pierwotny chłoniak ośrodkowego układu nerwowego
Wprowadzenie
Wprowadzenie do pierwotnego chłoniaka ośrodkowego układu nerwowego Chłoniak pierwotnego ośrodkowego układu nerwowego (PCNSL) to chłoniak występujący tylko w mózgu i rdzeniu kręgowym bez infiltracji innych węzłów chłonnych lub tkanek limfatycznych w całym ciele. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: ta choroba występuje rzadko, częstość występowania wynosi około 0,001% -0,002% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: białaczka ośrodkowego układu nerwowego
Patogen
Przyczyna pierwotnego chłoniaka ośrodkowego układu nerwowego
(1) Przyczyny choroby
Etiologia pierwotnego chłoniaka ośrodkowego układu nerwowego jest nadal niejasna, a następujące cztery teorie są ważniejsze:
Złośliwa limfocytoza (25%):
Powodowana jest złośliwa klonalna proliferacja limfocytów ortostatycznych w ośrodkowym układzie nerwowym, ale jak dotąd badanie nie wykazało, że fenotypy nowotworowe pierwotnego chłoniaka centralnego układu nerwowego i chłoniaka wtórnego ośrodkowego układu nerwowego są różne. Dlatego nie ma dokładnej podstawy dla tej teorii.
Zakażenie wirusem (35%):
U pacjentów z zaburzeniami funkcji układu odpornościowego PCNSL ważniejsza jest teoria infekcji wirusowej, głównie EBV i wirusa opryszczki, a u wielu pacjentów z chłoniakiem pierwotnego układu nerwowego z obniżonym poziomem odporności można znaleźć wyższy EBV. Uważa się obecnie, że miano DNA, EBV, powoduje proliferację limfocytów B. W badaniu epidemii występowanie EBV ma wielką korelację z chłoniakiem Burkitta.
Czynniki nowotworowe (20%):
Komórki nowotworowe pochodzą z limfocytów w układzie ogólnoustrojowym, a limfocyty te są centralnie pośredniczone przez ekspresję cząsteczek adhezyjnych na określonych powierzchniach komórek, co skutkuje tym centralnym układem nerwowym, który jest nieprawidłowo namnażany w centralnym układzie nerwowym, z których większość jest centralna. Markery aktywacji komórek B komórek chłoniaka układu nerwowego, takich jak B5, Blast2 i BB1, są ujemne, co jest dokładnie przeciwne do komórek chłoniaka układowego i, jak wspomniano powyżej, pierwotnego i wtórnego ośrodkowego układu nerwowego. Fenotyp komórkowy chłoniaka nie jest inny, więc teorię tę potraktowano poważnie, ale wymaga ona dalszego potwierdzenia.
Azyl systemu centralnego (20%):
Wszystkie teorie sugerują, że pierwotny chłoniak ośrodkowego układu nerwowego występuje tylko w ośrodkowym układzie nerwowym, a brak przerzutów ogólnoustrojowych wynika z efektu „schronienia centralnego układu” wytwarzanego przez barierę krew-płyn mózgowo-rdzeniowy ośrodkowego układu nerwowego. Dobrze wiadomo, że płyn mózgowo-rdzeniowy. Barierę tworzy ciasne, ciągłe połączenie kapilarnych komórek śródbłonka, które ogranicza wchodzenie i wychodzenie substancji makromolekularnych, a także ogranicza kontakt obcych antygenów ośrodkowego układu nerwowego z komórkowymi i humoralnymi układami odpornościowymi.
