Colangiocarcinoma
Introdução
Introdução ao colangiocarcinoma Colangiocarcinoma refere-se a malignidades extra-hepáticas do ducto biliar originadas da confluência dos ductos hepáticos esquerdo e direito até a extremidade inferior do ducto biliar comum.O colangiocarcinoma pode ser dividido em três tipos: colangiocarcinoma hilar ou colangiocarcinoma superior, colangiocarcinoma médio e colangiocarcinoma inferior. Colangiocarcinoma primário é raro, representando 0,01% a 0,46% de autópsia comum, 2% de autópsia em pacientes com câncer, 0,3% a 1,8% de cirurgia biliar e 1,5 a 5 vezes de câncer de vesícula biliar na Europa e América. Os dados são mais colangiocarcinoma do que o câncer da vesícula biliar. A proporção de homens para mulheres é de cerca de 1,5 a 3,0. A idade de início é de 50 a 70 anos, mas também pode ser observada em jovens. Conhecimento básico A proporção da doença: a incidência desta doença em pessoas de meia idade e idosos com mais de 50 anos é de cerca de 0,004% -0,005% População suscetível: pacientes com colite ulcerativa, pacientes com cistos biliares congênitos, pacientes com história de cirurgia biliar. Modo de infecção: não infecciosa Complicações: ascite cirrose
Patógeno
Causas do colangiocarcinoma
A etiologia do colangiocarcinoma ainda não é bem compreendida e está relacionada aos seguintes fatores:
Inflamação crônica do trato biliar, fatores de infecção (20%):
Os est�ulos inflamat�ios cr�icos de longa dura�o s� a base do colangiocarcinoma, porque constatou-se clinicamente que doen�s associadas ao colangiocarcinoma podem causar inflama�o cr�ica do ducto biliar e que certas subst�cias na b�is (tais como metabolitos dos �idos biliares) t� estimula�o a longo prazo da mucosa biliar. Causa displasia epitelial.
Colite ulcerativa (15%):
Tem sido relatado que a incidência de colangiocarcinoma em pacientes com colite ulcerativa é 10 vezes maior do que a da população geral.A idade de início de colangiocarcinoma com colite ulcerativa é 20 a 30 anos mais cedo do que a média, com uma média de 40 a 45 anos, muitas vezes com longo prazo Uma história de colite, bacteremia crônica no sistema porta do paciente pode ser a causa de colangiocarcinoma e PSC.As lesões são multi-ondas e todo o cólon.O câncer do trato biliar causada por colite ulcerativa pode estar relacionada à bacteremia portal crônica.
Ducto biliar, cálculos biliares (30%):
20% a 57% dos pacientes com colangiocarcinoma estão associados a cálculos biliares, portanto a estimulação crônica de cálculos pode ser considerada um fator carcinogênico.
Malformação cística cística (dilatação biliar congênita) (10%):
Os cistos congênitos biliares são fáceis de se tornar cancerosos e a incidência de colangiocarcinoma em pacientes com cistos congênitos biliares é de 2,5% a 28%, sendo a deformidade cística biliar entre 20 e 30 anos mais precoce que o normal, embora 75% das císticas biliares As malformações ocorrem na infância e na infância, mas, no caso do colangiocarcinoma, 3/4 dos pacientes apresentam sintomas de malformação cística biliar na idade adulta.O mecanismo de malformação cística biliar que leva ao colangiocarcinoma é considerado pancreático. Quando a abertura do ducto biliar no ducto biliar é anormalmente alta, o suco pancreático fluirá de volta para o ducto biliar para causar transformação maligna do epitélio do ducto biliar Outros fatores que podem causar transformação maligna incluem estase biliar, formação de cálculos e inflamação crônica na cavidade cística.
Infecção por afta do fígado (verme ramo chinês) (10%):
A infecção por Clonorchis sinensis também é considerada associada à ocorrência de colangiocarcinoma, embora a clonorquíase seja parasita no ducto biliar intra-hepático, também possa ser parasita no ducto biliar extra-hepático, e o próprio corpo de vermes e metabólitos tem estimulação a longo prazo do epitélio da mucosa do ducto biliar. , causando hiperplasia da mucosa do ducto biliar, resultando em alterações semelhantes a tumores, câncer.
História de cirurgia biliar (5%):
O colangiocarcinoma pode ocorrer após muitos anos de cirurgia e pode ocorrer em ductos biliares sem cálculos, principalmente devido a alterações epiteliais nas infecções biliares crônicas, frequentemente após a drenagem no trato biliar.
Óxido de cério radioativo
Entre os pacientes com história de exposição ao escarro, a idade de início do colangiocarcinoma era 10 anos mais precoce do que naqueles sem expectoração, e o período médio de incubação era de 35 anos (após contato com expectoração) e ocorreu mais na extremidade distal da árvore biliar intra-hepática.
Colangite esclerosante
Pacientes com colangite esclerosante maligna primária (CEP) têm maior chance de desenvolver colangiocarcinoma do que a população geral, sendo também associada à colite ulcerativa.
Infecção pelo vírus da hepatite B
Alguns pacientes com colangiocarcinoma na China estão associados à infecção pelo vírus da hepatite B, e se existe alguma relação entre eles ainda precisa ser esclarecido.
Mutação do gene .K-ras
Nos últimos anos, estudos de biologia molecular mostraram que a taxa de mutação do códon do gene K-ras 12 em colangiocarcinoma é de 77,4%, indicando que a mutação do gene K-ras pode desempenhar um papel importante na ocorrência de colangiocarcinoma.
