sangramento de úlcera
Introdução
Introdução ao sangramento da úlcera A quantidade e taxa de sangramento depende do tipo e diâmetro do vaso sanguíneo erodido, do estado vasomotor do vaso sanguíneo e do mecanismo de coagulação do paciente. O chamado sangramento maciço refere-se à ocorrência clínica de choque hipovolêmico, a hemoglobina é menor que 8g / 100ml e a contagem de hemácias é inferior a 3 milhões / mm3. Geralmente, há uma pequena quantidade de sangramento na superfície da úlcera, que é causada pela corrosão e destruição dos capilares no fundo da úlcera Quando os vasos sanguíneos no fundo da úlcera são erodidos, as artérias ou veias podem ser erodidas e rompidas, e o tecido do fundo está constantemente progredindo durante o progresso da úlcera. Ela sofre erosão, as úlceras continuam a se aprofundar e, finalmente, penetram na camada serosa do estômago ou da parede duodenal para causar perfuração. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,02% Pessoas suscetíveis: pessoas com úlceras Modo de infecção: não infecciosa Complicações: choque síncope
Patógeno
Causa sangramento da úlcera
(1) Causas da doença
Se úlcera gástrica ou úlcera duodenal pode ser combinada com sangue, especialmente úlceras grandes e úlceras profundas, muitas vezes corroem os vasos sangüíneos na base da úlcera e causam sangramento.A úlcera pilórica e úlcera duodenal são mais propensos a causar sangramento. Muitas vezes é difícil parar o sangramento após o sangramento.
(dois) patogênese
Geralmente, há uma pequena quantidade de sangramento na superfície da úlcera, que é causada pela corrosão e destruição dos capilares no fundo da úlcera Quando os vasos sanguíneos no fundo da úlcera são erodidos, as artérias ou veias podem ser erodidas e rompidas, e o tecido do fundo está constantemente progredindo durante o progresso da úlcera. Ela é erodida, a úlcera é aprofundada e, finalmente, pode penetrar na camada serosa do estômago ou parede duodenal para causar perfuração.A perfuração aguda é comum na úlcera da parede anterior, e o conteúdo do duodeno ou do estômago flui para a cavidade abdominal, resultando em difusividade aguda. Peritonite; Penetração da úlcera crônica é comum em úlceras da parede posterior, área pilórica anterior, úlcera pilórica ou duodenal pode formar um grande número de cicatrizes durante a cicatrização, devido à contração do tecido cicatricial pode causar estenose pilórica, mas também em torno da úlcera Inflamação secundária, edema ou tendão pilórico levam à obstrução pilórica funcional.
Prevenção
Prevenção de sangramento da úlcera
Todos os pacientes com história de úlcera devem ser tratados de forma ativa, padronizada e sistemática para prevenir a ocorrência de complicações da úlcera - sangramento da úlcera. Preste atenção ao descanso adequado, não dominar a combinação de movimento e descanso, descansar bem, é propício para a recuperação do corpo, o exercício pode aumentar a força física e aumentar a resistência a doenças, ea combinação dos dois pode se recuperar melhor.
Complicação
Complicações hemorrágicas da úlcera Complicações
1. hemorragia aguda, como mais de 1000ml, pode aparecer palpitações, tontura, suor frio, síncope, frio da pele, freqüência cardíaca, velocidade de pulso e outros sinais de insuficiência circulatória periférica hemorrágica, e até irritabilidade, convulsões, freqüência cardíaca muitas vezes excede 120 vezes / min, a pressão arterial é significativamente reduzida, pode ocorrer choque.
2. Febre, os pacientes podem ter febre baixa, temperatura corporal muitas vezes não exceda 38,5 ° C.
Sintoma
Úlcera sintomas hemorrágicos Sintomas comuns Ansiedade tensão Náusea palpitações Tontura Hipotensão Hipertensão Dor no estômago Efeito compensatório Sangramento esofágico
A manifestação clínica de sangramento da úlcera depende da quantidade e velocidade de perda de sangue, se o sangramento continua, a idade do paciente, se há anemia e desidratação e estado mental, geralmente adultos saudáveis, a quantidade de sangramento não exceda 500ml, sem quaisquer sintomas O volume sangüíneo pode ser recuperado do líquido tecidual dentro de 36 horas, mas o conteúdo de proteína é baixo, o sangue é diluído, os glóbulos vermelhos e a hemoglobina devem ser recuperados dentro de 2 semanas e as reservas normais do baço são pequenas e não podem ter um grande papel.
Perda de sangue acima de 1000ml, pode aparecer palpitações, náusea, fraqueza, mais de 1500ml, pode ocorrer hipotensão, dependendo da velocidade do sangramento e tonturas, desmaios e choque, etc., se perderem 2000ml em 15min, é inevitável Choque profundo, mesmo a morte, perdeu metade da circulação dentro de 10h, 10% dos pacientes não tratados morreram, se a mesma quantidade de sangue foi perdida mais de 24h, muito poucas mortes ocorreram.
