miastenia gravis oftálmica
Introdução
Oftalmologia Miastenia Gravis Miastenia gravis (MG) é uma doença auto-imune crônica que envolve os receptores de acetilcolina na membrana pós-sináptica na junção neuro-muscular, resultando em distúrbios de transmissão de excitação do neurotransmissor-músculo. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,005% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: Dermatomiosite Esclerodermia Diabetes
Patógeno
Miastenia gravis oftálmica
(1) Causas da doença
A etiologia da miastenia gravis ainda não está completamente clara.As literaturas abrangentes no país e no exterior têm sido relacionadas à síntese de acetilcolina ou à desordem do metabolismo da colinesterase e à toxicidade de certos antibióticos.Nos últimos anos, devido ao progresso da pesquisa em imunologia, é considerado A doença é uma doença autoimune.
(dois) patogênese
1. Doença metabólica A doença causadora da doença está localizada na junção nervo-músculo do músculo estriado.Os sintomas são semelhantes à ação das toxinas da flecha, que impedem a condução dos impulsos nervosos.A condução entre os nervos e músculos é causada por impulsos nervosos, liberando acetilcolina. A membrana da placa terminal produz uma diferença de potencial, que é então transmitida ao músculo para causar a contração da fibra.Em pacientes com miastenia gravis, quando o impulso nervoso é transmitido, a acetilcolina é insuficiente ou a atividade colinesterásica é muito alta para que a acetilcolina seja destruída muito rapidamente. Provoca o aparecimento de distúrbios de transmissão da excitação neuro-muscular.
2. Efeitos tóxicos dos fármacos Alguns antibióticos têm um efeito bloqueador na condução neuromuscular em pacientes com miastenia gravis.Hokkane relatou 6 pacientes com miastenia gravis.Depois de tratamento com drogas, antibióticos estreptomicina foram adicionados (15 min). ~ 2h), a doença é agravada, tais drogas são: estreptomicina, diidroestreptomicina, neomicina, polimixina, canamicina, paromomicina, zircônia, etc., Lillmann Etc., suponha que a d-tubocurarina (uma toxina da seta) tenha um bloqueio neuromuscular de 1000, a polimixina B seja 5, a neomicina seja 2,5, a estreptomicina seja 0,7 e a diidroestreptomicina Em 0,6, a canamicina é 0,5 e a dose de antibióticos aplicada clinicamente é 100 vezes mais alta que a da toxina da seta, portanto, a condução neuromuscular de pacientes com miastenia grave foi bloqueada, ou dependentes de drogas para manter o equilíbrio. Nessa circunstância, uma vez aplicados os antibióticos acima, esse bloqueio piorará inevitavelmente e a condição piorará, ainda não está claro o efeito do bloqueio de certos antibióticos sobre a condução nervo-músculo.Algumas pessoas acham que a estreptomicina e a toxina da seta são consideradas. O mesmo pode reduzir a acetilação da placa final A sensibilidade da base, algumas pessoas pensam que pode reduzir a liberação de neurotransmissores (transmissor) é.
