Feocromocitoma
Introdução
Introdução ao feocromocitoma O fenocromocitoma (PHEO) é um tumor formado por células cromafins, que pode ocorrer em qualquer lugar, desde o corpo carotídeo até a pélvis. Pode levar a pressão arterial anormal (muitas vezes manifestada como hipertensão) e distúrbios metabólicos, alguns pacientes podem causar sérios problemas cardíacos, cerebrais, renais ou pressão alta súbita causada por hipertensão crônica, com risco de vida, mas como Pode ser diagnosticada e tratada de maneira oportuna e precoce, e é uma hipertensão secundária curável. Conhecimento básico A proporção da doença: 0,003% -0,04% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: arritmia, hipertensão, insuficiência cardíaca, encefalopatia hipertensiva
Patógeno
A causa do feocromocitoma
(1) Causas da doença
Feocromocitoma está localizado na glândula adrenal, representando 80% a 90%, e principalmente unilateral; tumores extra-adrenais são principalmente localizados na extraperitoneal, adjacente à aorta abdominal (10% a 15%), alguns estão localizados no hilo renal, hilo hepático , bexiga, reto e outras partes especiais, benignas, malignas representaram 10%, como a maioria dos tumores, a causa do feocromocitoma esporádico ainda não é clara, feocromocitoma familiar é geneticamente relacionado, foi relatado Feocromocitoma em neoplasia endócrina múltipla (MEN-2A, MEN-2B) tem um braço curto do cromossomo 1 e verificou-se que ambos têm uma linha germinal do cromossomo 10 REI proto-oncogene (germe) linha) mutação, MEN2A é uma mutação no exon RET10, que codifica um resíduo de cisteína na região de ligação do ligante de proteína extracelular, afetando assim o receptor de tirosina quinase na superfície celular, enquanto MEN-2B Há uma mutação no proto-oncogene RTEB do cromossomo 10, que afeta o sítio catalítico de tirosina quinase da região de ligação à proteína na célula, e a tirosina quinase está envolvida na regulação do crescimento e mutação celular, resultando no início da população suscetível, von Hippel- Células cromafins na síndrome de Lindau Tumor, dano ao gene existe no gene 3p25 ~ 26 VHL (também conhecido como gene supressor de tumor), mutações são diversas, 3 exons (exons 1, 2, 3) podem ser mutados, podem ser expressos como não-senso Mutação, mutação missense, mutação de quadro ou mutação de deleção, etc., feocromocitoma está relacionado à sua mutação missense, quando o gene é mutado, o crescimento celular está fora de controle e o tumor é formado, e a mutação da linhagem germinativa do gene VHL determina o tumor da família VHL. O senso de qualidade e morbidade e a mutação da linha de células somáticas do gene VHL estão relacionadas à tendência maligna do tumor.Na neurofibromatose múltipla (tipo I e tipo II), o feocromocitoma está relacionado apenas ao tipo I. O dano genético básico é a mutação inativadora do gene RF1 do cromossomo 17, que também é um gene supressor de tumor, que pode levar à ocorrência de feocromocitoma e outros tumores após a perda da expressão.
(dois) patogênese
Patologia
O feocromocitoma é derivado do tecido feocromico do sistema nervoso simpático e é dividido em dois tipos: esporádico e familiar.O feocromocitoma esporádico é frequentemente único, 80% a 85% dos tumores estão localizados na glândula adrenal, e o lado direito é um pouco mais. No lado esquerdo, um pequeno número de tumores localiza-se no tecido cromafim fora da glândula supra-renal.O feocromocitoma familiar é frequentemente múltiplo, principalmente localizado na glândula supra-renal, envolvendo as glândulas adrenais bilaterais, raras na glândula adrenal, em crianças, extra-adrenais e A incidência de feocromocitoma na glândula adrenal bilateral é maior.O diâmetro do feocromocitoma na glândula adrenal é muitas vezes inferior a 10 centímetros, principalmente 3 ~ 5cm, e o peso médio é de cerca de 10g.O tumor grande, ocasionalmente, pode exceder 1000g, e o tumor é principalmente redondo. Ou elípticas, muito poucos halteres, a superfície do tumor é cinza ou castanho, ou variegada, muitas vezes sangramento, necrose, cística ou calcificação, visível sob o microscópio de luz, maior, poligonal A composição das células cromadas, sob o microscópio eletrônico, são eosinófilos densos, ricos em epinefrina e norepinefrina em torno do núcleo.O diâmetro do feocromocitoma maligno é maior que o dos tumores benignos. Diferença significativa, as pessoas malignas podem ter infiltração da cápsula, os vasos sanguíneos podem ter formação de trombos tumorais, mas é difícil identificar por observação microscópica, principalmente para observar se há infiltração local e metástase à distância, a principal parte da metástase é muitas vezes fígado , ossos, gânglios linfáticos e pulmões, o feocromocitoma familiar é muitas vezes bilateral, hiper-pequenas, lesões multicêntricas, a incidência de malignidade e taxa de recorrência é maior do que o feocromocitoma difuso.
