Hemofilia dziecięca
Wprowadzenie
Wprowadzenie do hemofilii dziecięcej Hemofilia jest grupą chorób krwotocznych dziedzicznej koagulopatii spowodowanej nieobecnością czynnika VIII (FVIII), IX (FIX) lub czynnika XI, w tym hemofilii A, czynnika VIII (znanego również jako czynnik VIII) Niedobór globuliny przeciwhemofilowej (AHG). Hemofilia B, niedobór czynnika IX (znany również jako składnik tromboplastyny w osoczu, PTC). Hemofilia C, niedobór czynnika XI (znany również jako prekursor protrombiny w osoczu, PTA). Hemofilia występuje najczęściej we wrodzonych chorobach krwotocznych, zwłaszcza hemofilia A stanowi około 85%. Hemofilia u dzieci rozpoczyna się w okresie noworodkowym, ale większość z nich ma około 2 lat, a wraz ze wzrostem aktywności rozwojowej tendencja do krwawień staje się coraz bardziej widoczna. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,001% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: niedokrwistość, wstrząs, żółtaczka, krwawienie z przewodu pokarmowego, ból głowy
Patogen
Przyczyny hemofilii u dzieci
(1) Przyczyny choroby
Hemofilia A, B jest recesywnym dziedziczeniem sprzężonym z chromosomem X, transmisja żeńska, początek męski, hemofilia C jest autosomalna dominująca lub niepełna dziedziczona recesywnie, zarówno mężczyźni, jak i kobiety mogą być chorobliwi lub przenoszeni, około 1/3 Pacjent nie ma wywiadu rodzinnego, który może być spowodowany mutacjami genetycznymi lub genetycznymi. Gen czynnika VIII jest duży i ma długość 186 kb. Powszechnymi metodami mutacji są mutacja punktowa, usuwanie genów, wstawianie nienormalnych fragmentów i inwersja intronu 22 z powodu czynników. Wady genu VIII powodują hemofilię, a około 50% ciężkich przypadków wiąże się z inwersją intronu 22.
(dwa) patogeneza
Zarówno geny FVIII, jak i FIX znajdują się na końcu długiego ramienia chromosomu X, więc zarówno hemofilia A, jak i hemofilia B są chorobami genetycznymi powiązanymi z chromosomem X. Zgodnie z prawami genetycznymi hemofilii istnieją cztery przypadki:
1. Chłopcy i normalne dziewczęta są normalne, a urodzone dziewczynki są nosicielkami.
2. Nosiciele i chłopcy urodzeni przez normalnych mężczyzn mają 50% prawdopodobieństwa bycia hemofilią, a dziewczynki urodzone z 50% prawdopodobieństwem bycia nosicielkami.
3. Chłopcy urodzeni przez kobiety będące nosicielkami i mężczyźni mają 50% szansy na hemofilię, a dziewczynki urodzone przez dziewczynki i hemofilię stanowią po 50% .Ten rodzaj małżeństwa jest rzadki.
4. Chłopcy i dziewczęta urodzone przez mężczyzn z hemofilią i kobiety z hemofilią cierpią na hemofilię. Nie znaleziono jeszcze tego małżeństwa. Czynnik (vWF) łączy się w postaci niekowalencyjnych wiązań, tworząc kompleksy. Gdy VIII: C stanowi tylko 1% kompleksu, czynnik VIII jest rozpuszczalną w wodzie glikoproteiną, która może być aktywowana przez Xa lub trombinę do VIIIa, w endogennym układzie krzepnięcia, w obecności Ca2 i fosfolipidów, VIIIa Udział w aktywacji czynnika X przez czynnik IXa w postaci koenzymu znacznie zwiększa szybkość aktywacji czynnika X przez czynnik IXa. W przypadku braku czynnika VIII lub czynnika IX produkcja tromboplastyny jest zmniejszona, tworzenie skrzepu fibrynowego jest opóźnione, a czas krzepnięcia wydłuża się. Powoduje objawy krwawienia, vWF jako nośnik czynnika VIII w celu jego stabilizacji i uczestniczy w adhezji płytek krwi, agregacji, poziomach vWF lub zmniejszonej funkcji, może powodować niedobór czynnika VIII i tendencję do krwawień, VIII: C 80% przez sinusoidalne komórki śródbłonka Synteza, reszta jest syntetyzowana przez śledzionę, płuco, nerkę, jednojądrzaste makrofagi itp.; Jej aktywność jest wyjątkowo niestabilna, może stracić 20% po przechowywaniu przez 24 godziny w temperaturze 4 ° C, VIII: C zawartość osocza wynosi 5 μg / l, aktywność wynosi 50% ～ 150% , okres półtrwania 8 ~ 12 godz Czynnik IX jest syntetyzowany przez wątrobę i należy do czynnika krzepnięcia zależnego od witaminy K. Jego okres półtrwania wynosi 18-24 godzin, aktywność osocza wynosi 80% -120%, czynnik XI jest syntetyzowany przez wątrobę, a okres półtrwania wynosi 40-48 h. Jest stabilny w 4 ° C, więc pacjent zostaje zastąpiony tą chorobą. Czynnik XI można dodać, wprowadzając osocze podstawowe podczas leczenia.
