Przezklinowa resekcja gruczolaka przysadki

Leczenie chorób: gruczolak przysadki Wskazanie Przezklinowa resekcja gruczolaka przysadki dotyczy: 1. Na siodle nie ma oczywistych guzów stopnia I, II, III, IV lub 0, stopnia A, szczególnie guzów z czynną czynnością hormonalną: zespół braku laktacji spowodowany gruczolakiem przysadki, postępującą gigantyczną chorobą lub kończyną Przerost, choroba Cushinga lub inne guzy przysadki typu siodłowego. 2. Guzy klasy III i IV z oczywistą erozją zatoki klinowej, bez zmian pola widzenia lub niewielkich zmian. 3. Gruczolak klasy E eroduje do zatoki jamistej bez wyraźnej ostrości wzroku i zmian pola widzenia. 4. W przypadku guzów A-B z widocznym rozszerzeniem siodła, jeśli nie ma poważnego upośledzenia wzroku, występuje powiększenie przegrody siodłowej i siodłowej (w tomografii komputerowej lub w badaniu MRI widać, że obraz guza jest okrągły, a nie hantle) Podejście zatoki klinowej można obsługiwać w siodle, a guz w siodle jest ściśle umiejscowiony w linii środkowej, a symetria lewej i prawej. Przeciwwskazania 1. Zakażenie nosa lub przewlekłe zapalenie zatok, obrzęk błony śluzowej i przekrwienie, podatne na zakażenie śródczaszkowe po operacji. 2. Jeśli zatoka dorosła lub zatokowa nie jest dobrze uformowana, jeśli konieczne jest podejście przezklinowe, kość przed seledyną należy wyszlifować za pomocą mikro-wiertła pod fluoroskopią telewizyjną. 3. Zatoka klinowa jest nadmiernie odparowywana, a nerw wzrokowy i tętnicę szyjną wewnętrzną można wystawić na błonę śluzową zatoki klinowej, która łatwo powoduje uszkodzenie podczas operacji. 4. Koronowy skan CT wykazał, że masa guza w siodle i selerze była w kształcie hantli, co wskazuje, że przegroda siodła była niewielka, a operacja przezklinowa nie była łatwa do osiągnięcia w siodle, a guz siodła nie był łatwo widoczny po usunięciu guza siodła. Wpadnij w siodło podczas kompresji śródczaszkowej. 5. Guz w siodle jest większy (stopień C) lub rozciąga się do dołu przedniego, środkowego i tylnego (stopień D). 6. Górna część guza jest większa (stopień B ~ C), a uszkodzenie pola widzenia jest poważne, operacja przezklinowa nie może wykonać pełnej dekompresji nerwu wzrokowego, odzysk pola widzenia po operacji nie jest tak dobry, jak mikrochirurgia przezczaszkowa. Przygotowanie przedoperacyjne Badanie hormonalne Obejmuje kompleksowe oznaczanie wielu hormonów hormonalnych w przysadce mózgowej. Takich jak hormon wzrostu, prolaktyna, hormon adrenokortykotropowy, hormon stymulujący tarczycę, hormon folikulotropowy, hormon luteinizujący i niektóre hormony hormonalne podwzgórza. 2. Badanie obrazowe Oprócz normalnych i wieloklinowych tomogramów selli, w miarę możliwości należy wykonywać cienkie plastry tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego selli. 3. Przygotowanie leku Pacjenci z oczywistym niedoczynnością przysadki powinni otrzymać odpowiednią terapię zastępczą przed zabiegiem chirurgicznym, zwykle otrzymując deksametazon lub prednizon przez 2–3 dni. Dużemu gruczolakowi przysadki początkowo zdiagnozowanemu jako prolaktyna można podawać bromokryptynę przez 2 do 4 tygodni w dawce 7,5 mg na dobę, co może zmniejszyć guz lub poprawić widzenie. Jednak przygotowanie i leczenie bromokryptyny nie powinno trwać zbyt długo przed operacją (nie dłużej niż 2 do 3 miesięcy), w przeciwnym razie tkanka włóknista w guzie może się namnażać, a operacja jest trudna. 