O feocromocitoma extra-adrenal (ou paraganglioma) é responsável por 15% a 20% dos feocromocitomas, e os tumores extra-adrenais têm menos de 5cm de diâmetro e pesam entre 20 e 40g. Os tumores podem estar nos nervos simpáticos. Intra ou extra-segmentar, consistente com a distribuição anatômica do tecido feocromérico extra-adrenal, a maior parte do abdome, localizado na aorta abdominal retroperitoneal anterior, espaço paravertebral lombar esquerdo e direito, a abertura da artéria mesentérica inferior e o cromossomo adjacente à aorta ( Zuckerkandl) também pode ser visto no corpo carotídeo, seio jugular, pólo suprarrenal, hilo renal, hilar, entre o fígado e veia cava inferior, plexo celíaco, próximo à cabeça do pâncreas, axilar ou axilar vascular proximal , no ovário, na bexiga, após o reto, etc, o tumor do tórax é frequentemente localizado no tronco simpático após o mediastino, mas também no pericárdio ou no coração, tumores na cauda equina e outras partes são raros, cerca de 20% do feocromocitoma extra-adrenal é múltiplo A incidência de feocromocitoma maligno extra-adrenal é relativamente grande, manifesta-se como recorrência e metástase à distância após a ressecção do tumor, feocromocitoma extra-adrenal tem múltiplas características, multi-focal, deve prestar atenção para olhar com cuidado para evitar a omissão.
Assim como outros tumores de glândulas endócrinas, o diagnóstico patológico de tumores medulares da supra-renal não pode se basear apenas em manifestações morfológicas, além da determinação hormonal e manifestações clínicas, deve ser dada atenção à avaliação do comportamento biológico (síntese de hormônios, secreção e capacidade de infiltração) das células tumorais.
Em termos de síntese hormonal e capacidade de secreção, os seguintes hormônios podem ser identificados a partir de células tumorais por imuno-histoquímica: adrenalina, norepinefrina, dopamina, serotonina, acetilcolina, encefalina, CGRP, CRH, VIP, PACAP, ANP, AM, SS, neuropéptido Y, substância P, galanina, etc., a secreção de polifenol do feocromocitoma da medula supra-renal é geralmente mais óbvia do que a da glândula supra-renal.
Na genética, os marcadores genéticos do feocromocitoma esporádico são desconhecidos, enquanto os familiares (como o MEN 2A) apresentam defeitos genéticos significativos.estudos recentes mostraram que o feocromocitoma e o paraganglioma têm um cromossomo comum. Os defeitos, utilizando a hibridização genoma-comparação, constataram que as alterações no número de cópias foram semelhantes, sendo que ambos os tumores apresentaram perda e outras alterações em 1 cen-p3l (82%) e 11q22-25 (41%), na morfologia histopatológica. Em termos de diagnóstico da morfologia celular simples, especialmente a base para a identificação de benignos e malignos, deve ser limitada por imunohistoquímica.As células tumorais são cromogranina, Leu7, reação positiva da proteína S-100 só indica que é A fonte de camada embrionária extraneural não pode identificar o seu benigno e maligno, por vezes, no crescimento das células, o comportamento de infiltração é ambíguo.Quando o diagnóstico é difícil, pode ser diagnosticado por citometria de fluxo.Se ainda é difícil, depende da observação a longo prazo de acompanhamento.
Os princípios e métodos gerais de diagnóstico histopatológico desta doença podem ser encaminhados para o diagnóstico publicado pela Sociedade do Câncer do National College of Pathologists.
A hiperplasia da medula supra-renal refere-se principalmente ao aumento do número de células cromafins, de acordo com a relação da medula supra-renal / espessura cortical, como> 1: 10 que pode haver hiperplasia medular, hiperplasia da medula supra-renal pode ser simples ou acompanhada por MEN-II. A maioria da hiperplasia da medula adrenal simples é hiperplasia da medula adrenal bilateral, um pequeno número de hiperplasia unilateral, tem sido relatado que a vitamina D3 aumenta o número de células cromafins medulares supra-renais através do seu papel na promoção da mitose, além disso, 21-hidroxilação Além da hiperplasia adrenal, a deficiência enzimática apresenta disfunção medular supra-renal e hiperplasia medular, sendo as manifestações clínicas da hiperplasia da medula supra-renal semelhantes às do feocromocitoma, com hipertensão paroxística e crise hipertensiva episódica. Sangue, catecolaminas na urina e seus níveis de metabólitos podem ser aumentados, mas ultrassonografia B, TC e RNM não conseguem encontrar massa adrenal, 131I-MIBG pode ser bilateral ou um lado (lado proliferativo) ingestão de medula adrenal de MIBG aumentou, diagnóstico confirmado Por exame patológico, as alterações patológicas são múltiplas hiperplasia nodular ou hiperplasia difusa, e a pressão arterial pode voltar ao normal após a cirurgia.
