełny przełyk. Większość przypadków obejmuje prawą jamę klatki piersiowej. Dokładny mechanizm nie jest znany. Możliwe, że górny koniec przełyku jest zatkany, co powoduje wzrost ciśnienia w przełyku. Ciśnienie podczas porodu jest przenoszone na przełyk wypełniony płynem owodniowym. Kiedy głośnia i gardło są zamknięte, ciśnienie w przełyku wzrasta. Kiedy mięśnie gardła i górna warstwa mięśni przełyku są nieskoordynowane lub nadciśnienie przełyku może wystąpić po urodzeniu, może wystąpić perforacja przełyku.
Zapobieganie
Spontaniczne zapobieganie pęknięciu przełyku
Spontaniczne pęknięcie przełyku występuje prawie w przypadku nagłego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej. Tempo wzrostu ciśnienia jest ważniejsze niż wartość bezwzględna wzrostu ciśnienia. Nagły wzrost ciśnienia w jamie brzusznej występuje częściej w żołądku pełnym jedzenia po posiłku. Niebezpieczeństwo, ponieważ żołądek pokarmu nie jest w stanie wytrzymać wzrostu ciśnienia, najczęstszą przyczyną są wymioty (70% do 80%), gdy występują wymioty, skurcz odźwiernika żołądka nie może popychać treści żołądka w dół. Jednocześnie szybki skurcz przepony i mięśni brzucha powoduje gwałtowny wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, dlatego zapobieganie nagłemu wzrostowi ciśnienia w jamie brzusznej jest kluczem do zapobiegania.
Rokowanie w tej chorobie zależy od czasu rozpoznania, lokalizacji pęknięcia, choroby podstawowej, podstawy przełyku oraz obecności lub braku spontanicznego pęknięcia opłucnej opłucnej, chociaż śmiertelność zespołu Boerhaavesa została znacznie zmniejszona, odkąd Barrett po raz pierwszy zszył lukę w 1947 r. (31). %), ale opóźniona diagnoza może znacznie zwiększyć powikłania, zwiększyć trudność i koszty leczenia i jest główną przyczyną wysokiej śmiertelności. Klinicyści muszą być bardzo czujni w odniesieniu do tej choroby, wszechstronnej obserwacji, myślenia, wczesnej diagnozy, prawidłowego leczenia, mogą zaoszczędzić Więcej pacjentów.
Powikłanie
Spontaniczne powikłania pęknięcia przełyku Powikłania, wstrząs rozedma śródpiersia, zapalenie opłucnej opłucnej
Nieleczony pacjent może umrzeć z powodu ciężkiego martwiczego zapalenia śródpiersia i wstrząsu endotoksyny, ze śmiertelnością od 30% do 70%.
1. Wstrząs: Z powodu silnego bólu, niedotlenienia i utraty krwi pacjent często wpada w stan wstrząsu, który charakteryzuje się niepokojem, bladością, szybkim pulsem i obniżonym ciśnieniem krwi, a jeśli nie zostanie uratowany na czas, może umrzeć w krótkim czasie.
2. Zapalenie śródpiersia i rozedma śródpiersia : Po pęknięciu przełyku treści przełyku i żołądka mogą dostać się do śródpiersia przez bruzę przełyku, powodując zapalenie śródpiersia, które charakteryzuje się wysoką gorączką, częstością tętna i zwiększoną liczbą białych krwinek.
3. Po zerwaniu rurki klatki piersiowej z płynnym gazem dochodzi do nakłucia opłucnej śródpiersia, przy czym gaz i przełyk szybko dostają się do jamy klatki piersiowej, powodując odma opłucnowa, płynna odma opłucnowa, ropniak, ropa i odma opłucnowa oraz pojawiają się odpowiednie objawy i oznaki.
