Śródmiąższowe zapalenie nerek
Wprowadzenie
Wprowadzenie do śródmiąższowego zapalenia nerek Śródmiąższowe zapalenie nerek (śródmiąższowe zapalenie nerek), znane również jako cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, jest klinicznym patologicznym zespołem ostrego i przewlekłego uszkodzenia cewkowo-śródmiąższowego spowodowanego różnymi przyczynami. Klinicznie często dzieli się na ostre śródmiąższowe zapalenie nerek i przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek. Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek charakteryzuje się naciekaniem śródmiąższowych zapalnych komórek nerek, obrzękiem śródmiąższowym, uszkodzeniem kanalików nerkowych i niewydolnością nerek w krótkim okresie czasu. Objawy kliniczne mogą być lekkie lub ciężkie, większość przypadków to Istnieją wyraźne przyczyny, usunięcie przyczyny, terminowe leczenie, chorobę można wyleczyć lub stan można odwrócić w różnym stopniu. Patologiczne objawy przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek charakteryzują się zwłóknieniem śródmiąższowym nerek, śródmiąższowym naciekaniem komórek jednojądrzastych i zanikiem kanalików. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,03% Osoby wrażliwe: częściej u osób w średnim wieku i starszych Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: cukrzyca nerek, kwasica cewek nerkowych, mocznica, niedokrwistość, nadciśnienie
Patogen
Przyczyna śródmiąższowe zapalenie nerek
Najczęstsze przyczyny ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek
1 leki: antybiotyki, niesteroidowe leki przeciwzapalne, przeciwbólowe, przeciwdrgawkowe, moczopędne, inhibitory pompy protonowej i inne leki;
2 infekcja: bakterie, wirusy, pasożyty i mykoplazmę, chlamydie itp .;
3 choroby autoimmunologiczne: toczeń rumieniowaty układowy, sarkoidoza, mieszana krioglobulinemia, zapalenie naczyń związane z ANCA itp .;
4 nowotwory złośliwe: chłoniak, białaczka, choroba odkładania się łańcucha lekkiego, szpiczak mnogi;
5 chorób metabolicznych: cukrzyca, hiperurykemia;
6 idiopatyczne ostre śródmiąższowe zapalenie nerek.
Najczęstsze przyczyny przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek
1 choroby dziedziczne: takie jak rodzinne śródmiąższowe zapalenie nerek, policystyczna choroba nerek, rdzeniowe zmiany torbielowate i dziedziczne zapalenie nerek;
2 nefropatia polekowa: uszkodzenie nerek spowodowane niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, lekami kwasu arystolochowego, cyklosporyną i cisplatyną;
3 choroba dróg moczowych: nefropatia obturacyjna, nefropatia refluksowa; zapalenie nerek plwociny;
5 zatrucie metalami ciężkimi: takie jak zatrucie ołowiem, kadmem, litem;
6 uszkodzenie fizyczne: takie jak choroba nerek spowodowana promieniowaniem;
7 chorób ogólnoustrojowych: choroby immunologiczne (toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjogrena, krioglobulinemia, przewlekłe odrzucanie przeszczepu), choroby metaboliczne (nefropatia kwasu moczowego, nefropatia z hiperkalcemii, nefropatia hipokaliemia), Choroby ogólnoustrojowe, takie jak choroby krwi (szpiczak mnogi, choroba odkładania się łańcucha lekkiego) mogą powodować przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek.
Zapobieganie
Zapobieganie śródmiąższowemu zapaleniu nerek
Większość związanych z lekami ostrych śródmiąższowych zapalenia nerek ma dobre rokowanie, a uszkodzenie funkcji nerek można całkowicie przywrócić po usunięciu przyczyny. Czynniki wpływające na rokowanie w ostrym śródmiąższowym zapaleniu nerek są następujące: 1 pacjent z wcześniejszą przewlekłą chorobą nerek ma złe rokowanie; 2 starszy początek, szczególnie z nadciśnieniem tętniczym, złe rokowanie u pacjentów z cukrzycą; 3 nabłonek cewkowy nerkowy Oderwanie granicy szczotki komórkowej, martwica kanalików nerkowych, złe rokowanie; 4 nerkowe komórki śródmiąższowe rozproszone inwazyjne prognozy są złe; 5 początek poziomu kreatyniny w surowicy i rokowanie nie jest powiązane, ale niewydolność nerek trwa dłużej, rokowanie Zły; 6 pacjentów z ciężkim zwłóknieniem śródmiąższowym nerek, złe rokowanie. Powyższa sytuacja może powodować różnego stopnia zaburzenia czynności nerek.
