choroba łańcuchów ciężkich
Wprowadzenie
Wprowadzenie do choroby ciężkiego łańcucha Choroba ciężkiego łańcucha (HCD) to złośliwy guz komórek limfoplazmacytycznych, który charakteryzuje się złośliwą proliferacją komórek monoklonalnych limfoblastów, która syntetyzuje i wydziela dużą liczbę monoklonalnych immunoglobulin o strukturalnie niepełnej strukturze molekularnej. Łańcuch składa się bez łańcucha lekkiego. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,001% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: niewydolność nerek, złamanie
Patogen
Przyczyna choroby ciężkiego łańcucha
(1) Przyczyny choroby
Konkretna przyczyna jest nadal niejasna. Wiadomo, że ta grupa chorób jest spowodowana mutacją limfocytów B, która pełni funkcję syntezy zaburzeń immunoglobulinowych, tak że powstaje tylko HC lub powstaje wadliwy HC, a łańcuch lekki (LC) i HC nie może tworzyć pełnej immunoglobuliny, dużej liczby nieimmunologicznego HC w osoczu, patogeneza uszkodzenia nerek może być podobna do patogenezy pierwotnej amyloidozy lub choroby odkładania się łańcucha lekkiego.
1. Choroba ciężkiego łańcucha γ Choroba ta dotyczy około 1/4 pacjentów z chorobą ciężkiego łańcucha γ powikłaną chorobami autoimmunologicznymi, najczęstszym jest reumatoidalne zapalenie stawów, a następnie autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna, zespół Sjogrena, rumień układowy Toczeń, zapalenie naczyń, idiopatyczna plamica małopłytkowa i miastenia itp., Choroby autoimmunologiczne mogą sprzyjać postępowi choroby, sugerując, że przewlekła stymulacja antygenem może być związana z patogenezą choroby, niewielka liczba pacjentów może mieć gruźlicę i Historia przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub lata wysokiej globulinemii gamma przed rozpoznaniem tej choroby.
2. Choroba ciężkiego łańcucha α Choroba ta jest najczęstszym rodzajem choroby ciężkiego łańcucha, pasożytnicze, bakteryjne, wirusowe i inne obszary zakażenia jelit są obszarami uprzywilejowanymi tej choroby, co wskazuje, że jej przyczyna jest związana z zakażeniem, ponadto choroba może być W powiązaniu z czynnikami genetycznymi wirusy nowotworowe mogą również odgrywać pewną patogeniczną rolę, która wpływa na geny, powodując niespójność między łańcuchami ciężkimi i lekkimi IgA. Cytogenetyka wykazała, że w chorobie ciężkiego łańcucha alfa występują translokacje złożone 14q32 i 9p11.
3. Większość pacjentów z chorobą łańcucha ciężkiego μ ma historię przewlekłej białaczki limfocytowej lub chłoniaka nieziarniczego.
(dwa) patogeneza
Patogeneza uszkodzenia nerek może być podobna do patogenezy uszkodzenia nerek w pierwotnej amyloidozie lub chorobie odkładania się łańcucha lekkiego Z powodu mutacji i nieprawidłowej proliferacji komórek plazmatycznych, dysfunkcji syntetycznej, tylko łańcucha ciężkiego lub wadliwej immunoglobuliny Łańcuch ciężki nie może tworzyć pełnej cząsteczki immunoglobuliny z łańcuchem lekkim, co prowadzi do dużej liczby wolnych immunologicznych łańcuchów ciężkich w surowicy i moczu, zwanych chorobą łańcucha ciężkiego.
Zapobieganie
Zapobieganie chorobom ciężkiego łańcucha
Choroba jest chorobą złośliwą, a stan często rozwija się nieodwracalnie. Celem zapobiegania jest opóźnienie rozwoju choroby i przedłużenie przeżycia pacjenta. Główne środki to aktywne leczenie przeciwinfekcyjne, wzmocnienie wsparcia dla leczenia objawowego, szczególnie u osób z niewydolnością nerek. Pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek wymagają dializy lub przeszczepu nerki.
Powikłanie
Powikłania choroby ciężkiego łańcucha Powikłania, niewydolność nerek, złamanie
Zakażenia, niewydolność nerek i złamania patologiczne są głównymi powikłaniami tej choroby i należy wcześnie leczyć ją, aby temu zapobiec.
