Ciężkie zapalenie płuc nabyte w szpitalu
Wprowadzenie
Wprowadzenie do nabytego zapalenia płuc w ciężkich szpitalach Nabyte w szpitalu zapalenie płuc (HAP), znane również jako szpitalne zapalenie płuc (NP), nie istnieje w momencie przyjęcia i nie jest w okresie inkubacji, występuje w szpitalach 48 godzin po przyjęciu i jest spowodowane przez bakterie, grzyby, mykoplazmę i wirusy. Zapalenie miąższu płucnego wywołane przez pierwotniaki itp. Obejmuje również zapalenie płuc, które jest zakażone po hospitalizacji i jest usuwane po wypisaniu ze szpitala. Występuje u pacjentów w podeszłym wieku, chorych, przewlekle i ciężko chorych z różnymi chorobami podstawowymi, a także u pacjentów z długotrwałym stosowaniem glukokortykoidów lub innych środków immunosupresyjnych. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,01% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb zakażenia: zakażenie jatrogenne Komplikacje: wysięk opłucnowy
Patogen
Przyczyny nabytego zapalenia płuc w ciężkich szpitalach
(1) Przyczyny choroby
Pozaszpitalne zapalenie płuc może być spowodowane przez wiele patogennych mikroorganizmów, z których ponad 90% zakażeń bakteryjnych Zrozumienie danych epidemiologicznych patogenów ma wielką wartość dla empirycznej selekcji leków przeciwbakteryjnych we wczesnym etapie leczenia. 678 patogenów szpitalnych w Chinach (1987–1988) Statystyki badania pokazują, że zakażenie pałeczkami Gram-ujemnymi stanowiło 57%, ziarniaki Gram-dodatnie stanowiły 29%, bakterie beztlenowe 4%, grzyby 7%, a nie 3%, szpitalny szpital oddechowy w Szanghaju w Ruijin zapalenie płuc oskrzelowo-pęcherzykowe Wskaźnik wykrycia patogenu (BALF) wynosił 84,2%, pałeczki Gram-ujemne stanowiły 66,5% (Pseudomonas aeruginosa stanowiły 20,9%), ziarniaki Gram-dodatnie stanowiły 33,5%, zakażenie jednym gatunkiem stanowiło 63,3%, zakażenie mieszanymi bakteriami 36,7. %, dane mikrobiologiczne HAP zgłoszone przez Barletta pokazano w tabeli 1.
1. Gram-ujemne pałeczki gram-ujemne są najczęstszymi patogenami (50% -70%), głównie Pseudomonas aeruginosa, głównie na oddziałach intensywnej terapii oraz u pacjentów otrzymujących wentylację mechaniczną i hamujących funkcje immunologiczne. Lub te z podstawowymi chorobami, takimi jak przewlekła obturacyjna choroba płuc, te z wcześniejszymi antybiotykami i glukokortykoidami, takie jak Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter i Serratia są również powszechne. Inne bakterie niefermentujące, takie jak Pseudomonas aeruginosa / Pseudomonas cepacii, Pseudomonas putida, Acinetobacter i Xanthomonas maltophilia znajdują się również w pozaszpitalnym zapaleniu płuc u osób z obniżoną odpornością.
2. Staphylococcus aureus jest najczęstszą infekcją Gram-dodatnią (od 15% do 30%), szczególnie w śpiączce, urazie i zakażeniu rany, szczególnie niedawnym zakażeniem wirusem grypy, cukrzycą i niewydolnością nerek, w ostatnich latach Coraz więcej doniesień o zakażeniu Staphylococcus aureus opornym na metycylinę (MRSA).
3. Bakterie beztlenowe Ze względu na problemy z pobieraniem próbek i technikami hodowli, częstość występowania infekcji beztlenowych jest zgłaszana inaczej i może to być faktyczny wskaźnik odpowiedzi. Bakterie pospolite to Peptococcus, Streptococcus mutans i Clostridium. , Bacteroides itp. I jest powszechnie spotykany w mieszanych zakażeniach pałeczek Gram-ujemnych.
4. Legionellę można znaleźć w środowisku szpitala (powietrze, zaopatrzenie w wodę) i zanieczyszczenie sprzętu medycznego, także u osób, które stosowały kortykosteroidy, odnotowano lokalne lokalne epidemie.