Alguns indicadores imunohistoquímicos podem ser usados para determinar o comportamento biológico das células tumorais, por exemplo, a taxa de células positivas para o anticorpo monoclonal MIB1 varia muito em feocromocitoma benigno e maligno, e a taxa positiva de MIB1 nas células tumorais benignas da glândula adrenal é baixa (0,81%). ), o tempo maligno é alto (3,30%), fora da glândula adrenal, essa diferença é mais óbvia (0,44% vs 5,1%), portanto, quando a taxa de células MIB positivas é> 2%, é altamente suspeito de feocromocitoma maligno.
2. Alterações bioquímicas
(1) Síntese, armazenamento e liberação de catecolaminas: a síntese e liberação de catecolaminas em células de feocromocitoma são diferentes das células cromafins na medula adrenal normal, mas os grânulos cromogranulares em células de feocromocitoma estão em morfologia E fisiologicamente funcionalmente idênticas às partículas cromafins na medula adrenal normal, as partículas cromafílicas são ricas em epinefrina e norepinefrina, mas a relação entre as duas não é a mesma em diferentes partículas cromafins, devido à adrenalina ( E) Deve haver uma alta concentração de glicocorticoides durante a síntese, portanto, além da adrenalina na glândula adrenal e da cromatina na aorta, as células tumorais em outras partes só podem sintetizar noradrenalina. (NE), esse recurso é útil para o diagnóstico de localização de tumores, provavelmente porque a inibição de feedback da tirosina hidroxilase é prejudicada, a regulação da síntese de catecolaminas é alterada e o nível de síntese de catecolaminas pelas células tumorais é mais ou menos O solo é mais alto que as células cromafins normais, e o feocromocitoma não é como o normal, a medula supra-renal é inervada, a liberação de catecolaminas e os impulsos nervosos Movimentos inconsistentes, alterações no fluxo sangüíneo tumoral, compressão direta, estimulação química e medicamentosa e aumento da angiotensina-2 podem causar liberação de catecolaminas nos tecidos das células tumorais, mas o mecanismo não é bem compreendido.
(2) Excreção de catecolaminas: Ao contrário dos grânulos cromogranulares (cerca de 85% da adrenalina) na medula adrenal normal, a maioria dos feocromocitomas no feocromocitoma contém mais NE do que epinefrina, então a maioria deles A urina do paciente é dominada pela norepinefrina, e todas elas são adrenalina, que é clinicamente caracterizada por síndromes excitadoras do receptor β, como taquicardia e hipermetabolismo, a menos que a adrenalina na urina seja medida separadamente. E norepinefrina, a maioria dos pacientes não pode inferir o tipo de catecolaminas excretadas de características clínicas, por causa de suas manifestações clínicas atípicas, a secreção e excreção de adrenocistocromocitoma é difícil de diagnosticar, as células tumorais só sintetizam e secretam a glândula adrenal O mecanismo do elemento (E) é desconhecido.A feniletanolamina-N-metiltransferase (PNMT) é a única enzima limitante da taxa que catalisa a conversão de NE em E. Estas células tumorais expressam grandes quantidades de PNMT e são comparadas com outros tipos de feocromocitoma. O PNMT é expresso apenas em células tumorais secretoras de E e é expresso juntamente com a 17α-hidroxilase e sua proteína receptora, sugerindo que o PNMT, que controla a quantidade de produção de adrenalina, é secretado na adrenalina. As células tumorais foram sobre-expressos, e a razão é a sobre-expressão de Egr-1 e cortisol conteúdo rico.
Em pacientes com feocromocitoma familiar, as células tumorais contêm grandes quantidades de catecolaminas, mas os níveis de catecolaminas e metabólitos de catecolaminas no sangue e na urina raramente aumentam, especialmente nas síndromes de neoplasia endócrina múltipla, no plasma e na urina. O aumento da adrenalina é apenas uma alteração bioquímica, geralmente não causa sintomas clínicos, o mecanismo ainda não está claro, neste momento o diagnóstico é muitas vezes muito difícil.
Além do feocromocitoma de Zuckerkandl, o feocromocitoma extra-adrenal normalmente secreta apenas adenina, adrenalina, mas tem sido relatado que o feocromocitoma na cavidade torácica também pode produzir adrenalina, nos estágios iniciais do feocromocitoma, dopamina e A excreção de metabólitos de dopamina, como o ácido vanílico alto (HVA), é freqüentemente normal, e se a excreção de dopamina e HVA na urina aumenta, é mais provável que seja maligna.
(3) tamanho do tumor e nível de catecolamina: o tamanho do tumor está relacionado à conversão de catecolaminas livres para metabólitos de catecolaminas.Feocromocitoma pequeno, a concentração de catecolaminas no tumor é baixa, mas a sua descarga é muito, então o VMA na urina A proporção de CA é baixa, pelo contrário, grande feocromocitoma, a concentração de catecolaminas no tumor é alta, mas a descarga é pequena, a taxa de VMA para catecolaminas na urina é alta, porque a taxa de descarga do tumor pequeno é alta, então a catecolaminas não metabolizada é secretada, que tem atividade biológica. Pode produzir manifestações clínicas, sendo esses tumores frequentemente diagnosticados em um tempo muito pequeno, ao contrário, para tumores que podem armazenar mais catecolaminas, as catecolaminas podem ser convertidas em seus metabólitos em tumores, e as catecolaminas menos bioativas são secretadas. Antes do aparecimento dos sintomas clínicos, o tumor já é grande.Compreendendo a síntese e os processos metabólicos da AC vai nos ajudar a ter uma compreensão clara das fontes bioquímicas da AC, composição do material e metabólitos, e sua via anabólica da AC.