Patogênese
Colangiocarcinoma pode ocorrer em várias partes do ducto biliar extra-hepático, sendo o ducto biliar proximal (ducto biliar hepático) o mais comum, representando 58%, os ductos biliares mediano e longo respondem por 13% e 18% respectivamente (fig. 1), ocorrendo no ducto cístico. 4% e outro 7% é difuso.
1, características patológicas
(1) Classificação morfológica bruta
De acordo com a morfologia geral do tumor, o colangiocarcinoma pode ser dividido em quatro tipos: tipo papilar, tipo esclerótico, tipo nodular e infiltrado difuso, dentre eles, o tipo infiltrativo é mais comum, seguido pelo tipo nodular, enquanto o tipo mamilar é menos comum. Colangiocarcinoma geralmente tem menos formação de massa, mas a maioria da infiltração de parede, espessamento, oclusão luminal, tecido canceroso é fácil infiltrar tecidos circundantes, muitas vezes invadindo os nervos e fígado, os pacientes sofrem frequentemente de infecções intra-hepáticas e biliares e morte.
1 carcinoma papilar: tecido frágil branco-acinzentado ou rosa com uma forma geral de formato papilar, muitas vezes com múltiplas lesões no tubo, crescendo para a superfície, formando estruturas papilares de tamanhos variados, dispostas ordenadamente, com tecido normal entre células cancerosas, bom No ducto biliar inferior, é fácil causar obstrução incompleta do ducto biliar, que se infiltra principalmente ao longo da mucosa do ducto biliar, geralmente não se infiltra no ducto biliar que envolve o tecido, vasos sangüíneos, espaço linfático e infiltração tecidual hepática, com alta taxa de sucesso e prognóstico.
2 carcinoma esclerosante: uma induração anular branco-acinzentada, frequentemente infiltrada ao longo da camada inferior da mucosa do ducto biliar, espessamento da parede do ducto biliar, grande quantidade de hiperplasia de tecido fibroso e infiltração no exterior do tubo para formação de nódulos fibrosos, obstrução biliar parcial, ducto biliar da lesão Úlcera, inflamação crônica e displasia, ocorrem no ducto biliar hilar, é o tipo mais comum de colangiocarcinoma hilar, células cancerosas esclerosantes se diferenciam bem, muitas vezes dispersas em um grande número de tecido conjuntivo fibroso, fácil É confundido com colangite esclerosante, cicatrizes causadas por inflamação crônica da parede do ducto biliar e fibroplasia.Às vezes, é difícil fazer um diagnóstico correto mesmo na biópsia histopatológica congelada.O câncer esclerosante tem infiltração óbvia ao longo da parede do ducto biliar. A tendência a invadir os tecidos ao redor do ducto biliar e a invasão do parênquima hepático, muitas vezes é necessário remover o lobo hepático durante a ressecção cirúrgica radical.No entanto, a margem cirúrgica muitas vezes deixa tecido canceroso, a ressecção radical verdadeira não é alcançada e o prognóstico é pobre.
3 carcinoma nodular: a massa forma um nódulo que se projeta para a parte distal do ducto biliar.A base do nódulo é contínua com a parede do ducto biliar.A superfície interna do ducto biliar é muitas vezes irregular.O tumor é geralmente pequeno, a base é larga, e a superfície é irregular. Os tumores freqüentemente se infiltram ao longo da mucosa do ducto biliar, e o grau de infiltração nos tecidos e vasos sanguíneos ao redor do ducto biliar é mais leve do que o da esclerose, a taxa de ressecção cirúrgica é maior e o prognóstico é melhor.
4 carcinoma invasivo difuso: menos comum, responsável por 7% de colangiocarcinoma, tecido canceroso extensivamente infiltrado no fígado ao longo da parede do ducto biliar, ducto biliar externo, espessamento da parede, estenose da luz, inflamação óbvia do tecido conjuntivo ao redor do tubo, difícil de determinar O local original do ducto biliar de câncer é geralmente inoperável e tem um mau prognóstico.
(2) Classificação histológica
Mais de 95% dos colangiocarcinomas são adenocarcinomas, e alguns são carcinomas de células escamosas, carcinomas mucinosos, cistoadenocarcinomas, etc. No colangiocarcinoma extra-hepático primário, o câncer do ducto biliar comum é o mais comum, 33% a 40%; Cancro do canal hepático, 30% a 32%, bifurcação do ducto hepático, 20%, ducto cístico, 4%.
Não há classificação uniforme da histologia do colangiocarcinoma extra-hepático, sendo comumente dividida em 6 tipos de acordo com o grau de diferenciação e padrão de crescimento das células cancerígenas:
1 adenocarcinoma papilar, 2 adenocarcinomas bem diferenciados, 3 adenocarcinomas pouco diferenciados, 4 carcinomas indiferenciados, 5 carcinomas de células anelares de sinete e 6 carcinomas de células escamosas.
O adenocarcinoma é mais comum, e o relato de classificação não é consistente, mas o tipo histológico mais comum ainda é o adenocarcinoma papilar, o adenocarcinoma altamente diferenciado, responsável por mais de 90%, e poucos são o adenocarcinoma pouco diferenciado eo adenocarcinoma mucinoso. Há também relatos raros de leiomiossarcoma do ducto biliar comum.
