Danos Renais Infecciosos do Vírus da Imunodeficiência Humana
Introdução
Introdução ao dano renal infeccioso do vírus da imunodeficiência humana Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, também conhecida como AIDS, é a transliteração da AIDS, o nome completo é síndrome de imunodeficiência adquirida, ou seja, síndrome da imunodeficiência adquirida, pacientes com AIDS são devido à imunodeficiência adquirida, manifestada principalmente como infecção condicional e tumor maligno, e Muitas vezes acompanhada de complicações renais, de acordo com a biópsia renal ou resultados de autópsia encontrados em 20% a 30%. Conhecimento básico A proporção da doença: a probabilidade de doença é de 0,0002% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: relação sexual, injeção de drogas, transfusão de sangue ou transmissão de hemoderivados Complicações: Pneumocystis carinii pneumonia diarréia tuberculose pleurisia tuberculosa nefrite intersticial hipotensão diabetes crise adrenal
Patógeno
Etiologia do dano renal infeccioso do vírus da imunodeficiência humana
(1) Causas da doença
Em 1983, o patógeno isolado de Montanier, na França, foi denominado LAV, o patógeno da AIDS descoberto por Gallo nos Estados Unidos em 1983 e relatado em 1984, chamado HTIV-III, que provou que os dois vírus são o mesmo vírus. O Comitê de Nomenclatura do HIV recomendou que o vírus da imunodeficiência humana (HIV) fosse nomeado como um patógeno.
O HIV é um retrovírus de RNA, principalmente redondo ou elíptico, com 9213 estruturas de nucleotídeos e 9749 pares de bases.O HIV é altamente antigênico e pode rapidamente ocupar a imunoglobulina livre após a invasão do corpo humano. Estimula o corpo a produzir anticorpos, que são divididos em anticorpos anti-virais e anticorpos neutralizantes.Os títulos de anticorpos séricos do indivíduo variam muito.O título de casos graves de AIDS é menor do que o de casos leves.No estágio inicial da doença, o vírus pode causar linfócitos. Após a proliferação, os linfócitos T auxiliares (células CD4) são mortos, a função das células auxiliares B é perdida e a função do anticorpo é enfraquecida, portanto, a destruição das células CD4 pelo HIV é o elo central da AIDS.
(dois) patogênese
O HIV é um vírus dos linfócitos T que ataca seletivamente as células CD4 após a infecção.Depois que o HIV invade os linfócitos CD4, o vírus se liga ao receptor do HIV na membrana do tecido e entra na célula, removendo o RNA viral do envelope intracelular. Transcrição reversa em DNA, que então se integra ao cromossomo da célula hospedeira.Quando a célula infectada é ativada, o DNA proviral integrado transcreve RNA, sintetiza a proteína e finalmente forma partículas intactas do HIV, que são liberadas da superfície celular em uma forma de botão. A circulação sanguínea, re-infecção de novas células CD4, resultando em destruição maciça de células CD4 em pacientes leva à imunodeficiência.Ao mesmo tempo, a perda do efeito auxiliar nos linfócitos B causa distúrbios imunes humorais, perda da função imunológica normal e redução das células CD4 pode causar CD4 / CD8 Inversão de (inibição de linfócitos T).
Devido à inibição da função imune celular, a AIDS é propensa a várias infecções, especialmente infecções condicionais patogênicas, devido à perda da vigilância imunológica e funções auto-estabilizantes, tumores malignos freqüentemente ocorrem, ambos os quais são as principais causas de morte.
A patogênese da HIVAN ainda não foi elucidada.A maioria dos estudiosos acredita que o HIV está diretamente envolvido na invasão do rim, causando a participação de todas as células do parênquima renal, resultando em uma variedade de alterações patológicas renais.Conhen e colaboradores encontraram soro de HIV e HIV com sondas de antígeno p24 e ácido nucléico. Células epiteliais glomerulares e tubulares positivas em pacientes com esclerose segmentar focal e lesões tubulointersticiais e hibridização in situ recente de DNA confirmaram que biopsias renais e amostras de autópsias de células epiteliais tubulares e glomerulares renais em pacientes com HIV têm HIV A presença do genoma sugere fortemente que a teoria da invasão viral do HIVAN, incluindo dano imunológico, infecção, tumor, toxicidade de drogas, uso de drogas intravenosas a longo prazo e alterações hemodinâmicas renais, pode ser direta e / ou causada por HIVA. Causa indireta.
