przeszczep podwójnego płuca

Eksperymentalne badania transplantacji płuc sięgają początków XX wieku. Przeszczep ludzkiego płuca rozpoczął się w 1963 roku. Jednak w latach 1963–1983 prawie 40 pacjentów miało maksymalny czas przeżycia krótszy niż 10 miesięcy. Wraz z pojawieniem się cyklosporyny A i postępem technologii transplantacyjnej w latach 70. szpital uniwersytecki Stanford w Stanach Zjednoczonych po raz pierwszy odniósł sukces w transplantacji krążeniowo-płucnej w 1981 r .; w 1983 i 1986 r. Grupa przeszczepiająca płuca w Toronto z powodzeniem wykonała pojedyncze płuco. Przeszczep i podwójne przeszczepienie płuc stworzyły nową erę przeszczepu płuc. Od tego czasu prace związane z przeszczepem płuc rozwijały się szybko. Do 1997 r. Liczba zabiegów chirurgicznych osiągnęła 6639, przy 3-letnim przeżyciu ponad 50% i 5-letnim przeżyciu ponad 40%. Jakość życia pacjentów po przeszczepie płuc jest dobra, może powrócić do normalnego życia, a niektórzy byli zaangażowani w wcześniejsze prace. Przeszczep płuc stał się jedyną skuteczną metodą leczenia schyłkowej choroby płuc. Leczenie chorób: Wskazanie 1, obustronne ropienie płuc, takie jak mukowiscydoza lub rozstrzenie oskrzeli. Wskaźnik przeszczepu płuc wynosi FEV1 <30%, PaCO2 jest podwyższony, wymagany jest tlen, a hospitalizacja jest często stosowana w celu kontroli ostrego zakażenia płuc i nie można utrzymać masy ciała. 2, młodsi pacjenci z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (wiek <50 lat), szczególnie wtórną do niedoboru α1-antytrypsyny. Przeciwwskazania 1. Późne zwłóknienie prawej komory lub uporczywa dysfunkcja prawego serca jest przeciwwskazaniem do podwójnego przeszczepu płuc. Jeśli jednak pacjent ma rezerwę kurczliwości prawej komory, tylko z powodu nadciśnienia płucnego spowodowanego rozszerzeniem prawej komory, zmniejszyła się frakcja wyrzutowa, nie stanowi to przeciwwskazania do podwójnego przeszczepu płuc. 2, wiek ma więcej niż 50 lat, ryzyko podwójnego przeszczepu płuc jest zwiększone, co jest względnym przeciwwskazaniem. 3, obustronne ropienie płuc, niewydolność wątroby i nerek itp. Jest przeciwwskazaniem do dwustronnego przeszczepu płuc. 4, standard dawcy jest zgodny z grupą krwi ABO, prześwietlenie klatki piersiowej czyste, wdychany czysty tlen, ciśnienie końcowe 0,49 kPa (5 cmH2O), ciśnienie parcjalne tlenu w krwi przekracza 40 kPa (300 mmHg), brak ropnego wydzielania przez bronchoskopię, dla Rozmiar płuc jest zbliżony do klatki piersiowej biorcy i ma mniej niż 55 lat, spełniając kryteria śmierci mózgu. Przeciwnie, nie nadaje się do stosowania jako płuco. Przygotowanie przedoperacyjne 1. Badanie przedoperacyjne, w tym cewnikowanie serca, angiografia wieńcowa, prawoskronikografia radionuklidowa, typowanie tkanek, hodowla wirusów i ilościowy skan wentylacyjno-perfuzyjny itp. Oraz kardiologia, medycyna płucna, psychiatria i dentyści Konsultacja Następnie zarejestruj informacje i znajdź odpowiednie płuco. Rehabilitacja przedoperacyjna obejmuje jazdę rowerem stacjonarnym i rowerem przezskórnym monitorowaniem nasycenia tlenem. 2, śmierć mózgu, intubacja tchawicy dawcy są podatni na infekcje płuc, obrzęk płuc i inne nieprawidłowości, dlatego w przygotowaniu należy: 1 ze stałym wentylatorem, 40% O2 i końcowym dodatnim ciśnieniem 0,49 kPa (5 cmH2O) Wentylacja; 2 kontrolowane wejście płynu, utrzymanie centralnego ciśnienia żylnego poniżej 0,98 kPa (10 cm H2O), średnie ciśnienie tętnicze 9, 33 ~ 10, 7 kPa (70 ~ 80 mm Hg); 3 często ssące; 4 dekompresja żołądkowo-jelitowa. Zabieg chirurgiczny 1, aby wziąć płuca (1) Ochrona płuc: 3 litry zimnego roztworu Euro-Collinsa perfundowano do tętnicy płucnej, a 0,5 mg prostaglandyny E1 wstrzykiwano z tętnicy płucnej przed perfuzją. Zobacz pojedynczy przeszczep płuca dla ochrony płuc. (2) Usuń serce: Rozetnij rów z prawej strony, aby odsłonić lewą ścianę przedsionka w pobliżu prawej żyły płucnej od 1 do 3 cm. Wstępującą aortę przecięto w miejscu perfuzji aorty, a tętnicę płucną przecięto w środkowej części całej tętnicy płucnej, aby przeciąć górną i dolną żyłę główną. Leczeniem