A CA desempenha um papel na estimulação de receptores no corpo, e seus receptores adrenérgicos relacionados são divididos em receptores α, β e DA (DACs), que são posteriormente divididos em receptores α1α2, β1β2 e DAC1 DAC2. A resposta fisiológica do corpo quando estimulado.
(4) Outras substâncias produzidas por tumores: Além da síntese de adrenalina e NE, o feocromocitoma também pode sintetizar ou secretar alguns peptídeos, e esses peptídeos também podem ser aumentados na circulação, incluindo o córtex adrenal. Hormona (ACTH), hormona libertadora da corticotropina (CRH), hormona libertadora da hormona do crescimento (GHRH), péptido relacionado com o gene da calcitonina (CGRP), péptido relacionado com a hormona paratiróide (PTHrP), péptido natriurético atrial (ANP), Parece que o mecanismo de síntese e secreção desses hormônios peptídicos é desconhecido, como vasopressina (VIP), substância neuropeptídica Y (NPY), somatostatina, eritropoetina e adrenomedulina (AM), α-MSH, etc. Não devido à estimulação nervosa, pode estar relacionado ao aumento da atividade reflexa do canal secretor da cromogranina.O efeito desses hormônios peptídicos sobre as manifestações clínicas não é muito claro, mas alguns peptídeos podem causar síndromes endócrinas especiais, como a FTHrP. A secreção pode causar hipercalcemia secundária e o aumento da secreção de eritropoietina leva à policitemia secundária.
3. Feocromocitoma na família e doenças relacionadas
(1) Síndrome da neoplasia endócrina múltipla: na neoplasia endócrina múltipla tipo I (MEN-1, síndrome de Wermer), o feocromocitoma não é comum, neoplasia endócrina múltipla tipo II (MEN-2A, Sipple Síndrome) inclui feocromocitoma, carcinoma medular da tiróide e adenoma das paratiróides, cerca de 40% a 50% dos indivíduos com MEN-2A podem desenvolver feocromocitoma, que é derivado da hiperplasia da medula supra-renal, frequentemente múltipla Bilateralmente, pode haver alterações hiperplásicas ao redor do tumor [hiperplasia difusa e / ou nodular], feocromocitoma extra-adrenal é raro, o hormônio secretado pelo tumor é principalmente adrenalina, portanto os sintomas clínicos precoces podem ser atípicos, somente Há alterações na bioquímica do sangue ou da urina, a neoplasia endócrina múltipla tipo III (MEN-2B) consiste no fenótipo do neuroma ganglionar (tipo corporal mafan, neuroma múltiplo da mucosa), carcinoma medular da tiróide e feocromocitoma. A incidência de feocromocitoma é de 40% a 50%.
(2) síndrome de von Hippel-Lindau (síndrome VHL): a síndrome de von Hippel-Lindau é uma doença genética autossômica dominante, consistindo de hemangioma retiniano, reticuloma vascular central, câncer renal, rim e pâncreas. Cistos e cistadenoma múltiplo, a incidência de feocromocitoma é responsável por 10% a 20%, muitas vezes múltiplos, a incidência de feocromocitoma em diferentes famílias é diferente, até 90% em algumas famílias E isso acontece frequentemente mais cedo.
A etiologia e a patogênese dessa síndrome foram avaliadas basicamente, e a região do cromossomo 3p25 contém o gene supressor de tumor (ETG), e os tumores vasculares (benignos) e os cistos (fígado, rim, pâncreas) podem ser causados por mutação ou deleção da ETG. Etc.) e a formação de cistoadenoma, cerca de 70% dos pacientes podem estar associados ao carcinoma renal de células claras, a taxa aparente de feocromocitoma varia muito, mas nos últimos anos tem havido mais relatos de que o intrínseco é fácil de se fundir com o saco endolinfático Os tumores do saco endolinfático são uma das causas importantes do zumbido e da surdez.Clínicamente, ao encontrar retina familiar, hemangioblastoma do tecido cerebral ou múltiplos cistos pancreáticos, é necessário pensar na síndrome de VHL, mas com epidídimo isolado ou Cistos renais não podem ser diagnosticados como VHL.Para aqueles sem histórico familiar, eles devem ter dois ou mais reticuloma vascular retiniano e / ou cérebro, ou ter um reticuloma vascular com um tumor visceral. O diagnóstico clínico de VHL só pode ser feito.O diagnóstico depende do exame biológico molecular da mutação do gene TSG ou da deleção da região 3p 25. Todos os membros da família devem ser rastreados para DNA ou deleção 3P 25. Testes, portadores positivos devem ser submetidos a observações de acompanhamento próximas.
