fístula carótida cavernosa
Introdução
Introdução à fístula cavernosa carotídea A fístula cavernosa carotídea (FCC), uma comunicação direta entre a artéria carótida e o seio cavernoso, é uma síndrome neuro-oftalmológica relativamente comum. Devido a razões anatômicas especiais, a área do seio cavernoso é o local da fístula arteriovenosa mais comum. Mais de 80% dos pacientes apresentam primeiro sintomas e sinais oculares, como olhos, congestão, distúrbios do movimento ocular, etc., e consultam um oftalmologista. Conhecimento básico A proporção de doença: a taxa de incidência é de cerca de 0,0002% - 0,0004% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: hemorragia intracraniana
Patógeno
Fístula cavernosa carotídea
(1) Causas da doença
Fístula cavernosa carotídea é dividida em três tipos de acordo com as causas do trauma, espontânea e congênita.
Trauma
Acidentes de carro, queda, impacto e outros traumas indiretos e estilhaços, cisalhamento cone e trauma direto podem causar fístula do seio cavernoso carotídeo, trauma indireto causado por fratura da base do crânio, artéria carótida é fixado no seio cavernoso pelas meninges, lacrimejamento; As agulhas, cones e tesouras na área perfuram diretamente o seio cavernoso e a artéria carótida interna.O projétil também pode penetrar no crânio e penetrar no seio cavernoso.Após a ruptura da artéria carótida interna, existem frequentemente três tipos de resultados: 1 arterial arterial Entrando no seio cavernoso, movimento e veia do tráfego direto, esse tipo de tráfego pode ser formado após a lesão, ou devido ao trauma indireto, a íntima da artéria carótida interna é dividida, o sangue é imerso na parede do tubo para formar um aneurisma e, finalmente, é dividido em escarro, alguns Os sintomas e sinais do trânsito arteriovenoso aparecem apenas alguns meses após o trauma do caso, que pode pertencer a essa categoria; 2 as fraturas esfenoidais e a ruptura da artéria carótida interna existem simultaneamente e se comunicam; o sangue arterial é drenado dos seios, causando sangramento incontrolável e morte; 3 trauma também rasga a dura-máter, o sangue da artéria carótida interna diretamente no espaço subaracnóide, também pode morrer devido à alta pressão intracraniana, paralisia cerebral, fratura na base do crânio, enquanto danifica o tronco da artéria carótida interna, fluxo sanguíneo, forma prolongada Fístula cavernosa carotídea é um bom resultado.A parede interna da artéria carótida interna no seio cavernoso é muito fina.Uma leve turbulência da cabeça pode causar a ruptura da glândula pituitária ou da artéria cavernosa do seio, resultando em uma baixa taxa de fluxo. .
2. Espontaneidade
A fixação interna das artérias internas e externas e seus ramos, aneurismas e outras lesões da parede arterial formam espontaneamente fissuras ou rupturas, e o sangue do tronco ou ramo flui diretamente para o seio cavernoso.
3. Congênita
Existem artérias embrionárias ou movimentos entre a artéria carótida interna e do seio cavernoso.O tráfego venoso é malformado.Os sintomas podem ser encontrados após o nascimento.Há também parede arterial congênita fraca, não pode resistir a alta pressão arterial, ruptura espontânea, a maioria dos estudiosos acreditam que este último está causando duro A principal causa de fístula sinusal meningocócica.
