Wycięcie i zszycie tętniaka

Wpływ tętniaka komorowego na funkcję skurczową lewej komory: 10% ściany lewej komory może powodować zmniejszenie frakcji wyrzutowej; 15% może powodować wzrost ciśnienia i objętości rozkurczowej lewej komory i zwiększenie objętości; może to dotyczyć 25% i może wystąpić zastoinowe lewe serce Awaria; 40% zaangażowanych może prowadzić do wstrząsu kardiogennego. Usunięcie anomalnie poruszającego się tętniaka komorowego może poprawić pracę serca. Leczenie chirurgiczne tętniaków komorowych rozpoczęto już w 1944 r., Aż strona Cooleya przeszła bezpośrednią resekcję w cyklu ogólnoustrojowym w 1958 r., W tym maksymalne usunięcie włóknistej tkanki bliznowatej i liniowe zszycie lewej komory. Zajęło to dużo czasu, a pod koniec lat 80. Dor i Jatene zaczęli proponować metody chirurgiczne, które były bardziej spójne z morfologią lewej komory i zachowały funkcję lewej komory. Leczenie chorób: zawał mięśnia sercowego Wskazanie 1, dławica piersiowa jest najczęstszym wskazaniem do usunięcia tętniaka komorowego. Po usunięciu tętniaka zmniejsza się objętość komory serca, więc napięcie ściany i tlen muszą zostać zmniejszone, a dławica piersiowa zostaje zwolniona. 2, zastoinowa resekcja niewydolności serca bez skurczu i nieprawidłowe pulsowanie tętniaka komorowego może zmniejszyć objętość komory serca i końcowe ciśnienie rozkurczowe, poprawić resztkowy efekt skurczu mięśnia sercowego, poprawiając w ten sposób pracę serca. 3. Powtarzające się epizody arytmii komorowej są ważną opcją dla operacji w tego typu przypadkach. Zwłaszcza po klinicznym zastosowaniu technologii mapowania elektrofizjologicznego rośnie liczba przypadków leczenia chirurgicznego. 4, zator ogólnoustrojowy Chociaż 50% przypadków tętniaka komorowego ma zakrzepicę, częstość zatorowości ogólnoustrojowej nie jest wysoka, ale nadal jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego, jeśli zakrzep ściany występuje zakaźne zapalenie wsierdzia, usuń tę operację Źródło zakażenia posocznicą powinno być bardziej pozytywne. 5, tętniak rzekomo-komorowy, duża szansa na pęknięcie, musi rozważyć wczesną resekcję chirurgiczną. Przeciwwskazania 1. Tętniak komorowy zajmuje ponad 50% wolnej ściany lewej komory, a po resekcji pozostaje za mało mięśnia sercowego z siłą skurczową. 2, przewlekły tętniak komorowy z rozległymi zmianami mięśnia sercowego, serce jest wyraźnie kulistym rozszerzeniem. 3, funkcjonalny tętniak komorowy, niezależnie od tego, czy tętniak dyskinetyczny (tętniak dyskinetyczny), czy utrata czynnościowego tętniaka przedsionkowego (tętniak akinetyczny) na ogół nie jest odpowiedni do chirurgicznej resekcji. Taki funkcjonalny tętniak komorowy lub zaburzenie ruchu ściany jest czasami trudne do ustalenia na podstawie samej angiografii lewej komory. Mangschau zaproponował zastosowanie radionuklidów do obrazowania mięśnia sercowego lewej komory w celu różnicowania. Przygotowanie przedoperacyjne 1. Uważnie przeczytaj angiografię wieńcową, określ lokalizację, zasięg i zasięg niedrożności, oszacuj liczbę przeszczepów i określ plan chirurgiczny. 