2. Rota de transferência
Cerca de 71,4% dos colangiocarcinomas têm infiltração direta ou metástase, 33,3% dos quais afetam o fígado, 33,3% dos quais afetam os linfonodos, 17,5% da disseminação peritoneal, devido a vasos sanguíneos ao redor do ducto biliar, rede linfática e feixes nervosos, colangiocarcinoma Através de múltiplos canais ao longo do ducto biliar para se espalhar para o fígado ou para fora do fígado, retenção, crescimento e reprodução, metástases colangiocarcinomas incluindo metástase linfática, metástase hematogênica, metástase nervosa, infiltração e metástase, etc., podem ser transferidas para muitos outros órgãos através de várias formas As células do colangiocarcinoma hilar podem se espalhar e se espalhar na direção intra-hepática e do ligamento duodenal através de múltiplos canais ao longo dos vasos linfáticos ao redor do ducto biliar, vasos sanguíneos e nervos, mas ocorre metástase menos distante.
(1) metástase linfática
Mais comumente, muitas vezes metástase para os linfonodos hilares e peripancreáticos, metástase linfática menos distante, taxa de metástase linfonodal do colangiocarcinoma acima é maior, ducto biliar no fígado e veia porta, o ramo da artéria hepática é envolto na bainha de Glisson, Há abundantes fibras nervosas e linfa, as bainhas de Glisson se estendem ao ligamento hepatoduodenal, que é rico em fibras nervosas, vasos linfáticos, linfonodos e tecido conjuntivo frouxo, e o próprio ducto biliar é rico em vasos sangüíneos e linfáticos submucosos. Nos últimos anos, com o desenvolvimento da ressecção de colangiocarcinoma de alto grau, a drenagem linfonodal do hilo hepático tem sido atendida.Alguém confirmou o linfonodo na veia porta posterior do sulco transverso do fígado na anatomia de 27 casos de linfonodos hilares e a drenagem linfática maciça. O tubo é acompanhado pela veia porta, e há uma comunicação linfática espessa entre o linfonodo comum, o linfonodo do ducto biliar comum e o linfonodo da artéria hepática.
A metástase linfática é a via de metástase mais comum do colangiocarcinoma e pode ocorrer precocemente, sendo relatado que apenas o exame anatomopatológico se limita ao colangiocarcinoma em fase precoce da mucosa, havendo metástase linfonodal regional e o grupo de linfonodos colangiocarcinomas é:
1 linfonodo do ducto cístico, 2 linfonodos do ducto biliar, 3 pequenos linfonodos do poro omental, 4 nódulos linfáticos anteriores e posteriores pancreaticoduodenais, 5 linfonodos pancreaticoduodenais, 6 linfonodos posteriores da veia porta, 7 linfonodos celíacos para-aórticos; 8 linfonodos da artéria hepática, 9 linfonodos anteriores e posteriores da artéria hepática comum, 10 linfonodos mesentéricos superiores, divididos em artéria mesentérica superior, artéria pancreaticoduodenal inferior e raiz da artéria do cólon e a primeira raiz da artéria jejunal 4 grupos de gânglios linfáticos.
No geral, a metástase linfonodal do colangiocarcinoma hilar é principalmente ao longo da artéria hepática, o colangiocarcinoma médio tem metástases linfonodais extensas, além de invadir o linfonodo pancreático, pode também envolver a artéria mesentérica superior e linfonodos paraaórticos, colangiocarcinoma distal, Os gânglios linfáticos metastáticos estão principalmente confinados ao redor da cabeça do pâncreas.
(2) transferência de infiltração
Mais comumente, as células do câncer biliar que se infiltram diretamente na parede do ducto biliar são uma das principais características da metástase do colangiocarcinoma.O colangiocarcinoma superior se infiltra no fígado do ducto biliar adjacente, o colangiocarcinoma central se infiltra na artéria hepática e na veia porta e o colangiocarcinoma inferior Infiltração pancreática, células cancerígenas difundem crescimento invasivo na parede do ducto biliar e coexistem com o ducto biliar e hiperplasia do tecido conjuntivo circundante, dificultando a identificação da faixa invasiva de colangiocarcinoma, o que dificulta a determinação da extensão da ressecção durante a cirurgia, além de infiltração direta Também causa importantes estruturas adjacentes ao redor do ducto biliar, como grandes vasos sangüíneos, e o fígado é invadido, o que limita o escopo da ressecção cirúrgica e dificulta a ressecção radical.O tecido residual do câncer é uma das principais causas de recidiva rápida após a cirurgia.A metástase hepática é a parte superior. O principal modo de metástase do colangiocarcinoma é menos comum na disseminação peritoneal.
(3) transferência hematogênica
Até o corpo inteiro, o mais comum é o pulmão, até 10% a 25% Estudos patológicos mostram que 58,3% a 77,5% da invasão vascular dentro e em volta de colangiocarcinoma indicam que a invasão dos vasos sanguíneos é uma biologia comum das células colangiocarcinomas. Fenômeno, densidade vascular de colangiocarcinoma é significativamente correlacionado com a incidência de metástase de câncer, e a incidência de metástase aumenta com o aumento da densidade vascular do tumor, sugerindo que a angiogênese tumoral desempenha um papel importante na invasão e metástase de colangiocarcinoma. Observa-se que o colangiocarcinoma ocorre frequentemente nas metástases do sistema linfático, sendo que a angiogênese tumoral e a invasão vascular estão intimamente relacionadas à metástase linfática, sendo a angiogênese tumoral e a invasão vascular os elos básicos no processo de infiltração e metástase do colangiocarcinoma.
