Zakażenie grupowe paciorkowcami
Wprowadzenie
Wprowadzenie do infekcji paciorkowcami Grupa Astreptococci, znana również jako streptococcus pyogenes, jest jednym z najważniejszych patogenów w zakażeniach bakteryjnych u ludzi. Główne infekcje to ostre zapalenie gardła, ostre zapalenie migdałków, infekcja płuc, szkarlatyna, infekcja skóry i tkanek miękkich oraz infekcja ogólnoustrojowa, która jest również pośrednią przyczyną chorób alergicznych, gorączki reumatycznej i ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek. W ostatnich latach poważna infekcja wywołana przez paciorkowce grupy A, wzrost częstości inwazyjnych zakażeń Astreptococcus, spowodowała również, że ludzie zwracali większą uwagę na ten typ infekcji bakteryjnej. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: prawdopodobieństwo zaludnienia 9% Wrażliwa populacja: większość chorych to dzieci Tryb infekcji: transmisja dróg oddechowych, transmisja kontaktowa Powikłania: gorączka reumatyczna, ostre zapalenie gardła
Patogen
Przyczyna infekcji paciorkowcem A.
(1) Przyczyny choroby
Grupa paciorkowców jest reakcją hemolityczną typu B. Tak więc nazywano ją paciorkowcami beta-hemolitycznymi. Taksonomią biochemiczną jest S. pyogenes. Zgodnie z antygenem powierzchniowym można ją podzielić na ponad 90. Serotyp, obecna rola składników antygenu powierzchniowego R, T, S jest nadal nieznana, białko M jest ważnym czynnikiem w patogennej zdolności paciorkowców, może opierać się fagocytozie białych krwinek ciała, takich jak białko M Nie jest zjadliwy i może uzyskać swoistą odporność na białko M. po zakażeniu i może być utrzymywany przez kilka lat. Kwas lipoteichowy jest również ważnym czynnikiem wirulencji w ścianie komórkowej, który może powodować, że bakterie przyczepiają się do gospodarza. Na błonie śluzowej i błonie komórkowej patogenność grupy paciorkowców A pochodzi również z produkcji toksyn i białek zewnątrzkomórkowych.
1 Pirogeniczna egzotoksyna, znana również jako toksyna rumieniowa, jest odpornym na ciepło białkiem, które jest antygenowe. Oprócz wywoływania skórnej wysypki przypominającej szkarlatynę ma również ropną, cytotoksyczną i endotoksyczną toksyczność. Ma również działanie superantygenowe, co najmniej trzy rodzaje A, B i C (niektórzy uważają, że są cztery) różne typy antygenów, a szczep, który nie wytwarza toksyny rumieniowej, może zostać przekształcony w szczep toksygenny po oddziaływaniu przez faga, który może wytwarzać toksynę rumieniową.
2 streptolizyna powoduje rozpuszczenie czerwonych krwinek w celu zabicia białych krwinek, płytek krwi i uszkodzenia serca Istnieją dwa rodzaje hemolizyny paciorkowcowej, O i S. O-streptolizyna jest antygenowa i może wytwarzać odpowiednie przeciwciała po zakażeniu. Jest przechowywany przez kilka miesięcy, więc może być stosowany jako jeden z objawów niedawnej infekcji paciorkowcem. Streptolizyna S nie jest antygenowa ani antygenowa, a jej przeciwciało nie zostało wykryte w organizmie.
Białka pozakomórkowe wytwarzane przez paciorkowce A.
1 hialuronidaza, która rozpuszcza śródmiąższowy kwas hialuronowy, dzięki czemu bakterie łatwo się rozprzestrzeniają w tkankach.
Streptokinaza, znana również jako enzym fibrynolityczny, przekształca plazminogen we krwi w plazminę, co zapobiega krzepnięciu krwi lub rozpuszcza skrzepnięte skrzepy krwi. Enzym, znany również jako dezoksyrybonukleaza (DNaza), może rozpuszczać bardzo lepki DNA, który ma cztery różne serotypy: A, B, C i D. Ma antygenowość do wytwarzania przeciwciał i 4 nikotynamidoadeniny. Nukleazydaza dinukleotydowa (NADaza), która może rozkładać odpowiednie składniki tkanek, niszcząc w ten sposób niektóre możliwości obronne organizmu, takie jak krwinki białe, można zabić, 5 czynnik zmętnienia (OF), jest alfa lipidem Proteaza może zmętnić surowicę końską i hamować specyficzną i niespecyficzną odpowiedź immunologiczną organizmu.