2, prawidłowo oszacuj czynność sercowo-płucną, jeśli frakcja wyrzutowa lewej komory <30%, końcowe ciśnienie rozkurczowe lewej komory> 20 mmHg lub końcowa objętość rozkurczowa lewej komory> 103 ml / m2, co sugeruje, że u tych pacjentów przed zabiegiem chirurgicznym lewe serce jest znacznie upośledzone W pierwszej kolejności należy zastosować leczenie farmakologiczne, aby poprawić ukrwienie mięśnia sercowego i zwiększyć rezerwę czynności serca. Ponadto przed kardiomiopatią niedokrwienną należy wykonać pozytronową tomografię emisyjną, aby zrozumieć przeżycie mięśnia sercowego w obszarze niedokrwienia, co ma kluczowe znaczenie w diagnozowaniu operacji, leczeniu pooperacyjnym i rokowaniu. 3, zwróć uwagę, aby sprawdzić zwężenie tętnicy szyjnej. U pacjentów ze zwężeniem tętnicy szyjnej należy rozważyć jednoczesną lub stopniową operację, aby zapobiec powikłaniom naczyniowo-mózgowym. 4, dla pacjentów z hiperlipidemią, należy zastosować dietę niskotłuszczową i leki przeciwhiperlipidemiczne. Osoby z wysokim ciśnieniem krwi muszą stosować leki obniżające ciśnienie krwi do normalnego zakresu. Osoby chore na cukrzycę mogą być operowane lekami przed operacją. 5, odpowiednia analgezja, sedacja przed zabiegiem chirurgicznym, aby zapobiec dusznicy bolesnej wywołanej napięciem emocjonalnym, aby rozszerzyć tętnicę wieńcową, aby zapobiec skurczowi tętnicy wieńcowej. Beta-adrenolityki mogą zmniejszać zużycie tlenu przez mięsień sercowy i zmniejszać dusznicę bolesną i mogą być stosowane u pacjentów z niestabilną dusznicą bolesną. Zabieg chirurgiczny 1, rutynowe ustanowienie krążenia pozaustrojowego, operacja perfuzji tętnicy wieńcowej zimnego zatrzymania krążenia i miejscowej głębokiej kriokonserwacji. W wielu przypadkach ściana lewej komory i osierdzie mogą mieć zrosty. Nie rozdzielać przed zatrzymaniem wstępującej aorty i zatrzymania akcji serca, aby zapobiec wpadnięciu zakrzepu do aorty wstępującej. Po zatrzymaniu krążenia spróbuj oddzielić osierdzie od tętniaka komorowego. Jeśli przyczepność jest gęsta, nie trzeba zmuszać do oddzielenia, a otwartą ścianę guza można wyciąć prosto. Czasami można napotkać tętniak rzekomo-komorowy, a miejscowe osierdzie stanowi ścianę ściany komory, w tym przypadku można rozważyć także tętniak osierdzia i komory. 2, wycięcie tętniaka komorowego i usunięcie skrzepliny ściany (1) Po pierwsze, konieczne jest prawidłowe określenie zakresu tętniaka komorowego: łatwo jest zidentyfikować duży i cienki tętniak komorowy z nienormalnym pulsowaniem podczas operacji. Wskazane jest, aby podejrzana osoba dalej badała po rozpoczęciu krążenia pozaustrojowego. Po opróżnieniu krwi w jamie, część ściany lewej komory, która zapada się w normalnych okolicznościach, jest częścią tętniaka komorowego, który wymaga chirurgicznej resekcji. Kiedy trudno jest ustalić granicę ściany guza, można wykonać nacięcie podłużne na ścianie guza 3–4 cm od przedniej tętnicy opadającej po uwolnieniu osierdzia. Margines nacięcia jest cofnięty, a granicę tętniaka określa się od wewnątrz i na zewnątrz komory serca. Zakres tętniaków komorowych. Istnieją dwa znaki, które można wykorzystać jako odniesienie do zakresu tętniaka komorowego. Ściana prawdziwego anatomicznego tętniaka komorowego jest cienką blizną. Nie ma eksploracji kości beleczkowej z komory serca. Kolejnym znakiem jest otwarta kleszcze niedrożności aorty. Wibrujące mięsień sercowy ma dopływ krwi i należy je zachować. Jednak doświadczeni lekarze zazwyczaj określają zakres resekcji tętniaka komorowego z punktu widzenia i perkusji. Jeśli występuje mały tętniak komorowy, nie ma skrzepliny ściany. Nie jest konieczne otwieranie tętniaka komorowego, a nieinwazyjny szew 2-0 może być użyty do wykonania szyjki