4. Powtórz donosowe płukanie pacjenta na kilka dni przed operacją lub okresowo dodawaj roztwór antybiotyku. Włosy na nos odcięto 1 dzień przed operacją i przemyto, a następnie wkroplono roztwór antybiotyku. Zabieg chirurgiczny 1. Podejście sublabio-septo-sferoidalne (1) Nacięcie pod wargami i nosem: Twarz pacjenta jest dezynfekowana rozpuszczalnym w wodzie środkiem do sterylizacji i nakładany jest ręcznik dezynfekujący. Użyj 0,5% roztworu prokainy (dodaj niewielką ilość adrenaliny) 20 ~ 30 ml przez nacieki przedsionkowe nosa do korzenia przegrody nosowej, błony śluzowej nosa i pod okostnej, użyj leków, aby oddzielić go od kości i powierzchni chrząstki, a następnie odwróć się do prawej przegrody nosowej Błona śluzowa Górna warga jest cofana za pomocą haczyka i wykonuje się nacięcie poprzeczne między kłów po obu stronach zakładki po wewnętrznej stronie górnej wargi. Blisko powierzchni szczęki i oddziel do góry pod okostną, aż do dolnej krawędzi otworu w kształcie gruszki. Kości brzegowe usuwa się za pomocą rongeur lub osteotomu, aby powiększyć otwór poniżej otworu w kształcie gruszki. Błona śluzowa i okostna dolnego kanału nosowego są oddzielone wzdłuż powierzchni kości jamy nosowej po obu stronach, tworząc szczelinę rurową. Następnie podnieś górną wargę, oddziel dolną krawędź chrząstki przegrody i oddziel błonę śluzową i okostną prawej przegrody nosowej od powierzchni chrząstki przegrody, aby utworzyć kolejną szczelinę rurową. Separacja rozszerzania w dół jest połączona ze szczeliną oddzieloną od dna dolnego kanału nosowego. Zauważ, że istnieje wiele zrostów włóknistych po bokach chrząstki przegrody nosowej. Wśród nich znajdują się gałęzie tętnicy nosowej, która jest podatna na krwawienie. Często występuje wydatna przegroda nosowa u podstawy chrząstki przegrody. Błona śluzowa jest cienka i łatwa do rozerwania. Dlatego konieczne jest ostrożne oddzielenie lub użycie ostre Cięcie otwarte. Podczas zdzierania warstwy błony śluzowej i kości (chrząstki), spróbuj uzyskać warstwę złuszczania; w przeciwnym razie uszkodzenie błony śluzowej lub oddzielenie błony śluzowej i okostnej spowoduje pooperacyjną martwicę błony śluzowej i perforację przegrody nosowej. Po odsłonięciu prawej powierzchni chrząstki nosowej, nadal oddzielaj się z powrotem do przegrody nosowej kości i linii wiązania chrząstki, użyj ściągacza przegrody nosowej, aby delikatnie docisnąć chrząstkę przegrody nosowej, oddzielić ją od kręgosłupa nosowego i przegrody kostnej nosa, popchnąć chrząstkę przegrody w lewo Warstwę błony śluzowo-okostnej oddzielono wzdłuż boków kostnej przegrody nosowej i dotarła do przedniej ściany zatoki klinowej. Przedni kręgosłup nosowy między kanałami nosowymi po obu stronach można lekko usunąć. Jednak nie należy go zbytnio usuwać, aby nie wpływać na piękno lub uszkodzenie górnego nerwu zębodołowego w szczęce, powodując drętwienie siekaczy po obu stronach. Przesuń chrząstkę przegrody w lewo i umieść rozszerzacz Hardy wzdłuż boków kostnej przegrody nosowej Ostrożnie otwórz ją, uważając, aby nie podrzeć błony śluzowej nosa. Gdy poszerzacz się otworzy, spowoduje pęknięcie środkowego małżowiny, a niedostępność jest zbyt duża, w przeciwnym razie wewnętrzna ściana zatoki zatokowej po obu stronach może również zostać złamana. Powyższe zabiegi chirurgiczne należy wykonywać krok po kroku, ostrożnie zachowując integralność warstwy błony śluzowej nosa i okostnej. Izolację przegrody nosowej błony śluzowo-okostnej można również wykonać z lewego nozdrza. (2) Wejście do zatoki klinowej: Po zakończeniu powyższej operacji możesz rozpocząć pracę pod mikroskopem. Część kościstej przegrody nosowej usunięto osteotomem lub mikro wiertłem, aby zobaczyć przednią ścianę zatoki klinowej i wybrzuszenie sępa. Warstwa błony śluzowo-okostnej jest odrywana od przedniej zatoki klinowej, a otwór zatoki klinowej jest widoczny od 1 do kilku milimetrów po obu stronach górnej linii środkowej, a przednią ścianę kości brzusznej strony zatoki klinowej można otworzyć za pomocą osteotomu lub mikro wiertła. Wprowadź sferoidę Należy zauważyć, że otwór zatoki klinowej jest granicą górnej granicy kości zatoki klinowej. Jeśli okno kości przekroczy ten poziom, może wejść w płaszczyznę motyla przedniego dołu