O gene TSG (também conhecido como gene VHL) contém três exons que codificam dois mRNAs. Cerca de 20% dos pacientes com análise do sul podem detectar mutações germinativas (que envolvem todas as células) e 27% têm mutações sem sentido ou frameshifts. mutação, a taxa de detecção positiva de membros da família VHL é de cerca de 80%, a família que sofre de feocromocitoma (tipo VHL2) é responsável por cerca de 7% a 20%, VHL na maioria das famílias VHL 2, o gene não é senso Mutação, enquanto o gene VHL da família VHL tipo 1 (sem feocromocitoma) é completamente ou parcialmente deficiente (devido ao aparecimento precoce do códon de parada), e a heterogeneidade clínica da VHL é derivada de defeitos genéticos e penetrância. Heterogeneidade, por vezes associada à presença de cromossomos quiméricos em células tumorais.
A medula supra-renal e o sistema nervoso simpático se originam dos neurônios simpáticos do estágio embrionário e se diferenciam em células ganglionares simpáticas e células cromafins, diferenciadas anormalmente para formar neuroblastoma, ganglionoma e Feo. Processo de diferenciação e evolução.
(3) Neurofibromatose Múltipla e outras doenças relacionadas: Existem dois subtipos de neurofibromatose múltipla (tipo I e tipo II), e o feocromocitoma está associado apenas ao tipo I, e sua incidência está em múltiplos neurofibromas. A população varia em estatura, 1% a 50%, no complexo de Carney, sendo frequentemente caracterizada por um paraganglioma extra-adrenal funcional e frequentemente associada a feocromocitoma na síndrome de Sturge-Weber. .
Yokoyma et al utilizaram o teste de metoclopramida (ampola gástrica) como teste de desafio para pacientes suspeitos para identificar a natureza das massas adrenais, sendo que dos 7 pacientes com feocromocitoma, 3 eram positivos, 3 eram negativos e 1 era falso-negativo. Sua sensibilidade e especificidade são similares àquelas das 24h catecolaminas urinárias e MIBG, mas a especificidade é de 100%, o resultado negativo não é a insensibilidade ao teste, mas a própria doença tem características biológicas heterogêneas, pensava-se que era metoxicloro. A amina (ampolas gástricas) pode promover a secreção de AVP (ADH), mas Coiro et al usaram 1 mg de injeção intravenosa de metoclopramida (ampolas gástricas), sem alteração na AVP do plasma, Hsu et al descobriram que o feocromocitoma (6/7) mostrou uma reação positiva.Além do aumento da pressão arterial, foi mais diagnóstico para observar as alterações no plasma e catecolamina urinária antes e após o teste, mas drogas que interferem com a secreção de AC devem ser interrompidas antes do teste.
Prevenção
Prevenção de feocromocitoma
Devido às diversas manifestações clínicas dos pacientes com feocromocitoma, o diagnóstico é difícil, mas a possibilidade de feocromocitoma deve ser considerada primeiro quando:
1, pacientes com hipertensão paroxística ou persistente, acompanhada de dor de cabeça, palpitações, sudorese excessiva, pálida, dor torácica, abdominal, nervosismo, ansiedade, morte súbita e outros sintomas e alto estado metabólico;
2. Crianças, jovens com hipertensão aguda ou maligna;
3, choque inexplicável, pressão alta, pressão arterial baixa, ataques alternados repetidos, arritmia paroxística, alterações na posição do corpo ou grandes, pressão arterial induzida por urina significativamente aumentada;
4, durante a cirurgia, anestesia, gravidez, parto, aumento súbito da pressão arterial ou choque, e até parada cardíaca súbita, massagem ou compressão da área renal bilateral ou do abdômen para indução de hipertensão;
5, tomando anti-hipertensivos convencionais, a pressão arterial não é satisfatória ou apenas os bloqueadores dos receptores b-adrenérgicos.
A etiologia do feocromocitoma esporádico ainda não é clara, não havendo, portanto, uma clara prevenção relacionada, pois o feocromocitoma familiar está relacionado à hereditariedade e pode estar relacionado à genética.
1. No diagnóstico e tratamento de pacientes com hipertensão, estar altamente atento à possibilidade da doença, deve dominar suas características clínicas antes do diagnóstico precoce, minimizar a falta de diagnóstico e diagnóstico errôneo.
2. Uma vez confirmado o diagnóstico, o tratamento cirúrgico é a primeira escolha.
3. Preste atenção em manter a pressão arterial relativamente estável durante o tratamento da doença para evitar acidentes.
Complicação
Complicações de feocromocitoma Complicações arritmia hipertensão insuficiência cardíaca hipertensiva encefalopatia
Preste atenção à ocorrência de complicações, como insuficiência cardíaca, arritmia, encefalopatia hipertensiva, infecção pulmonar e outras alterações anormais.Se ocorrer crise de feocromocitoma, o sangue deve ser colhido imediatamente para determinar nitrogênio ureico, creatinina, açúcar no sangue, etc. Evite rolar o tumor.