Rokowanie w przewlekłym śródmiąższowym zapaleniu nerek jest ściśle związane z etiologią, zmianami śródmiąższowymi nerek i stopniem upośledzenia czynności nerek. Dokładne usunięcie przyczyny może opóźnić postęp przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek, zespołu Sjogrena, śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane lekami ma dobre rokowanie, ale nefropatia przeciwbólowa i toksyczna nefropatia mają złe rokowanie.
Powikłanie
Powikłania śródmiąższowe zapalenie nerek Powikłania, glukozuria nerek, kwasica cewek nerkowych, mocznica, niedokrwistość, nadciśnienie
Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek może być powikłane cukrzycą nerek, a nawet zespołem Fanconiego; może być powikłane kwasicą cewkową nerek aż do mocznicy; może być również powikłane niedokrwistością i nadciśnieniem nerkowym, ostrym śródmiąższowym zapaleniem nerek powikłanym ostrą niewydolnością nerek.
Objaw
Śródmiąższowe objawy zapalenia nerek typowe objawy zapalenie nerek cewkowo- śródmiąższowe zapalenie nerek nudności osłabienie hiperoksja nokturia zwiększona wielomocz twarzy motylkowy rumień krwiomocz
Śródmiąższowe zapalenie nerek może wystąpić w każdym wieku i występuje częściej u osób w średnim wieku i starszych. Dzieci są stosunkowo rzadkie. Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek występuje częściej u mężczyzn, a stosunek mężczyzn do kobiet wynosi około 1,34: 1.
Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek
Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek ma różne objawy kliniczne i nie ma swoistości z powodu różnych przyczyn. Głównie charakteryzujący się skąpomoczem lub nieoliguryczną ostrą niewydolnością nerek, może być związany ze zmęczeniem, osłabieniem, gorączką i bólem stawów oraz innymi niespecyficznymi objawami. Utrata czynności kanalików nerkowych może wystąpić przy niskim ciężarze właściwym i niskim ciśnieniu osmotycznym w moczu, białkomoczu w kanalikach nerkowych oraz zaburzeniach równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, au niektórych pacjentów występuje zespół Fanconiego.
Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek związane z lekiem często ma typowy przebieg choroby: uszkodzenie funkcji nerek występuje po kilku dniach lub tygodniach stosowania leku wywołującego chorobę, objętość moczu można zmniejszyć lub go nie zmienić, nieprawidłowości w badaniu moczu, niektóre z dużym krwiomoczem, nie Bakteryjny leukocytowy mocz, ból w dolnej części pleców, ogólnie bez nadciśnienia i obrzęku, którym często towarzyszą ogólnoustrojowe objawy alergii, takie jak gorączka, wysypka, triada eozynofilowa, większość pacjentów z nudnościami, wymiotami i innymi objawami żołądkowo-jelitowymi. Objawy kliniczne ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek wywołanego przez różne leki nie są dokładnie takie same. Niektórzy pacjenci mogą rozwinąć ostre śródmiąższowe zapalenie nerek, jeśli wcześniej tolerowali dany lek. W ostrym śródmiąższowym zapaleniu nerek wywołanym przez niesteroidowe leki przeciwzapalne może wystąpić duża ilość białkomoczu.
Pacjenci z ostrym śródmiąższowym zapaleniem nerek związanym z infekcją są często związane z objawami infekcji, takimi jak gorączka, dreszcze, ból głowy, nudności, wymioty, a nawet posocznica, i mogą być związane z objawami innych narządów, takimi jak zapalenie płuc, zapalenie mięśnia sercowego i uszkodzenie wątroby. Wśród nich najczęstsze jest ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek powikłane infekcją miąższu nerek. Większość zakażeń miąższu nerek jest wtórna do zakażeń bakteryjnych w cewce moczowej i pęcherzu. Objawy kliniczne różnią się od łagodnego dyskomfortu do sepsy: ostrzejszy początek, często dreszcze, wysoka gorączka, tkliwość kątowa żeber, Podrażnienie dróg moczowych i inne objawy. Nietypowe przypadki wykazały zmęczenie, ból w dolnej części pleców, utratę masy ciała, nawracające zapalenie pęcherza moczowego (bolesne oddawanie moczu, częste oddawanie moczu, pilność, ból łuku łonowego). Około jedna trzecia starszych pacjentów nie ma gorączki, a 20% starszych pacjentów ma objawy żołądkowo-jelitowe lub płucne. Badanie moczu wykazało mocz białych krwinek, ropomocz i bakteriurię, a posiew moczu był dodatni.