(dois) patogênese
Em circunstâncias normais, o seio cavernoso recebe o fluxo sanguíneo do seio venoso occipital e inferior, e é exportado através da rocha e do seio inferior.Quando a artéria se comunica com o seio cavernoso, o sangue arterial é perfundido com a alta pressão no seio cavernoso. No sangue, no olho, as veias sob os olhos são aumentadas sob a influência de uma grande quantidade de sangue de alta pressão e o sangue dentro delas flui para frente, o seio superior e o seio inferior são ligados pelas meninges formadas por tecido fibroso, que podem resistir a altas pressões intravasculares e não são fáceis de expandir. A veia ilíaca interna é circundada por um corpo gorduroso e não pode suportar a pressão, portanto, o sangue arterial no seio cavernoso retorna às veias superiores e inferiores e é drenado para a veia facial através da veia ocular superior, sendo as veias oculares e inferiores dilatadas e arterializadas. Aumento da pressão venosa, aumento da resistência do fluxo sanguíneo da veia ilíaca interna, causando dilatação venosa de vários estágios, edema da crista ilíaca e uma série de sinais, como pupila arterial grande, artéria cerebral média ipsilateral, artéria cerebral anterior e olho O sangue nas artérias flui de volta através da pupila e entra no sistema venoso.Antes da circulação colateral não estar totalmente estabelecida, o suprimento de sangue para o lado afetado pode estar incompleto devido ao "roubo de sangue"; Diminuição, fluxo sangüíneo lento, combinado com aumento da pressão venosa, isquemia ocular, hipóxia, degeneração corneana, opacidade do cristalino, hemorragia vítrea, atrofia óptica, seio cavernoso carotídeo e sinais oculares aparecem precocemente no lado afetado O estágio tardio também pode ocorrer no lado sadio, ou visto pela primeira vez no lado afetado do olho e então aliviado, e então alternar para o lado contralateral, que está relacionado ao seio cavernoso e seus vasos sanguíneos associados:
1 Se o seio cavernoso e a veia venosa ipsilateral estiverem desobstruídos, aparecerão os sintomas oculares ipsilaterais Durante muito tempo, o sangue arterial pode ser drenado para o seio cavernoso contralateral através do seio interespontâneo, e dois olhos aparecerão;
2 Se o seio cavernoso e a veia venosa ipsilateral não estiverem bem comunicados, o lado ipsilateral pode ser assintomático, passando pelo seio interescapular, mostrando o sinal ocular contralateral;
3 Se o sangue do seio cavernoso é primeiramente drenado através da veia ocular ipsilateral, o trombo é formado e os sinais oculares são aliviados.O seio interfalângico é passado para o seio contralateral e os sintomas do olho contralateral aparecem.Embora o olho contralateral possa aparecer na salivação baixa Pode haver alternâncias, mas a maioria delas não é causada pela conexão entre as veias, mas pelas pequenas artérias e veias dos dois lados.
Existem muitos ramos da artéria carótida interna normal e da artéria meníngea, sendo que as meninges da artéria carótida interna, da artéria carótida externa e da artéria vertebral comunicam-se entre si e a comunicação entre qualquer artéria e seio cavernoso é frequentemente a artéria carótida interna bilateral. A artéria carótida externa fornece sangue e, às vezes, a artéria vertebral participa do suprimento sanguíneo.O seio cavernoso coleta parte da veia intracraniana.Quando a artéria meníngea se comunica com as veias da mesma pessoa, o sangue arterial pode ser drenado para o seio cavernoso pela veia e a síndrome do seio cavernoso. A conexão vascular da fístula do seio cavernoso é muito complicada, especialmente a fístula do seio cavernoso dural.Em alguns casos, a artéria carótida interna bilateral, a artéria carótida externa e até mesmo a artéria vertebral estão envolvidos.Antes do tratamento, eles devem ser exaustivamente examinados. No pescoço lateral, na angiografia extra-cervical e vertebral, muitos fatores podem ser considerados para receber melhores resultados de tratamento.
Prevenção
Prevenção de fístula cavernosa carotídea
Prevenção de trauma, além do tratamento de vida necessário após o trauma, a possibilidade de fístula cavernosa carótida interna deve ser considerada para o tratamento oportuno.
Complicação
Complicações da fístula cavernosa carotídea Complicações hemorragia intracraniana
A fístula do seio cavitário-cavernoso interna associada ao trauma pode apresentar complicações como hemorragia intracraniana traumática e fratura craniana.