(dwa) patogeneza
W 1920 r. Eksperymenty Murphy i Sturm wykazały, że mysi mięsak może przetrwać w mózgu szczura, podczas gdy autologiczny przeszczep śledziony myszy i przeszczep mysiego mięsaka może hamować wzrost mysiego mięsaka, co wskazuje, że komórki odpornościowe mogą być narażone na obce antygeny. Oznacza to, że może zniszczyć przeszczep allogeniczny. Jednocześnie niektóre lentiwirusy mogą osłabiać odpowiedź immunologiczną po wejściu do ośrodkowego układu nerwowego. Niektórzy badacze dowodzą również, że bariera płynów mózgowo-rdzeniowych może również ograniczać wchodzenie komórek efektorowych układu odpornościowego do ośrodkowego układu nerwowego. Układ nerwowy działa, chociaż jest niewiele badań w tej dziedzinie, ale w niektórych chorobach, takich jak eksperymentalne alergiczne zapalenie mózgu i stwardnienie rozsiane, można udowodnić, więc gdy złośliwe limfocyty wejdą Po układzie centralnym może rozprzestrzeniać się w przestrzeni podpajęczynówkowej bez znaczącego wpływu na cały układ odpornościowy.
Niektórzy uczeni sugerują, że EBV infekuje niektóre limfocyty B. Powoduje proliferację klonalną. U osób immunokompetentnych będzie ograniczony mechanizmem immunologicznym, głównie z powodu ograniczenia komórkowego układu odpornościowego. Pacjenci z zaburzeniami funkcji immunologicznej mają różne stopnie komórek T. Nieprawidłowości (uszkodzone lub zmniejszone w liczbie), które powodują, że EBV powoduje, że komórki B proliferują w nieskończoność, a jednocześnie upośledzona funkcja ośrodkowego układu nerwowego pogarsza postęp choroby u pacjentów z niedoborem odporności PCNSL, w badaniu etiologii i patogenezy PCNSL Teoria wirusa EBV dotycząca pacjentów z wadami układu odpornościowego została bardziej potwierdzona, a różne teorie pacjentów z prawidłową funkcją immunologiczną mają swoje niedoskonałe aspekty, które wymagają dalszych badań i dyskusji.
Zapobieganie
Zapobieganie chłoniakowi pierwotnego ośrodkowego układu nerwowego
1. Minimalizuj infekcje i unikaj narażenia na promieniowanie i inne szkodliwe substancje, zwłaszcza leki, które mają hamujący wpływ na funkcje odpornościowe.
2, odpowiednie ćwiczenia, poprawiają sprawność fizyczną, poprawiają odporność na choroby.
3, głównie w celu zapobiegania różnym czynnikom, które mogą prowadzić do pierwotnego chłoniaka ośrodkowego układu nerwowego. Obecnie uważa się, że utrata normalnej funkcji nadzoru immunologicznego, działanie rakotwórcze immunosupresantów, aktywność utajonych wirusów i długotrwałe stosowanie niektórych substancji fizycznych (takich jak promieniowanie), chemicznych (takich jak leki przeciwpadaczkowe, hormon kory nadnerczy), Prowadzić do proliferacji sieci limfatycznej, a ostatecznie pierwotnego chłoniaka ośrodkowego układu nerwowego. Dlatego zwracaj uwagę na higienę osobistą i środowiskową, unikaj nadużywania narkotyków i zwracaj uwagę na ochronę osobistą podczas pracy w szkodliwym środowisku.
Powikłanie
Powikłania chłoniaka pierwotnego ośrodkowego układu nerwowego Powikłania białaczki ośrodkowego układu nerwowego
Guz ten może być związany z neurofibromatozą. Mogą wystąpić powikłania, takie jak widzenie, pole widzenia, upośledzenie węchu lub słuchu oraz dyskinezy kończyn, dlatego konieczne jest odróżnienie się od infekcji wewnątrzczaszkowych i chorób wewnątrzczaszkowych zajmujących przestrzeń. W ciężkich przypadkach może wystąpić utrata wzroku, związana z pierwotnym miejscem guza. Większość objawów kanału wzrokowego pojawia się wcześnie i jest ciężka. Po zdiagnozowaniu choroby wymaga aktywnego leczenia.