1. Choroba ciężkiego łańcucha γ Choroba ta dotyczy około 1/4 pacjentów z chorobą ciężkiego łańcucha γ powikłaną chorobami autoimmunologicznymi, najczęstszym jest reumatoidalne zapalenie stawów, a następnie autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna, zespół Sjogrena, rumień układowy Toczeń, zapalenie naczyń, idiopatyczna plamica małopłytkowa i miastenia.
2. Etap choroby alfa ciężkiego łańcucha może przekształcić się w mięsaka retikulocytów lub mięsaka immunoblastycznego.
3. Niewielka liczba pacjentów z chorobą ciężkiego łańcucha może mieć amyloidozę, złamania patologiczne i zmiany podobne do chłoniaków.
Objaw
Objawy choroby łańcucha ciężkiego Częste objawy Duszność, uszkodzenie osteolityczne, perforacja jelit, powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie wątroby i śledziony, niewydolność nerek, swędzenie skóry, wysięk opłucnowy
1.α choroba ciężkiego łańcucha (choroba Selingmana) Wiek wystąpienia tej choroby jest stosunkowo łagodny, a objawy kliniczne można podzielić na dwa typy: typ jelitowy i typ płucny. Najczęstszym objawem klinicznym jest typ jelitowy charakteryzujący się ciężkim zespołem złego wchłaniania. Choroba postępuje, z przerywaną biegunką we wczesnym stadium, a później objawia się jako uporczywa biegunka, której towarzyszy ból brzucha, steatorrhea, późna utrata masy ciała, odwodnienie, niedrożność jelit, perforacja jelit, wodobrzusze, masa brzucha, gorączka, rzadko, wątroba i śledziona Większość węzłów chłonnych nie jest obrzęknięta. Rzadko zdarza się, że płuca charakteryzują się powtarzającymi się infekcjami układu oddechowego, a może wystąpić wysięk opłucnowy i limfadenopatia śródpiersia.
Rodzaj jelit (znany również jako immunoproliferacyjna choroba jelita cienkiego, IPSID) często objawia się jako postępujący zespół złego wchłaniania z trudną do opanowania biegunką, utratą masy ciała, odwodnieniem oraz hipokaliemią i hipokalcemią, niektórzy pacjenci mogą odczuwać ból brzucha lub upośledzenie umysłowe, posiłek jelitowy Badanie wykazało, że błona śluzowa jelita cienkiego zgrubiała, szorstka, wąska lub poszerzona światło, większość pacjentów ze zmianami ograniczonymi do blaszki właściwej w jelicie cienkim, obejmującym odbytnicę, żołądek, a nawet rozprzestrzeniła się do szpiku kostnego i tylnej jamy nosowej, choroba na ogół nie atakuje wątroby, śledziony i okolic Węzły chłonne.
Rodzaj płuc jest rzadki, podeszły wiek i dzieci, główne objawy to duszność, ale bez kaszlu, kaszlu i gorączki, prześwietlenie płuc wykazało punktowy cień, przypominający zwłóknienie pęcherzyków płucnych, węzły chłonne śródpiersia mogą być również spuchnięte, Połowa pacjentów ma swędzenie skóry, wczesny łagodny przerost, a później może przekształcić się w mięsaka retikulocytów lub mięsaka immunoblastycznego.
2. Choroba ciężkiego łańcucha γ (choroba Frankinowa) Choroba ciężkiego łańcucha γ jest najwcześniej odkrytą chorobą ciężkiego łańcucha, jej cechami klinicznymi są krew i mocz pacjenta, który może wykryć monoklonalny łańcuch ciężki γ, ze względu na kliniczne i patologiczne objawy choroby Różnica jest duża, a niektórzy dzielą chorobę na trzy kategorie:
1 rozsiewane zmiany limfoproliferacyjne;
2 lokalne zmiany limfoproliferacyjne;
3 brak widocznych zmian limfoproliferacyjnych, kliniczne objawy tej choroby to:
(1) obrzęk węzłów chłonnych: bardziej powszechny w szyi, pod pachami, można również zobaczyć w obojczyku, podżuchwach i pachwinie, chorobę można rozwinąć w powierzchownych węzłach chłonnych, obrzękniętych węzłów chłonnych, bez przyczepności, bez tkliwości Niewielka liczba pacjentów może mieć głęboką limfadenopatię, a węzły chłonne gardłowego pierścienia limfatycznego mogą powodować górne powieki, obrzęki i obrzęki, co powoduje trudności w oddychaniu.
(2) powiększenie wątroby i śledziony: 50%, 60% przypadków można zaobserwować powiększenie wątroby lub śledziony.