(4) Espalhe ao longo do nervo
A incidência de invasão neurológica pode atingir 33,3% -83,4%, sendo as manifestações clínicas de icterícia e dor sintomas comuns.O nervo vago e o nervo simpático que inervam o trato biliar extra-hepático constituem o plexo anterior e a ponte posterior do ligamento duodenal hepático. O plexo, cercado por fibras nervosas, tem uma membrana externa completa, uma lacuna contínua chamada espaço perineural.No passado, pensava-se que o espaço perivascular era um componente do sistema linfático, mas foi posteriormente confirmado por microscopia de luz e eletrônica. O espaço periférico é um sistema independente, que nada tem a ver com o sistema linfático As células tumorais podem ser transferidas para a direção proximal ou distal através do espaço perivascular As estatísticas mostram que as células cancerosas se infiltram em torno do nervo e se conectam com o fígado e ligamento hepatoduodenal. A metástase tecidual foi significativamente correlacionada, sugerindo que a metástase hepática do fígado, do ligamento duodenal e do tecido conjuntivo circundante pode ser alcançada pela disseminação de células cancerígenas ao redor do espaço intersticial do nervo, portanto, o infiltrado perivascular deve ser o prognóstico do colangiocarcinoma. Fator importante.
3. Estadiamento clínico patológico do colangiocarcinoma
Atualmente, o uso clínico dos critérios de estadiamento TNM da International Union Against Cancer (UICC) é uma referência importante para medir a condição, determinar a estratégia de tratamento e avaliar o prognóstico.
O bismuto-Corlette divide o colangiocarcinoma hilar nos cinco tipos seguintes, de acordo com a localização da lesão, sendo amplamente utilizado na prática clínica em casa e no exterior:
Tipo I: O tumor está localizado no ducto hepático comum e não invade a confluência;
Tipo II: O tumor está localizado na confluência dos ductos hepáticos esquerdo e direito e não invade os ductos hepáticos esquerdo e direito;
Tipo III: O tumor está localizado no ducto biliar da confluência e invadiu o ducto hepático direito (IIIa) ou invadiu o ducto hepático esquerdo (IIIb);
Tipo IV: O tumor invadiu os ductos hepáticos bilaterais esquerdo e direito.
Com base nisso, estudiosos nacionais dividiram IV em IVa e IVb.
Prevenção
Prevenção de colangiocarcinoma
1. Mantenha um estado psicológico agradável, desenvolva bons hábitos alimentares, coma fast food, coma alimentos menos espessos e não beba bebidas destiladas.
2, para pessoas com mais de 40 anos, especialmente mulheres, exame de ultrassonografia B regular, colecistite, cálculos biliares ou pólipos, etc., devem ser acompanhados e constatados que mudanças na condição devem ser tratadas precocemente.
3, antes de tratar ativamente as lesões de câncer, mais cedo ou mais tarde, além da causa do câncer pode causar.
4, prevenção do tumor biliar deve se concentrar no tratamento precoce de suas doenças intimamente relacionadas e lesões pré-cancerosas, exame não invasivo B-ultra-som deve ser usado como o meio básico da triagem da doença.
1 prevenção primária
A etiologia do colangiocarcinoma não é clara, e a relação com a colelitíase não é tão próxima quanto o câncer da vesícula biliar, portanto, a prevenção primária do colangiocarcinoma carece de métodos eficazes, principalmente para a prevenção e tratamento da hepatolitíase e exame sistemático regular de saúde.
2 prevenção secundária
Prevenção secundária é o foco da prevenção desta doença.Os pacientes com icterícia obstrutiva devem estar altamente atentos à possibilidade de colangiocarcinoma no diagnóstico de colelitíase, hepatite, cirrose e outras doenças.Com base na história clínica detalhada e exame físico abrangente, deve ser feito o mais rapidamente possível. Exame de ultrassonografia B, CT, PTC e ERCP para detecção precoce, diagnóstico precoce, tratamento precoce.
Complicação
Complicações do colangiocarcinoma Complicações cirrose ascite
1, hemorragia abdominal ocorreu em pacientes com ressecção combinada do lobo hepático e lesão intraoperatória da veia porta, também observada no sangramento anastomótico da anastomose biliar, drenagem abdominal> 200ml / h, sugerindo sangramento ativo na cavidade abdominal. Cirurgia de emergência para parar o sangramento.
2, as complicações mais comuns da fístula biliar, ressecção do lóbulo hepático freqüente hepática biliar duct tratamento inadequado ou ducto biliar intra-hepática e jejuno respectivamente, devido a numerosas aberturas intra-hepáticas biliares, por vezes difíceis de manusear corretamente, após o uso de formação de ductos biliares e jejuno anastomose, bile O escarro diminuído ocorre, mas também pode ocorrer na superfície do fígado através do tubo de drenagem transabdominal.
3, insuficiência renal aguda e mais secundária a icterícia grave. Muitas vezes, devido ao volume sangüíneo circulante insuficiente, excitação simpática, aumento da atividade do sistema renina angiotensina, diminuição das prostaglandinas renais, aumento do tromboxano A2 e endotoxemia. É caracterizada por oligúria ou anúria espontânea, azotemia, hiponatremia diluída e baixo sódio urinário.