czaszki, co jest łatwe do wywołania nieżyt nosa płynu mózgowo-rdzeniowego i jest trudne do naprawy. Przed otwarciem zatoki klinowej należy ustalić kierunek i pozycję zwijacza zatoki klinowej, aby upewnić się, że kierunek działania jest prawidłowy. Oprócz dokładnej identyfikacji położenia otworu zatoki klinowej i wybrzuszenia sępa pod działającym mikroskopem, telewizor rentgenowski może być używany do fluoroskopii lub do wykonania bocznego radiogramu. Prawidłowe położenie jest takie, że górna krawędź rozszerzacza powinna wskazywać na guzek siodła. (3) Wchodzenie do selli: Po przebiciu zatoki klinowej, użyj rongeur lub mikro wiertła, aby powiększyć otwór, usuń przegrodę zatoki klinowej i całkowicie odsłonić dno siodła. Ogólnie okno zatoki klinowej ma wymiary około 1,5 × 2 cm. Spróbuj zeskrobać błonę śluzową sferoidy. W tym czasie należy dokonać przeglądu tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego i płatów zatoki klinowej, a pozycję przedniej ściany dna siodła należy ustalić zgodnie z rodzajem zgazowania zatoki klinowej. Jeśli trudno jest ocenić, pozycję chirurgiczną można ponownie sprawdzić za pomocą fluoroskopii TV rentgenowskiej lub filmu rentgenowskiego. Po określeniu położenia dna siodła można je delikatnie wykryć za pomocą długiego uchwytu lub głowicy ssącej. Zasadniczo kość siodła guza w siodle jest przerzedzona i łatwo się ugina lub można ją nosić za pomocą dłuta. Inwazyjny gruczolak przysadki (klasy III i IV) eroduje w otworze. Po usunięciu błony śluzowej zatoki klinowej guz jest wybrzuszony lub całe siodło jest zniszczone. Guz jest wypełniony zatoką klinową. Wyczyszczenie masy guza w zatoce klinowej ujawni dziurę w dnie siodła, którą można włożyć do siodła z lekkim powiększeniem. Otwierając okno kości dolnej siodła, zwróć uwagę na otaczającą anatomię. Zasadniczo górna granica nie powinna przekraczać guzka siodła, w przeciwnym razie wejście do górnej sadzawki siodła lub uszkodzenie zatoki międzykostnej korzenia siodła spowoduje wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego lub poważne krwawienie, które nie jest łatwe do naprawy. W podejściu przezklinowym kryptę zwykle widać w zatoce klinowej odpowiadającej guzkowi siodłowemu, który jest granicą górnej granicy dolnego okna siodła. Jeśli zatokę międzykapsułkową odsłonięto podczas operacji, może to być również znak górnej granicy. Zewnętrzna część dolnego okna siodła nie może przekraczać wewnętrznej krawędzi tętnicy szyjnej wewnętrznej. Aby uniknąć uszkodzenia zatoki, kość można oddzielić od kości i opony twardej przed usunięciem tkanki kostnej Krwotok zatoki można zatrzymać za pomocą małych kawałków mięśni, gąbki żelatynowej lub specjalnej elektrokoagulacji bipolarnej. Rozmiar okna kostnego powinien się nieznacznie różnić w zależności od wielkości selli i wielkości guza w obrębie selli. Średnica poprzeczna wynosi zwykle około 1,5 cm, a średnica podłużna wynosi około 1,0 cm. Prawidłowo dostosuj powiększenie mikroskopu chirurgicznego, aby obejmował całe okno kostne. Ostrożnie obserwuj obecność lub brak nienormalnie dużej lub ektopowej międzygwiezdnej zatoki w oponie twardej okna kostnego i staraj się jej unikać podczas cięcia opony twardej. Inwazyjne gruczolaki przysadki mogą być widoczne, gdy opona twarda ulega erozji i zmiękczeniu lub dziura jest pęknięta. Jeśli występuje udar guza lub pusta sella, powierzchnia opony twardej jest purpurowo-niebieska, a jej grubość jest cienka i wybrzuszona. (4) Nacięcie opony twardej i resekcja guza: Po elektrokoagulacji opony twardej siodła przebij selnę cienką igłą, aby wykluczyć tętniak siodła wewnętrznego i selel wakuolarny. Opona twarda jest cięta za pomocą małego noża haczykowego o długiej dłoni lub gwiazdy, a mały opaskę jest wkładany do opony twardej i tkanki w siodle, aby ustalić, czy opona twarda została całkowicie