(3) Inne objawy: objawiające się jako gorączka, uszkodzenie skóry podskórnych guzków, 1/3 przypadków może być związana z chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak SLE, reumatoidalne zapalenie stawów, niedokrwistość hemolityczna itp., A także z tarczycą, ślinianką przyuszną i innymi częściami Plazmocytoma pozaszpikowa.
3. Objawy kliniczne choroby łańcucha ciężkiego mogą obejmować gorączkę, niedokrwistość, powiększenie wątroby i śledziony, au niektórych może dojść do zniszczenia szpiku kostnego i złamania patologicznego.
4. Choroba ciężkiego łańcucha ma szpiczaka mnogiego, charakteryzującego się niewydolnością nerek, uszkodzeniem osteolitycznym w czaszce i nieprawidłowymi komórkami plazmatycznymi w szpiku kostnym.
Zbadać
Kontrola ciężkiego łańcucha
1. Choroba ciężkiego łańcucha alfa krwi obwodowej, μ ciężka choroba łańcucha często ma łagodną do umiarkowanej niedokrwistość, choroba ciężkiego łańcucha gamma w prawie wszystkich przypadkach ma łagodną lub umiarkowaną niedokrwistość, niektóre mają ciężką niedokrwistość, niektóre przypadki mogą świadczyć o leukopenii i neutropenii Klasyfikacja pokazuje nietypowe limfocyty, komórki plazmatyczne i eozynofile, a od 15% do 25% przypadków może mieć małopłytkowość w tym samym czasie.
2. W kilku przypadkach testu Coomb może wystąpić autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z dodatnim wynikiem testu Coomb.
3. Badanie białka surowicy Elektroforeza białka surowicy w chorobie łańcucha ciężkiego α wykazała nienormalnie szeroki zakres między regionami α2 i β. Immunoelektroforeza wykazała nieprawidłowe białko reagujące z surowicą odpornościową przeciw ciężkiemu łańcuchowi α, ale nie z lekką opornością. Reakcja łańcuchowa w surowicy, choroba ciężkiego łańcucha α należy głównie do podtypu α 1. Ponieważ choroba ta nie może syntetyzować łańcucha lekkiego, peryferyna w moczu jest ujemna, a elektroforeza białek surowicy w chorobie ciężkiego łańcucha γ jest najczęstsza w regionie β1 lub β2. Elektroforeza pokazuje, że nieprawidłowe białka mogą reagować ze swoistą surowicą odpornościową przeciw ciężkiemu łańcuchowi γ, ale nie z łańcuchem lekkim kappa lub lambda. Białko łańcucha ciężkiego γ można podzielić na 4 podtypy: najczęstszym jest γ1, a następnie γ3, Rzadko występuje γ4 i γ 2. Elektroforeza białek surowicy w chorobie ciężkiego łańcucha μ wykazuje pojedynczy pik roślinny między α2 lub α ～ β. Immunoelektroforeza wykazuje szybko zmieniającą się krzywą podwójnego łuku i reaguje z surowicą anty-μ. Surowica łańcucha lekkiego nie reaguje. W większości przypadków białko w tym tygodniu można wykryć w moczu, głównie w typie κ. Elektroforezę białek w surowicy disease choroby łańcucha ciężkiego można zaobserwować w wąskim paśmie między β i γ, co jest uważane za łańcuch ciężki four czterech. Choroby łańcucha ciężkiego poli, alfa, gamma i μ mogą mieć niską białaczkę jajową i normalne komórki odpornościowe Białko spada.
4. Badanie szpiku kostnego choroby ciężkiego łańcucha γ, 60% przypadków może mieć komórki plazmatyczne, limfocyty lub limfocyty plazmacytoidalne, μ badanie szpiku kostnego choroby ciężkiego łańcucha z limfocytozą, któremu towarzyszy zwiększenie liczby komórek plazmatycznych, oraz Większość komórek plazmatycznych ma wakuole.
5. Inne badania szybkości sedymentacji erytrocytów, choroby ciężkiego łańcucha alfa często mają niski poziom potasu, niski poziom sodu i hipomagnezemię.