A quantidade de perda sanguínea é grande, o volume sangüíneo é reduzido, o volume sangüíneo é reduzido e o débito cardíaco também é reduzido.Por ação da adrenalina simpática é causada vasoconstrição reflexa, principalmente pequenas artérias e veias contraídas, portanto pele, músculo esquelético e órgãos internos. O fluxo sangüíneo reduzido pode aumentar o débito cardíaco em 25% para suprir o suprimento sangüíneo ao centro vital da vida.A vasoconstrição facilita o retorno venoso.Na verdade, o sangue é transferido da poça venosa para a parte arterial circulante para aumentar a perfusão tecidual. É o desempenho da função de pré-compensação antes do choque.Especialmente quando o sangramento é lento, o efeito compensatório é mais proeminente.Portanto, no sangramento crônico, a pressão arterial não é um bom indicador da quantidade de sangramento, especialmente em jovens, a pressão arterial diastólica reflete o volume sanguíneo em comparação com a pressão arterial sistólica. A redução é mais valiosa, exceto para pacientes com hipertensão arterial, cuja pressão arterial diastólica é mais fácil de manter do que a pressão arterial normal.Quando o volume sangüíneo diminui, a frequência cardíaca aumenta com frequência antes que a pressão arterial caia, portanto mudanças na taxa de pulso podem causar mais perda sangüínea. A sugestão de significado, mas o pulso é afetado pelo estado mental e infusão rápida, a pressão venosa central é refletida de volta para o fluxo sanguíneo Por sinais, volume de urina por unidade de tempo para refletir caso perfusão tecidual, deve excluir a possibilidade de síndrome nefrótica alta do ranking e insuficiência renal.
O choque hipovolêmico é a principal manifestação de grande hemorragia, o pulso é rápido, a pressão sistólica está abaixo de 10,7 kPa (80 mmHg), a pele dos membros é fria e úmida, pálida, a respiração é superficial e sede, náusea, ansiedade e ansiedade são características. A perfusão insuficiente pode levar a menos urina e hipóxia, o metabolismo anaeróbico produz uma grande quantidade de piruvato e ácido láctico e, no caso de acidose metabólica, o tônus vascular desaparece gradualmente, e a adrenalina interna e norepinefrina também Perder gradualmente a reação e, finalmente, os vasos sangüíneos se dilatam e o paciente pode morrer devido à insuficiência circulatória.
Examinar
Exame de sangramento de úlcera
Imagens de sangue
As contagens de glóbulos brancos e de neutrófilos são frequentemente ligeiramente elevadas e a contagem de hemoglobina e glóbulos vermelhos diminui (o início pode não ser óbvio).
2. Azoto ureico no sangue
Após a hemorragia, a azotemia enterogênica pode ocorrer devido ao nitrogênio intestinal elevado e, se a função renal do paciente estiver normal, o grau de elevação do nitrogênio uréico no sangue pode refletir a quantidade de sangramento.
3. Angiografia gastrointestinal com bário gastrointestinal
Tem uma acurácia de 70% a 90% para o diagnóstico de úlcera, porém, no estado de choque, quando o paciente não consegue ficar de pé ou o coágulo se acumula no estômago, não é adequado, geralmente recomenda-se estabilizar após 48 horas e verificar. Não é adequado para pressionar, a presença de tintura no trato gastrointestinal é obstrutiva para observar os resultados, deve ser considerada com antecedência, atualmente no diagnóstico de hemorragia digestiva alta aguda não é o método preferido de exame, e a escolha da gastroscopia de emergência.
4. exame gastroscópico
A taxa positiva pode chegar a 80% ~ 95% e é superior à angiografia de escarro gastrintestinal por raios X no diagnóstico de sangramento gastrointestinal superior.O exame gastroscópico pode não apenas ver a natureza da lesão, mas também pode ver sinais confiáveis de atividade ou sangramento recente. Sangrando ou exsudando, a área da lesão é marrom escuro ou com coágulos, e segundo a experiência de 248 casos de gastroscopia de emergência em oito grandes hospitais de Pequim, não se aumenta o risco de sangramento maior, se necessário, pode ser feito sob endoscopia. O tratamento da hemostasia, desde que a pressão arterial do paciente esteja estável e próximo do normal, eliminados os problemas e tensões do paciente, é realizado à beira do leito ou na mesa cirúrgica, o exame deve ser leve e rápido, evitando inserção grosseira e o tempo de inspeção deve ser 24 após o sangramento. ~ 48h, caso contrário, algumas lesões mucosas superficiais, como erosão, úlceras superficiais, rasgões da mucosa, etc., podem perder os sinais de diagnóstico devido a reparo parcial ou total, não precisam de lavagem gástrica antes do exame, se observadas devido ao impacto do sangue, Antes do exame, o estômago é lavado com água gelada através do tubo do estômago.A observação deve ser abrangente.Não ficar satisfeito com o achado de uma lesão.Conclusão: O esôfago, estômago e duodeno devem ser cuidadosamente examinados. Depois disso, fazer um diagnóstico, se necessário, levar um corpo vivo para exame patológico, mas tenha cuidado com as varizes na parte inferior do estômago, por vezes, aparecem protuberância nodular cinza, mas o toque macio e elástico, fácil de tomar biópsia tem um sério risco de sangramento.