przecięta. Jeśli tylko zewnętrzna warstwa opony twardej zostanie przecięta i oddzielona między wewnętrzną i zewnętrzną warstwą, można ją przez pomyłkę wprowadzić do zatoki, aby spowodować krwawienie. Krawędź nacięcia opony twardej po elektrokoagulacji może zostać zwężona w okrąg. Zasadniczo przysadka mózgowa i opona twarda są nieprzylepne, a oba łatwo się rozdziela, a pod mikroskopem przysadka mózgowa jest lekko rozbłyskana i łatwo rozpoznawalna. Microadenoma przysadki mózgowej (stopień I) rosną w przysadce mózgowej, nie przebijają się przez torebkę przysadki mózgowej i zachowują przestrzeń podtwardówkową po wykonaniu nacięcia opony twardej. Powierzchnia przysadki jest nienaruszona, a twardość jest miękka lub zewnętrzna tylko w pobliżu guza. Guzy przysadki II stopnia przebiły się przez przysadkę mózgową i dotarły do ​​powierzchni przysadki, a po przecięciu opony twardej guz jest widoczny. Opona twarda inwazyjnych guzów przysadki stopnia III-IV jest często erodowana przez nowotwór, a zmieniona opona twarda jest usuwana do badania patologicznego, z których większość ma dużą liczbę rozproszonych gniazd komórek nowotworowych. Selman (1986) zaobserwował, że 40% guzów zerodowało oponę twardą, podczas gdy badanie patologiczne opony twardej wyniosło 85%. Prawa obejmują 87% dużych gruczolaków i 97% guzów, które wystają z siodła, a ich opona twarda jest atakowana. Blevias (1998) miał naciek tkanki twardej na poziomie 85% badania patologicznego opony twardej podczas zabiegu chirurgicznego i uważa się, że oprócz gruczolaka przysadki dużego gruczolaka, częstość inwazyjności innych rodzajów dużych gruczolaków przysadki wynosi ponad 50%. Pod mikroskopem kolor przedniej i tylnej przysadki jest inny. Przednie liście są pomarańczowo-żółte, tekstura jest mocna i jędrna, a na powierzchni znajduje się błyszczący film, który po naciśnięciu jest biały. Tylny płat jest szaro-czerwony, galaretowaty, ściśle przylega do tylnej ściany selli, zakopany w płytkiej wnęce przed siodłem i nie jest łatwo oddzielony od opony twardej. Środkowy liść między przednimi i tylnymi płatami zawiera wiele galaretowatych substancji i ma wiele mikronaczyń. Struktura jest luźna i może być używana jako interfejs między płatami przednimi i tylnymi podczas operacji. Nowotwory przysadki na ogół nie są otoczone i nie widzą granicy z przednim przysadką przysadki pod mikroskopem operacyjnym. Guz jest guzkowy, a tkanka nowotworowa jest szaro-biała, podobna do rybiej. Jeśli krew jest obfita, jest purpurowoczerwona, co różni się od normalnej przedniej tkanki przysadki. 1 Resekcja mikrogruczolaka przysadki (mikrogruczolak): mikrogruczolak przysadki (stopień 1) o średnicy od 5 do 10 mm najczęściej rośnie w tkance przysadki i nie jest łatwo widoczny na powierzchni. Większe mikrodenomy mogą powodować wybrzuszenie powierzchni przysadki mózgowej. Według obserwacji śródoperacyjnych Hardy (1973) stwierdził, że w różnych częściach przysadki występują różne gruczolaki o różnych funkcjach hormonalnych, np. Gruczolaki prolaktyny często występują w tylnej części boku przysadki, a gruczolaki komórek hormonu wzrostu często występują w przedniej części boku. Gruczolaki komórek adrenokortykoidowych występują głównie w głębokim środku przysadki, a gruczolaki komórek hormonów tarczycy występują często na powierzchni środkowych liści. Ta sytuacja wydaje się być ściśle związana z rozmieszczeniem różnych komórek w przysadce mózgowej. Ponieważ normalny przedni płat przysadki można podzielić na dwa liście boczne i jeden liść pośredni, które otaczają wiele eozynofili, wydzielają prolaktynę lub hormon wzrostu; a liście pośrednie pozostawiają więcej bazofili, wydzielają hormon adrenokortykotropowy lub hormon stymulujący tarczycę Czekaj Dystrybucja gruczolaków nadmiernego wydzielania jest zasadniczo taka sama. Zrozumienie