6. Badanie rentgenowskie i badanie endoskopowe alfa ciężkiego łańcucha: Badanie rentgenowskie baru posiłkiem można zobaczyć dwunastnicę, przerost fałdu błony śluzowej jelita cienkiego i tworzenie się pseudopolipozy, może mieć zwężenie lub wypełnienie musi być wadliwe, poziom płynu, CT jamy brzusznej może wykazywać otrzewną Po powiększeniu węzłów chłonnych biopsja endoskopowa włókien ma wielką wartość diagnostyczną w chorobie łańcucha ciężkiego α. Pod endoskopią można zobaczyć pięć podstawowych form: inwazyjną, guzkową, wrzodową, mozaikową, proste pogrubienie fałdów błony śluzowej, powyżej Typ 5 może być prezentowany samodzielnie lub w połączeniu z najbardziej charakterystycznym typem infiltracji. Patologiczna biopsja może mieć trzy objawy: dojrzałe komórki plazmatyczne i komórki limfoplazmatyczne infiltrujące blaszkę właściwą, zanik kosmków i nie utrwalony; nietypowe komórki plazmatyczne lub Limfocyty i / lub atypowe komórki podobne do immunoblastów penetrują co najmniej podśluzówkowo; dostosowują się do chłoniaka immunoblastycznego lub tworzą odrębne wrzodziejące guzy lub intensywnie naciekają, atakując całą warstwę ściany jelita.
7. Badanie chromosomów Często występujące nieprawidłowości chromosomalne w chorobie łańcucha ciężkiego α zmieniają układ genów w 14q32, a nieprawidłowości chromosomalne w chorobie ciężkiego łańcucha γ mogą objawiać się jako nieprawidłowości kariotypowe, aneuploidalne i złożone nieprawidłowości chromosomowe.
8. Badanie patologiczne patologii węzłów chłonnych choroby ciężkiego łańcucha γ wykazało, że 38% wykazało różne typy chłoniaków nieziarniczych, 36% miało przerost limfoplazmatyczny, a 11% miało plazmocytomę.
Choroba ciężkiego łańcucha alfa najczęściej atakuje jelito cienkie i dzieli się na trzy fazy w zależności od zmian patologicznych:
(1) Etap A: objawiający się jako naciek dojrzałych komórek plazmatycznych w blaszce właściwej błony śluzowej jelit, częściowy zanik kosmków, zajęcie krezki i zaotrzewnowych węzłów chłonnych.
(2) Faza B: Nietypowe komórki plazmatyczne lub atypowe komórki odpornościowe są infiltrowane do podśluzówki, a struktura kosmków znika.
(3) Etap C: Charakteryzuje się oczywistym chłoniakiem komórek odpornościowych w jelicie cienkim i krezkowych węzłach chłonnych, tworząc rozproszony guz typu wrzodowego, który może przenikać przez ścianę jelita.
Zgodnie z antygenowością struktury łańcucha ciężkiego, jest on podzielony na chorobę łańcucha ciężkiego IgA (choroba łańcucha ciężkiego α), chorobę łańcucha ciężkiego (choroba łańcucha ciężkiego γ), IgM (choroba łańcucha ciężkiego μ), chorobę łańcucha ciężkiego IgD (disease choroba łańcucha ciężkiego).
9. W zależności od stanu wykonać EKG, USG B, czynność wątroby i nerek, elektrolity, gastrointestinaloscopy i inne badania.
Diagnoza
Diagnoza i identyfikacja choroby ciężkiego łańcucha
Diagnoza
1. Endoskopowa i biopsja dwunastnicy i jelita czczego choroby ciężkiego łańcucha jest pierwszym wyborem do diagnozy tej choroby. Diagnoza zależy od elektroforezy immunofiksacyjnej w surowicy. Elektroforezę białka w surowicy można zobaczyć między regionami α2 i β. W strefie immunoelektroforeza surowicy wykazała reakcję z surowicą odpornościową przeciw ciężkiemu łańcuchowi α, ale nie z surowicą przeciw lekkiemu łańcuchowi.
2. Rozpoznanie choroby łańcucha ciężkiego zależy od surowicy, immunoelektroforezy w moczu i immunoelektroforezy w surowicy. Niejednorodne nieprawidłowe białko M pojawia się między β i γ. Białko to może ulegać immunoprecypitacji z surowicą anty-γ ciężkiego łańcucha i anty-Fc. Nie może reagować z surowicą anty-Fab, anty-Fd, anty-kappa, anty-λ.
3. Choroba ciężkiego łańcucha W przypadku klinicznie nieprawidłowej proliferacji komórek limfoplazmacytycznych i oczywistych wakuoli w cytoplazmie osocza szpiku kostnego wymagana jest immunoelektroforeza krwiomoczu. Jeśli peryferyna w moczu jest dodatnia, białko surowicy ulega elektroforezie w regionie α2 lub Piki jednoczynnikowe pojawiają się między α i β, a immunoelektroforeza w surowicy wykazuje szybko zmieniającą się krzywą podwójnego łuku, którą można zdiagnozować reagując z surowicą anty-μ i nie reagując z surowicą przeciw lekkiemu.