Objaw
Objawy chłoniaka pierwotnego ośrodkowego układu nerwowego Częste objawy Zaburzenia czucia, zmęczenie, senność, zapominanie, niedobór odporności, omamy słuchowe, zwiększone ciśnienie śródczaszkowe
Objawy kliniczne pierwotnego chłoniaka ośrodkowego układu nerwowego są bardzo niespójne, co wiąże się głównie z miejscem i stopniem wzrostu guza Większość pacjentów ma objawy i oznaki zmian śródmózgowych, ponieważ 50% zmian PCNSL znajduje się w płatu czołowym i są zaangażowane. Wielolistkowy, pacjenci z wieloma zmianami osobowości, bólem głowy, zmęczeniem, letargiem, napadami niż glejak, oponiak i przerzuty do mózgu, występowanie tego może być w diagnozie PCNSL, zmiany są mniej zaangażowane i podatne na występowanie Oprócz obszaru kory mózgowej padaczki, niektórzy pacjenci objawiający się halucynacjami, halucynacjami, omamami słuchowymi i innymi objawami psychicznymi, mogą być również wyrażeni jako zapomnienie, upośledzenie umysłowe, czas trwania objawów od tygodni do miesięcy, co jest związane z PCNSL Złe rokowanie.
Objawy kliniczne pacjentów z niedoborem odporności różnią się od tych z prawidłową czynnością immunologiczną, na przykład u pacjentów z AIDS występuje więcej zmian umysłowych i intelektualnych, liczne defekty ogólnoustrojowe i inne choroby, takie jak wirusowe zapalenie mózgu i toksoplazmoza. Wielopłaszczyznowa biała istota seksualna i tak dalej.
Obecnie uważa się, że u wielu zdiagnozowanych pacjentów z PCNSL PCNSL rozprzestrzenił się w ośrodkowym układzie nerwowym, a u około 25% pacjentów z prawidłową funkcją immunologiczną i u 50% pacjentów z niedoborem odporności zdiagnozowano pierwotny chłoniak centralny. Infiltracja wielolistna.
Rozprzestrzenianie się PCNSL na wielu liściach przejawia się również w naciekaniu chłoniaka do oka. W chłoniaku układowym układowym tylna kula jest najczęstszym obszarem naciekającym, podczas gdy w PCNSL komórki nowotworowe często infiltrują ciało szkliste, siatkówkę lub W badaniu naczyniówki naczyniówki i szczeliny można zdiagnozować limfocyty w cieczy wodnistej. W diagnozie chłoniaka pierwotnego ośrodkowego układu nerwowego przyczyna infiltracji oka nie jest jednoznaczna. Zgłoszono, że wynosi aż 20%, chociaż niektórzy pacjenci mają Niewyraźne widzenie, zmętnienie ciała szklistego, wielu pacjentów nie ma objawów ocznych, dlatego przed leczeniem pacjentów z PCNSL należy wykonać kompleksowe i szczegółowe badanie oka. Pacjenci z PCNSL najpierw wydają się niespecyficzni w zmianach oka, jednostronnie Zapalenie błony naczyniowej oka to zapalenie błony naczyniowej oka nie jest skuteczne w konwencjonalnym leczeniu i rozwija się w obustronne, 80% pacjentów z chłoniakiem oka rozwija się w pierwotnego chłoniaka ośrodkowego układu nerwowego, więc u pacjentów z chłoniakiem oka należy Wykonano CT mózgu lub MRI w celu ustalenia obecności lub nieobecności PCNSL.