Zapobieganie
Zapobieganie hemofilii u dzieci
Wzmocnienie wykrywania nosicieli hemofilii, prenatalna diagnoza kobiet w ciąży z rodziny hemofilii, hemofilia płodu powinna przerwać ciążę, niewątpliwie zmniejszy częstość występowania hemofilii, zgodnie z wzorcem genetycznym tej grupy chorób, pacjent Członkowie rodziny muszą być poddani badaniom przesiewowym w celu zidentyfikowania pacjentów i nosicieli oraz przeprowadzenia poradnictwa genetycznego na temat choroby w tej grupie, aby mogli zrozumieć prawa genetyczne i wykorzystać analizę genetyczną do diagnozy prenatalnej u kobiet w ciąży w rodzinie, takich jak: Określenie płodu jako pacjenta z hemofilią A, może przerwać ciążę na czas, zapobiegać krwawieniu, należy rozwijać spokojne nawyki życiowe od dzieciństwa, aby w miarę możliwości ograniczyć i unikać traumatycznych krwawień, aby uniknąć wstrzyknięcia domięśniowego, takiego jak operacja chorób chirurgicznych. Zwróć uwagę na transfuzję krwi lub uzupełnienie braku czynników krzepnięcia przed, podczas i po operacji.
Powikłanie
Powikłania hemofilii dziecięcej Powikłania niedokrwistość wstrząs żółtaczka krwawienie z przewodu pokarmowego ból głowy
Skomplikowane stawy lub narządy wewnętrzne, krwawienie mięśni, krwawienie pourazowe, mogą być komplikowane przez niedokrwistość, wstrząs, żółtaczkę itp. Powtarzający się krwotok stawowy często prowadzi do zniszczenia chrząstki stawowej, zwężenia jamy stawowej i zaniku mięśni wokół stawu, tworząc przewlekłe hemofilne zapalenie stawów. Nawet deformacja stawów, utrata funkcji, taka jak krwawienie z gardła, może być komplikowana przez uduszenie, może być komplikowana przez krwawienie z przewodu pokarmowego, krwiomocz itp., Krwotok śródczaszkowy jest rzadki, u dzieci z hemofilią z silnym bólem głowy należy zwracać uwagę na krwotok śródczaszkowy lub krwotok podtwardówkowy Możliwe
Objaw
Objawy hemofilii u dzieci Częste objawy Tendencja krwotoczna Powtarzające się krwawienie Krwawienie mięśniowe Krwawienie z błon śluzowych skóry Huangqi Krwotok wewnątrzczaszkowy Zniekształcenie stawów Zanik mięśni Krwotok w jamie stawowej Duszność
Manifestacja kliniczna
(1) objawy krwawienia: główne objawy tej choroby, dożywotni niewielki uraz lub przedłużone krwawienie po operacji, hemofilia A, B objawy kliniczne podobne, im wcześniej objawy krwawienia wydają się poważniejsze, hemofilia A bardziej u dziecka Rozpocznij naukę wspinania się, naucz się iść na chorobę, mniej niż 9 miesięcy po urodzeniu, czasami krwawienie od noworodka, gdy pępowina jest zerwana, łagodne dzieci nie można znaleźć aż do dorosłości, ciężkie dzieci z hemofilią B są rzadkie, łagodne Jest wiele dzieci, w większości w wieku 2 lat, a kilka ma od 5 do 6 lat.
(2) krwawienie stawów: jest jednym ze szczególnych objawów dzieci z hemofilią A, około 75% pacjentów z hemofilią A, często występuje po wysiłku i urazie, niemowlęta najczęściej zajmują kostkę, dzieci z zajęciem kolana Często, łagodny dyskomfort przed krwawieniem, a następnie miejscowe zaczerwienienie, obrzęk, ciepło, ból, ograniczona ruchliwość, taka jak mniej krwawienia, terminowe leczenie, krwiak stawu może zostać wchłonięty, ale powtarzające się krwawienie stawów często prowadzi do zniszczenia chrząstki stawowej, stawów Jama jest zwężona, zanik mięśni wokół stawu tworzy przewlekłe hemofilne zapalenie stawów, a nawet deformację stawu i utratę funkcji.