dwuwarstwowego szwu uszczelniającego szew. Zewnętrzna część nici jest wzmocniona paskami poliestrowymi, a guz nie jest usuwany, zwany również szwem składanym ( Aplikacja). Jest rzadko stosowany w praktyce klinicznej, ponieważ trudno jest wykluczyć zakrzep ściany. (2) Czyszczenie skrzepliny ściany: Jeśli ściana guza jest nacięta, jeśli w lewej komorze znajduje się skrzeplina ściany, kawałek przędzy powinien zostać umieszczony na dole lewej komory podczas swobodnego skrzepliny, blokując zastawkę aorty i zastawkę mitralną. Doustnie, z powierzchni wsierdzia tętniaka komorowego i kości beleczkowej, zakrzepu mechanicznego lub niezmechanizowanego, aby zapobiec zakrzepicy lub odpadkom tkanki przed wpadnięciem do aorty lub lewego przedsionka. Natychmiast po usunięciu wolnego skrzepliny gazę usuwa się, komorę serca przepłukuje się, a fragmenty skrzepliny usuwa się (ryc. 6, 47, 2, 1-1). (3) Przytnij tętniak komorowy po obu stronach nacięcia, a brzeg tętniaka komorowego powinien pozostawić około 1 cm tkanki bliznowatej do zszycia. Błonę śródkomorową otaczającą tętniak komorowy należy jednocześnie usunąć i zamrozić, aby wyeliminować komorowe zaburzenia rytmu. (4) Jeśli tętniak komorowy i przyczepność osierdzia nie zostaną rozdzielone, tętniak można wykonać w odległości 1 cm od lewej ściany komory po zatrzymaniu krążenia, wejść do jamy lewej komory, a następnie wzdłuż krawędzi guza ściany komory Adhezyjna tkanka osierdziowa jest usuwana razem. (5) Jeśli tętniak komorowy znajduje się u podstawy przedniego mięśnia brodawkowatego, przecięty lub przemieszczony mięsień brodawkowy można zresetować i zamocować na lewej ścianie komory za pomocą szwu dystansowego przed zamknięciem lewej komory po usunięciu tętniaka komorowego. 3, metoda szwów z wadliwym tętniakiem komorowym jest często stosowana w metodzie szwu liniowego, to znaczy po resekcji tętniaka komorowego nacięcie ściany ściany jest zszywane bezpośrednio. Ta metoda została po raz pierwszy zaproponowana przez Cooleya w 1958 r. I była stosowana jako „klasyczna” metoda od ponad 30 lat. Obecnie bezpośredni szew stosuje się tylko w przypadku tętniaków komorowych o małej średnicy (<2 cm) Największy problem związany z tą metodą polega na tym, że łatwo jest wywołać deformację jamy lewej komory i spadek czynnościowy. Istnieją 2 sposoby wyboru szycia liniowego: (1) Po usunięciu tętniaka komorowego krawędź tnąca jest tkanką włóknistą i jest twarda. Można ją wzmocnić dwoma długimi podkładkami i przerywanymi szwami, aby wyrównać brzegi po obu stronach tętniaka komory. (2) Na krawędzi nacięcia znajduje się więcej tkanek mięśniowych lub nacięcie jest większe. Pierwszą warstwę można zszyć szwami przerywanymi. Szwy po obu stronach nacięcia przechodzą przez długie paski, a nacięcie ściany komory jest zamykane wzdłużnie, a następnie Druga warstwa jest zszywana w sposób ciągły, aby uzyskać hemostazę. Ponieważ ciśnienie w lewej komorze jest wysokie, zastosowanie metody wzmocnienia przekładki dystansowej paska może lepiej zapobiegać rozdarciu i krwawieniu nacięcia. Wadą jest to, że metoda szwu liniowego często powoduje znaczne kurczenie się i deformację lewej komory, co poważnie wpływa na wypełnienie komory i efekt skurczu mięśnia sercowego. Ponadto, nacięcie nacięcia ma duże napięcie i nadal występują nacięcia szwów i Przyczyna krwawienia jest obecnie ograniczona do zastosowania małych tętniaków komorowych.