(dwa) patogeneza
Bakterie opadają na błonę śluzową dróg oddechowych lub inne tkanki i rozmnażają się szybko. Ponieważ białko M jest odporne na fagocytozę białych krwinek w ciele, jeśli oporność organizmu jest wówczas niska, trudno jest szybko zniszczyć bakterie, a bakterie mogą wytwarzać hemolizynę podczas procesu namnażania. Rozkłada komórki krwi gospodarza, umiera, streptokinaza i hialuronidaza mogą niszczyć barierę tkankową gospodarza i rozprzestrzeniać infekcję. Streptodornaza może rozkładać kwas nukleinowy komórki gospodarza, czyniąc ją ogniskiem zapalnym korzystnym dla bakterii. Składniki odżywcze, gromadzenie się substancji zapalnych i proliferacja paciorkowców, prowadzące do obniżenia lokalnego pH tkanek, bardziej sprzyjają zwiększeniu aktywności bakteryjnej proteazy, dalszemu pogarszaniu niszczenia tkanek, a także reakcji zapalnej wysięku organizmu, tworząc lokalną tkankę zmian ropienia i dalej Może powodować bakteriemię, posocznicę, zapalenie opon mózgowych, zapalenie otrzewnej i inne choroby, paciorkowcową pirogenną egzotoksynę (SPE) może powodować gorączkę, ropienie, wysypkę, w ostatnich latach uważa się, że ma działanie superantygenowe, niespecyficzne Pobudzają proliferację komórek T, uwalniają cytokiny, takie jak TNF, IL-1, IL-6, IFN-γ i znacznie wzmacniają endotoksynę Skutki wstrząsu, przy jednoczesnym zmniejszeniu komórek fagocytarnych i komórek B w celu wytworzenia przeciwciał, prowadząc do klinicznego pojawienia się zespołu toksycznego wstrząsu podobnego (TSLS), znanego również jako zespół toksyczny paciorkowców Zespół wstrząsu (STSS), eksperymenty wykazały, że toksyczność pirogennej egzotoksyny A (SPEA) jest znacznie większa niż SPEB i SPEC, odgrywając istotniejszą rolę w patogenezie TSLS, od 2 do 4 tygodni od zakażenia paciorkowcami grupy A Pacjenci mogą mieć reumatyzm i kłębuszkowe zapalenie nerek, serce może rozwinąć zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia i zapalenie wsierdzia, a następnie spowodować uszkodzenie zastawki serca, którego patogeneza jest nadal niejasna, zapalenie wielostawowe i kłębuszkowe zapalenie nerek, Może to być związane z kompleksami paciorkowiec antygen-przeciwciało. Ostatnio białko M paciorkowca i egzotoksyna są uważane za superantygeny, a superantygen może być jedną z przyczyn autoimmunizacji po zakażeniu.
Zapobieganie
Zapobieganie infekcjom paciorkowcowym
Źródło infekcji
Pacjenci i nosiciele normalnych ludzi mają nosogardzieli, bakterie przenoszone przez skórę i bakterie pochwowe odbytu wywołane przez epidemie. Pacjent powinien być izolowany i leczony, izolowany do wymazu z gardła i hodowany. W przypadku epidemii szkarlatyny w grupie placówek dziecięcych dzieci z ostrym zapaleniem gardła i zapaleniem migdałków leczono izolacją szkarlatyny. Zapobieganie penicylinie stosuje się u podatnych osób, które są w bliskim kontakcie. Nosicieli personelu agencji dziecięcej należy tymczasowo usunąć z pracy i poddać się leczeniu penicyliną G.
2. Droga transmisji
Drogi oddechowe mogą być przenoszone w bezpośrednim kontakcie. Pojawiły się również doniesienia o wybuchach dusznicy bolesnej spowodowanej jedzeniem skażonej żywności: złe warunki życia, złe warunki sanitarne, przeludnienie, bliski kontakt itp. Przyczyniają się do wystąpienia infekcji paciorkowcami. Wydzieliny i zanieczyszczenia pacjenta należy zdezynfekować, a personel medyczny powinien nosić maski. Zasięgnąć porady medycznej w przypadku niewyjaśnionej infekcji.
3. Wrażliwość populacji
Z penicyliną benzatynową, dorośli comiesięczny zastrzyk domięśniowy 1,2 miliona U, dzieci 600 000 ~ 1,2 miliona U, leczenie przez kilka lat, dopóki stan nie ustabilizuje się, alergia na penicylinę może być erytromycyną 250 mg, 2 razy dziennie, długotrwałe stosowanie Jeśli pacjent nie może zastosować się do długiego przebiegu leczenia, można go zastosować do regularnej hodowli wymazów z gardła. Po znalezieniu paciorkowca z grupy A leczy się go penicyliną lub erytromycyną zgodnie z ostrym paciorkowcowym zapaleniem gardła w trakcie leczenia. Dawka jest taka sama jak powyżej.