4. Powstawanie pęknięcia przełyku spowodowane zapaleniem śródpiersia i zapaleniem opłucnej, a następnie do przewlekłego stadium, perforacja przełyku i opłucnej otoczona tkanką łączną w celu utworzenia przetoki opłucnej lub przełyku śródpiersia, pacjenci z przewlekłym stanem zapalnym, angiografia jodowa przełyku mogą potwierdzić Obecność przetoki.
Objaw
Spontaniczne objawy pęknięcia przełyku Częste objawy Nudności niska gorączka czarne stolec zapalenie otrzewnej sytość ból w klatce piersiowej ostry brzuch ból brzucha niedociśnienie wstrząs
Objaw
(1) Początkowymi objawami są wymioty, nudności, ból w górnej części brzucha, ból w klatce piersiowej, u 1/3 do 1/2 pacjentów występuje krwawe wymioty, u pacjentów z wymiotami często występowały przypadki picia lub przejadania się, ból występuje głównie w górnej części brzucha, ale także w Po mostku dwa sezony żeber, dolna klatka piersiowa, czasami promieniowane na ramiona i plecy, gdy objawy są poważne, może wystąpić duszność, trudności w oddychaniu, sinica, wstrząs i tak dalej.
(2) badanie fizykalne często objawia się ostrym brzuchem, może mieć odpowiednie objawy ciekłej odmy opłucnowej, tkliwości górnej brzucha, napięcia mięśni, a nawet płytki, przełyku, treści żołądkowej w klatce piersiowej, jama otrzewnowa może powodować chemiczną klatkę piersiową, zapalenie otrzewnej, może Występują ostre ropne zapalenie śródpiersia oraz zapalenie klatki piersiowej i otrzewnej.
Klasyfikacja
Głównymi objawami klinicznymi spontanicznego pęknięcia przełyku są ból w klatce piersiowej i krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
1. Perforacja ściany przełyku: klinicznie częściej u starszych kobiet, często po silnym bólu w tylnej części mostka i tylnej części mostka i górnej części brzucha, i szybko promieniuje do tyłu, z niewielką ilością krwiaka i hipotermii, bez rozedmy śródpiersia i rozedmy podskórnej .
2. zespół Malory Weiss: dorośli mężczyźni w wieku od 40 do 60 lat, większość pacjentów cierpi na nadużywanie alkoholu lub długotrwałe nawyki picia, ale również ze względu na regularną aspirynę, pacjent skarżył się na hematemezę po dużej ilości wymiotów i wymiotów, Często zawierają krew, są też przypadki czarnych stolców, tylko niewielka liczba pacjentów z bólem w klatce piersiowej.
3. Zespół Boerhaaave'a: występuje częściej u mężczyzn w średnim wieku. Typową historią medyczną są ciężkie nudności i wymioty po dużej ilości diety. W dolnej perforacji przełyku występują silne bóle w dolnej części klatki piersiowej i ból wyrostka robaczkowego. U niektórych pacjentów może wystąpić ból popromienny. Tylko ból w górnej części brzucha, któremu towarzyszy duszność, trudności w oddychaniu lub wstrząs itp., Może wystąpić niedociśnienie, przyspieszenie akcji serca i częstość oddechów, gaz przez pęknięcie przełyku w jamie ustnej z wytworzeniem rozedmy śródpiersia, a następnie krwotok na mostku i podskórnej rozedmie płuc, osłuchiwanie Można usłyszeć dźwięk otarcia opłucnej lub opłucnej osierdzia, jest oznaką wysięku opłucnowego lub płynnej odmy opłucnowej, są oznaki tkliwości górnej części brzucha, dźwięki jelit są zmniejszone lub zanikają.
Zbadać
Spontaniczne pęknięcie przełyku
Pacjenci z pęknięciem przełyku nie mogą mieć gorączki na wczesnym etapie, a białe krwinki nie rosną; później może wystąpić gorączka, dreszcze i białe krwinki.