Sintoma
Sintomas do câncer do ducto biliar Sintomas comuns Dor abdominal Desconforto abdominal com inchaço e dor nas articulações, náuseas, ascite, diarréia, vesícula biliar, aumento da excreção de bílis bloqueada
A icterícia progressiva é o principal sintoma do colangiocarcinoma (80% a 90%) Outros, como perda de peso, corpo magro, aumento do fígado, e às vezes pode atingir a vesícula biliar aumentada, são sintomas comuns desta doença.
1, manifestações clínicas
Principalmente para icterícia progressiva com desconforto abdominal superior, perda de apetite, perda de peso, prurido, etc., como cálculos biliares e infecções do trato biliar, podem ter calafrios, febre, etc., e ter dor abdominal paroxística e dor, como localizadas em um lado do fígado Câncer de tubo, muitas vezes assintomático, quando afeta a abertura do ducto hepático contralateral, icterícia obstrutiva ocorre, como câncer do ducto biliar central sem cálculos biliares e infecções, icterícia obstrutiva principalmente indolor progressiva, icterícia geralmente progredir Mais rápido, sem volatilidade, o exame mostra hepatomegalia, dura, vesícula biliar não está inchada, como a extremidade inferior do ducto biliar comum, pode ser inchaço e inchaço da vesícula biliar, como ruptura do tumor sangramento, pode haver fezes pretas ou fezes Exame de sangue oculto positivo, anemia e outro desempenho.
(1) sintomas:
1 Astrágalo: o sintoma mais comum, responsável por 36,5%, icterícia é o resultado da obstrução biliar, principalmente o aprofundamento progressivo, cuja extensão está relacionada à localização e extensão da obstrução, icterícia é mais profunda na obstrução extra-hepática e obstrução do ramo intra-hepático Quando a icterícia é superficial, a icterícia é profunda quando o ducto biliar é obstruído e a icterícia é rasa quando o ducto biliar incompleto é obstruído Ocasionalmente, a inflamação do ducto biliar, a expectoração eo desalinhamento do tumor podem causar flutuação da icterícia e os segmentos médio e inferior O colangiocarcinoma apresenta-se frequentemente como icterícia colestática indolor, sendo a urina do paciente amarela escura ou marrom e as fezes tornam-se leves ou terracota.
2 dor abdominal: pode ser desconforto leve na parte superior do abdômen depois de comer, ou desconforto doloroso sob o xifóide, ou dor nas costas, ou cólica no quadrante superior direito, a manifestação de invasão neurológica, pode aparecer antes ou depois da icterícia.
3 febre: causada principalmente pela inflamação do ducto biliar obstrutivo, a incidência é baixa.
4 Outros: pode ter perda de apetite, óleo, fadiga, perda de peso, prurido generalizado na pele, náuseas e vômitos e outros sintomas associados, ou sintomas inespecíficos de câncer, alguns podem ter sintomas de hipertensão portal, câncer causado por infiltração da veia porta.
(2) Sinais:
1 aumento do fígado: mais de 80% dos pacientes têm fígado grande, principalmente devido à colestase intra-hepática.
2 aumento da vesícula biliar: Se o câncer ocorre na parte inferior da junção dos três tubos, a vesícula biliar inchada pode ser tocada.
3 ascite: tardia devido à invasão peritoneal, ou invasão da veia porta, levando à hipertensão portal, ascites podem ocorrer.
2, a localização e as manifestações clínicas do câncer
As manifestações clínicas específicas irão variar dependendo da localização do câncer e do curso da doença.
(1) Câncer localizado na ampola do final do ducto biliar comum
A obstrução do ducto biliar comum e do ducto pancreático é um sintoma proeminente e, devido ao colapso do câncer, pode haver sangramento intestinal e anemia secundária.Os pacientes freqüentemente apresentam icterícia progressiva e dor lombar persistente, mas se houver cálculos no ducto biliar, a dor também Pode ser cólica, porque o ducto pancreático é às vezes bloqueado, o que pode afetar o endocrino do pâncreas e ter hiperglicemia ou hipoglicemia, é mais provável que cause diarréia gordurosa devido à perda de exócrina.Porque o ducto biliar é bloqueado, também afetará o alimento gorduroso. Digestão, devido à bile, ducto pancreático é bloqueado ao mesmo tempo, exame de colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) pode ter um típico "sinal de tubo duplo" e muitas vezes têm inchaço da vesícula biliar e aumento do fígado, lesões de câncer ampular podem parecer muito pequenas Astragalus, e é propenso a sangramento da úlcera, as fezes podem ser alcatrão e anemia severa, por isso pacientes com icterícia progressiva, muitas vezes hemorragia intestinal, e diarréia gordurosa teimosa, mais provável câncer ampular.
(2) Câncer de ducto biliar comum entre a ampola e o ducto cístico
Os sintomas são semelhantes ao câncer de cabeça pancreático, mas como o ducto pancreático não está envolvido, não deve haver distúrbios endócrinos e exócrinos pancreáticos na clínica Se o paciente não teve colecistite crônica no passado, a vesícula biliar será significativamente aumentada, de acordo com a lei de Courvoisier.
(3) Câncer localizado no ducto hepático comum
O astrágalo é extremamente proeminente, e o aumento do fígado também é muito óbvio: a vesícula biliar não está inchada, às vezes apenas contém muco e bile branca.
Examinar
Exame de colangiocarcinoma
Inspeção de laboratório:
O exame de sangue oculto nas fezes pode ser positivo, o antígeno carcinoembrionário (CEA) e antígenos de carboidrato CA-199, CA-50, CA-242 no soro e bile têm uma taxa positiva em colangiocarcinoma, que pode ser usado para diagnóstico auxiliar e acompanhamento pós-operatório.