Pacjenci ze szkarlatyną powinni być leczeni izolacją w celu kontroli źródła zakażenia. Okres izolacji wynosi 6 dni, kultura wymazów z gardła jest ujemna, pacjenci bez powikłań mogą zostać wypisani lub rodzina może być izolowana, instytucja opieki nad dziećmi lub szkoła ma epidemię szkarlatyny, ostre zapalenie gardła i Pacjenci z zapaleniem migdałków powinni być leczeni izolacją szkarlatyny, a osoby pozostające w bliskim kontakcie z osobami podatnymi powinny podlegać kwarantannie przez 7–12 dni, a także osoby, które opowiadają się za zapobieganiem penicylinom.
Nosiciela należy również traktować penicyliną, dopóki kultura nie zostanie negatywna, aby kontrolować źródło zakażenia, co jest szczególnie ważne dla personelu placówki opieki nad dziećmi.
W zatłoczonych miejscach publicznych należy unikać infekcji paciorkowcami dróg oddechowych, zmniejszyć ryzyko infekcji spowodowane rozprzestrzenianiem się kropel, poprawić środowisko i zwrócić uwagę na higienę osobistą, aby uniknąć zanieczyszczenia rany i zmniejszyć częstość zakażeń skóry i rany.
Powikłanie
Powikłania zakażenia paciorkowcami Powikłania Gorączka reumatyczna Ostre zapalenie gardła
Powikłania ropne
Zakażenie wpływa bezpośrednio na sąsiednie tkanki lub narządy i rozprzestrzenia się na światło. Powikłania takie są powszechne u dzieci. Często występują ropne podżuchwowe lub szyjne zapalenie węzłów chłonnych, ropne zapalenie ucha środkowego, zapalenie wyrostka sutkowego, zapalenie zatok, ropień migdałków i tylna część gardła. Ropień ściany itp., Paciorkowce rozprzestrzeniające się przez płytkę sitową spowodowane czasami zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, ropniem mózgu i zatorowością wewnątrzczaszkową zatoki żylnej okazjonalnie, wywołane przez paciorkowce płucne grupy A, ropień płuc, zapalenie śródpiersia, zapalenie osierdzia itp. Są obecnie rzadkie.
2. Komplikacje migracyjne
Rozprzestrzenianie się krwi przez bakterie może powodować septyczne zapalenie stawów, zapalenie wsierdzia, zapalenie opon mózgowych lub ropień mózgu, zapalenie szpiku i ropień wątroby itp. Obecnie takie powikłania występują rzadko od czasu skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.
3. Powikłania nie ropne
Choroby alergiczne wywołane przez paciorkowce, w tym gorączka reumatyczna i ostre kłębuszkowe zapalenie nerek.
Oprócz niektórych szczepów typu „skóra” paciorkowce grupy A mogą powodować gorączkę reumatyczną, zwykle rozpoczynającą się 3 tygodnie po ostrym zapaleniu migdałków lub dusznicy bolesnej, ale trwa ona od 2 do 3 dni, do 1 Częstość występowania gorączki reumatycznej u pacjentów z zapaleniem migdałków i szkarlatyną wynosi około 2,8% Częstość występowania gorączki reumatycznej spowodowanej różą nie jest znana, gorączka reumatyczna nie występuje po liszajec, ale może powodować zapalenie kłębuszków nerkowych.
Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek zwykle rozpoczyna się w trzecim tygodniu po zakażeniu paciorkowcami Niektóre rodzaje zakażeń paciorkowcami w grupie A są związane z początkiem zapalenia nerek, takim jak zapalenie dróg oddechowych typu 12 i liszajec. Typowe szczepy zapalenia nerek, inne to 1, 4, 25, 55, 57, 60 i 61 itd., W infekcji paciorkowcami, która może powodować kłębuszkowe zapalenie nerek, częstość występowania choroby może osiągnąć od 10% do 15%.
Objaw
Objawy zakażenia paciorkowcami Częste objawy Reagujące nudne zapalenie otrzewnej Infekcja płuc różyczka posocznica posocznica wysoka gorączka niedociśnienie
Streptococcus A może powodować ropne choroby w całym ciele, z których najczęstsze są następujące.