5. Wirus występuje częściej u dzieci, syncytialny wirus oddechowy jest bardziej powszechny, biorcy immunosupresyjni i biorcy przeszczepów są częstym wirusem cytomegalii, a czasami wirusem opryszczki zwykłej.
6. Grzyby są częstsze w długotrwałym, szerokim stosowaniu środków immunosupresyjnych, pacjenci leczeni glukokortykoidami i antybiotykami, takimi jak pacjenci z oparzeniami, przeszczepy szpiku kostnego lub inne przeszczepy narządów, powszechnymi patogenami są Candida, Aspergillus i Mucor, więcej Zmieszany z infekcjami bakteryjnymi.
7. Prątki gruźlicy i prątki inne niż gruźlicze występują częściej u pacjentów z zakażeniem HIV i AIDS, a także u innych pacjentów z obniżoną odpornością, chociaż częstość występowania wynosi <1%, należy jednak zwrócić uwagę na diagnostykę różnicową, aby nie rozprzestrzeniać się na oddziale. .
8. Niektóre inne pozyskane przez społeczność patogeny zapalenia płuc, takie jak Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, sporadycznie u pacjentów ze szpitalnym zapaleniem płuc, raz stosowanym w przewodzie żołądkowo-jelitowym w leczeniu selektywnego odkażania przewodu pokarmowego (SDD) Wystąpiły infekcje jelitowe, a także infekcje takie jak Pneumocystis carinii i Toxoplasma gondii.
Godne uwagi są nabyte w szpitalu zmiany patogenów płuc, Miller i wsp. Zwrócili uwagę, że od lat 80. częstość występowania niektórych patogenów wzrosła, takich jak Pseudomonas aeruginosa z 12% do 17%, Staphylococcus aureus 13% wzrost do 17%, Enterobacteriaceae wzrosła z 9% do 11%, koagulazo-ujemny Staphylococcus aureus zwiększył się z 1% do 2%, Candida albicans wzrosła z 3% do 5%, a różne bakterie stosowały antybiotyki Częstość występowania oporności na leki również gwałtownie wzrosła, a ponadto zmniejszyła się częstość występowania niektórych patogenów, na przykład E. coli spadła z 9% do 6%, Klebsiella spadła z 11% do 8%, a Proteus został zmniejszony. Od 7% do 3% badanie epidemiologiczne patogenów ma ważną wartość odniesienia dla strategii badań i stosowania antybiotyków makrokontroli.
(dwa) patogeneza
Wysoka częstość występowania pozaszpitalnego zapalenia płuc może być związana z dwoma czynnikami, mianowicie upośledzeniem funkcji miejscowej i immunologicznej miejscowej obrony immunologicznej oraz istnieniem różnorodnych środowisk i ścieżek, które ułatwiają inwazję patogenów do płuc, w tym wdychanie i rozprzestrzenianie. Czynniki ryzyka wpływające na występowanie pozaszpitalnego zapalenia płuc obejmują: starość, przewlekłą chorobę płuc lub inne choroby podstawowe, nowotwory złośliwe, uszkodzenie immunologiczne, śpiączkę, wdychanie, niedawne infekcje dróg oddechowych itp., A także długoterminową hospitalizację, zwłaszcza długoterminową OIOM, sztuczne drogi oddechowe i Wentylacja mechaniczna, długotrwałe umieszczanie nosa w rurce żołądka, operacja klatki piersiowej i brzucha, długotrwałe leczenie antybiotykami, glukokortykoidy, leki cytotoksyczne i środki immunosupresyjne, blokery receptorów H2 i zastosowania leków zobojętniających kwas itp. Te czynniki oddziałują na siebie.
Wdychanie wydzieliny ustno-gardłowej przez drogi oddechowe jest ważną przyczyną pozaszpitalnego zapalenia płuc Zdolność do obrony dolnych dróg oddechowych zależy od miejscowych funkcji oddechowych i obronnych nosogardzieli, tchawicy oskrzeli itp. Wydzieliny ustno-gardłowe często występują u zdrowych osób podczas snu. Mikroinhalacja, ale wydzielina zawiera niewielką liczbę bakterii, głównie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus i bakterie beztlenowe, a systemowa i oddechowa funkcja obrony immunologicznej jest kompletna, więc bakterie można skutecznie usunąć, Dolne drogi oddechowe pozostają sterylne, ale wielu pacjentów hospitalizowanych ma duży wzrost kolonizacji jamy ustnej i gardła, co jest łatwe do spowodowania przez drogi oddechowe i zaburzeniami obrony immunologicznej, w wyniku czego często wdychana jest duża liczba bakterii, która przekracza ogólnoustrojowy i lokalny klirens immunologiczny, co prowadzi do zapalenia płuc.