Dla mężczyzn niedrożność dróg moczowych spowodowana zapaleniem gruczołu krokowego i powiększoną prostatą jest ważną przyczyną. Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane zakażeniami krwiopochodnymi występuje u osób starszych, chorych na cukrzycę oraz pacjentów przyjmujących długoterminowe leki immunosupresyjne lub NLPZ.
Idiopatyczne ostre śródmiąższowe zapalenie nerek występuje częściej u młodych kobiet, objawy kliniczne zmęczenia, gorączka, wysypka, ból mięśni, zapalenie błony naczyniowej oka, niektórzy pacjenci z limfadenopatią, badanie moczu wykazało białkomocz łagodny do umiarkowanego, uszkodzenie kanalików Oczywiście nie-oliguryczna niewydolność nerek. Około jedna trzecia pacjentów może mieć objawy oczne, a objawy oczne mogą wystąpić na kilka tygodni przed, w trakcie lub po miesiącach choroby nerek. 80% ogranicza się głównie do przedniej błony pigmentacyjnej, ale istnieją również doniesienia o tylnej pigmentacji. Klinicznie nie ma żadnych objawów, ale może również wystąpić ból oka, światłowstręt, łzawienie i zaburzenia widzenia. Badanie fizykalne ujawniło przekrwienie rzęsek lub mieszane przekrwienie, wodnistość, depozyty po rogówce i przywieranie tęczówki. Powikłania, takie jak zrosty po tęczówce i zmiany ciśnienia wewnątrzgałkowego, mogą wystąpić u 20% pacjentów. Testy laboratoryjne mogą wykazywać niedokrwistość, eozynofilię, szybkie tempo sedymentacji erytrocytów, podwyższone CRP i globulinę. Ten rodzaj leczenia hormonalnego ma oczywiste skutki.
Inne objawy kliniczne ostre śródmiąższowe zapalenie nerek spowodowane chorobami ogólnoustrojowymi mogą wykazywać objawy kliniczne charakterystyczne dla chorób ogólnoustrojowych, na przykład u pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym może występować rumień twarzy, ból stawów, fotoalergie, wypadanie włosów, częste owrzodzenia jamy ustnej itp. Zespół suchości może wystąpić w suchości w jamie ustnej, suchych oczach i wielu próchnicach.
Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek
Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek jest często okultystyczne, przewlekłe lub ostre, z powodu przewlekłego zapalenia śródmiąższowej nerki, głównie przerostu tkanki włóknistej, zaniku kanalików, często ma wspólne objawy kliniczne.
1. Pacjenci często wykazują postępującą wielomocz lub nokturię, którym towarzyszą różne stopnie nieprawidłowości, takie jak anoreksja, zmęczenie, utrata masy ciała itp., Na ogół brak obrzęku, niektóre przypadki bez objawów klinicznych, tylko w badaniu fizykalnym lub Inne choroby wykryły łagodne zmiany w moczu, zaburzenia czynności nerek, niedokrwistość, chorobę kości nerek i podejrzewane o chorobę. Niektórzy pacjenci mogą mieć historię leków lub czynników fizycznych i chemicznych w kontakcie z historią medyczną. U niektórych pacjentów z chorobami ogólnoustrojowymi mogą występować pierwotne objawy chorobowe.
2. Rutynowe badanie moczu zwykle objawia się łagodnym białkomoczem (jakościowe mikro ~ +, ilościowo <0,5 g / d), białko moczu jest często małą cząsteczką białkomoczu cewkowego nerki. W osadzie moczu może znajdować się niewielka ilość białych krwinek, na ogół brak czerwonych krwinek i odlewów. Testy laboratoryjne mogą wykazać niski ciężar właściwy moczu, cukrzycy, aminokwasów, moczu fosforanowego, moczu alkalicznego i hipofosfatemii, hiperkalcemii, hiponatremii, hiperkaliemii lub hipokaliemii oraz kwasicę cewek nerkowych.