1, a bilirrubina direta aumentou
Exames laboratoriais mostraram o desempenho de icterícia obstrutiva, e bilirrubina total sérica elevada e bilirrubina direta se manifestaram como icterícia colestática.
2, o desempenho de dano hepático secundário
Em pacientes com obstrução biliar a longo prazo, pode haver danos hepáticos secundários, elevação leve de ALT e AST é uma manifestação de dano hepático secundário, proteína total sérica e redução de albumina são manifestações de desnutrição e danos no fígado, protrombina Tempo de obstrução biliar prolongada e dano hepático secundário, γ-GT e fosfatase alcalina aumentaram, ALP, γ-GT aumentou na ausência precoce de icterícia, sugerindo obstrução biliar.
3, teste de sangue
Mais da metade dos pacientes com contagem de leucócitos acima de 8 × 109 / L, se significativamente aumentada, sugerindo infecção do trato biliar, 61% a 70% dos pacientes podem ter graus variados de redução de hemoglobina.
Exame de imagem:
O principal objetivo do exame de imagem é diagnosticar a localização da obstrução, determinar a natureza da lesão e estimar a extensão da lesão e sua relação com os tecidos e órgãos circundantes.
1, B-ultra-som
Em muitos exames de imagem, a ultrassonografia modo B. é o método de diagnóstico preferido.O exame de ultrassonografia em tempo real tem uma alta taxa de diagnóstico para a localização e extensão da obstrução do ducto biliar.A taxa de detecção da dilatação do ducto biliar pode chegar a mais de 95%, que é a primeira escolha para o exame ultrassonográfico. A citologia aspirativa por agulha fina é um método simples, seguro e eficaz.A sonda endoscópica de ultrassom (EUS) e o sistema biliar são separados por apenas uma camada da parede intestinal, excluindo a interferência da parede torácica e do abdome e a sobreposição do trato gastrintestinal. O trato biliar pode ser observado com mais clareza.A ultrassonografia intraductal (IDUS) pode entrar diretamente na varredura do trato biliar através do seio PTC ou ERCP através da sonda micro-ultra-sônica, eliminando completamente a interferência da cobertura do tecido biliar.A imagem é mais EUS. Mais claramente, o IDUS pode detectar o microcarcinoma biliar, a precisão da infiltração de colangiocarcinoma é de 73%, e a precisão do envolvimento do pâncreas e do duodeno é de 100%, e o uso adicional da cor intraluminal Ultra-som O ultra-som (ECDUS) pode detectar o fluxo sangüíneo ao redor do sistema biliar e determinar com precisão se a artéria hepática e a veia porta são invadidas em 100%.
(1) O ducto biliar intra-hepático se expande em graus variados.
(2) ducto biliar inferior ou segmento médio do câncer com dilatação extra-hepática do ducto biliar e aumento da vesícula biliar, colangiocarcinoma hilar ver o vazio da vesícula biliar, ducto biliar extra-hepática não se expande.
(3) Nos casos avançados no ducto biliar, as partes média e baixa do câncer, respectivamente na área hilar, na parte média do ducto biliar ou na parte inferior do ducto biliar, podem ser observadas na invasão do tumor parenquimatoso hepático ou metástase.
(4) A ultrassonografia B também pode mostrar a extensão da invasão tumoral, a extensão da veia porta e a compressão ou invasão da artéria hepática, juntamente com o médico e o clínico B podem fornecer a base diagnóstica e estimar a possibilidade de ressecção do tumor.
2, CT
A TC ainda é um método de exame rotineiro, que pode mostrar a dilatação do ducto biliar dentro e fora do fígado.É possível observar que o ducto biliar proximal está obviamente dilatado, a vesícula biliar aumentada, o ducto biliar dilatado é subitamente interrompido, a forma da extremidade quebrada é irregular e a sombra do bloqueio é aumentada. Lúmen espesso e irregular, vesícula biliar aumentada e tecidos e órgãos adjacentes, envolvimento de vasos sangüíneos ou pequenos nódulos da parede do ducto biliar para a cavidade, fornecem uma base para a possibilidade de estadiamento da lesão e ressecção cirúrgica, vasos sangüíneos de CT em espiral A tecnologia de contraste avançado (SCTA) pode completar uma série de imagens vasculares de secção fina em um curto espaço de tempo.A técnica de revascularização tridimensional também fornece informações importantes para entender a relação entre tumor e vasos sanguíneos e se o tumor hilar pode ser removido. O mesmo efeito e a imagem é mais clara.
3, ultra-som endoscópico (EUS)
EUS é um novo tipo de ferramenta de diagnóstico combinada com ultra-som endoscópico e intracavitário.A parede do ducto biliar EUS pode ser dividida em três camadas: a primeira camada de alto eco é equivalente a mucosa mais eco de interface, a segunda camada de baixo eco é músculo liso. Tecido elástico fibroso e fibroso; a terceira camada de alto eco é tecido conjuntivo frouxo mais eco de interface, colangiocarcinoma EUS é uma massa hipoecogênica ou hiperecoica, a taxa de detecção é de 96% e pode indicar o tamanho do tumor e a presença ou ausência de linfonodos Transferência
4, colangiografia trans-hepática percutânea (CPT)
É o meio básico para o diagnóstico de tumores biliares, pode mostrar a localização e a extensão dos tumores, a taxa de diagnóstico é superior a 90%, o PTC é adequado para pacientes com dilatação do ducto biliar intra-hepático e após a cirurgia pode ser colocado para drenagem biliar (PTCD). O exame de TC mostra que pacientes com dilatação intra-hepática do ducto biliar podem realizar o exame de CPT, que pode não apenas exibir e confirmar diretamente a localização do tumor, a borda superior da lesão e a extensão do ducto hepático, mas também a relação entre o tumor e o ducto hepático. Determinação pré-operatória do plano cirúrgico é de grande importância, a taxa de diagnóstico correta de mais de 90%, mas este teste é traumático e fácil causar vazamento de bile e colangite, a fim de evitar as complicações acima, é melhor verificar o dia antes da cirurgia, Após o exame, tente drenar o agente de contraste e esteja pronto para realizar a operação.