cech lokalizacji powyższego mikrogruczolaka jest bardzo ważne dla badań chirurgicznych w celu ustalenia lokalizacji guza. Dlatego w chirurgii mikrogruczolaków przysadki, jeśli miejscowa przysadka staje się miękka lub zewnętrzny wypukłość po nacięciu opony twardej, można ją tam bezpośrednio zbadać. Jeśli nie ma zmian w powierzchni przysadki, można wykonać poprzeczne nacięcie „dziesięć” lub „++” na powierzchni przysadki, a następnie tkankę przysadki oddziela się w określonym miejscu guza, aby znaleźć guz zgodnie z powyższą zasadą. Czasami na powierzchnię przysadki przykłada się niewielki ucisk w celu wyciśnięcia guza. Jeśli tkanka guza jest wyraźnie widoczna, nacięcie można powiększyć, a guz usunąć za pomocą kleszczy do biopsji lub urządzenia ssącego. Ponieważ nie ma wyraźnej granicy między guzem a prawidłową tkanką przysadki, aby zapobiec nawrotowi nowotworu, najlepiej wyciąć otaczającą tkankę podczas operacji kriosekcji, aż dotrze ona do normalnej tkanki przysadki. Ostatnio wielu autorów opowiada się za tym, że oprócz samego guza konieczne jest wykonanie cienkiej warstwy resekcji otaczającej tkanki przysadki, aby zapobiec ponownemu nawrotowi guza. 2 duże resekcje gruczolaka (macroadenoma): duże gruczolaki o średnicy> 1 cm, jeśli nie są złamane przez torebkę przysadki mózgowej, bardziej płytkie, w przedniej części przysadki mózgowej po nacięciu opony twardej, bardziej miękkie jest uszkodzenie. Jeśli guz przebił się przez torebkę przysadki, guz natychmiast wybrzusza się po nacięciu opony twardej i przylega do opony twardej lub erozuje oponę twardą, aby zgęstnieć i stać się kruchym. Inwazyjne guzy przysadki niszczą oponę twardą i kość siodłową lub atakują zatokę klinową. Według ogólnych statystyk około 80% tkanki nowotworowej jest miękkie i łatwe do usunięcia przy pomocy aspiratora, małej kirety lub małego ugryzienia. Około 5% guzów ma więcej tkanki włóknistej (około 30% gruczolaków prolaktyny, akromegalii i niewydzielniczych gruczolaków chromofobicznych nieco więcej niż to). Ponieważ gęsta tkanka włóknista jest połączona z otaczającą strukturą, a tekstura jest twarda, bezpośrednia resekcja jest trudna, można ją usunąć przez elektrokoagulację, a łóżko można zatrzymać za pomocą koagulacji bipolarnej lub gąbki żelatynowej. Jeśli objętość guza nie jest duża lub nie rozwija się w siodle, przysadkę o pomarańczowym wyglądzie można zobaczyć po usunięciu guza. Jeśli krawędź łóżka guza jest czysta, guz można uznać za całkowity lub częściowy. W przeszłości niektóre osoby (Baskin, Faria) lubiły stosować utrwalacze tkanek (takie jak czysty etanol, utrwalacz Zinker itp.) Na łóżku guza, aby usunąć tkankę guza pozostającą wokół łożyska guza, ale ta metoda może zwiększać uszkodzenie szyjki przysadki lub uszkodzenie etanolu. Wygląda na to, że górna wiązka przysadki mózgowej powoduje moczówki prostej lub przenika do górnego basenu siodła i przywiązuje wagę do uszkodzenia nerwów. Obecnie neurochirurdzy usuwają więcej guzów. Niektórzy zwolennicy muszą również usunąć otaczającą normalną tkankę przysadki, dopóki 1/10 płata przedniego pozostaje nienaruszona, długoterminowa pooperacyjna terapia zastępcza nie jest potrzebna. Częstym doświadczeniem neurochirurgów jest to, że przezklinowe podejście jest trudne do usunięcia guza z górnego i dolnego aspektu siodła, ponieważ obszar nie jest łatwo obserwowany bezpośrednio przez działający mikroskop, a opona twarda jest często atakowana przez guz. 3 Resekcja siodła na guzie: Po nacięciu guza w siodle, jeśli siodło jest większe, górna część siodła guza może wpaść w siodło przez puls mózgu. Jeśli nie wpadasz w ciało, możesz poprosić anestezjologa o zwiększenie ciśnienia w klatce piersiowej, ściśnięcie obustronnych żył szyi lub skorzystanie z pozytywnego oddechu wydechowego lub wstrzyknięcie soli fizjologicznej