Teoria auto-imune Nos últimos anos, estudiosos nacionais e estrangeiros acreditam que a miastenia gravis é uma miopatia auto-imune, e Simpson e Nastk encontraram anticorpos anti-acetilcolina (AChR) no soro dos pacientes, portanto, a teoria da resposta autoimune é proposta e a AChR é considerada Neste caso, ele pode se tornar um autoantígeno, estimular o corpo a produzir anticorpos (anticorpos AChR), principalmente IgG, complemento de ativação de ligação antígeno-anticorpo, depósitos na placa motora, causar transtorno de condução neuromuscular e causar sintomas de fraqueza muscular Patrick e Lindstron confirmados por modelos experimentais. As placas finais da placa de exercício têm IgG e C3, a sedimentação do complexo imune e as mudanças microestruturais da placa terminal motora, e a AChR da articulação diminui, e o motivo da diminuição é:
O anticorpo 1AChR possui um efeito bloqueador imunofarmacológico no local ativo da AChR;
2AChR mudanças de rotatividade, promovendo a degradação da AChR;
3 A destruição da DAC dependente do complemento, a redução da AChR reduz a quantidade de ligação à acetilcolina e reduz a excitabilidade de distúrbios neuromusculares ou mesmo de condução.Os esforços clínicos para aumentar a concentração de acetilcolina local (AChR) serão um tratamento eficaz e a produção de anticorpos AChR Principalmente linfócitos, os pacientes clínicos também apresentam anomalias do timo e também podem ser combinados com outras doenças auto-imunes, porque o timo é o órgão central imunológico, se a função dos órgãos centrais imunológicos estiver enfraquecida ou desaparecer, os linfócitos serão reduzidos, o antígeno Quando estimulado, pouco ou nenhum anticorpo AChR é produzido, e a AChR não é danificada, ou seja, pode manter a excitabilidade normal do músculo neuronal, portanto, a remoção clínica do timo às vezes tem um efeito terapêutico melhor sobre a doença.
A literatura relata que anomalias do timo em pacientes com miastenia gravis são tão altas quanto 50% a 70%, das quais 10% a 20% estão associadas ao timoma, cerca de 50% dos casos apresentam aumento do timo, 40% da taxa de sedimentação eritrocitária, 30% a 50% Aumento da globulina, imunoglobulinas elevadas nos tecidos (músculo esquelético, miocárdio, tireóide, glândula supra-renal), anticorpos anti-musculares, anticorpos antinucleares, anticorpos anti-tireoidianos e, às vezes, anticorpos anti-gástricos no soro, complemento sérico O preço é baixo, aumenta especificamente com o alívio dos sintomas, diminui com o agravamento dos sintomas, tem fatores que impedem a transmissão excitatória da junção nervo-músculo (líquido corporal, linfócitos, etc.), alterações linfoides medulares do timo e autoimunidade do paciente A tireoidite tem alterações tireoidianas semelhantes, por isso a doença é frequentemente complicada por hipertireoidismo, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, asma brônquica e outras doenças autoimunes, e altas doses de corticosteróides e outros imunossupressores são usados para obter um melhor efeito curativo. Os fatos acima comprovam que a doença está relacionada à autoimunidade.
Prevenção
Oftalmologia miastenia gravis prevenção
Para pacientes com diagnóstico claro, qualquer medicamento que possa afetar a função de condução neuromuscular deve ser evitado, como: antibióticos aminoglicosídeos - estreptomicina, canamicina e gentamicina, polimixina peptídica, Tetraciclinas - clortetraciclina, oxitetraciclina e drogas semelhantes à creatinina - quinina, quinidina, procaína, etc., além de propranolol, fenitoína e penicilamina.
Complicação
Miastenia gravis oftalmológica Complicações Dermatomiosite diabética esclerodérmica
A miastenia gravis pode estar associada a hipertireoidismo, doença de Hashimoto, diabetes, etc., e também pode ter várias doenças autoimunes, como arterite nodular, esclerodermia, dermatomiosite, síndrome de Sjögren, etc., complicações oculares Tal como degeneração da retina atípica, etc., é relativamente raro.
Sintoma
Sintomas de miastenia oftálmica gravis sintomas comuns ptose anormalidades pendentes
Os primeiros sintomas da miastenia gravis ocorrem principalmente no olho, principalmente como ptose, ptose, paralisia muscular extraocular, anormalidades pupilares e anormalidades convergentes e desreguladas, e um tipo simples de miopia miastenia gravis (miastenia gravis ocular) ), os sintomas oculares acima mencionados por um longo tempo, e até mesmo os músculos extra-oculares de ambos os olhos estão quase paralisados, os globos oculares são completamente incapazes de girar, mas não aparecem sintomas musculares sistêmicos.