5. Colangiopancreatografia retrógrada (CPRE)
Aplicável a casos de obstrução incompleta do ducto biliar, o local da obstrução pode ser visualizado na extremidade distal do ducto biliar, a extensão da lesão pode ser avaliada e a drenagem biliar (ENBD / ERBD) pode ser realizada após a operação.A combinação de CPT e CPRE pode melhorar significativamente a taxa de diagnóstico de colangiocarcinoma. A bile também pode ser usada para detecção de marcadores tumorais e citologia.O uso de CPRE só pode mostrar a parte média e inferior do ducto biliar comum, mas a combinação com CPT pode ajudar a identificar a localização da lesão, os limites superior e inferior da lesão e a natureza da lesão Pacientes com obstrução biliar incompleta e coagulopatia foram diagnosticados com CPRE e a taxa de coincidência diagnóstica foi de 75,5%.
6, coledocoscopia de fibra
Pode ser usado para identificar a localização e extensão da lesão, especialmente para o ducto biliar intra-hepático, o estágio inicial do ducto pancreático duodenal, e a coledocoscopia pode não apenas mostrar a forma da lesão, mas também pode ser usada para biópsia para confirmar o diagnóstico. (PCS) e a coledocoscopia da fibra pode olhar diretamente para as lesões no ducto biliar e biópsia do tecido clamp ou escovação celular.
7. Angiografia seletiva (SCAG) e venografia portal transhepática (PTP)
Pode mostrar a condição do portal hepático na vasculatura hepática e sua relação com o tumor.O colangiocarcinoma é principalmente um tumor com menos suprimento sangüíneo.A angiografia geralmente não pode diagnosticar a natureza e extensão do tumor.Ela pode mostrar principalmente se o vaso sanguíneo no hilo é Invasão, se as artérias e as veias porta do fígado forem violadas, significa que o tumor tem expansão extra-hepática e é difícil realizar uma ressecção radical, o que ajuda a estimar a ressecabilidade do tumor antes da cirurgia.
A fim de alcançar o objetivo do diagnóstico pré-operatório, nos últimos 10 anos, PTC, CPRE e outros métodos têm sido utilizados para a coleta de tecido biliar ou vivo para citologia e exame histológico, mas a taxa positiva não é alta.
8, colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM)
Ela pode mostrar quase 100% dos ductos biliares extra-hepáticos, 90% dos ductos biliares intra-hepáticos não dilatados também podem ser rastreados ao longo dos ductos biliares extra-hepáticos, 85% a 100% podem identificar obstrução. Os ductos biliares proximal e distal podem, portanto, calcular o comprimento da obstrução e o comprimento da ampola, facilitando o desenvolvimento de um plano cirúrgico, a ressecção da ressonância magnética e a tomografia coronal também podem fornecer informações sobre o envolvimento do fígado e tecidos adjacentes.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de colangiocarcinoma
Diagnóstico
Pacientes com icterícia acima de 40 anos de idade, desconforto abdominal superior inexplicável, dor, anorexia e outros sintomas digestivos, aumento do fígado com ou sem aumento da vesícula biliar, devem ser suspeitos de colangiocarcinoma e, adicionalmente, ultrassonografia B, TC, RM, CPRE, ultrassonografia endoscópica, coledocoscopia, PTC, angiografia duodenal hipotônica ou angiografia seletiva podem confirmar o diagnóstico.
Em geral, embora o Huangqi seja um sintoma óbvio dessa doença, é difícil diagnosticar corretamente, é fácil confundir-se com cálculos biliares comuns.especialmente, o diagnóstico claro antes do aparecimento da icterícia não é fácil.É frequentemente necessário sentir dor ou desconforto no abdome superior. Pacientes com icterícia obstrutiva podem fazer um diagnóstico mais preciso através de um exame abrangente e cuidadoso, que pode ser usado para confirmar a verdade após a laparotomia exploradora.A literatura anterior e o diagnóstico pré-operatório estatístico é de apenas 1/3 do caso, mas nos últimos anos, Com o desenvolvimento e aprimoramento das técnicas de diagnóstico por imagem, é melhorada a taxa correta de diagnóstico antes da cirurgia, sendo importante selecionar prontamente exames adequados para pacientes com suspeita, para que o diagnóstico e o tratamento precoces da doença possam ser feitos.
Colangiocarcinoma combinado com manifestações clínicas, estudos laboratoriais e de imagem podem fazer um diagnóstico preliminar.
As características do colangiocarcinoma são: 1 dor abdominal é mais óbvia do que icterícia, 2 dor noturna, dor no repouso principalmente; 3ALP, γ-GPT precoce aumentar significativamente; 4B super e CT pode ser visto obstruindo dilatação biliar superior, raramente visto nódulos; A colangiografia mostra uma imagem específica da obstrução do ducto biliar.