do plastikowej rurki wstępnie ustawionej w kanale kręgowym przez nakłucie lędźwiowe. Masa guza na siodle jest dociskana przez zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego. Jeśli upuszczenie jest trudne, guz można usunąć za pomocą okrągłej kirety na siodle pod fluoroskopią telewizora rentgenowskiego, aż siodło zostanie upuszczone i pojawi się pulsacja. Czasami pod perspektywą telewizji rentgenowskiej powietrze stopniowo wchodzi do górnej sadzawki siodełka, a przód trzeciej komory rozwija się w dół do normalnego kształtu. Uważaj, aby nie uszkodzić pajęczaka w przegrodzie siodła. Ponieważ górna część siodła guza często przykleja się do siodła i pajęczaka, operacja musi być łagodna i nie można jej wymusić. Jeśli pajęczak przegrody siodłowej nie zostanie złamany, płyn mózgowo-rdzeniowy nie wypłynie. Jeśli wypływa płyn mózgowo-rdzeniowy, oznacza to, że worek pajęczynówki został rozdarty, więc otwór powinien nadal się powiększać, a otwór powinien być zablokowany kawałkami mięśni, blokami tłuszczu itp., A siodełko powinno zostać odpowiednio naprawione, aby zapobiec pooperacyjnemu płynowi mózgowo-rdzeniowemu. Wyciek Podczas operacji należy zwrócić uwagę na zmianę tkanki w siodle, a jeśli obserwacja jest niejasna, nie należy jej operować na ślepo. Podczas operacji zawsze zwracaj uwagę, aby zachować środkowe podejście, a nie przesunięcie, aby nie uszkodzić jamistej zatoki po obu stronach, wewnętrznej tętnicy szyjnej i 3, 4 i 6 nerwach czaszkowych. 4 erozja pasożytniczych zmian w jamie jamistej: inwazyjne gruczolaki przysadki często rozszerzają się na zewnątrz, powodując przemieszczenie całej zatoki jamistej lokalnie lub całkowicie. Podczas operacji można użyć okrągłej kirety do bocznego usunięcia zmiany od 2 do 3 cm od linii środkowej. Dalsza strona może być również obsługiwana za pomocą kątowej okrągłej kiretty. Jeśli kireta dotyka gładkiej wewnętrznej ściany zatoki jamistej, sugeruje, że guz rozciągający się do siodła jest zmianą nieinwazyjną. Po usunięciu guza ścianę zatoki jamistej można zresetować do linii środkowej, a proces resetowania można zobaczyć pod mikroskopem. W przypadku guza inwazyjnego krawędź lub ubytek przepastnej ściany zatoki jamistej można wyczuć za pomocą łyżki. Chirurg powinien znać anatomię zatoki i zachować ostrożność. Wewnętrzna tętnica szyjna znajduje się na zewnątrz pola i można ją dotknąć kiretą. W ciężkich przypadkach wewnętrzną tętnicę szyjną można również zobaczyć pod mikroskopem lub guz można usunąć bocznie lub wokół niego pod bezpośrednim widzeniem. Po resekcji guza łóżko guza może być hemostazą z gąbką żelatynową, blokiem mięśniowym lub różnymi rodzajami środków hemostatycznych. Unikaj stosowania substancji podatnych na obrzęk po zabiegu, aby uniknąć objawów ucisku w stawie. Niektórzy ludzie lubią wypełniać jamę w siodle autologicznym tłuszczem lub masą mięśniową, aby uniknąć utraty wzroku spowodowanej opadającym nerwem wzrokowym. Zamknięte dno siodła można umieścić między kością siodłową a oponą twardą za pomocą kawałka kości lub chrząstki nieco większej niż okno dolne siodła. Seiler (2000) zaproponował również zastosowanie do naprawy organicznie zsyntetyzowanych arkuszy Vicryl. Jednak większość autorów uważa, że ​​jeśli nie dojdzie do poważnego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, można zastosować tylko autologiczny tłuszcz lub blok mięśniowy oraz wiązania bioadhezyjne. W razie potrzeby wnękę „zatoki klinowej” można również wypełnić i naprawić. Na koniec wyciągany jest rozszerzacz Cushinga, rana jest zszywana jelitem, a jama nosowa jest wypełniona gazą olejową, aby zapobiec gojeniu się krwawienia. 