1. A ptose é um sintoma inicial comum, representando 86%, é melhor pela manhã, e os sintomas se tornam mais pesados à tarde ou à noite Geralmente, a doença começa primeiro Depois de um período de tempo, o outro olho também pode desenvolver a doença. A ptose está caída, mas em graus variados, a ptose miastenia cinza ocularis (PMGO) freqüentemente apresenta as seguintes características:
(1) A fraqueza muscular diafragmática: Quando o paciente pisca muitas vezes, a atividade muscular é gradualmente enfraquecida, a mandíbula superior está caída e a fenda palatina é pequena.
(2) Sinal de contração de Cogan: (sinal de contração de Cogan: para pacientes com ptose, primeiro deixe-os olhar para baixo, então deixe-os olhar rapidamente para frente, então a mandíbula superior vai se contrair para cima, então Restaure a posição original da ptose.
(3) Osber “olhos” (sinal Osber “peek”): O paciente fecha os olhos Após 1 ~ 2s, o acolchoamento é ligeiramente aumentado e alargado para revelar a esclera inferior, que está em um estado intermitente. A causa da fadiga muscular.
(4) Fadiga persistente do olhar: Quando os olhos do paciente se voltam para a direita e para a esquerda, os olhos ficam mais coordenados.Se você continuar olhando para o lado, o olho ficará lentamente para trás e tenderá a retornar à posição do primeiro olho. Existem lesões na junção nervosa.
2. Retração ocular A miastenia gravis não é comum, na maioria das vezes temporária, geralmente ocorre após um longo período de olhar, e dura apenas alguns segundos, devido à presença de retração da pálpebra superior, levando facilmente a um diagnóstico errôneo. Puklin relatou que 3 pacientes com miastenia grave apresentaram sintomas de abstinência nos membros superiores, e a retração da mandíbula superior foi dividida em três tipos de acordo com o tempo de retirada:
(1) Retração palpebral temporária: Esse tipo de retração palpebral ocorre principalmente após olhares de longa permanência ou olhar diretamente à frente do corpo, causando contração do músculo levantador em longo prazo, semelhante à rigidez mecânica causada, geralmente durando alguns segundos. .
(2) Retração da pálpebra transitória: caracteriza-se por quando o olho é girado da posição do olhar para baixo até a primeira posição do olho, a mandíbula é levantada acima da posição normal, porque quando o olhar para baixo é tomado, o diafragma é colocado em repouso. Sua resposta transitória é mais poderosa do que em outras situações, e esse retraimento palpebral momentâneo, Cogan, uma vez descrito como "tremor nos olhos", geralmente dura menos de 1 segundo.
(3) Retração da pálpebra superior em longo prazo: é o tipo de miastenia gravis mais relatado com mais frequência, e combinado com o enfraquecimento do músculo ilíaco superior contralateral, Walsh relatou 63 casos de miastenia gravis com olho único ou ambos os olhos com ptose, 2 casos Um lado da crista ilíaca retraído, um caso do queixo superior inclinado para a retração da pálpebra superior, o outro caso da ptose superior combinado com a outra retração palpebral, o ilíaco superior retraído não pode cair com o globo ocular para baixo, Gay relatou 4 casos em Existem vários fenômenos clínicos em que a posição das pálpebras é assimétrica sob diferentes condições patológicas, duas das quais são miastenia gravis, mas ao cobrir a ptose da pálpebra superior, os outros sintomas da retirada palpebral são aliviados ou retornam ao normal e Teng Xilong (tensilon) é injetado. A ptose posterior e os sintomas de abstinência desaparecem ao mesmo tempo, portanto, considera-se que os músculos palpebrais bilaterais são os músculos do dorso e a lei de inervação de Hering também é seguida.A fraqueza muscular da ptose de um lado deve levar à inervação do nervo sacral levator bilateral. Fortalecido, o resultado é que as pálpebras se afastam do outro olho (o olho superior não fica pendurado).
3. Ao mesmo tempo do distúrbio do movimento ocular e ptose, o distúrbio do movimento ocular e diplopia geralmente ocorrem, representando 67%, dos quais mais do que os obstáculos acima, seguido por paralisia do reto interno, um ou ambos os lados, o grau pode ser De paralisia de músculo único olho para paralisia do músculo do olho total.