1. Thoracenteza : po odmy opłucnowej nakłucie diagnostyczne jest proste i konieczne. Jeśli ekstrakt jest krwią kwaśną cieczą lub zostaną znalezione resztki jedzenia, diagnozę można potwierdzić. Po doustnym błękicie metylenowym wykonuje się nakłucie klatki piersiowej, takie jak usunięcie niebieskiego. Rozpoznanie tej choroby można potwierdzić przez wysięk opłucnowy lub wstrzyknięcie błękitu metylenowego do jamy klatki piersiowej, a następnie pobranie niebieskiego płynu z przełyku.
2. Zwiększona amylaza w wysięku opłucnej .
Badanie rentgenowskie wykazało rozedmę śródpiersia, lewą odma opłucnową, wysięk opłucnowy, płyn odmy opłucnowej można zdiagnozować, w radiogramie klatki piersiowej nie można zdiagnozować z perforacją lub bez, można połknąć niewielką ilość rozpuszczalnego w wodzie środka kontrastowego, jeśli stwierdzono, że ma środek kontrastowy Wyciek można natychmiast zdiagnozować i ustawić.
3. Badanie rentgenowskie : pierwszy wybór, perforacja ściany przełyku i krwiak śródmiąższowy, gdy badanie rentgenowskie baru posiłku wykazało utrzymujący się pozostały obszar plwociny na ścianie przełyku do zajmującej wady wypełnienia i pojawił się krwiak komunikujący się ze światłem. Podwójne objawy przełyku, dwa maszty można szybko opróżnić, jest półprzezroczysta opaska reprezentująca płat błony śluzowej, film rentgenowski zespołu Boerhaave'a widzi różne stopnie rozedmy śródpiersia, wysięku opłucnej i płynnej odmy opłucnowej, lewa krawędź z powodu chemii Zapalenie płuc można zaobserwować w łuszczących się nieregularnych cieniach, Naclerio nazywał znak „V”, doustny rozpuszczalny w wodzie środek kontrastowy diatrizoat lub nalewka, która pomaga zlokalizować, szczególnie w klinicznie niejasnych, ale w przypadku klatki piersiowej zespołu MalloryWeiss Zdjęcia rentgenowskie i przełyki nie mają już pozytywnych wyników. Rentgenowska fluoroskopia klatki piersiowej ma wielką wartość. Wielu pacjentów znalazło płynną odma opłucnową poprzez awaryjną fluoroskopię klatki piersiowej i zauważyło, że rozedmę śródpiersia można zobaczyć po bocznej stronie radiogramu klatki piersiowej. Podskórną rozedmę szyi, tylną pozycję przednią można czasem zobaczyć po tylnej śródpiersiowej stronie rozedmy cienia, trójkąt, biorąc pod uwagę pęknięcie przełyku, należy wziąć film z jodu oleju, jasna diagnoza.
4. Przełyk : można znaleźć w miejscu pęknięcia przełyku, w diagnozie, pozycjonowaniu, jednolitym znaczeniu leczenia.
Diagnoza
Rozpoznanie spontanicznego pęknięcia przełyku
Zgodnie z historią choroby objawy kliniczne i dane laboratoryjne nie są trudne do postawienia diagnozy.
Diagnostyka różnicowa
Ponieważ choroba występuje rzadko w praktyce klinicznej, często jest pomijana i źle diagnozowana. Choroba ta jest często podobna do innych powszechnych chorób serca i górnego odcinka przewodu pokarmowego. Częstość błędnych diagnoz wynosi od 37,5% do 84%. Najczęstszym nieporozumieniem jest perforacja wrzodu trawiennego ( 41% pacjentów z wrzodem trawiennym lub zawałem mięśnia sercowego, takim jak pęknięcie przełyku do osierdzia, trudniej odróżnić od zawału mięśnia sercowego. W przypadku wykrycia podejrzanych przypadków należy zwrócić uwagę na następujące choroby:
1. Perforacja choroby wrzodowej: pacjenci często mają historię owrzodzeń, nagły początek, z silnym bólem górnej części brzucha jako główną sprawą, badanie brzucha wykazało napięcie mięśni brzucha, tkliwość i tkliwość odbicia, badanie rentgenowskie brzucha wykazało wolny gaz pod pachą.
