embolizacja tętniczo-żylnych malformacji wewnątrzczaszkowych

Wada tętniczo-żylna mózgu jest wrodzoną regionalną dysplazją naczyń mózgowych. Między tętnicą a żyłą występuje nienormalna zatoka, a krew przepływa bezpośrednio z tętnicy do żyły, tworząc zwarcie. Ponieważ nie ma sieci naczyń włosowatych między normalnymi małymi tętnicami i żyłami, opór przepływu krwi jest zmniejszony, szybkość przepływu jest zwiększona, a tętnica zasilająca jest stopniowo rozszerzana w celu dostosowania do zwiększonego przepływu krwi. Dystalna żyła zastyga i żylaki tworzą obieg boczny, i stopniowo rozszerzają się i łączą obszar zmian, tworząc grupę naczyniową żylaków i zawiłych skupisk żył o różnych średnicach. Może wystąpić krwotok podpajęczynówkowy, śródmózgowy lub dokomorowy, nawet w krwiaku mózgu, czasami krwiak podtwardówkowy. Krwawienie może powodować uszkodzenie tkanki mózgowej, powodując objawy i następstwa odpowiadających im deficytów neurologicznych, a nawet poważnie zagrażających życiu. U około 30% pacjentów rozwija się padaczka. Główną podstawą do rozpoznania tej choroby jest angiografia mózgowa, którą należy wykonać jak najszybciej po ustabilizowaniu krwawienia. Najlepiej jest wykonywać selektywną angiografię całego mózgu przez kaniulę nakłucia tętnicy udowej i stosować cyfrowe techniki odejmowania i powiększania, aby lepiej wyświetlać zasięg zmiany, tętnic zasilających, żył drenażowych i kradnąć krew. W celu analizy struktury naczyniowej zmiany wykonuje się również superselektywną angiografię mózgową za pomocą cewnika. Dopływ krwi do nienormalnej masy naczyniowej określa się na podstawie końcowego przepływu krwi lub perforacji, a także bezpośrednio do przetoki tętniczo-żylnej z tętnicami. Guz lub guz żylny, a także czas krążenia tętniczo-żylnego itp. Stanowią podstawę do wyboru wskazań, materiałów do embolizacji i metod iniekcji w leczeniu embolizacji. W przypadku zmian zlokalizowanych w ważnym obszarze funkcjonalnym przeprowadzono regionalny test okluzji funkcjonalnej poprzez wybranie mikrocewnika na miejscu przez wstrzyknięcie 5 ml soli fizjologicznej zawierającej 50 mg soli amitoksowej z mikrocewnika, aby zaobserwować, czy u pacjenta wystąpiła przejściowa dysfunkcja neurologiczna. Takie jak hemiplegia, osłabienie kończyn, drętwienie, afazja i tak dalej. Leczenie chirurgiczne wycięcie zmiany jest idealną metodą radykalnego wyleczenia, ale zmiany są bardzo głębokie lub zlokalizowane w ważnych obszarach funkcjonalnych, które są trudne do usunięcia. W ostatnich latach rozwój technologii wewnątrznaczyniowego mikrocewnika otworzył nowe możliwości leczenia tej choroby. Leczenie chorób: malformacje tętniczo-mózgowe mózgu Wskazanie 1. Zmiana jest rozległa i głęboka i nie nadaje się do bezpośredniej operacji. 2. Zmiana zlokalizowana jest w ważnych obszarach funkcjonalnych mózgu, takich jak obszar sportowy, obszar mowy i pień mózgu, po operacji wystąpią poważne komplikacje i następstwa. 3. Po operacji mogą wystąpić zmiany w dużym przepływie krwi, ciężkie zastój krwi, chirurgiczna resekcja krwawienia lub zespół nadmiernej perfuzji, może to być częściowa wada naczyń krwionośnych lub embolizacja tętnicy dopływowej, a następnie resekcja chirurgiczna. Przeciwwskazania 1. Uszkodzenie polega na niskim przepływie krwi, tętnica dopływu krwi jest zbyt cienka, nie można wprowadzić cewnika do mikroukładu lub cewnik nie może dotrzeć do zdeformowanej zmiany i nie może uniknąć perforacji tętnicy zaopatrującej prawidłową tkankę mózgową. 2. Superselektywna angiografia mózgowa wykazała, że ​​zmiana była dawcą perforującym, a regionalny test okluzji funkcjonalnej spowodował odpowiedni deficyt neurologiczny. 