Sintoma
Sintomas de carótida cavidade sinusal sintomas comuns mudanças de fundo hemorragia da retina globo ocular edema paralisia diplopia hiperemia pressão intra-ocular aumento da pressão ocular elevada olho vermelho
O local primário da fístula cavernosa carotídea é no cérebro, mas devido à relação especial entre expectoração e veia craniana, seus sintomas e sinais estão quase sempre no olho, sendo a maioria dos pacientes diagnosticada pela primeira vez em oftalmologia, e os sintomas e sinais clínicos dessa doença são graves. O grau depende de:
1 a posição da pupila no seio cavernoso;
2 tamanho da pupila;
3 graus diferentes de abertura do seio venoso e cavernoso;
4 alterações no tráfego arterial e venoso anormais podem ser realizadas clinicamente da seguinte forma:
Globo ocular pulsátil
Salivação alta tem esse sinal, a diferença de protrusão do globo ocular em ambos os lados é maior que 3 ~ 11mm, e a direção saliente é predominantemente axial.Quando a veia ocular está mais severamente dilatada, o globo ocular muda levemente para baixo e o globo ocular está saliente devido à expectoração. Dilatação e congestão endovenosa, expectoração da gordura da expectoração e do músculo extra-ocular, globos oculares salientes e sincrônicos com batimento cardíaco, tanto subjetivo quanto objetivo podem cheirar sopro, opressão da artéria carótida ipsilateral, pulsação e sopro desaparecer, fístula do seio cavernoso dural Seus globos oculares são relativamente leves, às vezes até sem esses sinais, e geralmente sem pulsação.
2. Angulação da superfície ocular e olho vermelho
Quase todos os pacientes têm esse sinal, e são todos os primeiros sinais.Depois da formação de salivação alta, há evidente edema conjuntival e dilatação venosa.A ocorrência de baixa salivação é gradual, e é difícil determinar a data de início. Depois de 3 semanas, o pico é atingido, o vaso sanguíneo é altamente tortuoso e dilatado, e é semelhante a um parafuso, vermelho brilhante ou vermelho roxo, porque os vasos sanguíneos estão cheios de sangue arterial, sendo mais leve que a congestão venosa geral, os vasos sanguíneos dilatados vão do domo ao limbo. O centro, radialmente, após um fluxo baixo, meses ou anos, o diâmetro vascular começa a diminuir e, finalmente, apenas os vasos sanguíneos dilatados perto do limbo são deixados.Essa forma especial de olho vermelho e vasodilatação é rara em outras doenças ( Figura 1).
3. Visão dupla e paralisia muscular extraocular
A maioria dos casos queixam-se de visão dupla, paralisia muscular extraocular é muitas vezes a principal contradição, mas esta paralisia é parcial, a manifestação mais comum de paralisia do nervo incompleto, é também um dos primeiros sinais, o nervo oculomotor, o nervo troclear através da parede externa do seio cavernoso, Paralisia desses dois nervos cranianos também pode ocorrer, mas é rara.
4. Mudanças no Fundus
Devido ao aumento da pressão venosa no olho, o retorno venoso da retina é bloqueado, o que pode causar congestão do disco óptico, tortuosidade da veia retina e hemorragia retiniana, mas devido à influência da pressão intra-ocular, o grau de expansão da veia central da retina é muito menor que a superfície do globo ocular. Uma pequena quantidade, pode ser absorvida em um curto período de tempo, ocasionalmente edema do disco óptico e descolamento da coróide, a opressão do olho pode ser vista na veia central da retina.
5. Congestão do seio de Schlemm e aumento da pressão intra-ocular
Em circunstâncias normais, o humor aquoso flui através da veia ciliar anterior, da veia ocular para o seio cavernoso, como tráfego arteriovenoso, refluxo sanguíneo venoso, através da veia do humor aquoso, pode fluir para o seio escleral, a ceratoscopia da íris é fácil de observar O refluxo venoso intravenoso, alargamento do seio escleral e alterações da hiperemia, a cor do sangue é mais clara que a superfície do globo ocular, devido ao humor aquoso misto, e a pressão intra-ocular está relacionada à pressão venosa escleral, segundo a fórmula tradicional de Goldmann: Pressão intra-ocular = resistência ao fluxo × resistência ao fluxo de humor aquoso + pressão venosa superficial escleral, fluxo sanguíneo na fístula cavernosa carotídea, veia humoral aquoso, resistência ao fluxo de humor aquoso, pressão venosa escleral também aumentada, pressão intraocular alta Geralmente, é pressão intra-ocular leve ou moderadamente alta.