As seguintes complicações podem ser combinadas:
1. Complicações cardiovasculares, doença cardíaca catecolaminérgica, arritmia, choque.
2. Complicações vasculares cerebrais AVC, ataque isquêmico transitório (AIT), encefalopatia hipertensiva, transtornos mentais.
3. Outros, como diabetes, enterocolite isquêmica, colelitíase, etc.
Sintoma
Sintomas de feocromocitoma Sintomas comuns Catecolamina Excreção palpitações com hipertensão Aumento do coração náusea arritmia Ansiedade pele fina Choque pálido Tremor funcional
A maioria deles tem entre 20 e 50 anos. A maioria dos sintomas principais é a hipertensão paroxística, com tempo e frequência variados. Normalmente, a pressão arterial não é alta, a pressão arterial sistólica pode chegar a 200 ~ 300mmHg, pressão diastólica 130 ~ 180mmHg, com dor de cabeça, pálido, sudorese, taquicardia, desconforto na área precordial, náuseas e vômitos, visão turva. Após o término do ataque, pode haver sintomas como bochechas e vermelhidão da pele, febre sistêmica, coriza, pupilas dilatadas e aumento da produção de urina. Alguns podem ser caracterizados por hipertensão persistente, ou hipertensão persistente com agravamento paroxístico e excitabilidade simpática como descrito acima. Se você tem pressão arterial baixa ou flutuações de pressão alta quando em pé, você deve ser suspeito desta doença. Os indivíduos podem apresentar hipotensão, choque ou hipertensão e hipotensão alternadas.
1. Desempenho do sistema cardiovascular
Como uma grande quantidade de catecolaminas entra intermitentemente na circulação sanguínea, os vasos sanguíneos se contraem, a resistência periférica aumenta, o ritmo cardíaco aumenta e o débito cardíaco aumenta, resultando em estímulos paroxísticos de pressão alta, pressão arterial sistólica de até 26,6kPA (200mmHg) e pressão arterial diastólica. Significativamente elevado. O ataque pode ser acompanhado por palpitações, falta de ar, depressão torácica, dor de cabeça, pele pálida, sudorese excessiva, visão turva, etc. Em casos graves, podem ocorrer crises hipertensivas, como hemorragia cerebral ou edema pulmonar. Após o início da remissão, o paciente está extremamente cansado e fraco, e o rubor da pele, como o rosto, pode ocorrer. Os ataques podem ser desencadeados por mudanças repentinas na posição do corpo, agitação emocional, exercício extenuante, tosse e micção. A frequência e a duração das crises variam muito e não estão correlacionadas positivamente com o tamanho do tumor.
Alguns pacientes podem apresentar hipertensão persistente. É relatado que cerca de 90% das crianças têm hipertensão persistente, e cerca de 50% dos adultos têm hipertensão persistente. A diferença é que há expressão excessiva de adrenalina ou norepinefrina. Um pequeno número de pacientes pode apresentar sintomas como hipotensão paroxística e choque. Um pequeno número de pacientes pode apresentar episódios de hipotensão hipotensiva, choque, etc., que podem estar relacionados à necrose tumoral, hemorragia intratumoral, liberação de catecolaminas ou acidentes cardíacos graves. Neste caso, o prognóstico é freqüentemente pior.
Em 1958, Szakas propôs o conceito de cardiomiopatia catecolamínica, que é caracterizada por efeitos tóxicos diretos de catecolaminas no miocárdio, resultando em hipertrofia cardíaca, edema, hemorragia focal, hipertrofia da íntima e infiltração de células inflamatórias. Manifestações clínicas, como miocardite, insuficiência cardíaca grave e arritmia grave.
2. Distúrbios metabólicos
A catecolamina estimula os receptores alfa das ilhotas, que reduzem a secreção de insulina, atua no alfa hepático, nos receptores beta e nos receptores beta musculares, aumenta a gliconeogênese e a glicogenólise, reduz o uso de açúcar pelos tecidos circunvizinhos e aumenta o açúcar no sangue. A tolerância é reduzida. A catecolamina também pode promover a secreção de TSH e ACTH hipofisários, aumentar a secreção de tiroxina e hormônio adrenocortical, levando ao aumento do metabolismo basal, aumento da estase sanguínea, decomposição acelerada da gordura e perda de peso. Um pequeno número de pacientes pode ter hipocalemia.
3. Outro desempenho
A catecolamina pode relaxar o músculo liso gastrointestinal e enfraquecer a motilidade gastrointestinal, o que pode causar constipação e, por vezes, obstinação. A contração severa das arteríolas gastrointestinais pode causar isquemia da mucosa gastrointestinal, perfuração necrótica ocasional e outros sintomas. Devido à opressão do crescimento do tumor em órgãos adjacentes, manifestações clínicas podem ocorrer.