Infecção por patógenos (37%):
As infecções patogênicas condicionais mais comuns em pacientes com AIDS são pneumonia por Pneumocystis carinii, citomegalovírus (CMV), infecção por Mycobacterium avium, infecção por Candida albicans por via oral ou esofágica, e vírus do herpes, meningite por Cryptococcus neoformans. Toxoplasmose, infecção por Giardia, etc. De acordo com a literatura, o CMV pode ser detectado com freqüência em nefropatia por imunocomplexos, o que prova que a infecção pelo CMV também pode causar nefrite, que pode estar associada a lesões tubulointersticiais graves. A disseminação do transplante renal, em cultura in vitro, mostrou que o CMV pode infectar e reproduzir células mesangiais, e há relatos de HBsAg e HBeAg encontrados em glomérulos.
Drogas (25%):
A injeção intravenosa de morfina diacetal tem sido relatada há muito tempo na literatura, e cerca de 50% dos pacientes com AIDS têm história de dependência de drogas, e as alterações patológicas do HIVAN e HAN são muito semelhantes, sendo difícil diferenciar as alterações patológicas dessas duas nefropatias. Existem lesões glomerulares como esclerose segmentar glomerular, colapso capilar e dilatação intermitente por balão, e pequenas lesões tubulares, incluindo expansão de microcápsulas, tipo de tubo de proteína plasmática, corpos de inclusão citoplasmáticos na ultraestrutura Mudanças nucleares, bem como estruturas típicas de redes tubulares, Chander acredita que a HAN não possui uma rede tubular.
Além disso, o tamanho do rim do HIVAN é maior que o normal no estágio inicial ou tardio, enquanto o rim no HAN tardio é reduzido significativamente, o tempo até o estágio final da insuficiência renal é maioritariamente de março a abril e o último de 2 a 4 anos; Não há hipertensão, esta última frequentemente tem pressão alta, o prognóstico dos dois também é significativamente diferente, a duração da HIVH é curta e a taxa de mortalidade alta, enquanto a HAN é relativamente estável e a vida pode ser prolongada pelo tratamento dialítico.
Tumor (13%):
Na autópsia de 36 pacientes com AIDS, Pardo descobriu 17 casos de alterações patológicas glomerulares, dos quais 10 tinham sarcoma de Kaposi, Bennett et al descobriram que 25 casos de GESF tinham alterações patológicas em 170 casos de pacientes com AIDS, incluindo 2 casos. Existem sarcomas de Kaposi, e também são encontrados casos de linfoma e carcinoma de células renais.
1. Medicamentos nefrotóxicos Os medicamentos nefrotóxicos podem causar danos aos rins em pacientes com AIDS Portanto, drogas nefrotóxicas, especialmente antibióticos aminoglicosídeos, anfotericina B, ciclosporina e quimioterápicos devem ser usados com cautela em pacientes com AIDS. Além da toxicidade direta do rim, a droga também pode causar nefrite intersticial alérgica.
2. Alterações hemodinâmicas na perda de fluidos corporais ou distribuição anormal, sepse, choque, etc. podem causar danos aos rins em pacientes com AIDS, de modo que a causa das alterações do volume sanguíneo deve receber atenção.
3. Disfunção imunológica Pacientes com AIDS com disfunção imunológica, foi comprovado que a incidência de síndrome nefrótica pode estar relacionada à função dos linfócitos T, linfócitos produzidos por linfócitos, podem aumentar a permeabilidade vascular e têm toxicidade direta para a membrana basal glomerular. Papel: quanto ao papel da imunidade humoral na HIVAN, acredita-se que a patogênese associada aos complexos imunes não esteja relacionada, mas em alguns casos, a deposição de imunoglobulina granular e complemento muitas vezes pode ser detectada nos capilares glomerulares ou mesangium. .