O diagnóstico pré-operatório de colangiocarcinoma extra-hepático inclui:
1 para determinar a natureza da lesão, 2 para determinar a localização e extensão da lesão, 3 para determinar a presença ou ausência de metástases dentro e fora do fígado, 4 para entender se o lobo hepático com atrofia e hipertrofia, 5 para entender a dificuldade da ressecção cirúrgica.
Diagnóstico diferencial
O colangiocarcinoma precisa ser diferenciado das seguintes doenças benignas e malignas.
1, doença benigna biliar
(1) Tumor benigno do ducto biliar: Na história clínica, exame físico e colangiografia direta, a identificação de tumores biliares benignos e malignos é difícil, geralmente depende de histologia e citologia, mas se as lesões metastáticas são encontradas antes da cirurgia, é definitivamente maligna.
(2) pedras do ducto biliar comum: uma longa história, uma história de episódios de dor abdominal, icterícia também é intermitente, com sintomas óbvios de remissão, dor muitas vezes acompanhada por diferentes graus de colangite, como febre, calafrios, sangue Sinais localizados aumentados de peritonite, etc., na colangiografia podem ser vistos na estenose da esclerosante e sombra da cúpula, e a parede do ducto biliar é lisa, mas a identificação do colangiocarcinoma polipoide é difícil, a coledocoscopia é útil para o diagnóstico.
(3) síndrome de Mirrizzi: colangiografia pode ser visto no lado direito do tubo hepático comum, a borda do que é suave, B-ultra-som pode ser visto no ducto cístico embutido na pedra, não pode ser confirmada no funcionamento do exame histológico biliar.
(4) estenose biliar benigna: mais ocorre após cirurgia abdominal, um pequeno número de trauma abdominal, estenose do trato biliar também pode ser mostrado em colangiografia, mas sua borda é suave, simetria bilateral, se necessário, a coledocoscopia pode ser usada para identificar espécimes de tecido.
(5) colangite esclerosante primária: mais comum em pessoas de meia-idade, mais homens do que mulheres, dor abdominal é principalmente paroxística, raramente cólica biliar, icterícia é agravamento progressivo intermitente, testes laboratoriais para obstrução Icterícia sexual, colangiografia, muitas vezes visto extensa estenose crônica e rigidez do ducto biliar, mas também há lesões confinadas a apenas uma parte do ducto biliar, este tipo não é fácil de distinguir colangiocarcinoma, só pode confiar no olho nu a olho nu e exame histológico confirmado.
(6) pancreatite crônica: esta doença também pode causar icterícia ou oclusão do ducto pancreático, mas a icterícia é mais longa, e a icterícia é mais clara.Na colangiografia, a estenose do ducto biliar é bilateralmente simétrica e as bordas são lisas. Exames adicionais da função pancreática, CPRE, TC e biópsia intraoperatória são necessários.
(7) hepatite biliar capilar: Esta doença também pode aparecer náuseas, anorexia, icterícia, coceira na pele, fezes semelhantes a argila, etc, facilmente confundida com colangiocarcinoma, mas a diferença é: vesícula biliar não está inchada, sem cólica biliar A quantidade de trato urinário urinário aumentou, o teste da função hepática foi anormal, e o ultrassom B não mostrou dilatação do ducto biliar, que deve basear-se na biópsia hepática.
2, doença maligna do ducto biliar
(1) Câncer de pâncreas: esta doença é freqüentemente acompanhada por obstrução do ducto pancreático, e a imagem da CPRE pode ser estenose ou oclusão do ducto pancreático, na ultrassonografia B e TC, a massa da cabeça do pâncreas e o ducto pancreático do corpo pancreático são significativamente expandidos. Existe uma redução significativa ou ausência de enzimas pancreáticas na solução de drenagem diftálica, sendo que, clinicamente, a icterícia é mais proeminente, na maioria das vezes indolor e progressivamente agravada.
(2) câncer de mamilo: a angiografia duodenal de baixo nível pode mostrar o defeito de enchimento da margem esquerda da parte descendente do duodeno.O endoscópio pode examinar diretamente o tumor e pode ser examinado histologicamente.
(3) câncer da vesícula biliar: esta doença invade o ducto biliar hilar ou ducto biliar superior é difícil de distinguir de colangiocarcinoma, mas B-ultra-som e CT pode ser visto consolidação da vesícula biliar ou ocupando, angiografia seletiva pode ser visto na área da vesícula biliar isquêmica Sombra
(4) Câncer de fígado: colangiocarcinoma intra-hepático e câncer de fígado são às vezes difíceis de identificar na colangiografia, mas câncer de fígado primário tem uma história de cirrose, a detecção de AFP é positiva, então é necessário combinar história médica, AFP, ultrassonografia B, TC, seleção A angiografia abrangente e outros julgamentos e análises abrangentes, às vezes, precisam ser confirmados pelo exame histológico dos espécimes ressecados.
(5) Câncer duodenal ou sarcoma: Em alguns casos, anormalidades do ducto biliar comum, estenose ou mesmo oclusão podem ocorrer na colangiografia, mas o bário do trato digestivo superior pode frequentemente ver a imagem de ocupação no duodeno. Exame de espelho é mais claro diagnóstico.
(6) câncer gástrico avançado: a metástase linfonodal do câncer gástrico também pode causar oclusão biliar, mas a refeição com bário gastrointestinal superior e a endoscopia são suficientes para confirmar o diagnóstico.