6. Perda de visão
A perda de visão é rara, se houver hemorragia da retina, glaucoma ou descolamento da coroideia, pode levar à diminuição da visão.A acuidade visual causada pela hemorragia retiniana é temporária, podendo ser recuperada após a hemorragia e a pressão intraocular aumentada por um longo período de tempo. Pode causar perda permanente da visão, salivação elevada, artéria oftálmica reversível, isquemia ocular de longa duração e hipóxia, levando a atrofia óptica, catarata e degeneração da córnea e perda da visão.
7. Dor de cabeça
Existem l / 4 ~ 1/2 pacientes com dor, e a área da dor é limitada principalmente à região frontal e temporal do lado afetado, causada pelo seio cavernoso e vasodilatação intracraniana, que é causada pela compressão do nervo meníngeo. Os pacientes também podem ter enxaquecas devido ao glaucoma.
De acordo com a história médica, as manifestações clínicas e exames de imagem, especialmente os resultados da DSA, podem ser claramente diagnosticados.
Examinar
Exame de fístula cavernosa carotídea
Exame anatomopatológico: o segmento do seio cavernoso da artéria carótida interna frequentemente apresenta lesões de parede fracas, como aterosclerose, aneurisma, arterite, etc. Quando a artéria é rompida, a cavidade sinusal adjacente à pupila é altamente dilatada e o seio é preenchido com sangue arterial. As fibras da parede proliferam e se tornam mais espessas.As veias oculares são submetidas ao sangue arterial e à pressão arterial.Enquanto as veias se expandem, o tecido fibroso circundante prolifera e a parede das veias também se espessa.Esta alteração vascular afeta toda a crista ilíaca e a artéria ilíaca interna é deprimida e a pressão venosa alta. A veia é preenchida com fluxo sanguíneo arterial e venoso, cor mais clara que sangue venoso puro, circulação muscular no escarro não lisa, fibrose proliferativa, infiltrado inflamatório crônico, espessamento dos músculos extraoculares, aumento da pressão venosa do humor aquoso e expansão do seio escleral. O globo ocular está em um estado de alta pressão venosa e congestão venosa, a pressão intra-ocular está aumentada e o disco óptico da retina é danificado.depressão patológica, edema retiniano e outras alterações glaucomatosas, exsudato venoso, acumulam-se na cavidade coroidal, causando descolamento corpóreo-coroidal ciliar. Fístula cavernosa carotídea causará isquemia arterial periférica e congestão venosa periférica, resultando em uma série de alterações patológicas.
O exame de imagem é fundamental no diagnóstico da FCC assistida, sendo que os sinais clínicos típicos combinados com um ou mais achados de imagem podem, muitas vezes, fazer um diagnóstico clínico correto.O ultra-som é indispensável no diagnóstico do FCC adjuvante. Não só você pode encontrar SOV, IOV expansão, espessamento muscular extra-ocular, mas também medição precisa do diâmetro dos vasos sanguíneos, o mais importante é observar dinamicamente SOV (veia intra-ocular), IOV (sob a veia ocular) e pulso pulso no mesmo ciclo, este é Evidência direta de perfusão sanguínea arterial na veia.
Exame ultrassonográfico
Um super mostra um típico pico de baixo reflexo e um pico de fluxo sanguíneo óbvio entre o nervo óptico e o músculo reto superior, ou seja, há uma pulsação de baixo fluxo sanguíneo na veia intra-ocular dilatada.Se o pulso de pico pode fazer com que a imagem acima do pico não seja clara, Mostra espessamento muscular extra-ocular, espessamento do nervo óptico e outras manifestações.