4. Distúrbio do movimento da pupila Usando o medidor de pupila eletrônico infravermelho para medir a resposta da pupila à luz, a velocidade do processo de contração da pupila é baixa, e a injeção intravenosa de Teng Xilong é uma recuperação transitória.
5. Anormalidades de convergência e regulação Além da discinesia ocular, a convergência e a desregulação também podem ocorrer.É bem conhecido que os músculos extra-oculares de pacientes com miastenia gravis são violados, mas a invasão do músculo intra-ocular não foi reconhecida.O Manson tem 9 casos de doença grave. Pacientes com miastenia gravis foram submetidos a ajuste de medidas de ponto próximo, oito deles foram tratados com drogas anticolinesterásicas e a distância de ponto próximo foi encurtada de 8 a 15 cm.Os pacientes com miastenia gravis tinham comprometimento visual mais grave e geralmente não sentiam anormalidades visuais. Portanto, ressalta-se que a desregulação é mais comum em pacientes com miastenia gravis.O músculo liso contrátil do corpo ciliar é dominado pelo rico e refinado sistema nervoso autônomo.Nos pacientes com miastenia grave, esse nervo também é violado, não se limitando a distúrbios musculares estriados.
Examinar
Miastenia gravis oftalmológica
1. Determinação do anticorpo AChR no sangue: A AChR pode ser marcada com 125I-α-BuTx (125 iodo-α-bungarotoxina) para radioimunoensaio, e a AChR também pode ser usada como antígeno para determinar o anticorpo AChR. Os positivos são úteis para o diagnóstico.
2. Exame da urina: a excreção de creatinina é reduzida e a creatina aparece.
3. Sangue periférico rotineiramente normal: Ensaio de imunoglobulina sérica pode ter 2/3 pacientes IgG aumentado, alguns podem ter anticorpos anti-nucleares positivos, a maioria dos pacientes tem anticorpo anti-AchR positivo no soro, complemento C3 está aumentado, linfócitos do sangue periférico estimulam PHA Normalmente, a resposta da proteína do receptor de Ach é aumentada, e alguns relataram um aumento no número de linfócitos T no líquido cefalorraquidiano.
4. Anatomia patológica: As alterações musculares visíveis nesta doença são: necrose aguda acompanhada de exsudação celular inflamatória, atrofia progressiva, acompanhada por infiltração linfocitária e aglomeração, denominada "infiltração linfática", atrofia de fibras musculares individuais.
5. Teste de drogas: O teste de neostigmina e o teste de tensão são comumente usados clinicamente para determinar se a força muscular pode ser restaurada.Na fadiga muscular, injeção subcutânea ou intramuscular de neostigmina 0.5 ~ 1 mg (ou dezenas, 10 mg por via intravenosa), em seguida, observar a força muscular extra-ocular a cada 10 minutos, observação contínua por meia hora, como dentro de meia hora sintomas (como ptose, distúrbio do movimento ocular) gradualmente recuperado ou quase chegou ao normal, pode ser determinado Diagnóstico, se houver vômito ou dor abdominal, a injeção subcutânea de atropina 0,25 ~ 0,5 mg pode ser eliminada.
6. Teste de fadiga: Após exercício contínuo ou passivo do grupo muscular afetado, os sintomas de fraqueza muscular do paciente são agravados, como a observação dos sintomas de fadiga da ptose, ou o exame de reflexo de escarro contínuo, e a reflexão geralmente muda de normal para fraca.
7. Teste de estimulação elétrica indutiva contínua: Quando o músculo afetado é repetidamente estimulado pela corrente induzida, a contração muscular começa a aparecer, e então a contração muscular gradualmente enfraquece e finalmente pára, mostrando uma reação de fraqueza muscular.
8. Teste de resfriado: Segundo Borenstein et al., A diminuição da temperatura ambiente pode melhorar o bloqueio neuromuscular da miastenia gravis, aumentar a liberação de acetilcolina no frio e diminuir a atividade da acetilcolinesterase, portanto, o teste de frio pode ser usado para diagnosticar a miastenia gravis ocular. O método é observar o grau de ptose da mandíbula superior depois de colocar o picolé na pálpebra caída por cerca de 5 minutos.