(3) krwotok i krwiak mięśni hemofilii: kończyny dolne, przedramiona, pośladki są częstsze, głęboki krwiak ma odpowiadające części bólu, objawy ucisku, takie jak więcej krwawień, może powodować wstrząs, niedokrwistość, żółtaczkę i ciepło ciała, podskórne, dziąsła, Błona śluzowa jamy ustnej i nosa jest łatwa do zranienia, więc jest częstym miejscem krwawienia, ale krwawienie ze śluzówki skóry nie jest cechą charakterystyczną tej choroby. Wady skóry, wybroczyny są rzadkie, takie jak krwawienie w gardle, gardło łatwo jest powodować uduszenie, krwawienie z przewodu pokarmowego, krwiomocz jest również powszechny. Dzieci z krwiomoczem mogą być błędnie rozpoznane jako „zapalenie nerek”. Dzieci z usunięciem zęba lub zabiegiem chirurgicznym, takim jak ekstrakcja zęba, wycięcie migdałków itp., Jeśli nie podejmą odpowiednich środków, spowodują długotrwałe sączenie lub krwawienie. Krwotok wewnątrzczaszkowy jest rzadki, ale jest spontaniczny, ale zwykle spowodowany urazem. Spowodowane, często zagrażające życiu, dzieci z hemofilią z silnym bólem głowy powinny zwracać uwagę na możliwość krwotoku śródczaszkowego lub krwotoku podtwardówkowego, hemofilia Dzieci homozygotyczne mają skłonność do krwawień, krwawienie jest lżejsze, częściej po operacji Lub urazowe, spontaniczne krwawienie jest rzadkie; sporadyczne krwawienie ze śluzówki skóry, kobiety w wieku dojrzewania mogą mieć krwotok miesiączkowy, stopień krwawienia i stężenie czynnika XI nie ma istotnego związku, dzieci Często w połączeniu z czynnikiem V, czynnikiem VII i innymi czynnikami krzepnięcia dzieci z heterozygotami nie mają objawów krwawienia.
2. Klasyfikacja kliniczna hemofilii
(1) Ciężki: aktywność czynnika VIII lub czynnika IX <1%, więcej spontanicznych krwawień przed 1. rokiem życia, coraz więcej miejsc krwawienia, powtarzające się krwawienia śródstawowe lub głębokie (tkanki mięśniowe, trzewne), częstsze deformacje stawów.
(2) Typ pośredni: Aktywność czynnika VIII lub czynnika IX wynosi od 1% do 5%, głównie w przypadku 1-2 lat, może powodować poważne krwawienie po urazie, krwawienie stawów, mięśni jest częstsze, ale liczba powtarzających się epizodów jest mniejsza, rzadko w We wczesnych latach występowały deformacje stawów, a spontaniczne krwawienie występowało rzadko.
(3) Typ światła: aktywność czynnika VIII lub czynnika IX wynosi od 6% do 25%, głównie po 2 latach, niewielkie obrażenia lub krwawienie po operacji, brak samoistnego krwawienia i krwawienia ze stawów.
(4) Typ podkliniczny: aktywność czynnika VIII lub czynnika IX wynosi od 26% do 45%. Występuje tylko w ciężkim urazie. Krwawienie stwierdza się nie tylko po dużej operacji, ale łatwo jest nie zdiagnozować diagnozy. Zgodnie z objawami krwawienia można początkowo ustalić historię choroby i historię rodziny. Diagnoza hemofilii, ponadto odpowiednie badanie krzepnięcia może potwierdzić diagnozę, identyfikację hemofilii A, B, C można zidentyfikować za pomocą testu zużycia protrombiny i testu korekcyjnego testu tromboplastyny, jeśli to konieczne Dalszą analizę genetyczną można przeprowadzić podczas poradnictwa genetycznego lub diagnozy prenatalnej.
Zbadać
Kontrola hemofilii u dzieci
1. Wydłużony czas krzepnięcia, przedłużona aktywacja częściowego czasu tromboplastyny, słabe zużycie protrombiny, nieprawidłowy test produkcji tromboplastyny, czas krwawienia, liczba płytek krwi, czas protrombiny są normalne, gdy test zużycia protrombiny, tromboplastyna Gdy pojawi się nieprawidłowość testu, można ją zidentyfikować za pomocą testu korygującego Czynnik VIII, XI nie zawiera czynnika IX w normalnym osoczu zaadsorbowanym przez siarczan baru i zawiera czynniki IX i XI w normalnej surowicy bez czynnika VIII. Jeśli powyższe dwa testy można skorygować za pomocą normalnego osocza po adsorpcji za pomocą siarczanu baru, ale nie skorygowane za pomocą normalnej surowicy, oznacza to hemofilię A; jeśli powyższe dwa testy są skorygowane za pomocą normalnej surowicy i nie są korygowane przez zaadsorbowane osocze, jest to krew Choroba B; jeśli powyższe dwa testy można skorygować za pomocą normalnej surowicy i zaadsorbowanego osocza, oznacza to hemofilię C.