Entre os vários fatores patogênicos acima, alguns são relativamente claros, como a nefrotoxicidade, mas alguns fatores são complexos, já que a AIDS é uma doença multifatorial, os danos ao rim devem ser causados por vários fatores.
Prevenção
Prevenção de danos renais infecciosos do vírus da imunodeficiência humana
A prevenção da AIDS atraiu a atenção de todos os países do mundo, e todos os países estabeleceram instituições correspondentes de prevenção e pesquisa e adotaram uma série de medidas preventivas.
1. Medidas de gestão
(1) Estabelecimento de uma organização de gestão para prevenção e tratamento No momento, a OMS criou um comitê especial e, em 1986, a China estabeleceu um grupo de trabalho sobre prevenção da AIDS.
(2) Limitar comportamentos como a homossexualidade.
(3) As drogas são proibidas e o abuso de drogas é estritamente proibido.
(4) Fazer um bom trabalho no manejo de pacientes e pessoas infectadas Pacientes e pessoas infectadas devem ser sexualmente isolados Pacientes com AIDS ou pessoas infectadas devem interromper a gravidez.
5 Faça um bom trabalho em publicidade, divulgue o conhecimento sobre a AIDS, proteja-se conscientemente e resista à homossexualidade e ao abuso de drogas.
2. Medidas técnicas
(1) A importação e o uso de sangue e produtos sanguíneos importados são proibidos.
(2) Desenvolvimento de vacinas: A vacina contra a AIDS está sendo desenvolvida atualmente usando engenharia genética, e resultados preliminares foram obtidos.
(3) Faça um bom trabalho em quarentena alfandegária e testes de AIDS, e encontre pacientes e pessoas infectadas a tempo.
(4) Fazem um bom trabalho na desinfecção das famílias e hospitais dos pacientes, e confirmam que o HIV é muito sensível a desinfetantes e deve ser desinfetado em locais onde pacientes, hospitais e pacientes estejam poluídos, como etanol a 70%, peróxido de hidrogênio a 3% e pentano a 1%. O dialdeído, o hipoclorito de sódio a 0,2% a 0,5%, o formaldeído a 0,9%, o cloreto de amónio quaternário a 0,08%, a cal contendo cloro, etc., têm o efeito de matar o HIV.
Em suma, a implementação ativa das medidas preventivas acima para controlar a infecção pelo HIV, bem como o tratamento precoce dos pacientes com HIV, podem efetivamente reduzir o risco de ocorrência e desenvolvimento da doença renal.
Complicação
Complicações do dano renal infeccioso do vírus da imunodeficiência humana Complicações Pneumocystis carinii pneumonia diarréia tuberculose pleurisia tuberculosa nefrite intersticial hipotensão diabetes crise adrenal
As complicações da AIDS incluem principalmente infecção grave, insuficiência renal progressiva e múltiplos sistemas, disfunção de múltiplos órgãos e vários tumores malignos primários e secundários.
1. Pneumonia por Pneumocystis carinii: as radiografias mostram sombras irregulares ao redor dos dois hilares, mostrando pneumonia intersticial.
2. Enterite: sintomas de diarréia.
3. Tuberculose: Entre eles, a tuberculose, pleurisia tuberculosa é mais comum.
4. Pele, danos na membrana mucosa.
5. Infecção fúngica: visível em pacientes com língua, mucosa bucal, palato mole e parede posterior da faringe com uma película branca espessa.
6. A disfunção renal concomitante pode causar nefrite intersticial e necrose tubular, proteinúria, oligúria, edema elevado, azotemia e insuficiência renal.
7. Danos ao sistema endócrino: insuficiência suprarrenal e hiporenalemia, hipotensão, hiponatremia e hipercalemia persistentes, hipotireoidismo, diabetes e crise adrenal.