Chłoniak pierwotnego ośrodkowego układu nerwowego, który występuje tylko w pia mater i rdzeniu kręgowym, jest rzadki. Rdzeń kręgowy PCNSL charakteryzuje się klinicznie obustronnym osłabieniem mięśni kończyn dolnych bez bólu pleców. W miarę postępu choroby stopniowo pojawiają się kończyny dolne. Zaburzenia czuciowe i ból jednak płyn mózgowo-rdzeniowy jest w większości normalny, a pia mater PCNSL często charakteryzuje się limfatycznym zapaleniem opon mózgowych, neuropatią mózgu, postępującym zespołem lędźwiowo-krzyżowym oraz objawami i oznakami podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego, które są związane z PCNSL. Ogólna wydajność jest inna: w normalnych okolicznościach PCNSL nie objawia się objawami czynnościowymi (takimi jak neuropatia mózgu, wodogłowie, radiculopatia szyjna i lędźwiowo-krzyżowa), chyba że u pacjenta występuje stosunkowo wysoka złośliwa limfocytoza płynu mózgowo-rdzeniowego. Sytuacja ta stwarza zatem pewne trudności w diagnozowaniu: u tego pacjenta może wystąpić złośliwy wodogłowie bez patologicznych zmian w mózgu, a rokowanie na PCNSL na pia mater jest wyjątkowo złe.
W przypadku klinicznych objawów psychicznych i neurologicznych, nadciśnienia śródczaszkowego i innych zmian wewnątrzczaszkowych, badania CT lub MRI pokazują, że mózg ma zmiany zajmujące przestrzeń, należy wziąć pod uwagę chłoniaka pierwotnego ośrodkowego układu nerwowego, zwłaszcza AIDS, różną odporność U pacjentów z wadami funkcjonalnymi, niskimi i zaburzeniami należy podejrzewać możliwość wystąpienia pierwotnego chłoniaka ośrodkowego układu nerwowego Przed diagnozą PC-NSL należy unikać kortykosteroidów (chyba że u pacjenta występuje ryzyko porażenia mózgowego) z powodu kory mózgowej. Hormony mają znaczną cytotoksyczność u pacjentów z pierwotnym chłoniakiem ośrodkowego układu nerwowego, a około jedna trzecia pacjentów z PCNSL wywiera działanie lecznicze na kortykosteroidy, co objawia się badaniami obrazowymi, zwężeniem zmian, a nawet niektórymi pacjentami. Uszkodzenie całkowicie zniknęło i zostało złagodzone. Nawet u pacjentów z ujemnymi wynikami obrazowania kortykosteroidy mogą wpływać na morfologię limfocytów, powodując trudności w diagnozowaniu patologicznym. Jeśli pacjenci pilnie potrzebują kortykosteroidów lub jeśli w tym czasie nie zostanie rozpoznana PCNSL, konieczne jest regularne leczenie. Sprawdź CT i MRI.
Jeśli guz zmniejszy się, a nawet zniknie, należy rozważyć rozpoznanie PSNSL, jednak niektóre choroby nienowotworowe, takie jak stwardnienie rozsiane i choroba podobna do mięsaka, również wykazują cienie o wysokiej gęstości na CT lub MRI. Można go zmniejszyć, zniknąć, dlatego konieczna jest dalsza patologiczna biopsja w celu potwierdzenia diagnozy. W chwili obecnej najbezpieczniejszą i prostą metodą jest biopsja kierunkowa. Dla doświadczonego neurochirurga można ją bez ryzyka wykonać w dowolnej części mózgu. Biopsja seksualna, ale problem polega na tym, że tkanka guza uzyskana w wyniku biopsji ukierunkowanej jest niewielka, trudno jest odróżnić komórki chłoniaka i komórki zapalne, dlatego konieczne jest zastosowanie markerów tkanek odpornościowych i technik na poziomie molekularnym (takich jak technologia PCR) w celu ułatwienia diagnozy. Jeśli biopsja kierunkowa nie powiedzie się, można wykonać biopsję mózgu czaszki.