2. Oznaczanie aktywności czynnika VII: C lub czynnika IX w osoczu (metoda fazy I) Ta metoda jest prosta i powszechnie stosowana, a także stanowi główną podstawę klinicznej klasyfikacji hemofilii.
3. Diagnoza genetyczna
(1) Analiza polimorfizmu DNA: w tym polimorfizm długości fragmentu endonukleazy restrykcyjnej (RFLP), zmienna liczba powtórzeń tandemowych (VNIR) i krótkie powtórzenie (STR) dla probantów i Matką probandu jest heterozygota miejsca restrykcyjnego, a polimorfizm długości fragmentu związany z hemofilią w genie lub genie jest wykorzystywany jako marker genetyczny do ustalenia, czy gen choroby istnieje, jeśli wszystkie istniejące RFLP analizowano za pomocą analizy powiązań, a wiarygodność diagnostyki genetycznej rodziny hemofilii wyniosła 99,9%.
(2) Bezpośrednie wykrywanie i analiza defektów chorobotwórczych: w tym elektroforeza w gradiencie denaturującym (DGGE) i analiza polimorfizmu jednoniciowej konformacji (SSCP), które mogą wykrywać mutacje punktowe, które są najczęściej stosowane do analizy genetycznej sond, oraz wskaźnik wykrywania mutacji Jest to 80% do 90%.
(3) Southern blotting: główna wada wykrywania inwersji genów dużego fragmentu intronu 22, która jest głównie dla ciężkich pacjentów, w celu porady genetycznej członków rodziny hemofilii i wyboru badania obrazowego zgodnie z potrzebami klinicznymi, takimi jak X Linia, USG B, badanie CT itp. Można znaleźć w deformacjach stawów, krwawieniu z trzewi i tak dalej.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza hemofilii u dzieci
Chorobę tę należy odróżnić od vWD, która może powodować dysfunkcję płytek krwi z powodu nieprawidłowości w jakości lub ilości vWF, może być wywołana przez test tolerancji aspiryny, indukowaną płytkami aglutynację wolną od statyn i antygen czynnika vWF (vWF: Ag) Oznaczenie itp., Łączna ilość czynników krzepnięcia zawartych w 1 ml normalnego osocza jest zdefiniowana jako współczynnik 1 jednostki, a poziom tego czynnika jest wyrażony jako procent aktywności, to znaczy poziom 100% (1 U / ml) jest równy 1 ml tego czynnika w normalnym osoczu. Aktywność jest podzielona na 4 typy według poziomu FVIII lub FIX.
1. Diagnostyka różnicowa hemofilii A i hemofilii B jest podobna do klinicznych objawów krwotocznych hemofilii A i hemofilii B. Oba APTT są długotrwałe i trudne do zidentyfikowania. TGT i testy korekcyjne mogą zidentyfikować oba. Najbardziej wiarygodnym środkiem diagnostycznym jest test FVIII: C uzupełniony testem vWF: Ag i test FIX: C uzupełniony testem FIX: Ag.
2. Identyfikacja z nabytym niedoborem czynnika Nabrany niedobór czynnika jest powszechny w nabytym niedoborze FVIII, podczas gdy nabrany niedobór FIX jest rzadki, objawy kliniczne i hemofilia są podobne, ale stopień krwawienia jest większy, więcej występuje w Kobiety w ciąży, nowotwory złośliwe i pacjenci z nieprawidłową czynnością immunologiczną, przedłużone badanie laboratoryjne APTT, niewielkiej ilości normalnego osocza nie można skorygować, można wyraźnie zdiagnozować określenie miana inhibitora, ale należy zwrócić uwagę na długotrwałe stosowanie czynnikowej terapii zastępczej u pacjentów z ciężką hemofilią Może wytwarzać inhibitory czynników, a częstość występowania hemofilii Inhibitory czynnika A są znacznie wyższe niż hemofilii B. Tacy pacjenci są bardzo trudni do leczenia i mają wysoką śmiertelność z krwawień.
3. Identyfikacja choroby von Willebranda Choroby te należy odróżnić od hemofilii A, która charakteryzuje się wywiadem rodzinnym lub wywiadem rodzinnym, wywiad rodzinny jest zgodny z dziedziczeniem autosomalnym dominującym lub recesywnym. Może wystąpić, objawy krwawienia podobne do hemofilii, testy laboratoryjne: wydłużony czas krwawienia, pozytywny wynik testu tolerancji aspiryny, agregacja płytek indukowana przez ristomycynę (Ristocetyna), przedłużona APTT, FVIII: Ag zmniejszone lub prawidłowe, vWF: Ag zmniejszone lub Normalny (jeśli jest normalny, konieczne jest dalsze sprawdzenie, czy jest to wariant).