Atualmente, é comumente utilizado em ultrassonografia do tipo B. Oftalmologia (10MHz), geralmente é difícil encontrar veia supraorbital normal.A expansão da veia supraorbital é uma manifestação característica desta doença.A veia supraorbitária localiza-se entre o músculo reto superior e o nervo óptico. A forma ou tubo hipoecóico, a veia intra-ocular dilatada se estende desde a direção supraorbitária do seio supra-orbital.A ultrassonografia descobre que a dilatação venosa do olho é acompanhada por uma sonda para comprimir os vasos sanguíneos dilatados visíveis, e a compressão da artéria carótida ipsilateral pode fazer a pulsação desaparecer. A velocidade sangüínea e o tamanho da fístula na veia supra-orbital são discreta ou moderadamente dilatados e, em casos graves, podem ser expandidos para mais de 10 mm, em alguns casos as veias dilatadas dos olhos podem ser visualizadas ao mesmo tempo e ultrassons e nervos ópticos. Descolamento coroidal grosseiro e raro.
2. O Doppler colorido CDI mostra que a dilatação venosa do olho está no espectro arterial, mostrando um espectro arterial de baixa resistência.De acordo com a medição hemodinâmica, o escarro de alto fluxo e de baixo fluxo pode ser identificado, e a ultrassonografia Doppler colorida pode ser medida. Fora do SOV, os parâmetros do fluxo sangüíneo no IOV são o fluxo sistólico, o fluxo diastólico e o índice de resistência, sendo as alterações de seguimento desses parâmetros de grande valor para o entendimento do suprimento sanguíneo e julgamento do prognóstico e insubstituíveis para qualquer outro exame de imagem.
Varredura 3.CT
O exame tomográfico pode mostrar espessamento da VSO e dos músculos extraoculares.Em alguns casos, o seio cavernoso pode ser aumentado, a densidade é aumentada, e a exposição é mais clara após o fortalecimento.A vantagem do TC horizontal é mostrar o espessamento da SOV no escarro e todo o processo. Alterações morfológicas, diâmetro do tubo IOV é fina, eixo horizontal não é fácil de visualizar, e CT coronária pode ser encontrado espessamento de IOV, exame de tomografia computadorizada também pode descobrir se com base do crânio, fratura de parede, fornecendo suporte para diagnóstico de FCC traumático, mas Os sinais de TC da TCG apresentam muitas semelhanças com a oftalmoplegia dolorosa, o ponto importante de identificação é que a primeira tem veias dilatadas e pulsação, e a TC não pode ser exibida dinamicamente, portanto, médicos experientes podem combinar ultrassonografia e TC para corrigir O diagnóstico clínico, TC mostra que o globo ocular é proeminente, os músculos extra-oculares são espessos, as veias venosas são espessadas e o seio cavernoso aumentado pode ser exibido ao mesmo tempo.Se o traumatismo craniano ocorrer, a fratura da pálpebra afetada ou fratura craniana pode ser indicada.
4. A ressonância magnética pode não só mostrar as alterações morfológicas do CCF, mas também a velocidade do fluxo sanguíneo é também um fator de imagem: imagem de ressonância magnética tem um fenômeno de fluxo, o mais rápido a velocidade do fluxo sanguíneo, menor o sinal, o expandido SOV está no T1, T2 ponderada imagem Baixo sinal, maior duração, trombose venosa, fluxo mais lento, sinal de médio a baixo, intrusão de sangue arterial no seio cavernoso, imagens ponderadas em T1 e T2 mostraram uma baixa sombra de sinal da área do seio cavernoso aumentada. A ressonância magnética pode ser usada como um método de exame para identificação de outras doenças similares.MRI é um meio importante de examinar lesões vasculares.Pacientes com CCF podem ver que o seio cavernoso expandido e a SOV distorcida têm um sinal alto.Um exame único pode confirmar o diagnóstico. Vários exames de imagem foram utilizados na descoberta de SOV, alterações morfológicas no seio cavernoso, exclusão de tumores intra-orbitais, doenças oculares associadas à tireoide, etc. A RM pode mostrar que a veia supra-orbital expandida se comunica diretamente com o seio cavernoso.