Examinar
Exame de feocromocitoma
Exame físico
Pacientes com episódios intermitentes não apresentam sinais evidentes, ou apenas o coração está aumentado, e alguns podem ser abduzidos e massas abdominais. Aumento da pressão arterial durante o ataque, pode ter pele molhada, pele pálida, freqüência de pulso, arritmia, diplopia e assim por diante.
Inspeção laboratorial
1. Determinação do sangue, catecolaminas na urina e seus metabolitos
(1) CA urinária, ácido vanilil mandélico, 3-metoxi-adrenérgico (MN) e metoxi norepinefrina (NMN) e sua soma (TMN) podem estar elevados, muitas vezes em limites elevados normais. Mais que duas vezes, o paroxismo é apenas maior que o normal após o início, portanto, ur armazenamento urinário pré-preparado (com 5ml de 6nmol / L HCl), coleta de pressão arterial durante o episódio (3 ~ 24h) durante o episódio O exame é a chave para obter a base do diagnóstico em tempo hábil e, ao mesmo tempo, a quantidade de creatinina é medida e a excreção é calculada por mg de creatinina.A determinação simultânea de norepinefrina e seu metabólito dihidroxifenilpropanol (DHPG) pode melhorar seu diagnóstico. Especificidade, devido a muitos medicamentos e alimentos como a tetraciclina, eritromicina, aspirina, cafeína, levodopa, guanetidina, clonidina, lishepina, bromocriptina e chá, café, cola, banana, etc. Os indicadores acima precisam ser desativados primeiro, a CA urinária é um ritmo circadiano normal, e o deslocamento aumenta durante a atividade, a maioria dos pacientes com feocromocitoma tem um aumento significativo na AC urinária, freqüentemente superior a 1500 nmol / d ( 250 μg).
(2) Determinação de CA plasmática e DHPG: O valor da AC plasmática é significativamente maior que o normal no ataque sustentado ou paroxístico desta doença, reflete apenas o nível de CA no sangue imediatamente, portanto o valor diagnóstico não é maior que o nível CA na urina 24h. Mais significativo.
2. Os testes farmacológicos são divididos em testes de excitação e inibição:
(1) Teste inflamatório: Apenas para pacientes paroxísticos, o exame acima não pode ser diagnosticado, é considerado adotado, existe um certo risco, especialmente para aqueles que têm hipertensão persistente ou idade avançada, não é adequado para o teste de estimulação para evitar acidentes, mesmo se houver indicação O teste de pressurização a frio também deve ser realizado primeiro para observar a reatividade vascular do paciente e preparar um alfa-bloqueador (fentolamina) para hipertensão grave ou crise hipertensiva que pode ocorrer após o desafio.
1 Teste de pressurização a frio: O medicamento anti-hipertensivo foi interrompido por uma semana antes do teste e o sedativo pelo menos 48 horas.A pressão arterial da pessoa normal após imersão na água gelada foi de 12 / 11mmHg ～ 30 / 25mmHg em comparação com o controle.Se a pressão arterial for> 160 / 110mmHg, não é adequada. Faça outros testes de excitação.
2 teste de estimulação glucagon: os efeitos colaterais da histamina e tiramina são mais leves, devem ser listados como a primeira escolha, deve ser usado para teste de compressão a frio, após a pressão arterial é estável, 3 minutos após a injeção de glucagon 1mg, como nível de CA plasma É mais de 3 vezes maior ou a pressão arterial é maior que o valor mais alto do teste de pressurização a frio em 20 / 15mmHg ou mais, e pode ser diagnosticada como feocromocitoma.
(2) Teste de inibição: É adequado para o episódio de hipertensão persistente ou hipertensão paroxística, ou a pressão sanguínea é obviamente aumentada após o teste de estímulo acima mencionado, sendo usada principalmente para diferenciação com outras causas de hipertensão ou hipertensão essencial. O seguinte teste pode ser aplicado quando a pressão arterial é ≥170 / 110 mmHg ou o nível de CA plasmática é de 5,9 a 11,8 nmol / L (1000 a 2000 pg / ml).
Teste com 1-fentolamina (regitina): a fentolamina é um bloqueador dos receptores alfa-adrenérgicos de curta duração, que pode ser usado para determinar se a hipertensão é causada por níveis elevados de CA.
Se a pressão arterial dentro de 2 a 3 minutos após a injeção de fentolamina for menor que 35 / 25mmHg e durar de 3 a 5 minutos ou mais, ela é positiva, o que é altamente sugestivo de feocromocitoma.Se as alterações CA são mensuradas ao mesmo tempo, como Consistente com mudanças na pressão arterial, é mais propício ao estabelecimento de um diagnóstico.
2 teste de clonidina: clonidina é um agonista do receptor adrenérgico α2 central, pode reduzir a liberação de CA dos neurônios, mas não inibe a liberação de CA no feocromocitoma, por isso pode ser identificado, este teste é seguro, No entanto, ele só é adequado para pacientes com elevada PCR plasmática antes do teste, e a maioria dos pacientes com hipertensão sem essa doença pode ter pressão arterial mais baixa, e aqueles com hipertensão primária podem ser inibidos para a faixa normal ou pelo menos 50% do nível original. Enquanto a maioria dos pacientes com feocromocitoma tem níveis inalterados de CA plasmática, ou mais frequentemente, eles podem ter alguns casos falso-negativos ou falso-positivos, que podem ser combinados com um teste de desafio com glucagon ou repetidos se necessário.