3. Ciężkiego miażdżycy, zniekształceń tętnic i rurki prowadzącej nie można wprowadzić do wewnętrznej tętnicy szyjnej lub tętnicy kręgowej. Przygotowanie przedoperacyjne 1. Przygotowanie pacjenta 1 Dowiedz się więcej o historii medycznej, wykonaj kompleksowe badanie fizykalne i systematyczne badanie neurologiczne. 2 Osoby z padaczką w wywiadzie były leczone lekami przeciwpadaczkowymi przed zabiegiem chirurgicznym. 3 przedoperacyjnie zgodnie ze stanem skanu CT plus wzmocnionego skanu, MRI, badania MRA. 4 krew, rutyna moczu, krwawienie, czas krzepnięcia, czynność wątroby i nerek, fluoroskopia klatki piersiowej, serce, EEG itp. Przed operacją. 5 post przed operacją, test alergiczny na jod, miejsce nakłucia (np. Krocze) skóra, cewnik założony na stałe. 6 Użyj paska tkaniny, aby unieruchomić kończyny. 2. Specjalne wyposażenie i instrumenty Przygotuj jedną igłę do nakłuwania 116G lub 18G. 2 średnica 0,89 mm, długość drutu prowadzącego 40 cm 1 sztuka. Jedna osłona cewnika 36F. Jeden cewnik do angiografii mózgowej 45F. Jedna rura prowadząca 56F. 6 z trójdrożną miękką rurką przyłączeniową. Typ 7Y ze złączką zaworową. 8 zestawów worków infuzyjnych pod ciśnieniem. 1 do 2 z 9 cewników Magic 3F / 1.8F, 3F / 1.5F, 3F / 1.2F lub Magic 3F / 1.8F, 3F / 1.5F, 3F / 1.2FMP. 10 przełączników dwukierunkowych, 5 par 1 ml strzykawek. Materiał embolizujący NBCA, ester jodofenylowy, segment jedwabny 3-0 lub 5-0. 1 wygięcie oka, 1 proste nożyczki. Zabieg chirurgiczny Zasadniczo stosuje się kaniulę nakłucia przez tętnicę udową. 1. Krocze i obustronne pachwiny są rutynowo dezynfekowane i umieszczane są sterylne ręczniki. 2. Używając 1% lub 2% lidokainy w prawej (lub lewej) stronie więzadła pachwinowego 2 do 3 cm, pulsacja tętnicy udowej jest wyraźnie znieczulona naciekaniem warstwa po warstwie, a pacjent jest znieczulany neurologicznie. 3. Przebić prawą (lub lewą) tętnicę udową za pomocą igły nakłuwającej 16G lub 18G, włożyć kolejno osłonkę cewnika 6F metodą Seldingera i połączyć trójdrożną rurkę łączącą osłonę cewnika z rurką infuzyjną ciśnienia tętniczego, aby usunąć pęcherzyki powietrza z rurki. Powoli reguluj prędkość worka infuzyjnego pod ciśnieniem i ociekaj i przymocuj osłonkę cewnika sterylną taśmą. 4. Koniec płaskiej rury prowadzącej 6F jest uformowany w kształcie haczyka na garnku z wrzącą wodą pod kątem 110 °, a koniec rury prowadzącej jest wyposażony w przełącznik dwukierunkowy, który jest wypełniony środkiem kontrastowym. Cewnik 6F włożono do cewnika 6F i wprowadzono do lewej i prawej wewnętrznej i zewnętrznej tętnicy mózgowej, a lewą i prawą tętnicę kręgową poddano selektywnej angiografii całego mózgu pod nadzorem TV. Szybkość wstrzykiwania kontrastu i dawkowanie: tętnica szyjna wewnętrzna 6 ml / s, łącznie 8 ml; zewnętrzna tętnica szyjna 4 ml / s, łącznie 6 ml; tętnica kręgowa 5 ml / s, łącznie 7 ml). Zrozumienie lokalizacji, zasięgu, tętnicy dopływu krwi, zniekształconej masy naczyniowej, żyły drenażowej, kradzieży krwi i czasu krążenia tętniczo-żylnego. Po postawieniu diagnozy rurkę prowadzącą wprowadza się do szyjki bocznej zmiany lub tętnicy kręgowej, a koniec rurki prowadzącej dochodzi do drugiej płaszczyzny kręgu szyjnego. 5. Przed założeniem mikrocewnika pacjent otrzymuje układową heparynizację, dożylne wstrzyknięcie w dawce 1 mg / kg. Pierwsza dawka dla dorosłych wynosi 50 mg. Jeśli leczenie jest kontynuowane po 2 godzinach, dodaje się je w dawce 0,5 mg / kg masy ciała, a dorosłemu podaje się 25 mg żyły. Zastrzyk i tak dalej. 