2. Nosowe podejście przedsionkowo-nasoprio-septo-klinowe Metoda przezklinowo-nosowej przegrody nosowo-sferycznej do usuwania guzów przysadki ma pewne wady, takie jak poważne zanieczyszczenie jamy ustnej, nacięcie górnej wargi i błony śluzowej, obfite ukrwienie, więcej krwawień, złuszczanie wydzieliny z nosa i wydzielina z nosa szczęki. Nerw przeponowy, odgryzając dolną krawędź otworu w kształcie gruszki, łatwo uszkadza górny nerw pęcherzykowy. Dlatego wielu autorów stosuje podejście zatoki nosowo-przedsionkowo-nosowej przegrody czołowej. Ta metoda została po raz pierwszy wdrożona przez Mac Curdy (1978), a później zmodyfikowana przez Landolta (1983) i Koltai (1985) i była szeroko stosowana w kraju i za granicą. Metoda chirurgiczna: 3 dni przed zabiegiem podwójny nos wkroplono do 0,25% roztworu chloramfenikolu, a włosy nosowe całkowicie usunięto 1 dzień przed zabiegiem, a jamę nosową oczyszczono. Znieczulenie i pozycja ciała są takie same jak poprzednio. W czasie operacji błonę śluzową nosa, kolumnę nosa i skrzydło nosowe infiltrowano 0,25% prokainą plus odpowiednią ilością epinefryny do wycięcia błony śluzowej i podokostnej. Nacięcie błony śluzowej może być stosowane do wyboru lewego lub prawego przedsionka nosa, w zależności od nawyku chirurga. Europejczycy i Amerykanie oraz niewielka liczba pacjentów z dużymi nozdrzami w Chinach mogą wykonać jednostronne nacięcie nosowo-przedsionkowo-nosowe przegrody błony śluzowej-okostnej w kształcie litery „L”, która dociera do chrząstki i powierzchni kości przegrody nosowo-nosowej. W naszym kraju nozdrza są na ogół małe. Aby rozszerzyć ekspozycję, kolumnę nosa lub bok nosa można wyciąć odwróconym nacięciem „V” lub „ludzkim” zgodnie z ulepszoną metodą Kotai (1985) i in. I błona śluzowa dna nosowego, aby było wystarczająco dużo miejsca, aby umieścić w rozszerzaczu, a następnie dalej oddzielić warstwę błony śluzowej okostnej jednej przegrody nosowej, aby odsłonić powierzchnię chrząstki przegrody. Odłącz chrząstkę przegrody od kości ramiennej nosa i popchnij ją na przeciwną stronę, umieszczając rozszerzacz wzdłuż boków kostnej przegrody nosowej. Landolt zaprojektował specjalnie do tego celu rozszerzacz, który jest nieco węższy niż rozszerzacz Cushinga, aby zaoszczędzić miejsce. Pozostałe etapy są takie same, jak w przypadku przegrody nosowo-nosowej przegrody nosowo-nosowej. W porównaniu z tymi dwoma zaletami podejścia przeznosowego przedsionkowego są: 1 ponieważ nie ma górnej wargi, podejście jest skrócone o 1 do 1,5 cm od nacięcia przezściennego, a rozszerzacz musi być krótszy; 2 operacja nie musi odklejać błony śluzowej nosa i Ugryzienie dolnej krawędzi otworu w kształcie gruszki zostaje ugryzione, a zatok nosowy i górny nerw pęcherzykowy nie są uszkodzone; 3 jama nosowa ma mniejsze szanse zanieczyszczenia w porównaniu z jamą ustną, a preparat antybiotykowy jest przygotowywany przed operacją, włosy nosowe są usuwane i przeprowadzana jest lokalna dezynfekcja, którą można uznać za względną Sterylność; 4 przez wargę, wpływając na karmienie pooperacyjne, nie może gryźć pokarmu przez kilka dni, może wejść tylko w dietę płynną lub półpłynną. W nacięciu innych są wrzody, co zwiększa ból pacjenta, ale nie ma go w przedsionku; 5 nacięć w kolumnie nosowej, o ile dokładne wyrównanie, cienki szew, blizna są bardzo małe, trudno jest zobaczyć gołym okiem po kilku miesiącach, nie Wpływa na piękno. 3. podejście etmoido-sferoidalne W znieczuleniu ogólnym przyjęto pozycję na wznak, a głowę podniesiono o 20 °. Z prawej lub lewej woreczki wewnątrzgałkowej wykonano nacięcie w kształcie łuku o długości 3 cm, aby dotrzeć do powierzchni kości. Okostną oderwano do wewnętrznej ściany grzebienia biodrowego, a zawartość przyśrodkowego więzadła i ścięgna kostnego wycofano na zewnątrz z worka łzowego. Użyj mikro wiertła, aby otworzyć tekturę sitową na łezce, ugryź wewnętrzną ścianę grzebienia biodrowego około 1 × 2 cm, wejdź do zatoki etmoidalnej i zeskrob wewnętrzną tekturę zatoki i jej błonę śluzową. Otwórz