Adhezja bakteryjna może być ważnym mechanizmem proliferacji kolonizacji górnych dróg oddechowych. Starość, palenie tytoniu, niedożywienie, intubacja dotchawicza i inne uszkodzenia nabłonka oskrzeli, miejscowa produkcja IgA, redukcja makrofagów i chemotaksja są słabe itp., Neutralne granulki Rola elastazy komórkowej w usuwaniu powierzchniowej fibronektyny, promowanie adhezji i kolonizacji komórek, szczególnie kolonizacji pałeczek Gram-ujemnych (EGNB), takich jak bezpośredni kontakt Pseudomonas aeruginosa z miejscem wiązania komórek nabłonka jamy ustnej gardła Adhezja i kolonizacja, zaburzenia świadomości i intubacja (intubacja, rurka żołądka), połykanie i odruch kaszlowy są bardziej sprzyjające wdychaniu wydzielin, takich jak usta i gardło, takich jak występowanie zapalenia płuc wentylatora u pacjentów otrzymujących wentylację mechaniczną. Nabyte zapalenie płuc wyższe niż ogólne, ponieważ kanały oddechowe, takie jak kaniula nosowa lub intubacja dotchawicza, omijają obronę nosowo-gardłową, a mechanizm obrony dolnych dróg oddechowych jest osłabiony przez odruch kaszlowy i klirens śluzowo-rzęskowy, a wydzieliny oddechowe są pod Drogi oddechowe, szczególnie zatrzymywanie zanieczyszczonych wydzielin wokół balonu intubacyjnego, ułatwia rozmnażanie bakterii, jeśli środowisko oddziału i Ssanie sprzęt dezynfekcja nie jest ścisłe, zwłaszcza tracheostomijne operacje kosmetyczne nie są surowe aseptyczne operacja, w wyniku bardziej wszczepionych patogenów.
Kolonizacja żołądkowo-jelitowa może być ważnym źródłem kolonizacji jamy ustnej i gardła przez odwrotną kolonizację Sok żołądkowy zdrowych ludzi jest kwaśny (pH 1,0), sterylność w jamie żołądka, osoby starsze, niedożywienie, alkoholicy, zwłaszcza stosowanie Jako środek zapobiegający kwasowi i antagonista receptora H2, jako zapobiegawczy wrzód stresowy, zwiększa się pH przewodu żołądkowo-jelitowego, powodując namnażanie bakterii kolonizacyjnych żołądka i refluks przez przewód żołądkowo-przełykowy do gardła. Jeśli pacjent ma zaburzenie odruchu gardłowego, zaburzenie świadomości Zastosowanie rurki żołądkowej i intubacji tchawicy może powodować duże wdychanie treści przełykowej / żołądkowej, a ponadto uważa się, że bakterie w przewodzie pokarmowym mogą dotrzeć do płuc poprzez translokację, różne przyczyny, takie jak zapalenie, wstrząs i chemioterapia, powodują wystąpienie ściany jelita. Uraz niedokrwienny, upośledzona integralność błony śluzowej, obwodnica jelita w jelicie dociera do regionalnych węzłów chłonnych, wchodząc do układu wrotnego i docierając do płuc.
Ponadto różne urządzenia do leczenia oddechowego, takie jak nebulizatory, nawilżacze, rurki dotchawicze i rurki ssące, a także rurki z obwodem oddechowym respiratora i światłowodowe bronchoskopy, mogą powodować, że duża liczba bakterii przedostaje się do płuc bezpośrednio, a długotrwałe przebywanie w żyłach Cewniki, cewniki moczowe i inne cewniki mogą być przenoszone przez krwiobieg do płuc.