6. Wyjmij dwukierunkowy przełącznik końca rurki prowadzącej 6F i połącz ze złączem zaworowym w kształcie litery Y. Boczne ramię zaworowe w kształcie litery Y jest połączone z trójdrożną rurką łączącą, a następnie połączone z rurką infuzyjną worka infuzyjnego ciśnienia tętniczego. Po tym, jak pęcherzyki powietrza w rurze siatkowej, prędkość worka infuzyjnego pod ciśnieniem jest dostosowywana, aby powoli spadać. Następnie włóż mikrocewnik Magic lub Magic-MP do rurki prowadzącej przez koniec ramienia zaworu w kształcie litery Y. Po włożeniu miękkiej i zginanej części przedniej mikrocewnika dokręć zawór i wyciągnij drut prowadzący ze stali nierdzewnej w mikroprocesorze. Wybór rodzaju cewnika zależy od lokalizacji zmiany, wielkości, grubości tętnicy dopływu krwi i krzywizny tętnicy dopływu krwi. Zmiana ogólna znajduje się w pobliżu głównego naczynia krwionośnego, dużej zmiany, a tętnica dopływu krwi jest gruba i prosta. Zastosowano mikrocewnik Magic 1.8 lub 1.5F; Jeśli śródczaszkowe obwodowe naczynia krwionośne, zmiany są małe, tętnica dopływu krwi jest cieńsza, a krzywizna jest większa, stosuje się mikrocewnik Magic 1.2 lub 1.5F. Jeśli przedni koniec mikrocewnika nie ma balonu o otwartych komórkach, po przelaniu się krwi w mikrocewniku i wydmuchaniu powietrza, na końcu można podłączyć strzykawkę o pojemności 1 ml. Jeśli koniec mikrocewnika ma balon z otwartymi komórkami, strzykawkę o pojemności 1 ml można okresowo wepchnąć do roztworu soli fizjologicznej na końcu mikrocewnika, powietrze w mikrocewniku jest odprowadzane do rurki prowadzącej, a ramię boczne łącznika zaworu w kształcie litery Y jest otwarte i używana jest prowadnica. Wewnętrzne ciśnienie tętnicze ewakuuje pęcherzyki powietrza z bocznego ramienia złącza zaworu w kształcie litery Y. Po spuszczeniu powietrza trójdrożna rurka łącząca połączona z rurką infuzyjną worka infuzyjnego pod ciśnieniem tętniczym jest podłączona do bocznego ramienia złącza zaworowego w kształcie litery Y, a pod monitorowaniem telewizyjnym mikrokanter nadal jest podawany wzdłuż rurki prowadzącej, aż Wyślij rurkę prowadzącą. Wykorzystując naturalny wpływ przepływu krwi, wstrzykując sól fizjologiczną z rurki prowadzącej, aby zwiększyć wpływ przepływu krwi, zmieniając kierunek hemodynamiczny, delikatnie wypełniając balon, stosując kształtowanie końca mikrocewnika i zewnętrzną metodę prowadzenia przezcewnikowego, Cewnik jest dostarczany do chorej tętnicy doprowadzającej krew, a następnie przedni koniec mikrocewnika jest wysyłany do zmiany AVM. 7. Superselektywna angiografia mózgowa zmiany za pomocą mikrocewnika (wstrzyknięcie środka kontrastowego za pomocą strzykawki wysokociśnieniowej przy 1 ml / s, całkowita objętość 3 ml), analiza struktury naczyniowej zmiany i ustalenie, czy wada tętniczo-żylna jest leczona zatorowością wewnątrznaczyniową. I wybierz materiały do ​​embolizacji i metody iniekcji. 8. Jeśli uszkodzenie jest nieistotnym obszarem funkcjonalnym, należy preferować dopływ krwi do tętnicy końcowej, embolizację NBCA. Metody i wymagania operacyjne: 1 W zależności od przepływu krwi w chorobie i czasu krążenia tętniczo-żylnego, NBCA przygotowuje się w mieszaninie od 17% do 25%. 2 Poproś anestezjologa, aby obserwował stan pacjenta, kontrolował niedociśnienie u pacjentów z wysokim przepływem krwi i obniżył ciśnienie krwi pacjenta do 2/3 wyjściowego ciśnienia krwi. 3 Przepłucz mikrocewnik kilkakrotnie 5% roztworem glukozy i napełnij mikrocewnik. 4 Poinformuj technika, aby przygotował aparat rentgenowski. 