5. angiografia celíaca seletiva
A hemorragia gastrointestinal aguda também contribui para o diagnóstico de localização, e a taxa positiva de pequena quantidade crônica de sangramento não é alta.Alguns hospitais a utilizam como a principal etapa diagnóstica e depois fazem uma refeição com bário ou outro exame após a falha.
6. teste de deglutição
O método de teste da deglutição é simples, geralmente usando linha branca comum, 30 minutos depois de engolir uma extremidade.Depois de tirar, o sangramento é julgado de acordo com a área dos incisivos.Pittman introduz o teste de banda fluorescente para diagnosticar hemorragia digestiva alta; Após um fim, a fluoresceína foi injetada por via intravenosa e, em seguida, a banda foi observada sob luz ultravioleta para observar a porção de fluoresceína corada pelo sangue, e o comprimento do incisivo foi calculado para determinar a localização do sangramento.
7. Outros testes
Por exemplo, se for utilizado o tubo de duplo lúmen de Miller-Abbott (MA), após a inserção no trato gastrintestinal, ele é continuamente sugado.Quando o tubo é retirado do sangue, ele é fixado com uma fita e o filme de raio X é usado para examinar a porção final do tubo. Onde o sangramento está localizado, é eficaz para o sangramento lento, e há glóbulos vermelhos marcados com cromo.Depois da injeção intravenosa, cada radiografia amostrada pelo tubo MA é usada para medir a radioatividade, e a maior parte da amostra radioativa contém 51 cromo. A localização do sangramento, este teste é de pouco valor no diagnóstico de pequena quantidade de sangramento intestinal, por isso raramente é usado.
8. Digitalização por radionuclídeo
Comumente usado 99mTc células vermelhas do sangue marcadas, após a injeção intravenosa, estouro no sangramento e reunidos no trato gastrointestinal, digitalizar para detectar o sinal radioativo no trato gastrointestinal, indicando a localização do sangramento gastrointestinal, mas às vezes difíceis de localizar com precisão.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico da doença ulcerosa
Critérios diagnósticos
História de úlceras, história de preparações de ácido salicílico ou hormônios, combinada com a realização de sangramento, é útil no diagnóstico desta doença, 90% dos pacientes com úlcera têm "dor de estômago", mas após o sangramento, a dor desaparece e deve ser evitada Exame manual necessário, o abdômen não deve ser excesso de peso, a fim de entender melhor o sangramento e desequilíbrio eletrolítico causado pela perda de sangue e função cardíaca e renal, o sangue deve ser tomado para verificar hemoglobina, hemácias e contagem de plaquetas, hematócrito, sódio, potássio, cloro, nitrogênio uréico Ou nitrogênio não protéico, pH ou ligação de dióxido de carbono e fatores de coagulação, etc., se necessário, devem medir a pressão parcial de oxigênio e dióxido de carbono, o volume sanguíneo e o ECG, medir a pressão venosa central para entender o estado do sistema circulatório e o cateter A quantidade de urina por hora, a inserção do tubo do estômago tem significado diagnóstico e terapêutico, primeiro inserido no 40cm, bombeando se há sangue para excluir hemorragia esofágica, e depois inserido no estômago, pode ser confirmado como hemorragia gástrica ou duodenal, e pela observação A dinâmica do sangramento, a fim de determinar o diagnóstico, deve ser considerada como exame auxiliar.
Diagnóstico diferencial
1. gastrite erosiva aguda ou úlcera de estresse e sangramento
Causas comuns de gastrite erosiva aguda ou úlceras de estresse, como tomar anti-inflamatórios não-esteróides, trauma cerebral, queimaduras graves, falência múltipla de órgãos, etc., gastroscopia pode confirmar congestão da mucosa gástrica, edema, erosão e sangramento Ou estresse úlceras.
2. Cirrose de sangramento de varizes esofágicas
Os pacientes geralmente têm história de cirrose, o exame físico pode ser encontrado em ácaros, fígado de fígado, hepatoesplenomegalia, ascite e edema, exames laboratoriais frequentemente apresentam danos hepáticos, redução completa de células sangüíneas, etc., refeição de bario ou gastroscopia na região inferior do esôfago e estômago Veias varicosas inferiores.
3. sangramento do câncer gástrico
A condição geral do paciente é ruim, o apetite é diminuído e a perda de peso é óbvia.Nos pacientes com câncer gástrico médio e avançado, os linfonodos inchados podem ser tocados na clavícula esquerda, a parte superior do abdômen pode estar inchada e a massa, a refeição de bário e a gastroscopia combinadas com o exame anatomopatológico da mucosa podem ser claras. Diagnóstico