1. Ostre zapalenie gardła, ostre zapalenie migdałków: pacjenci z większą liczbą dzieci, głównie zimą i wiosną, pacjenci mogą mieć gorączkę, ból gardła, ból głowy i inne objawy, badanie przekrwienia gardła i migdałków, obrzęk i ropny wysięk Może tworzyć pseudomembranę, a niektórzy pacjenci mogą mieć reumatyzm lub zapalenie nerek w okresie rekonwalescencji.
2. Erysipelas: Gdy skóra ma niewielkie uszkodzenia (takie jak stopa sportowca) lub gdy jest zdegradowana (starzona), korzystne jest występowanie różycy. Po wejściu bakterii do uszkodzonego obszaru może rozprzestrzeniać się przez limfę. Pacjenci mogą mieć objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka, ból głowy, ogólne złe samopoczucie itp. W ciągu kilku godzin na miejscowej skórze pojawia się rumień, granica jest wyraźna, a normalna skóra wyższa. W ciężkich przypadkach może wystąpić martwica ropna i tkanka z ropnym płynem, a pobliskie węzły chłonne mogą być spuchnięte i delikatne.
3. Zakażenia skóry i tkanek miękkich: noworodkowe zakażenie pępowiny; niemowlęta i małe dzieci mogą cierpieć na liszajec; chirurgiczne zakażenie rany itp. Zapalenie tkanki łącznej często prowadzi do bakteriemii, najpoważniejsze to martwicze zapalenie powięzi, W przypadku podskórnej głębokiej powięzi i postępującej infekcji martwiczej tłuszczem infekcja rozpoczyna się najczęściej od urazu (niepozorny uraz) lub operacji, miejscowego zaczerwienienia, obrzęku, gorąca, bólu i wkrótce rozszerza się na zewnątrz, zmiana 24-48 godzin Kolor zmienia się z czerwonego na fioletowy, a następnie zmienia kolor na niebieski, tworząc pęcherze i pęcherze zawierające żółtą ciecz. Purpurowy obszar zaczyna martwicę w dniach 4-5 dnia, granica jest wyraźna po 7 do 10 dniach, a nekrotyczna skóra odpada, odsłaniając szerokie podskórne Tkanka martwicza, pacjenci z wysoką gorączką, osłabieniem, powolną reakcją, łatwo prowadzą do bakteriemii, posocznicy, w rzeczywistości pacjentom TSLS często towarzyszy ciężkie zakażenie tkanek miękkich, nadal są pacjenci z zapaleniem mięśni, ale bardziej z martwiczym zapaleniem powięzi Pojedyncze strzały są rzadkie.
4. Toksyczny wstrząs podobny do zespołu (TSLS): od późnych lat 80. rzadkie poważne zakażenie grupy A. znacznie wzrosło. Większość pacjentów stanowili ludzie zdrowi w wieku 20–50 lat. Większość patogenów stanowiła grupa A. Typ M3, a także M12 i M28, mogą wytwarzać egzotoksynę A i B, portalem inwazyjnym jest głównie skóra i tkanka miękka, szczególnie ważne jest zapalenie tkanki łącznej i martwicze zapalenie powięzi (70%), płuca Ważnym źródłem są również zakażenia: pacjenci z dreszczami, wysoką gorączką i silnym bólem w niektórych obszarach, takich jak kończyny, klatka piersiowa, serce (jak zawał serca), stawy i brzuch (jak zapalenie otrzewnej), mają niskie ciśnienie krwi, a nawet wstrząs. Senność, splątanie, a nawet szaleństwo, halucynacje itp. Upośledzona czynność nerek, a nawet ostra niewydolność nerek; czynność wątroby może być nieprawidłowa, ALT i stężenie bilirubiny we krwi mogą być zwiększone; może również wystąpić zespół ostrej niewydolności oddechowej, wielu pacjentów z obniżeniem poziomu białka w surowicy, zmniejszeniem stężenia wapnia i sodu we krwi itp., Chociaż zmodernizowano ratowanie A leczenie, śmiertelność jest nadal ponad 30%, krótko mówiąc, objawy kliniczne TSLS i Staphylococcus spowodowane TSS nie mają różnicy, mają: 1 gorączka. 2 niskie ciśnienie krwi. 3 szkarlatyna lub rumieniowa wysypka, złuszczająca się później. 4 z więcej niż 3 ważnymi narządami uszkodzenia, takimi jak niewydolność nerek, zespół zaburzeń oddechowych u dorosłych, uszkodzenie funkcji wątroby i dysfunkcja mózgu.