Ponadto należy wykonać nakłucie lędźwiowe w celu rutynowego i biochemicznego badania płynu mózgowo-rdzeniowego, takiego jak liczba limfocytów w płynie mózgowo-rdzeniowym, PCR itp., Szczególnie u pacjentów z podejrzeniem PCNSL rdzenia kręgowego i rdzenia kręgowego do MRI kręgosłupa z powodu objawów klinicznych takich pacjentów. Nietypowe, a CT i MRI są ujemne w mózgu. Jednocześnie może to również wyjaśnić stopień rozprzestrzeniania się PCNSL w ośrodkowym układzie nerwowym. Należy również zbadać oko, aby określić stopień infiltracji oka.
Podczas leczenia PCNSL, CT i MRI powinny zostać przejrzane, aby ukierunkować leczenie i ustalić, czy ma miejsce nawrót.
Zbadać
Badanie pierwotnego chłoniaka ośrodkowego układu nerwowego
1. Krew obwodowa: ogólnie brak istotnych zmian.
2. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego: Około jednej trzeciej pacjentów z PCNSL ma płyn mózgowo-rdzeniowy wykazujący złośliwą limfocytozę. Jednocześnie można przeprowadzić badanie immunohistochemiczne łańcuchów lekkich κ i λ oraz badanie PCR komórek B, aby pomóc w diagnozie.
3. Badanie obrazowe: Najcenniejszym badaniem laboratoryjnym pierwotnego chłoniaka ośrodkowego układu nerwowego jest badanie obrazowe, takie jak CT, MRI, PET, 99mT-SPECT (tomografia komputerowa pojedyncza), skanowanie mózgu, angiografia itp. .
(1) Angiografia: chłoniak pierwotnego ośrodkowego układu nerwowego jest przeważnie beznaczyniowy lub mniej naczyniowy.
(2) Skanowanie mózgu SPECT znakowane 99mT: Chłoniak pierwotnego ośrodkowego układu nerwowego ma zwiększone wchłanianie 99mT.
(3) CT: W zwykłym CT, 90% pacjentów z PCNSL wykazuje zmiany o równej lub wysokiej gęstości, które różnią się od innych guzów w mózgu, takich jak glejak, oponiak, przerzuty do mózgu itp., CT Zwykłe skany to głównie zmiany o niskiej gęstości, które mogą być związane z dużą liczbą małych limfocytów opartych na PCNSL. Jednocześnie w porównaniu z innymi guzami mózgu, PCNSL powoduje mniej obrzęku tkanki mózgowej wokół zmiany. Po wstrzyknięciu środka kontrastowego 90% U pacjentów z PCNSL uzyskano CT, 50% jednolitej poprawy gęstości, głównie w pozycji wypukłej i brzusznej kory mózgowej, co stanowi około 75%.
(4) MRI: Silny sygnał pojawił się na T1MRI Po wstrzyknięciu środka kontrastowego Ga-T1MRI wykazał uszkodzenie większe niż zakres CT.
(5) FDG-PET: rozróżnia między pierwotnym chłoniakiem ośrodkowego układu nerwowego a zmianami wywołanymi infekcją.
Niektórzy pacjenci nie zwiększają się po wstrzyknięciu środków kontrastowych CT lub MRI, co jest trudne do diagnozy, a niektórzy uważają, że jest to związane z ukrytymi zmianami chorobowymi pod nienaruszoną barierą dla płynu mózgowo-rdzeniowego.
Istnieją również pewne różnice w testach laboratoryjnych między pacjentami z prawidłową czynnością immunologiczną a pacjentami z niedoborem odporności Najbardziej oczywiste jest to, że częstość występowania zmian wielobocznych w mózgu u pacjentów z obniżoną odpornością jest znacznie wyższa niż w przypadku normalnej funkcji immunologicznej, około 2 razy (50%: 25). Ponadto u pacjentów z niedoborem odporności specjalny rodzaj cyklicznego wzmocnienia (50%) jest powszechny w CT i MRI, ale rzadko u osób z prawidłową czynnością immunologiczną.