tylną zatokę sitową i zobacz tylną ścianę zatoki klinowej. Niektórzy ludzie nadal przecinają błonę śluzową nosa, usuwają tylną część zatoki nosowej i odwracają tylną płat zatoki etoidalnej w dół, aby znaleźć otwór zatoki klinowej za pomocą promieniowania rentgenowskiego. W linii środkowej usta kości sferycznej i tylna część przegrody nosowej zostały usunięte za pomocą mikro wiertła. Przednia ściana zatoki klinowej została otwarta w zatokę klinową. Po zeskrobaniu błony śluzowej zatoki stawu siodłowego widoczne było dno siodła. Pozostałe kroki były takie same jak poprzednio. Najważniejszym aspektem tego podejścia jest utrzymanie prawidłowego podejścia podczas operacji, aby uniknąć wypaczenia. Otwór kości przez tylny szablon jest ważnym anatomicznym punktem orientacyjnym, który stanowi tylną i górną granicę płyty sitowej. Zasadniczo, gdy wierci się zatokę sitową i gryzie wewnętrzną ścianę stawu skokowego, najpierw pojawia się otwór przedsiewny na ekranie czoła, a przednia tętnica sitowa i nerw zostają wydalone. Wzdłuż linii przedniego sita głębokość 1 cm to otwór po przesiewie, a tylna tętnica i nerw sączy się. 4 ~ 7 mm za otworem sitowym znajduje się otwór nerwu wzrokowego, między nimi znajduje się mostek kostny. Linia czoła jest znakiem górnej ściany zatoki sitowej, a przedni dół czaszki jest uniesiony. Resekcja etmoidalna może uszkodzić nerw wzrokowy poza szablonem tylnym. Po tym, jak tętnica przesiewowa przechodzi przez zatokę tylną, a tylna ściana dolna jest przednią ścianą sferoidu Znajomość tych anatomicznych punktów orientacyjnych jest ważna, aby zapewnić, że operacja przebiega we właściwym kierunku. Kiedy zostanie ustalone, że przednia ściana zatoki klinowej jest trudna, fluoroskopia TV może być wykorzystana do monitorowania prawidłowego kierunku operacji i, jeśli to konieczne, dostosowania kierunku w dowolnym momencie. Zalety podejścia zatoki zatokowo-sferoidalnej: 1 W porównaniu z podejściem przezoponowo-nosowym przegrody nosowo-zatokowej odsłonięte pole jest szersze, a podejście jest krótsze. Landolt (1980) zmierzył podejście zatoki sferoidalnej i sferoidalnej, średnia odległość od nacięcia do selli wyniosła 55 mm, a podejście przezbłonowe 75 mm; 2 bez jamy nosowej, unikanie przegrody nosowo-sferycznej może spowodować Powikłania, takie jak perforacja przegrody nosowej i zanikowe zapalenie błony śluzowej nosa. Wady tego podejścia w porównaniu z pierwszymi dwoma podejściami przezklinowymi są: 1, ponieważ podejście jest zbliżone do przedniego dołu czaszki (linia przedniego sita), więc po osiągnięciu selli jego pole widzenia jest tylko wartością selli Bezpośrednio z przodu nadaje się tylko do resekcji guzów, które są ograniczone do zatoki klinowej lub w jej obrębie. W przypadku guzów rozwijających się w siodle jest gorzej niż w przypadku zatoki ustno-nosowo-klinowej lub przeznosowo-nosowo-przegrody nosowo-nosowej-zatoki, a dwie ostatnie wchodzą do siodła od przodu do dołu, co może lepiej odsłonić przegrodę siodła i przegrodę siodła. Blok guza. 2 Wprowadzając sellę z boku zatoki zatokowo-kłowej na trasę, korzystniej jest odsłonić masę przed bokiem selli i przeciwną stroną selli, ale łatwo jest spowodować uszkodzenie przeciwnej zatoki jamistej i wewnętrznej tętnicy szyjnej, w przeciwieństwie do dwóch pierwszych Podejście przezklinowe wzdłuż linii środkowej do selli może symetrycznie odsłonić dwie strony struktury i nie jest łatwe odchylenie od linii środkowej, powodując uszkodzenie zatoki jamistej i tętnic. Komplikacja 1. Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. 2. Zapalenie opon mózgowych. 3. moczówka prosta. 4. Zatoka jamista, wewnętrzna tętnica szyjna i uszkodzenie nerwu czaszkowego. 5. Uszkodzenie nerwu wzrokowego lub chrzęstu wzrokowego. 6. Perforacja przegrody nosowej. 7. Długotrwała redukcja sodu we krwi.