Sintoma
Vírus da imunodeficiência humana sintomas infecciosos dos danos renais Sintomas comuns Infecção pelo HIV linfadenopatia Proteinúria Diarreia Imunodeficiência Hipoproteinemia Fadiga ineficaz Suores noturnos e edema
1. As manifestações clínicas da AIDS são muito complicadas Devido à imunodeficiência irreversível, a AIDS apresenta sintomas sistêmicos óbvios, muitas vezes complicados por infecções condicionais e tumores malignos, pois não há tratamento específico, o resultado final é a morte.
A doença é geralmente da infecção pelo HIV à produção de anticorpos do HIV por 2 meses, e 10% a 15% dos pacientes HIV positivos podem se desenvolver em pacientes com AIDS.O período de incubação não é de 1 a 3 anos antes que os sintomas clínicos ocorram. Nos 6 meses mais curtos, os idosos podem atingir 4 a 8 anos, e o estágio clínico é geralmente:
(1) período recessivo: também conhecido como período de infecção subclínica, aqueles que têm infecção pelo HIV, mas não apresentam sintomas clínicos, são recessivos, mas podem detectar anticorpos do HIV ou isolar o vírus HIV e células CD4 em testes de laboratório. Existem três possibilidades para este período: um é o estado recessivo de longo prazo, o outro é o estado insidioso a longo prazo, o terceiro é a síndrome relacionada à AIDS após 1 a 3 anos de incubação.
(2) complexo relacionado com a AIDS (ARC): o corpo pode ter febre irregular, suores noturnos, perda de apetite, fadiga, diarréia e outros sintomas, linfadenopatia sistêmica, biópsia mostrou linfocitose, folicular Degeneração, aumento de plasmócitos, atrofia de tecido linfático, alterações do sistema imunológico, inversão de CD4 / CD8, trombocitopenia, etc.
(3) Período clínico de AIDS: também conhecido como episódio de AIDS, o paciente sofreu um grande número de destruição de células CD4, formando uma grave imunodeficiência irreversível, sintomas sistêmicos são mais evidentes, febre, sudorese, fraqueza geral, perda de peso, caquexia, etc. Várias infecções patogênicas e infecções patogênicas condicionais (como a PCP), bem como uma variedade de malignidades primárias e secundárias, sarcoma de Kaposi, linfoma não-Hodgkin, tumores cerebrais , linfossarcoma mediastinal, câncer de próstata, etc.
2. A manifestação clínica do HIVAN é de cerca de 10% dos pacientes com síndrome nefrótica.Os pacientes têm uma grande quantidade de proteinúria (> 3g / d), hipoproteinemia (<2.5g / L), com função renal Diferentes graus de insuficiência renal, ocasionalmente manifestados como hematúria (microscópica ou macroscópica), 25% a 35% dos pacientes com proteinúria moderada, o edema periférico geralmente não é óbvio, a maioria dos pacientes (> 95%) no início (compensação A pressão arterial é normal e a pressão arterial permanece normal quando a função renal diminui.O ultra-som B e a autópsia do rim provam que o rim está aumentado e o eco do parênquima renal é aumentado.O processo clínico típico da HIVA é a rápida taxa de filtração glomerular (TFG). Diminuição, muitas vezes desenvolve-se em insuficiência renal em estágio terminal dentro de 8 a 16. Se houver tratamento de suporte dialítico, o tempo de sobrevida é geralmente menor que 1 ano Um pequeno número de pacientes com insuficiência renal em estágio terminal prolonga a vida mantendo diálise ou transplante renal. .
Examinar
Exame do dano renal infeccioso do vírus da imunodeficiência humana
Exame de rotina de sangue
(1) Contagem de glóbulos brancos: A leucopenia em doentes com SIDA é frequentemente inferior a 4 × 10 9 / L.
(2) Contagem de linfócitos: geralmente menor que 1 × 10 9 / L (pessoas normais são maiores que 1,5 × 10 9 / L).