4. Badanie lampy szczelinowej podwójnego oka: wzrost limfocytów w cieczy wodnistej.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza pierwotnego chłoniaka ośrodkowego układu nerwowego
Diagnoza
1. Historia medyczna: Zapytaj, czy występują objawy nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, takie jak ból głowy, nudności, wymioty, czy występują objawy wizualne, takie jak zaburzenia widzenia, osłabienie kończyn, padaczka, afazja, zawroty głowy, niestabilne chodzenie oraz czy występuje upośledzenie umysłowe i zaburzenia zachowania. Powinieneś również zapytać, czy masz przeszczep narządu, czy jesteś pacjentem z AIDS, czy wrodzonym niedoborem odporności.
2. Badanie fizykalne: Sprawdź układ nerwowy pod kątem objawów klinicznych nadciśnienia śródczaszkowego i uszkodzenia mózgu lub uszkodzenia rdzenia kręgowego.
3. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego: białko powyżej 1,0 / L, limfocyty w (0 ~ 400) x 106 / L, płyn mózgowo-rdzeniowy po odwirowaniu za pomocą immunocytochemii może zwiększyć dodatnią częstość wykrywania.
4. Skan CT i MRI: CT może wykryć duże regularne cienie masy, wysoką gęstość lub równą gęstość, oczywisty efekt wzmocnienia i wzmocniony wokół komór po infiltracji błony podkomorowej. MRI może pokazać chłoniaka w miąższu mózgu, a efekt wzmocnienia jest oczywisty, ale nie jest łatwo wykazać zmiany podpajęczynówkowe i ciała szkliste. Ważenie T2 ma dobrą wartość diagnostyczną w przypadku nawracających małych zmian.
Diagnostyka różnicowa
Chłoniak pierwotnego centralnego układu nerwowego należy odróżnić od wtórnego chłoniaka centralnego spowodowanego chłoniakiem układowym, który ma zmiany w węźle chłonnym lub tkance limfatycznej poza układem centralnym, umożliwiając dokładne badanie fizykalne, badanie krwi i klatki piersiowej Rentgen i jasna diagnoza, aby uzyskać więcej tajemniczych zmian, należy przeprowadzić skanowanie radionuklidu galu, tomografię komputerową klatki piersiowej i jamy brzusznej, badanie szpiku kostnego, biopsję węzłów chłonnych w celu potwierdzenia diagnozy, a także inne guzy mózgu, takie jak glejak, toksoplazmoza mózgu , choroby istoty białej itp., zmiany CT i MRI są przeważnie niskiej gęstości lub biopsję można zidentyfikować.
U pacjentów z prawidłową czynnością immunologiczną i niedoborem odporności istnieją pewne różnice w procedurach diagnostycznych. U pacjentów z obniżoną odpornością diagnoza chłoniaka pierwotnego ośrodkowego układu nerwowego jest trudniejsza. Ten pacjent jest często związany z toksoplazmozą mózgu i wieloma przypadkami. Leukoencefalopatia i charakterystyczne objawy Toxoplasma gondii, liczne, niewielkie zmiany pierścieniowe są również jednym z głównych objawów PCNSL, którzy mają bardzo złe rokowanie i krótki czas przeżycia, co utrudnia diagnozę. Dlatego w przypadku pacjentów z niedoborem odporności i podejrzeniem PCNSL, testem przeciwciał przeciw toksoplazmie surowicy lub innym zakażeniem bakteryjnym, grzybiczym, badaniem choroby zatorowej, jeśli wynik testu jest ujemny, wykonalna biopsja patologiczna, jeśli wynik testu jest pozytywny, wykonalne zabezpieczenie przeciwłukowe Po leczeniu robakami, klindamycyną i imipenemem przez 10 do 14 dni, CT jest sprawdzane. Jeśli nastąpi poprawa, leczenie można kontynuować. Jeśli nie ma zmian, można wykonać patologiczną biopsję w celu potwierdzenia diagnozy.