lewego przedsionka jest najpierw wycięcie lewej ściany przedsionka ze złącza lewej żyły płucnej i zatoki wieńcowej, a następnie pociągnięcie serca, przedłużenie nacięcia w górę i w dół, a na końcu przecięcie lewej ściany przedsionka w uprzednio wyciętym rowie pokoju. Ta metoda nie tylko zachowuje wystarczającą liczbę rękawów lewego przedsionka w lewej i prawej żyle płucnej, ale także zachowuje pełne prawe przedsionek w sercu. (3) Duża resekcja płuca: Po usunięciu serca śródpiersia wycina się wzdłuż kręgosłupa, do płaszczyzny przepony, aż do środkowej części tchawicy na łuku aorty, tchawicę i przełyk na obu końcach zacina się za pomocą urządzenia zszywającego, a łuk aorty odcina się w górnej części klatki piersiowej. Odcina się gałąź, aortę piersiową, a płuca usuwa się wraz z przełykiem i aortą. Dzięki temu usuwanie płuc jest szybkie i bezpieczne. W przypadku transportu płuca można umieścić w plastikowej torbie zawierającej sól fizjologiczną o temperaturze 4 ° C, umieszczonej w wiadrze z lodem w otoczeniu lodu. (4) Weź lewe i prawe płuca osobno: Po przybyciu do sali operacyjnej biorcy płuca były nadal umieszczane w zimnej solance w celu usunięcia przełyku i aorty. Dwustronne tętnice płucne odcięto przy rozwidleniu całej tętnicy płucnej. Odetnij lewe przedsionek od linii środkowej i pozostaw wystarczającą liczbę rękawów przedsionkowych na lewej i prawej żyle płucnej. Dwustronny główny oskrzeli wycięto na dwóch pierścieniach chrząstki na bliższym końcu górnego otworu oskrzelowego. Unikaj nadmiernego wycinania tkanki miękkiej wokół kikuta oskrzeli, aby w jak największym stopniu zachować krążenie oboczne tętnicy oskrzelowej. 2, odbiorca dużej szypuły membrany netto za darmo Wykonaj środkowe nacięcie brzucha, uwolnij sieć z okrężnicy poprzecznej i podziel jej kierunek wzdłużny na dwie szypułki siatkówki, zachowując dopływ krwi do każdej szypuły. Umieść końcówkę sieci pod procesem wyrostka mieczykowatego i umieść ją później w klatce piersiowej. Zszyć nacięcie brzucha. 3. Nacięcie klatki piersiowej odbiorcy Obie strony przedniego nacięcia bocznego klatki piersiowej + mostek poprzeczny. Nacięcie wykonuje się po czwartej lub piątej przestrzeni międzyżebrowej po obu stronach, od linii środkowej grzebienia biodrowego do granicy mostka, a następnie mostek jest przecinany. Nacięcie zapewnia wystarczającą wizualizację dwustronnej jamy klatki piersiowej od wierzchołka opłucnej do przepony i tylnej części śródpiersia, co ułatwia oddzielenie płuc i struktur podeszwowych. W ostatnich latach zasugerowano, że bez przechodzenia przez mostek można uzyskać wystarczającą ekspozycję, unikając komplikacji po nacięciu mostka. 4. Resekcja i wszczepienie prawego płuca biorcy (1) Resekcja prawego płuca: oddzielenie prawego płuca od ściany klatki piersiowej, śródpiersia i przepony, wolne tętniczo tętniczo płucne. Rozetnij rów, aby ułatwić umieszczenie zacisku lewego przedsionka. Wciśnij cewnik Swan-Ganza do lewej tętnicy płucnej i zastosuj wentylację lewego płuca (lewą jamę opłucnową można otworzyć najpierw, aby ułatwić wentylację). Jeśli pacjent nie toleruje, należy ustalić część krążenia pozaustrojowego, aby utrzymać skurczowe ciśnienie tętnicze w płucach poniżej 4 kPa (30 mmHg). Gdy płuca docierają do sali operacyjnej, pierwsza gałąź i gałąź opadająca tętnicy płucnej biorcy zostają odcięte, a dalszy koniec płuca odcięty. Główny oskrzeli odcina się na bliższym końcu górnego otworu skrzydła i usuwa się prawe płuco. (2) Anastomotyczny oskrzel: prawą stronę umieszczono w prawej klatce piersiowej biorcy, a błonę oskrzelową w sposób ciągły zszywano monofilamentem wchłanialnym 4-0. Chrząstkę zszywano linią Vicryl 4-0. (3) zespolenie tętnicy płucnej: zaciśnij prawą stronę prawej tętnicy płucnej biorcy i przytnij naczynie krwionośne odpowiednio do średnicy tętnicy płucnej, a następnie zszywaj tętnicę płucną w sposób ciągły linią Prolene 5-0. (4) Anastomotyczny rękaw przedsionkowy: na bliższym lewym przedsionku żyły płucnej biorcy założono zacisk naczyniowy, usunięto ligaturę pnia żyły płucnej, a górne i dolne otwory żyły płucnej połączono, aby utworzyć lewy rękaw przedniego płata o odpowiednim rozmiarze, a prawą żyłę płucną dawcy. Górne rękawy przedsionkowe zszywano w sposób ciągły linią 4-0 Prolene. 