5. Inne infekcje: grupa paciorkowców może powodować zapalenie wnętrza gałki ocznej, zapalenie zatok, zapalenie pochwy, zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie płuc itp., Niedobór odporności organizmu może przekształcić się w bakteriemię, a następnie zapalenie opon mózgowych, zapalenie wsierdzia , zapalenie otrzewnej, zapalenie stawów, zapalenie kości i szpiku, gorączka połogowa, zakrzepowe zapalenie żył itp.
Zbadać
Badanie infekcji paciorkowcami A.
Krew wokół
Całkowita liczba białych krwinek i neutrofili wzrosła, a te z powikłaniami ropnymi były wyższe W ciężkich przypadkach klasyfikacja komórek pacjentów z TSS może przesunąć się w lewo, a granulki kwasu plwociny mogą wzrosnąć do 5% do 10% po wysypce. U pacjentów z TSS liczba płytek krwi może być na początku normalna, a następnie zmniejszona.
2. Rutynowe badanie moczu
Białkomocz może wystąpić u pacjentów z hipertermią, a białko w moczu zwiększa się wraz z zapaleniem nerek, pojawiają się czerwone krwinki i gipsy. Niepowikłane nieprawidłowości w moczu znikają po wycofaniu ciepła.
3. Kultura bakteryjna
W wydzielinach lub wysiękach wymazów z gardła lub ran znajdują się paciorkowce grupy A. Surowica regeneracyjna może wykrywać przeciwciała, takie jak anty-streptolizyna O i TSS, wywołane przez inwazyjne paciorkowce grupy A. Dodatni wskaźnik posiewu krwi może być Do 60%.
4. Inne
Pacjenci z TSS mogą mieć obniżoną czynność płuc, zmniejszone nasycenie tlenem, czynność wątroby, zaburzenia czynności nerek i hipoproteinemię.
Pacjenci z TSS mogą mieć zmniejszoną czynność płuc.
Diagnoza
Diagnoza i identyfikacja zakażenia paciorkowcami A.
Głównie na podstawie hodowli bakteryjnej, oprócz reakcji hemolitycznej, klasyfikację i rodzaj należy ustalić na podstawie klasyfikacji surowicy i wykryć przeciwciało przeciw streptolizynie O w surowicy pacjenta. Miano jest większe niż 1: 400.
Paciorkowcowe zapalenie migdałków nadal należy odróżnić od następujących chorób.
1. Błonica gardła: powolny początek, gorączka jest niższa niż ta choroba, przekrwienie gardła, obejmujące szarobiałą pseudomembranę i może rozprzestrzeniać miękkie podniebienie, języczek i ścianę gardła itp., Fałszywa błona nie jest łatwa do zetarcia, podczas obierania Krwawiącą powierzchnię można pozostawić, a hodowla wymazów z gardła i badanie rozmazu są pomocne w diagnozie.
2. Mononukleoza zakaźna: Objawy gardła mogą być podobne do objawów infekcji paciorkowcami, ale gorączka utrzymuje się przez długi czas, antybiotyki nie reagują, nieprawidłowe limfocyty w otaczającej krwi są znacznie zwiększone, a test aglutynacji heterofilnej jest dodatni.
3. Dławica piersiowa Fan Shang (Fen Sen): nieświeży oddech, tonsy szara błona na migdałkach i podniebienie miękkie, wtórna martwica i płytkie wrzody powstałe po zrzuceniu martwiczej tkanki, brak wyraźnego przekrwienia lub obrzęku wokół tkanki, zmiany Przeważnie jedna strona, objawy ogólnoustrojowe są lekkie, ciepło jest niskie, liczba białych krwinek jest normalna, a wysiękowy rozmaz może znaleźć spirulinę i bakterię wrzecionowatą.
4. Wysypka na narkotyki: może to być wysypka przypominająca szkarlatynę, historia leków i pewien okres inkubacji, brak dusznicy bolesnej i „języka truskawek”, objawy zatrucia są łagodne.
5. Odra: Na początku wystąpienia widoczne są objawy kataru i płytki śluzowej odry jamy ustnej Wysypka pojawia się 4 dni po wystąpieniu, czyli wysypce grudkowo-plamistej, która jest szeroko rozpowszechniona, a skóra między wysypkami jest normalna.
6. Różyczka: jasnoczerwona wysypka za uchem, węzły chłonne potyliczne, objawy gardła, brak „języka truskawek”.
7. Zakażenie Staphylococcus aureus: Ponieważ bakteria ma toksynę wysypki czerwonej, może to być również szkarłatna wysypka podobna do gorączki, która jest determinowana głównie przez kulturę bakteryjną.