5 Podczas bezpośredniego wstrzykiwania użyj 1 ml strzykawki, aby przepompować mieszaninę NBCA, podłącz koniec cewnika Magic, uruchom maszynę i bezpośrednio wstrzyknij NBCA pod monitor telewizyjny. Zatrzymaj wstrzyknięcie natychmiast, gdy przepływ krwi zmiany stanie się powolny lub NBCA zostanie spuszczony na końcu żyły. Operator współpracuje z asystentem w celu wyciągnięcia mikrocewnika z rurką prowadzącą od pacjenta. Lub użyj techniki iniekcji „kanapkowej”, najpierw narysuj 5% glukozy 0,5 ml za pomocą strzykawki 1 ml, a następnie odessaj mieszaninę NBCA (w zależności od wielkości zmiany) i podłącz do mikrocewnika wypełnionego 5% roztworem glukozy. Końcówkę (z NBCA umieszczoną pomiędzy 5% glukozy, nie mającą bezpośredniego kontaktu z krwią poza ciałem) wstrzyknięto pod nadzorem telewizji, a cewnik szybko usunięto. 6 Jeśli potrzebna jest druga tętnica dopływu krwi i embolizacja zmian, należy włożyć drugi mikrocewnik Magic. Zasadniczo tylko jedna tętnica dopływu krwi jest zatorowana w jednym zabiegu. 9. Jeśli uszkodzenie znajduje się w ważnym obszarze funkcjonalnym lub uszkodzenie jest głębokie i rozległe i nie nadaje się do embolizacji za pomocą NBCA, można zastosować embolizację segmentową jedwabiu. Metody i wymagania operacyjne: 1 W zależności od poziomu przepływu krwi zmiany i wielkości tętnicy doprowadzającej krew, jedwabne szwy medyczne 3-0 lub 5-0 są wykonane w różnych specyfikacjach, takich jak 0,5-2,5 cm, ogólnie wysoki przepływ krwi, a tętnica dopływu krwi jest grubsza. Starsi natomiast używają krótkich. 2 Odessaj około 0,8 ml soli fizjologicznej do wstrzykiwań za pomocą strzykawki 1 ml i wyślij segment jedwabny do strzykawki 1 ml z okulistą, podłącz strzykawkę do końca mikrocewnika i wepchnij segment jedwabny przez mikrocewnik do zmiany z solą fizjologiczną. Ilość wstrzyknięcia bolusa w segmencie jedwabiu zmienia się w zależności od wielkości zmiany. 3 Podczas procesu wstrzykiwania nici jedwabnej ciągle monitoruje się 40% niejonowego środka kontrastowego w celu monitorowania embolizacji zmiany.Jeśli przepływ krwi zmiany jest powolny lub grupa zdeformowanych naczyń krwionośnych znika, bolus należy zatrzymać, a bolus przerywany powinien zawierać 1 mg na ml. 1 do 2 ml papaweryny, aby zapobiec skurczowi naczyń. 4 Podczas wstrzykiwania jedwabnej nici obserwuj umysł pacjenta, funkcje językowe, ruch kończyn itp. I natychmiast przerwij leczenie, jeśli wystąpią jakiekolwiek nieprawidłowości. Jeśli nie ma żadnych nieprawidłowości, cewnik może być włożony do innej tętnicy doprowadzającej krew w celu embolizacji, dopóki zmiana nie zostanie całkowicie zatorowana. 10. Po zakończeniu embolizacji, tak szybko, jak to możliwe, zrozum zmiany stanu pacjenta, zwróć uwagę, czy występują niepożądane reakcje i powikłania, i odpowiednio się z nimi postępuj. Jeśli pacjent jest w dobrym stanie, można przeprowadzić angiografię mózgową tego samego stanu, co przed embolizacją, przez rurkę prowadzącą, aby zrozumieć wynik embolizacji zmiany i porównać ją z prebolgalizacją. 11. Pod koniec leczenia najpierw wstrzyknąć protaminę dożylnie (zgodnie z 1 ml zawierającym 10 mg protaminy, której można użyć do zneutralizowania heparyny 1000U), a następnie wyciągnąć rurkę prowadzącą i osłonę cewnika. Miejsce nakłucia naciska się przez 15-20 min. Gdy nie ma krwawienia, część przykrywa się jałową gazą i prasuje worek z piaskiem przez 5-6 godzin. Komplikacja Do głównych powikłań embolizacji wewnątrznaczyniowej w przypadku malformacji tętniczo-mózgowych należą: nieprawidłowe tłumienie prawidłowych tętnic mózgowych, drenaż lub deficyty neurologiczne wywołane zatokami żylnymi, zespół hiperperfuzji, krwotok śródczaszkowy, pęknięcie cewnika w naczyniach mózgowych i skurcz naczyń mózgowych. . 