Zapobieganie
Intensywny szpital nabył zapobieganie zapaleniu płuc
Zapalenie płuc w szpitalu ma złe rokowanie i wysoką śmiertelność. Oprócz wczesnego wykrywania i aktywnego leczenia należy aktywnie podejmować działania zapobiegawcze, aby zmniejszyć częstość występowania choroby, która cieszy się powszechnym zainteresowaniem. Istnieje wiele badań, a patogeneza pozaszpitalnego zapalenia płuc jest egzogenna i Dwa rodzaje endogenne, pierwszy związany jest ze szpitalem, czynniki środowiskowe szpitala, różne inwazyjne i nieinwazyjne operacje lecznicze, a drugi związany jest z czynnikami własnymi organizmu, takimi jak kolonie oddechowe i żołądkowo-jelitowe, podstawa Choroby i status odpornościowy itp., Więc należy zapobiegać tym linkom.
1. Zapobieganie infekcjom egzogennym Kluczowym punktem jest ścisły system dezynfekcji i izolacji oraz skuteczne wdrożenie techniki aseptycznej. Należy zwrócić uwagę na edukację i zarządzanie. Personel medyczny powinien umyć ręce przed dotknięciem pacjentów i różnych operacji. Do operacji inwazyjnych należy używać rękawiczek dezynfekujących. , maski i fartuchy dla pacjentów z zapaleniem płuc z zakażeniem bakteriami wielolekoopornymi należy odpowiednio odizolować, aby uniknąć zakażenia krzyżowego, zwrócić uwagę na dezynfekcję powietrza (komora przepływu laminarnego) i sprzętu medycznego, szczególnie surowość różnych urządzeń do leczenia oddechowego Dezynfekcja, taka jak inhalatory aerozolowe, urządzenia ssące, urządzenia do tlenoterapii itp.
Częstość występowania zapalenia płuc w respiratorze jest niezwykle wysoka, aktywnie lecząc pierwotną chorobę i starając się jak najszybciej pozbyć maszyny, aby maksymalnie skrócić czas sztucznego przebywania w drogach oddechowych i czas wentylacji mechanicznej, może znacznie zmniejszyć częstość występowania, a podczas leczenia respiratorem zwrócić szczególną uwagę na drogi oddechowe. Operacja aseptyczna utrzymuje otwarte drogi oddechowe, a wentylator (urządzenie zawieszające) może zmniejszyć ilość wdychanych bakterii i uniknąć zanieczyszczenia powietrza przez wydychane powietrze.
2. Ograniczanie infekcji endogennych Inhalacja jamy ustnej gardła i kolonizacji przewodu pokarmowego jest ważnym sposobem infekcji endogennej. Dobre środki pielęgnacyjne mogą zmniejszyć występowanie wydzieliny z ust i gardła oraz aspirację treści żołądkowej, takich jak częste zmiany. Pozycja, wysokie karmienie jamy ustnej, fizjoterapia klatki piersiowej, pielęgnacja jamy ustnej, właściwa intubacja tchawicy i technologia drenażu żołądkowo-jelitowego. W celu długotrwałego leżenia w łóżku możesz użyć łóżka na biegunach, aby obrócić pozycję ciała w celu przyspieszenia wydzielania wydzielin oddechowych. Krytycznie chorzy pacjenci stosują leki zobojętniające sok żołądkowy, aby zapobiec krwawieniu z przewodu pokarmowego, może to być spowodowane wzrostem pH soku żołądkowego, co prowadzi do namnażania się bakterii kolonizacyjnych w żołądku, zwiększając szanse na przyciągnięcie pozaszpitalnego zapalenia płuc, dlatego zaleca się stosowanie środków ochronnych błony śluzowej żołądka. Na przykład sukralfat ma trzy zestawy metaanaliz porównujących zastosowanie sukralfatu, H2-blokerów (cymetydyny) i leków zobojętniających kwas oraz najmniejszą częstość występowania nabytego zapalenia płuc w grupie sukralfatu. Grupa zobojętniająca kwas była najwyższa, chociaż grupa cymetydyny była wyższa niż grupa sukralfatu, ale nie zwiększała częstości występowania pozaszpitalnego zapalenia płuc w porównaniu z grupą placebo, prawdopodobnie z powodu cymetydyny wartość pH wzrasta, bez zwiększenia ilości soku żołądkowego, więc mniej możliwości wrzenia pod chłodnicą zwrotną i zachłystowe występuje ponadto użyć jako jejunostomia żywienia pozajelitowego podawania bez wprowadzania cewnika nosowo-żołądkowej, tym mniejsza możliwość, aby spowodować wrzenie.