5. A angiografia por EAD é o método mais confiável para o diagnóstico de FCC, também conhecido como "padrão ouro" .A angiografia seletiva pode mostrar o desenvolvimento do seio cavernoso arterial e veia supra-orbital, determinar a posição e tamanho da fístula e fornecer uma base para o tratamento. Suspeito de ser CCF e condições econômicas permitir, sem contra-indicações óbvias, deve fazer o exame DSA, no exame DSA CCF, a taxa de detecção positiva é de 100%, a fonte e tamanho do fornecimento de sangue determina diretamente a escolha do plano cirúrgico e do momento da cirurgia, O suprimento de sangue interno direto para a artéria carótida interna, sintomas clínicos graves, obstrução do retorno venoso ocular, eventualmente secundário a glaucoma, perda de visão, artérias intracranianas "sangue roubado" é cada vez mais grave, drenagem anormal pode induzir sintomas neurológicos, como epilepsia, deve ser tratada precocemente O suprimento sangüíneo interno direto da artéria carótida interna é prontamente envolvido na embolização após diagnóstico claro.O prognóstico é bom.As manifestações clínicas do seio cavernoso dural estão intimamente relacionadas com o número de artérias supridoras de sangue, fluxo sanguíneo e drenagem, e artérias carótidas interna e externa. Ambos estão envolvidos no suprimento de seio cavernoso e dura-máter, de modo que o exame de DSA desses pacientes frequentemente apresenta múltiplas pequenas artérias para suprimento de sangue, ipsilateral, contralateral ou até mesmo Suprimento sangüíneo simultâneo para o lado, a drenagem da estase do sangue também é um objetivo importante do exame DSA.Geralmente, os pacientes têm drenagem das veias oculares, sintomas oculares assim aparecer.O seio inferior e seio intersulnar também são importantes vias de drenagem.Embora a drenagem do córtex e veias profundas é Um pequeno número, mas fácil de induzir sintomas do sistema nervoso, deve ser altamente valorizado.
Deve-se ressaltar que um pequeno número de casos tem artérias de suprimento sanguíneo complexas, variabilidade vascular congênita e uma longa história.É ainda muito difícil entender completamente o processo fisiopatológico.Depois do acidente de carro da cabeça esquerda, o olho esquerdo perdeu a visão, o olho esquerdo é proeminente e a pálpebra superior está caída. Fixação do globo ocular, congestão conjuntival e edema, com zumbido esquerdo, abaulamento ocular posterior, zumbido, congestão conjuntival e edema diminuíram gradualmente, sintomas semelhantes apareceram no olho direito após 3 meses, exame do DSA mostrou: sangue da artéria carótida interna esquerda diretamente no seio cavernoso Através do seio interespontâneo para a drenagem do seio cavernoso direito, e drenagem para a veia do olho direito, a veia do olho esquerdo não é desenvolvido, análise da história médica, considerando a patogênese pode ser: o estágio inicial da artéria carótida interna esquerda sangrenta no seio cavernoso, influxo Veia do olho esquerdo, causando os sintomas acima do olho esquerdo, trombose venosa posterior esquerda, estase de sangue após o aumento da resistência para a frente, drenagem através do seio da intersongeia para o lado direito, fazendo com que a pressão do seio cavernoso direita suba, estase de sangue para a direita Veias do olho, sintomas do olho direito.
Diagnóstico
Diagnóstico e diferenciação da fístula cavernosa carotídea
Além da doença, as doenças causadas clinicamente nas veias oculares têm muitas lesões, mas o grau de expansão é baixo, como fístula do seio cavernoso dural, tromboflebite, tumor apical, doença ocular relacionada à tireoide, pseudotumor inflamatório, Em comparação com a doença, a fístula do seio cavernoso dural é apenas leve e as várias manifestações são muito semelhantes, e outras lesões têm achados ultrassonográficos relacionados, como massas intraorbitais e hipertrofia do músculo extra-ocular.