1. Główną przyczyną niewłaściwej embolizacji jest brak intubacji 1 cewnika i uniknięcie perforacji normalnej tkanki mózgowej; 2 metoda zaopatrzenia krwi w deformację tętniczo-żylną mózgu nie jest końcowym dopływem krwi, ale nie można uniknąć dopływu krwi przez gałąź, gdy embolizacja Aby zapewnić perforację normalnej tkanki mózgowej, aby uniknąć takich powikłań, cewnik musi zostać dostarczony na miejsce, a embolizacji nie można wykonać, jeśli nie można uniknąć perforatora normalnej tkanki mózgowej. 3 drenaż lub embolizacja zatok żylnych, bardziej powszechne w zmianach dużego przepływu krwi, krótki czas krążenia tętniczo-żylnego, niewłaściwe stężenie embolizacji NBCA, NBCA szybko do żyły refluksowej lub zatoki w celu embolizacji i dostarczania tętnic, zniekształcona grupa naczyniowa jeszcze nie Zator, krwotok śródczaszkowy nastąpi natychmiast. Aby zapobiec takim powikłaniom, przy stosowaniu embolizacji NBCA w przypadku zmian związanych z dużym przepływem krwi stężenie NBCA należy dostosować do czasu krążenia tętniczo-żylnego, należy też zastosować embolizację segmentu jedwabiu lub najpierw zastosować segment jedwabiu, GDC lub cewkę ciekłą. Uszkodzenia, kiedy krew przepływa z wysokiej do niskiej, następnie embolizacja NBCA. 2. Zespół hiperperfuzji występuje głównie w przypadku zatorowości zmian dużego przepływu krwi, zwłaszcza gdy stosuje się embolizację NBCA Ponieważ zwężenie tętniczo-żylne jest natychmiast blokowane, krew ukradziona przez zmianę szybko wraca do normalnych mózgowych naczyń krwionośnych, ze względu na długotrwałe, normalne mózgowe naczynia krwionośne. W stanie niskiego przepływu krwi jego funkcja autoregulacji jest niezrównoważona i nie może dostosować się do zmian w hemodynamice śródczaszkowej, co spowoduje nadmierną perfuzję, co spowoduje ciężki obrzęk mózgu, obrzęk mózgu, a nawet niekontrolowany krwotok śródczaszkowy. Aby temu zapobiec, podczas embolizacji ogromnej zmiany dużego przepływu krwi należy zwarcie tętniczo-żylne stopniowo blokować, a jednocześnie tylko 1/3 lub 1/4 objętości zmiany może być embolizowana; jednocześnie w czasie embolizacji, nawet po embolizacji, odpowiednio Kontrolowane pomiary niedociśnienia obniżają ciśnienie krwi pacjenta do 2/3 wyjściowego ciśnienia krwi lub stopniowo blokują zwarcie tętniczo-żylne za pomocą embolizacji odcinka jedwabiu, powoli zmieniając śródczaszkową hemodynamikę. Należy bardziej uważać na pacjentów w podeszłym wieku, miażdżycowych i z nadciśnieniem tętniczym. 3. Przyczynę krwotoku śródczaszkowego, oprócz źle umieszczonej żyły drenażowej oraz zespołu zatoki żylnej i hiperperfuzji, można również zaobserwować w następujących stanach: 1 mikrocewnik do zmiany, cewnik zatorowy NBCA przykleja się do zmiany, ciągnąc rurkę podczas ciągnięcia krwawienia; 2 Gdy odcinek drutu jedwabnego jest zatorowany, ponieważ cewnik pozostaje w naczyniu krwionośnym przez długi czas, a stymulacja podczas pchania odcinka linii, skurcz naczyń mózgowych jest utrzymywany przez mikrocewnik, a chore naczynie krwionośne zostaje złamane po pociągnięciu za siłę. Aby zapobiec skurczowi naczyń mózgowych, podczas procesu wstrzykiwania nici jedwabnej roztwór papaweryny powinien być okresowo wstrzykiwany z mikrocewnika. 4. Przyczyną złamania cewnika w mózgowych naczyniach krwionośnych jest to, że cewnik przykleja się do zmiany po zatorowaniu NBCA; 2 gdy embolizowany jest segment jedwabny, cewnika nie można wyciągnąć z powodu skurczu naczyń mózgowych, a cewnik jest wyciągany podczas wyciągania; 3 Problemy z jakością materiałów cewników.