Kontrowersje budzi stosowanie antybiotyków w celu redukcji potencjalnych bakterii chorobotwórczych w jamie ustnej i gardle oraz w przewodzie pokarmowym. Wiele badań sugeruje, że selektywne odkażanie przewodu pokarmowego (SDD), niezależnie od zastosowania lokalnych antybiotyków w drogach oddechowych. Ogólnoustrojowe stosowanie antybiotyków może nie zmniejszyć częstości występowania zapalenia płuc i może prowadzić do pojawienia się szczepów lekoopornych, zwiększyć trudności w leczeniu, powinno być ostrożne, zastosowano wkraplanie dotchawicze lub wdychanie gentamycyny lub polimyksyny B itp., Chociaż Kolonizacja pałeczek Gram-ujemnych w jamie ustnej została zmniejszona, ale częstość występowania i częstość leczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc nie uległy poprawie, co może być związane z pojawieniem się bakterii lekoopornych. W ostatnich latach pojawiło się wiele doniesień o selektywnym odkażaniu przewodu pokarmowego (SDD). W porównaniu z grupą kontrolną częstość występowania SDD była niższa, ale większość z nich była randomizowanymi próbami kontrolnymi bez podwójnie ślepej próby. W przewodzie żołądkowo-jelitowym zastosowano więcej doustnej polimyksyny, tobramycyny i gentamycyny. Wchłaniane przy zachowaniu wysokiego stężenia leku w przypadku pałeczek Gram-ujemnych, takich jak Proteus, Moganellla, Serratia i Pseudomonas aeruginosa, inne leki alternatywne obejmują fluorochinolony Wankomycyna, ale nie powszechnie przyjęte, nie może być wybiórczo stosowane w przypadkach chirurgicznych, jest to dość warto poznać metody.
3. Zapobieganie immunologiczne wykorzystuje kompleksowe środki, takie jak wsparcie żywieniowe, w celu skorygowania nierównowagi środowiska ciała, w celu zmniejszenia częstości występowania pozaszpitalnego zapalenia płuc, niedożywienie zwiększy częstość występowania zapalenia płuc, leczenie wspomagające odżywianie ma ważną pozycję, ponieważ żywienie jelit ma Stymuluj błonę śluzową jelit, aby zapobiec translokacji bakteryjnej, ale należy zwrócić uwagę na metody, takie jak metoda żywienia do nosa, jeśli ilość infuzji jest zbyt duża, powodując cofanie się treści żołądkowej, szczególnie w pozycji na plecach, długotrwałe przebywanie cewnika do żywienia nosa może również powodować zapalenie błony śluzowej nosa. Stomia jelita czczego w celu wsparcia żywienia dojelitowego może uniknąć refluksu.
Szczepionki przeciw pneumokokom i szczepionki przeciw grypie można selektywnie stosować u niektórych pacjentów wysokiego ryzyka. Immunoglobuliny Pseudomonas aeruginosa, surowica anty-endotoksyna i immunoglobuliny mają ograniczone działanie zapobiegawcze i badane są niektóre organizmy immunomodulujące. Formulacje, takie jak antagoniści receptora IL-1, przeciwciała czynnika martwicy nowotworów (TNF), przeciwciała anty-lipopolisacharydowe o szerokim spektrum działania, inhibitory cyklooksygenazy i tym podobne.
Powikłanie
Poważne powikłania zapalenia płuc w szpitalu Powikłania wysięk opłucnowy
Klinicznie skomplikowane przez wysięk opłucnowy.
Objaw
Objawy nabytego zapalenia płuc w ciężkich szpitalach Częste objawy Gorączka z kaszlem, nieznacznie ... Odma opłucnowa po czynności płuc
Ogólne objawy są takie same jak pozaszpitalne zapalenie płuc, to znaczy gorączka, kaszel, kaszel, duszność i ból w klatce piersiowej. Badanie fizykalne w klatce piersiowej może znaleźć objawy i głosy w zmianach, ale wszystkie pojawiają się po hospitalizacji lub są w pierwotnej infekcji dróg oddechowych. Objawy na podstawie objawów nasilają się i ropna plwocina, ale czasami jest objęta wydajnością pierwotnej choroby podstawowej i nie jest łatwa do wczesnego znalezienia, więc bądź czujny dla grup wysokiego ryzyka, gdy podejrzane objawy kliniczne, niezwłocznie do dalszego badania.