5. Resekcja i wszczepienie lewego płuca biorcy Cewnik Swan-Ganz został wycofany do całkowitej tętnicy płucnej. Następnie umieszcza się w prawej tętnicy płucnej. Wentylacja z nowo przeszczepionym prawym płucem. Otwórz lewą jamę opłucnową i dokończ przeszczep lewego płuca, tak jak w resekcji prawego płuca i technice implantacji. 6, z szypułkową membraną wokół zespolenia oskrzeli Tępo odsuń mostek boczny tunelu tylnego aż do wyrostka zębodołowego i weź sieć do skrzyni. Dwie szypułkowe siateczki były całkowicie owinięte wokół zespolenia oskrzeli od tylnego aspektu płuca. Niektórzy autorzy sugerują, że nie trzeba owijać zespolenia oskrzeli dużą siecią. 7, zamknij skrzynię W każdej skrzyni umieszczono dwie rurki drenażowe. Kikut mostkowy zamocowano za pomocą 3 drutów mostkowych, a nacięcie klatki piersiowej ułożono warstwowo. Komplikacja 1, powikłania dróg oddechowych Pierwotny przeszczep całego podwójnego płuca przeprowadzono z zespoleniem tchawicy, a częstość powikłań zespolenia była dość wysoka. Oba płuca przeszczepiano sukcesywnie, a zespolenie oskrzeli zostało zastąpione obustronnym zespoleniem oskrzeli. Ponadto zastosowanie szypułkowej membrany błonowej wokół zespolenia oskrzeli może poprawić gojenie się zespolenia. 2, wczesne przeszczepienie niewydolności płucnej Jest to jedna z najważniejszych przyczyn śmierci w ciągu pierwszych 30 dni po przeszczepie. Przyczyny nie są odpowiednie dla płuc, takie jak wdychanie, infekcja, uraz; niewłaściwa ochrona płuc, długotrwałe ciepłe niedokrwienie; operacje chirurgiczne są nieprawidłowe, takie jak powikłania zespoleniowe oskrzeli, tętnica płucna lub zwężenie zespolenia przedsionkowego. Metody ostatecznej diagnozy obejmują bronchoskopię w celu wykluczenia obecności lub braku powikłań zespoleniowych Angiografia płucna wyklucza tętnicę płucną lub zwężenie zespolenia przedsionkowego. Biopsję oskrzelowo-płucną i biopsję otwartego płuca stosuje się do obserwowania rozlanego uszkodzenia pęcherzyków płucnych. Większość leczenia można przywrócić za pomocą konwencjonalnego intensywnego wsparcia, ale ciężkie przypadki wymagają pozaustrojowego wsparcia płuc błony. 3, odrzucenie płuc U prawie wszystkich pacjentów rozwinęło się ostre odrzucenie w ciągu 1 tygodnia po operacji. Klinicznymi objawami odrzucenia były zadyszka, łagodna gorączka, radiografia klatki piersiowej pokazująca śródmiąższowy naciek wokół dna, hipoksemia i zwiększona liczba białych krwinek. Przezoskrzelowa biopsja płuc jest podstawowym sposobem diagnozowania odrzucenia płuc, a jego typową histologią jest naciekanie okołonaczyniowych limfocytów. Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe jest bardzo przydatne w eliminowaniu patogennych infekcji po przeszczepie. Gdy okaże się, że istnieje odrzucenie, wstrzyknięcie dożylne metyloprednizolonu w leczeniu wstrząsu 500 ~ 1000 mg. Zasadniczo prześwietlenie klatki piersiowej i dotlenienie tętnic ulegnie znacznej poprawie w ciągu 6 do 12 godzin. Obliteracyjne zapalenie oskrzelików jest uważane za wynik przewlekłego odrzucenia, jego etiologia jest niejasna i nie ma skutecznego leczenia. Objawem klinicznym jest postępujący spadek FEV1, często poprzedzony dusznością, i jest najczęstszą przyczyną śmierci w późniejszych stadiach przeszczepu płuc. 4, infekcja płuc Bakteryjne zapalenie płuc występuje najczęściej. Oprócz konwencjonalnej hodowli plwociny należy często wykonywać bronchoskopię, aby aktywnie identyfikować patogeny i leczyć je wrażliwymi antybiotykami lub antybiotykami o szerokim spektrum działania. Ponadto zwróciło uwagę ludzi na przerostowe wirusowe zapalenie płuc. Jedną z obaw związanych z sekwencyjnym przeszczepem płuc po obu stronach jest to, że drugi czas niedokrwienia płuc jest wydłużony (do 8 do 10 godzin), ale pooperacyjne skany perfuzji płucnej, analiza gazometrii i testy czynności płuc dowodzą, że funkcja przeszczepionego płuca jest dobra. .