3. Jeśli towarzyszy im martwica brodawek nerkowych, w przebiegu choroby może wystąpić wysoka gorączka, ból krzyża, rany krwiomocz i podrażnienie dróg moczowych. Typowymi przyczynami są cukrzyca, odmiedniczkowe zapalenie nerek, nefropatia przeciwbólowa, niedrożność cewki moczowej lub zapalenie naczyń. Ostra martwica brodawek nerkowych może wystąpić w ostrej niewydolności nerek. Fragmenty martwiczych tkanek można znaleźć w osadzie moczu. Cień pierścienia lub defekty wypełnienia można zobaczyć w pyelografii. W przewlekłych przypadkach widoczne są cienie zwapnienia w rdzeniu nerkowym i brodawka nerkowa, a funkcja klinicznego wzbogacania moczu jest zmniejszona.
4. Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek może wpływać na kłębuszki nerkowe i naczynia krwionośne, powodując upośledzenie funkcji, obniżenie wczesnego endogennego klirensu kreatyniny i zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy. W przypadku ciężkiego zajęcia kłębuszków i naczyń objawy przewlekłej niewydolności nerek, takie jak nudności, wymioty, anoreksja itp., Są często ciężkie, a stopień zaburzeń czynności nerek nie jest wystarczający. Około połowa pacjentów rozwija wysokie ciśnienie krwi, ale stopień ten jest często mniej poważny niż wysokie ciśnienie krwi spowodowane kłębuszkowym zapaleniem nerek.
Zbadać
Śródmiąższowe zapalenie nerek
Kontrola moczu
Zasadniczo jest to niewielka ilość białkomoczu o niskiej masie cząsteczkowej. Białko w moczu jest większe niż 0,5 ~ 1,5 g / 24h, a rzadko> 2 g / 24h. Osad w moczu może mieć krwiomocz mikroskopowy, krwinki białe i cewkowy mocz, a nawet eozynofile. Zaburzenia czynności kanalików nerkowych różnią się w zależności od lokalizacji i stopnia zajęcia kanalików, w tym glukozurii nerek, kwasicy kanalików nerkowych, hipotonicznego moczu i zespołu Fanconiego.
Badanie krwi
Niektórzy pacjenci mogą mieć hipokaliemię, hiponatremię, hipofosfatemię i kwasicę metaboliczną o wysokim stężeniu chlorków. Kwas moczowy we krwi jest zwykle normalny lub nieznacznie podwyższony. Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek wiąże się z wysoką częstością niedokrwistości i często jest dodatnią niedokrwistością dodatnią dla komórek. Odsetek eozynofili we krwi obwodowej u pacjentów z ostrym śródmiąższowym zapaleniem nerek jest zwiększony, co może być związane z podwyższonym poziomem IgE. Idiopatyczne śródmiąższowe zapalenie nerek może mieć niedokrwistość, eozynofilię, szybkość sedymentacji erytrocytów, podwyższone CRP i globulinę.
Badanie obrazowe
Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek B USG może wykazać, że nerka ma normalny rozmiar lub objętość, a echo kory jest wzmocnione. Badania obrazowe, takie jak ultradźwięki B, radionuklid i CT w przewlekłym śródmiąższowym zapaleniu nerek zwykle wykazują zmniejszenie zarówno nerek, jak i zły kontur nerki. Badania obrazowe mogą również pomóc w ustaleniu pewnych konkretnych przyczyn, takich jak niedrożność dróg moczowych, odpływ pęcherzowo-moczowodowy i torbiel nerek. Urografia dożylna (IVU) może wykazywać objawy martwicy brodawek nerkowych charakterystyczne dla nefropatii przeciwbólowej. Ponieważ środek kontrastowy ma działanie toksyczne na kanaliki, należy go stosować ostrożnie w przypadku uszkodzenia kanalików nerkowych.
Patologia biopsji nerek
Badanie patologiczne jest ważne dla diagnozy. Oprócz ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek związanego z infekcją należy aktywnie wykonywać inne rodzaje nakłuć nerek, aby rozróżnić rodzaj naciekających komórek śródmiąższowych nerek i stopień zwłóknienia, przyczyniając się w ten sposób do prognozowania planu leczenia.
Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek zmiany cewkowo-śródmiąższowe charakteryzują się śródmiąższowym rozproszonym naciekaniem komórek zapalnych z obrzękiem śródmiąższowym. Infiltrujące komórki ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek wywołane przez leki często wykazują płatkowe rozmieszczenie. Choroba znajduje się głównie na styku skóry i miazgi. W ciężkim ostrym śródmiąższowym zapaleniu nerek komórki naciekające są rozproszone. Komórki naciekające to głównie komórki T, monocyty, makrofagi; mogą być związane z komórkami plazmatycznymi, eozynofilami i neutrofilami. W niektórych szczególnych przypadkach zmiany ziarniniakowe są widoczne wokół śródmiąższowych lub uszkodzonych kanalików. Rodzaje naciekających komórek ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek spowodowane z różnych przyczyn były różne: ostrym śródmiąższowym zapaleniem nerek związanym z antybiotykami β-laktamowymi były głównie komórki CD4 +; pacjenci z cymetydyną i NLPZ mieli więcej komórek CD8 + niż komórki CD4 +. Ponad 50% makrofagów pacjentów w tkance nerkowej to komórki CD14 +, a ziarniniak to głównie komórki CD4 + i makrofagi. Alergiczne śródmiąższowe zapalenie nerek o nasileniu eozynofilowym, ale także eozynofilowe zapalenie kanalików. Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek związane z infekcją ma bardziej śródmiąższowe naciekanie neutrofili W tym czasie naciekającymi komórkami zapalenia kanalików są głównie neutrofile.
Podstawowymi patologicznymi objawami przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek jest wieloogniskowe lub duże zwłóknienie tkanki śródmiąższowej pod mikroskopem świetlnym, któremu może towarzyszyć naciek limfocytów i komórek jednojądrzastych, zanik kanalików, zwyrodnienie, powiększenie światła i cewkowa błona podstawowa. Przerost, niedokrwienny skurcz kłębuszkowy lub stwardnienie, mała błona wewnętrzna i tętnicza mogą mieć różne stopnie pogrubienia, zwężenia lub atrezji, ale nie mają zapalenia naczyń. Immunofluorescencja była ujemna. Mikroskopia elektronowa ma niewielką wartość w diagnozowaniu przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek za pomocą mikroskopii elektronowej. Noworodkowe, piwniczne substancje podobne do błon są widoczne w regenerowanych kanalikach pod mikroskopem elektronowym, co prowadzi do rozwarstwienia TBM. Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane chorobami immunologicznymi, pod mikroskopem elektronowym można zobaczyć gęste złogi, a w TBM odkładanie się łańcucha lekkiego z gęstymi złogami przypominającymi skupiska igły.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza śródmiąższowego zapalenia nerek
Diagnoza
Historia zakażenia lub stosowania narkotyków, prezentacja kliniczna, niektóre badania laboratoryjne i obrazowe są pomocne w diagnozie, ale patologia nerek pozostaje złotym standardem w diagnozowaniu śródmiąższowego zapalenia nerek. W przypadku wystąpienia niewyjaśnionej klinicznie ostrej niewydolności nerek można rozważyć ostre śródmiąższowe zapalenie nerek. Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek należy rozważyć u osób z następującymi cechami klinicznymi:
1 Istnieją przyczyny przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek, takie jak długotrwałe stosowanie leków przeciwbólowych, przewlekła niedrożność dróg moczowych itp., Lub przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek w wywiadzie rodzinnym;
2 objawy kliniczne dysfunkcji kanalików, takie jak polidypsja, wielomocz, nokturia, kwasica kanalików nerkowych lub niewydolność nerek, ale bez nadciśnienia, bez hiperurykemii;
3 badanie moczu wykazało poważne uszkodzenie funkcji kanalików. Niewielka ilość małej białkomoczu (<2,0 g / 24 h), RBP w moczu, lizozym, β2-mikroglobulina w moczu i NAG są podwyższone i mogą mieć cukrzycę i aminokwasomię. Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek musi dodatkowo wyjaśnić przyczynę na podstawie wywiadu i cech klinicznych.
Diagnostyka różnicowa
Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek odróżnia się głównie od ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek, ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek i innych przyczyn ostrej niewydolności nerek. Specjalne objawy kliniczne, testy laboratoryjne i badania obrazowe odpowiedniej choroby mogą pomóc w uzyskaniu wskazówek diagnostycznych, ale biopsję nerkową należy szybko rozważyć, gdy identyfikacja jest trudna.
Podczas identyfikacji choroby należy wziąć pod uwagę przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek, nakłucie nerek można zidentyfikować, gdy trudno jest je zidentyfikować.
1 Nadciśnieniowe uszkodzenie nerek: objawy kliniczne podobne do przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek, ale historia długoterminowego nadciśnienia tętniczego, wraz z narządami docelowymi, takimi jak serce i dna oka, pomagającymi w identyfikacji;
2 przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek: często znaczny białkomocz, krwiomocz, obrzęk i nadciśnienie, dysfunkcja kłębuszkowa poprzedza kanaliki nerkowe.