Zbadać
Badanie nabytego zapalenia płuc w ciężkich szpitalach
1. Zwiększona liczba rutynowych białych krwinek (> 10 × 10 9 / L), liczba neutrofili jest zwiększona lub lewe jądro ulega przesunięciu. Jeśli liczba białych krwinek wynosi> 20 × 109 / L lub <4 × 10 9 / L, Liczba neutrofili <1 × 109 / l wskazuje na ciężką chorobę; limfopenia, liczba bezwzględna <1000 / dl, CD4 <200 / dl sugeruje zakażenie wirusem HIV, a zmniejszona liczba płytek krwi powinna być wyczulona na rozlane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. Do dalszego badania niedokrwistość sugeruje możliwe połączenie przewlekłej choroby lub zakażenia mykoplazmą.
2. Analiza gazu we krwi pomaga określić nasilenie choroby, ciśnienie parcjalne tlenu tętniczego pacjenta (PaO2) <60 mmHg, z lub bez PaCO2> 50 mmHg, lub PaO2 / FiO2 <300 w warunkach powietrza oddechowego.
3. Elektrolity krwi, testy czynności wątroby i nerek itp. Kompleksowo oceniają stan, w odpowiednim czasie odkrywają występowanie zaburzeń środowiskowych w organizmie i występowanie dysfunkcji wielu narządów, a także podejmowanie w odpowiednim czasie odpowiednich działań ratowniczych ma ogromne znaczenie.
4. Badanie patogenów Badanie patogenów stanowi ważną podstawę do rozpoznania pozaszpitalnego zapalenia płuc i odgrywa kluczową rolę w racjonalnym stosowaniu antybiotyków w leczeniu. Zazwyczaj do badania wykorzystuje się próbki plwociny, ale próbki plwociny są zanieczyszczone wydzielinami górnych dróg oddechowych. W związku z tym czułość i swoistość diagnozy nie są wysokie. W ostatnich latach przeprowadzono wiele metod badania w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa zanieczyszczenia próbek, takich jak aspiracja tchawicy (TA), płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL), ochronne oskrzelowo-pęcherzykowe Chronione płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (PBAL), chroniona szczoteczka do próbek (PSB), przezklatkowa aspiracja igłowa (TNA), biopsja przezoskrzelowa (ITB), chirurgia torakoskopowa Biopsja i otwarta biopsja płuc.
(1) plwocina: pobieranie próbek plwociny do badania patogenu, metoda jest prosta, nieinwazyjna i oszczędza pieniądze, więc aplikacja jest powszechna, ale próbki plwociny są podatne na zanieczyszczenie wydzielinami górnych dróg oddechowych, więc niezawodność nie jest wysoka, wiele badań Stwierdzono, że wyniki hodowli plwociny były niezgodne z wynikami szczotkowania ochronnego i otwartej biopsji płuca. Aby uzyskać jak najlepsze wyniki badań, pacjenci powinni być plwociną przed pobraniem próbek plwociny, a następnie odkrztuszać plwocinę i odpowiedzieć Próbki plwociny zabarwiono plamami Grama, a badaniami mikroskopowymi, takimi jak badanie mikroskopowe, były płaskonabłonkowe komórki nabłonkowe <10 / pole niskiej mocy, wielojądrowe białe krwinki> 25 / pole niskiej mocy lub oba stosunki <1: 2,5, wskazując Plwocina jest kaszlona z głębokiej części i nadaje się do dalszego badania hodowli. Próbkę plwociny należy wysłać do szybkiego badania. Oprócz rutynowej hodowli należy wybrać odpowiednie podłoże, takie jak grzyby, prątki, wirus itp., Zgodnie z potrzebami klinicznymi. Przed zastosowaniem antybiotyków pobrano próbki do badania patogennego, chociaż zastosowano metody przeciw zanieczyszczeniom i skriningu, odsetek diagnoz wynosił tylko około 50%, dlatego kompleksową analizę należy połączyć z praktyką kliniczną.