Exame de imagem
1. tomografia computadorizada adrenal
Pela primeira vez, quando a TC é realizada, devido a alterações posturais ou injeção de contraste venoso pode induzir convulsões hipertensivas, os bloqueadores dos receptores α-adrenérgicos devem ser usados para controlar a hipertensão, e a fentolamina deve ser preparada a qualquer momento durante a varredura. Em caso de necessidade urgente.
2. Ressonância magnética (MRI)
Pode exibir a relação anatômica e as características estruturais do tumor e tecidos adjacentes, e tem um alto valor diagnóstico.
3.B Ultra
Conveniente, fácil, baixo preço, mas a sensibilidade não é tão boa quanto a tomografia computadorizada e ressonância magnética, não é fácil encontrar tumores menores, e pode ser usado como um meio de rastreio inicial e localização.
Varredura de cintilação em 4.131I-m-iodobenzilamina (MIBG)
A localização do feocromocitoma metastático extra-adrenal, múltiplo ou maligno tem alto valor diagnóstico, tem significância qualitativa e localizada, mas é pouco visualizada para tumores de baixa função e é afetada por uma variedade de medicamentos, como a lishepina. Cocaína, antidepressivos tricíclicos, etc., causam falsos negativos, portanto devem ser interrompidos 1 semana antes do exame e tomar iodo composto para proteger a tireoide antes do exame.
Nos últimos anos, a hidroxif edrina de 11 carbonos, a octreotida ou a PET foram usadas para diagnosticar esta doença.
5. Canulação da veia adrenal
Amostragem de sangue para plasma CA Quando as manifestações clínicas e testes bioquímicos suportam a doença, mas o exame de imagem não invasivo acima não conseguiu localizar o tumor, pode-se considerar, a operação pode induzir crise hipertensiva, phentolol deve ser preparado Ming está pronto para uso de emergência.
Diagnóstico
Diagnóstico e diferenciação de feocromocitoma
O diagnóstico pode ser baseado em histórico médico, sintomas clínicos e exames laboratoriais.
Diagnóstico diferencial
Muitas doenças têm manifestações semelhantes de feocromocitoma, por isso o diagnóstico diferencial é importante.
1. Hipertensão essencial Alguns pacientes com hipertensão essencial exibem alta excitabilidade simpática, manifestada como palpitações, hiperidrose, ansiedade, aumento do débito cardíaco, mas as catecolaminas urinárias do paciente são normais, especialmente em episódios de ansiedade. Quando a urina é administrada para determinar as catecolaminas, é mais útil excluir o feocromocitoma.
2. Doença intracraniana No caso de doença intracraniana combinada com alta pressão intracraniana, pode haver sintomas como cefaleia intensa causada por feocromocitoma, os pacientes geralmente apresentam sinais de outros danos ao sistema nervoso para suportar a doença primária, mas também devem estar alertas para Cromoblastoma complicado por hemorragia cerebral.
3. Transtornos neuropsiquiátricos são facilmente confundidos com episódios de feocromocitoma em episódios de ansiedade, especialmente com hiperventilação, mas a pressão arterial geralmente é normal em ataques de ansiedade.Se a pressão arterial também aumenta, é necessário medir as catecolaminas sangüíneas e urinárias. Ajudam na identificação, as convulsões são semelhantes ao feocromocitoma, às vezes as catecolaminas sangüíneas também podem estar elevadas, mas as catecolaminas urinárias são normais, há aura antes das convulsões, EEG anormal, tratamento antiepiléptico, etc. para ajudar a excluir as células cromograninas Tumor
4. Mulheres na menopausa no período de transição da menopausa terão uma variedade de sintomas causados pela deficiência de estrogênio, como ondas de calor, sudorese, impaciência, alterações de humor difíceis de controlar, etc., semelhantes ao aparecimento de feocromocitoma, entendendo a história da menstruação, A determinação de hormônios sexuais e CA pode ser útil na identificação.
5. Outro hipertireoidismo apresenta sintomas metabólicos elevados, acompanhados de hipertensão, mas a pressão arterial diastólica é normal e as catecolaminas não aumentam, a angina pectoris da doença coronariana, o infarto agudo do miocárdio, etc. precisam ser diferenciados do feocromocitoma, geralmente de acordo com as alterações do ECG no momento do início Para melhorar o tratamento eficaz do suprimento de sangue do miocárdio, etc., o mais crítico é a determinação da catecolamina urinária.
Angina de peito de doença arterial coronária, ansiedade causada por outras causas, hipertensão primária instável, doenças com hipertensão paroxística, tais como tumores cerebrais, síndrome da menopausa, hipertiroidismo.