9. Exame eletromiográfico (EMG): O EMG típico apresentou baixa amplitude, e o fenômeno de atenuação de amplitude melhorou após a injeção de Teng Xilong, sendo a mudança característica o potencial de ação motora induzido pelos nervos motores, e a amplitude reduzida rapidamente. Pode ser visto que a transmissão de excitação é atrasada ou bloqueada.
Diagnóstico
Diagnóstico e diferenciação da miastenia gravis oftalmológica
Diagnóstico
Um diagnóstico preliminar pode ser feito com base na história clínica e nas manifestações clínicas, sendo que testes de drogas, eletromiografia e testes imunológicos podem ajudar a confirmar o diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Miastenia grave, miastenia gravis deve ser diferenciada da síndrome de Eaton-Lambert, miopatia causada por disfunção tireoidiana, paralisia muscular pseudo-ocular, paralisia muscular extra-ocular progressiva e crise colinérgica.
1. síndrome de Eaton-Lambert: também conhecida como miastenia gravis ou síndrome de fraqueza muscular com câncer de pulmão brônquico, é outra disfunção da junção neuromuscular crônica, manifestações clínicas de fadiga, sensibilidade anormal ao veneno de flecha, Ineficaz para inibidores da colinesterase, o desempenho EMG é diferente da miastenia gravis, a doença geralmente começa após a idade de 50 anos, muitas vezes acompanhada por câncer de pulmão broncogênico do tipo de célula de ave, sintomas de fraqueza muscular podem aparecer mais cedo do que câncer de pulmão, também visto em Outros tumores ou nenhuma doença acompanhante especial, fraqueza muscular manifestada principalmente na fraqueza dos membros distais e do tronco, músculos extra-oculares e músculos internos da medula são menos afetados, neostigmina não tem efeito significativo sobre a doença.
2. Miopatia extra-ocular por disfunção tiroidiana: sintomas de disfunção tireoidiana, acompanhada por diplopia, globos oculares proeminentes, fissura de palato, movimento restrito do globo ocular em todas as direções e sintomas como ptose, função da tireoide. Cheque pode ser identificado.
3. Oftalmoplegia falsa: Também conhecida como síndrome de Roth-Bielschowsky, é causada por todos os sinais de excitabilidade e inibição transmitidos do cérebro devido a grandes danos cerebrais, resultando em oftalmoplegia total bilateral. Comando ou sua própria vontade para fazer movimentos oculares aleatórios, às vezes combinados com dislexia, geralmente ainda manter a linha de visão paralela, sem visão dupla.
4. Miopatia extemal progetiva: Acreditava-se anteriormente que esta doença fosse causada por lesões degenerativas do núcleo oculomotor.Finalmente, a eletromiografia e o exame anatomopatológico provaram que a onda de distribuição do ramo nervoso é completamente normal, e o próprio músculo ocular é normal. Há degeneração óbvia, resultando em enfraquecimento ou desaparecimento da contração muscular e alterações na nutrição muscular e atrofia muscular ou hipertrofia, a doença é hereditária, ocorre principalmente antes dos 30 anos, começou a ceder para ambos os olhos, seguido por O movimento dos dois globos oculares é limitado e finalmente se torna completamente incapaz de girar, a frente é mantida em posição positiva ou uma exotropia leve, os músculos intra-oculares não estão cansados e os músculos faciais e orbiculares também podem ser invadidos.O teste de neostigmina não responde. O exame eletromiográfico tem um forte fenômeno de descarga proporcional ao distúrbio do movimento ocular.
5. Crise colinérgica: Quando aplicada a inibidores excessivos da colinesterase, a injeção intravenosa de 2-10 mg de Teng Xilong tem uma melhoria significativa na crise de fraqueza muscular, mas não tem efeito sobre a crise colinérgica ou agravamento. .