(2) Technologia przeciwzanieczyszczająca do gromadzenia wydzielin dolnych dróg oddechowych: Obecnie środki przeciwzanieczyszczające dla płukania oskrzelowo-pęcherzykowego lub próbek ochronnych są zazwyczaj przeprowadzane za pomocą bronchoskopii włóknistej i uzyskuje się zadowalającą czułość i swoistość. Departament użył ochronnej szczotki do próbek (PSB) do pobrania próbek bakteryjnych na pozaszpitalne zapalenie płuc i porównał ją z wynikami hodowli bakteriologicznej próbek popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych (BAL) i próbek plwociny. 25% to bakterie chorobotwórcze, 71% pozytywnych wyników hodowli BAL to bakterie chorobotwórcze, 81,2% wyników hodowli PSB to bakterie chorobotwórcze, a metody BAL i PSB pobierają próbki w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa zanieczyszczenia próbek pasożytami górnych dróg oddechowych. Swoistość diagnostyczna próbek pobranych za pomocą PSB jest wysoka, ale czułość diagnostyczna jest niska z powodu małej ilości pobranych próbek, podczas gdy próbki BAL obejmują szeroki zakres i próbki są pobierane częściej, więc wskaźnik dodatni jest wyższy i przyjęto hodowlę ilościową. Metoda, z liczbą kolonii wynoszącą 103 CFU / ml jako dodatnimi kryteriami diagnostycznymi, może uzyskać zadowalającą czułość diagnostyczną i swoistość, zgodnie z grupą 524 przypadków metaanalizy zapalenia płuc w respiratorze, wykorzystując PSB do pobrania próbek do hodowli ilościowej, Liczba bakterii> 103 CFU / ml była dodatnia, wskaźnik czułości diagnostycznej wynosił 90%, a swoistość wyniosła 94,5%, a także podano, że do pobrania próbki zastosowano metodę płukania oskrzelowo-pęcherzykowego ochronnego (przeciw zanieczyszczeniom), a czułość diagnostyczna wynosiła 97%. 92% pacjentów, w przypadku pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej, może przejść bezpośrednio przez sztuczne drogi oddechowe (intubacja tchawicy) w celu ochronnego płukania oskrzelowo-pęcherzykowego lub przezcewnikowego, takiego jak wierzchołek śruby, aby zapobiec zanieczyszczeniu zakrzywionego cewnika w celu przyciągnięcia próbek do bakteriologii Sprawdź
Bronchoskopia lub szczotkowanie próbki jest badaniem inwazyjnym, który może powodować niekorzystne skutki dla organizmu, takie jak arytmia, skurcz oskrzeli, hipoksemia, krwotok i gorączka, dlatego wskazania należy ściśle kontrolować. Sprawdź działanie, ścisłe monitorowanie i obserwację, względne przeciwwskazania do badania to:
1 Gdy ciężka hipoksemia jest absorbowana przez czysty tlen (FIO21.0), częściowe ciśnienie tętnicze tlenu (Pa02) jest niższe niż 75 mmHg.
2 ciężki skurcz oskrzeli.
3 ostre niedokrwienie mięśnia sercowego (ostry zawał mięśnia sercowego, niestabilna dławica piersiowa).
4 ciężkie niedociśnienie, średnie ciśnienie tętnicze <65 mmHg ze wzmacniaczem.
5 podwyższone ciśnienie śródczaszkowe.
6 konstytucja ciężkiego krwawienia.
Nakłucie i aspirację przezcewnikową (TTA) stosowano kiedyś w latach 70. i 80. XX wieku, ale odsetek wyników fałszywie dodatnich jest wysoki, swoistość jest niska, a pacjent jest niewygodny. Łatwo jest powodować powikłania, takie jak krwotok i odma opłucnowa. Biopsja przezklatkowa jest częściej stosowana u pacjentów z wysiękiem opłucnej, a dodatnia szybkość i swoistość biopsji piersiowej i biopsji otwartego płuca są wysokie, ale traumatyczne, odpowiednie do ciężkiej immunosupresji, zakażenia oportunistycznego U pacjentów wysokiego ryzyka pobrano próbki tkanek płuc do dalszego badania, w tym Pneumocystis carinii, wirusa cytomegalii i zakażenia Aspergillus, i wykorzystano do identyfikacji niezakaźnych chorób płuc.