4. Elektroforeza w surowicy choroby ciężkiego łańcucha wykazała mały wąski zakres między β2 a γ. Immunoelektroforeza w surowicy wykazała łańcuch and i brak łańcucha lekkiego.
Diagnostyka różnicowa
1. Chłoniak złośliwy Chłoniak złośliwy jest głównie podwyższony przez wiele szczytowych immunoglobulin, a patologia węzłów chłonnych może potwierdzić diagnozę.
2. Szpiczak mnogi Szpiczak mnogi klinicznie ma ból kości, uszkodzenie osteolityczne, zaburzenia czynności nerek, szpik kostny jest głównie złośliwą proliferacją komórek plazmatycznych, białko M surowicy to głównie IgG, IgA, IgD lub łańcuch lekki Do zobaczenia
3. Pierwotna makroglobulinemia Pierwotne stężenie IgM makroglobulinemii w surowicy jest znacznie podwyższone, nieprawidłowe limfocyty, komórki plazmatyczne, komórki limfoplazmatyczne oraz naciek w szpiku kostnym i węzłach chłonnych mogą Identyfikacja z chorobą ciężkiego łańcucha.
4. Immunoproliferacyjna choroba jelita cienkiego (IPSID) Epidemiologia jelit typu α-HCD i IPSID, obejmująca narządy, objawy kliniczne, badania patologiczne i leczenie są podobne, diagnozę IPSID opisano tylko w literaturze Opierając się na biopsji jelita cienkiego, niezależnie od tego, czy białko α-HCD znajduje się w surowicy, donosi się, że białko α-HCD występuje w surowicy około 65% pacjentów z IPSID. Ta część pacjenta to α-HCD. W ostatnich latach IPSID jest uważany za związany z błoną śluzową Specjalna postać chłoniaka (MALT).
5. Przewlekłą białaczkę limfocytową należy odróżnić głównie od γ-HCD i μ-HCD, ponieważ niedokrwistość, węzeł chłonny i powiększenie wątroby i śledziony są ich częstymi objawami klinicznymi, a μ-HCD może być również związane z powolnym ługowaniem, następujące Punkty pomagają zidentyfikować dwa.
(1) Pacjenci z przewlekłym krwawieniem charakteryzowali się znacznym wzrostem krwi obwodowej i dojrzałych limfocytów szpiku kostnego, podczas gdy u pacjentów z HCD tylko limfocyty lub komórki plazmatyczne były nieznacznie podwyższone.
(2) W patologii węzłów chłonnych struktura wolnego węzła chłonnego została zastąpiona dużą ilością dojrzałych nacieków limfocytów, a ta ostatnia struktura węzła chłonnego wykazała wiele przewlekłych zmian zapalnych.
(3) Chociaż białko M jest obecne w surowicy niektórych pacjentów z CLL, większość z nich to nienaruszone monoklonalne immunoglobuliny, podczas gdy białko M pacjentów z HCD jest monoklonalnym niekompletnym łańcuchem ciężkim.
(4) U pacjentów z krwią i bez białka M w moczu podstawową metodą ich identyfikacji jest czasem patologiczny immunohistochemia węzłów chłonnych lub szpiku kostnego.
6. Gruźlica jelitowa różni się głównie od jelita typu α-HCD Klinicznie przewlekła biegunka, zespół złego wchłaniania, postępująca konsumpcja, gorączka, niedokrwistość i zwiększona szybkość sedymentacji erytrocytów są powszechne w obu przypadkach, a pacjenci z gruźlicą jelitową mogą również wyrażać komórki szpiku kostnego. Zwiększona płeć, surowica, mocz i płyn jelitowy Białko M jest kluczem do ich identyfikacji, endoskopia błonnika i biopsja jelita cienkiego jest również podstawowym środkiem diagnostyki różnicowej tych dwóch, w razie potrzeby klonalna identyfikacja komórek plazmatycznych szpiku kostnego pomaga również w identyfikacji, Pacjenci z gruźlicą jelit na ogół nie mają białkomoczu, stężenie poliklonalnej immunoglobuliny w surowicy jest często zwiększone, podczas gdy pacjenci z jelitowym typem α-HCD z białkomoczem są często, stężenie poliklonalnej surowicy jest często zmniejszone.