2. Spontaniczna odma opłucnowa: często występowała w przeszłości przewlekła obturacyjna choroba płuc, nagły silny ból w klatce piersiowej i trudności w oddychaniu. Typowe objawy rentgenowskie to ucisk tkanki płucnej do części wargowej. Gaz często gromadzi się na zewnątrz jamy klatki piersiowej lub czubka płuc. Zwiększona tekstura płuc znika.
3. Dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego często ma wysokie ciśnienie krwi, historię cukrzycy, starsze, głównie z powodu zmęczenia, jedzenia, stymulacji i indukcji, ból w klatce piersiowej ma swoje cechy, w tym nitrogliceryna może złagodzić objawy.
4. Objawy kliniczne ostrej zatorowości płucnej mogą wahać się od bezobjawowej do nagłej śmierci Typowymi objawami są duszność i ból w klatce piersiowej, krwioplucie, szybkie oddychanie, sinica, częste mokre lub świszczący oddech w płucach, szmer naczyniowy płuc, opłucna. Dźwięk szorowania lub wysięk opłucnowy, układ krążenia może mieć odpowiednie objawy ostrej płucnej choroby serca, promieniowanie rentgenowskie pokazuje niejednolite naciekanie, niedodmę, uniesienie przepony, wysięk opłucnowy, szczególnie z opłucną jako podstawową wypukłą powierzchnią w kierunku dziurki Okrągłe gęste cienie i rozszerzone tętnice płucne z rzadką teksturą płuc mają wartość diagnostyczną w przypadku zatorowości płucnej Skan wentylacji / perfuzji radionuklidowej jest najbardziej czułą nieinwazyjną metodą diagnozowania tej choroby.
5. Tętniak rozwarstwiający: ostry ból w klatce piersiowej, podwyższone ciśnienie krwi, nagła niedomykalność aorty, puls po obu stronach lub pulsacyjna masa powinny również uwzględniać chorobę, echokardiografię, CT, MRI, DSA itp. Badanie może potwierdzić diagnozę.
6. Ostre zapalenie trzustki: W tej chorobie często występuje przejadanie się, picie, kamienie żółciowe itp., Których głównym objawem jest silny ból w górnej części brzucha .. USG B i inne badania obrazowe mogą wykazać rozlane lub zlokalizowane powiększenie trzustki, krwi, moczu. Amylaza jest podwyższona, a lipaza we krwi jest podwyższona.
7. Więziony 膈疝: odnosi się do stanu patologicznego narządów jamy brzusznej lub zaotrzewnowych wchodzących do klatki piersiowej przez szczelinę przeponową lub defekt. Podczas uwięzienia narządu mogą wystąpić nudności, wymioty, ucisk w klatce piersiowej, duszność, sinica, tachykardia itp. Objawy, ciężkie przypadki mogą powodować duszność, niewydolność krążenia, perkusję klatki piersiowej po stronie bębna, można usłyszeć i dźwięki jelit, badanie rentgenowskie klatki piersiowej wykazało, że kontur jednej strony twarzy jest niejasny, w jamie klatki piersiowej można zobaczyć w napompowanych jelitach lub bańce żołądkowej Nieregularny przezroczysty obszar, któremu często towarzyszy poziom płynu, można jednoznacznie zdiagnozować na podstawie badania posiłku barowo-żołądkowo-jelitowego lub sztucznego odmy otrzewnowej.
8. Objawy kliniczne zatorowości tętnicy krezkowej wykazały silny ból brzucha na wczesnym etapie, ale objawy często nie były oczywiste, najczęściej towarzyszyły im nudności, wymioty, krew lub melena, a nawet niedrożność jelit. Pacjent był starszy i często miał chorobę serca lub zakaźne serce. Zapalenie błony, miażdżyca, historia choroby wieńcowej serca, angiografia krezkowa może potwierdzić chorobę.