Rentgen klatki piersiowej i tomografia komputerowa klatki piersiowej mają dużą wartość diagnostyczną i mogą pomóc w wykryciu zmian w płucach, ustaleniu lokalizacji, określeniu charakteru i nasilenia, zwykle objawiających się jako płatkowe naciekanie płuc lub zmiany śródmiąższowe, i ewentualnie Występują dziury lub wysięk opłucnowy. Na prześwietlenie klatki piersiowej mogą wpływać podstawowe choroby klatki piersiowej lub techniki i warunki fotografowania, które mogą wpływać na prawidłową ocenę. Szczególnie na wczesnym etapie badania tomografii komputerowej klatki piersiowej mogą wyraźniej pokazać charakter zmian w płucach. W połączeniu z wysiękiem opłucnowym ustalenia rentgenowskie klatki piersiowej mogą być również spowodowane innymi niezakaźnymi chorobami płuc, takimi jak niedodma, krwotok płucny, zespół ostrej niewydolności oddechowej, obrzęk płuc, zatorowość płucna, guz itp., Więc prześwietlenie klatki piersiowej Nieprawidłowe działanie nie jest rozpoznaniem konkretnej przyczyny, ale należy je kompleksowo przeanalizować przy użyciu różnych danych klinicznych i badań.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza nabytego zapalenia płuc w ciężkim szpitalu
Diagnoza
1. Zasada diagnozy
Pozaszpitalne zapalenie płuc nie może być obecne ani w okresie inkubacji w momencie przyjęcia, lecz powinno być raczej zakażeniem płuc, które występuje podczas hospitalizacji, i powinno opierać się na szczegółowych danych klinicznych, laboratoryjnych i innych pomocniczych danych diagnostycznych, takich jak badanie rentgenowskie, w celu ustalenia kompleksowej analizy. Aby zdiagnozować i ocenić nasilenie choroby, w celu ukierunkowania leczenia klinicznego, dostosuj się do potrzeb profilaktyki i leczenia, ze szczególnym naciskiem na diagnozę patogenną (taką jak badanie bakteriologiczne plwociny), w razie potrzeby, do inwazyjnego badania mikrobiologicznego, takiego jak bronoskopia włóknista.
2. Kryteria diagnostyczne
Aby ustandaryzować diagnozę kliniczną NP, Centrum Kontroli Chorób (CDC) opracowało definicję „wewnątrzszpitalnego zapalenia płuc”.
Chiny opracowały również „Kryteria diagnostyczne dla nabytej infekcji oskrzelowo-płucnej w szpitalach” i „Kryteria diagnostyczne dla zakażeń dolnych dróg oddechowych w szpitalach” oraz projekt wytycznych dotyczących diagnozowania i leczenia szpitalnego zapalenia płuc (1999).
3. Ocena ciężkości choroby
(1) łagodny, umiarkowany: stan ogólny jest dobry, choroba o wczesnym początku (wstęp ≤ 5 dni, wentylacja mechaniczna ≤ 4 dni); brak czynników ryzyka (takich jak zaawansowany wiek,> 65 lat, przewlekła obturacyjna choroba płuc, cukrzyca, przewlekłe serce Niewydolność nerek, czynniki związane z inhalacją lub inhalacją, hospitalizacja z powodu zapalenia płuc w wywiadzie, zmiany stanu psychicznego, przewlekły alkoholizm lub niedożywienie, resekcja po śledzionie itp. W ubiegłym roku, parametry życiowe są stabilne, a funkcje narządów nie są nieprawidłowe.
(2) ciężka choroba: zaburzenia świadomości, częstość oddechów> 30 uderzeń / min, niewydolność oddechowa PaO2 <60 mmHg, PaO2 / FIO2 <300, wymagają wentylacji mechanicznej, ciśnienie krwi <90/60 mmHg, skąpomocz, wydalanie moczu <20 ml / h, Lub <80m1 / 4h, posocznica lub powikłania pozapłucne lub ostra niewydolność nerek wymagająca leczenia dializą, radiografia klatki piersiowej wykazująca obustronne zajęcie wielu płatów płuc lub ekspansję zmian w ciągu ≥50% w ciągu 48 godzin od przyjęcia i późną chorobę (przyjęcie> 5 dni) , wentylacja mechaniczna> 4 dni) oraz osoby o wysokim ryzyku, nawet jeśli nie w pełni spełniają kryteria ciężkiego zapalenia płuc, są uważane za poważne.
Diagnostyka różnicowa
Należy odróżnić od niedodmy, guza płuc, zatorowości płucnej, zespołu ostrej niewydolności oddechowej.