(3) Contagem de plaquetas: muitas vezes menor que 0,1 × 10 12 / L.
(4) Eosinofilia.
2. Exame imunológico
(1) A proporção de CD4 / CD8 diminuiu, a proporção foi freqüentemente menor que 1 e a gravidade diminuiu para 0,02, principalmente devido à diminuição das células CD4.
(2) Os linfócitos reagem a PHA, ConA, PWM e outros mitogênios e reagem com antígenos como a tuberculina.
(3) A quantidade de interferon produzido é reduzida e a capacidade de matar o vírus é enfraquecida.
(4) O número de células NK é normal, mas a atividade é diminuída.
(5) Reação alérgica cutânea retardada ou anormal.
(6) Anticorpos anti-linfócitos, anticorpos anti-nucleares e anticorpos anti-espermatozóides positivos.
3. exame do patógeno
(1) Exame do HIV: O HIV pode ser encontrado por microscopia eletrônica de amostras de sangue ou biópsia de tecido.
(2) Exame de Pneumocystis carinii: esfregaço de expectoração, biópsia pulmonar.
(3) Exame da Candida albicans: exame microscópico direto e cultura de lesões e secreções.
(4) Exame de patógenos de outras infecções.
4. exame sorológico
O exame sorológico da AIDS pode determinar a presença de anticorpos contra o HIV, é a principal ferramenta para detectar a AIDS, e é também uma base importante para o diagnóstico da AIDS e um importante meio de investigação epidemiológica.
(1) Ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA): é um dos métodos mais utilizados e é de fácil operação e sensibilidade.
(2) Imunofluorescência (IFA): Após a infecção pelo HIV, o antígeno do vírus é freqüentemente expresso na membrana celular, e o anticorpo do antígeno é detectado por imunofluorescência.O método é simples e pode ser usado para triagem de doadores de sangue para doadores de sangue.
(3) Western blot (WB): Este método é altamente sensível e específico, mas a operação é mais complicada, geralmente pode ser usada como um método para verificar outros testes sorológicos.
(4) Teste de radioimunoprecipitação (RIP): incluindo radioimunoensaio em fase sólida e radioimunoensaio competitivo, que têm alta sensibilidade e especificidade e são de grande valor para o diagnóstico da AIDS.
(5) Teste de aglutinação por partículas de gelatina (GPAT): Este método é rápido, simples e sensível, mas pode ter um falso positivo.
(6) Reação em cadeia da polirenzima (PCR): a amplificação das sequências de DNA do HIV in vitro para a hibridização molecular do DNA, que é o método mais específico e sensível para a detecção, está sendo rapidamente promovida.
Outras inspeções auxiliares:
1. Alterações patológicas do HIVAN As alterações patológicas glomerulares foram encontradas em 30% a 50% da biópsia renal e autópsia em pacientes com AIDS, caracterizada principalmente pela glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) representando 83%. A glomerulonefrite proliferativa representou 6%, as lesões mínimas representaram 3% e outras lesões glomerulares (incluindo esclerose glomerular diabética, glomerulonefrite pós-infecção, glomerulonefrite membranosa ou proliferativa) representaram 6%.
2. A biópsia renal revelou alterações patológicas na GESF na nefropatia por HIV.
(1) Microscopia de luz: inchaço visível e hiperplasia de células epiteliais glomerulares viscerais, com grande formação de vacúolos ou microgotículas de reabsorção de proteínas no citoplasma, colapso extensivo da parede capilar e, muitas vezes, colapso esférico, vasos sanguíneos colapsados O plexo é "coroado" por uma camada de células epiteliais viscerais hipertróficas.As células de espuma são visíveis no lúmen ainda aberto.A matriz mesangial prolifera, e há um grande número de lesões invasivas.As cápsulas renais são frequentemente dilatadas e preenchidas com proteína.Além disso, Existem lesões tubulares óbvias, como o desaparecimento da borda em forma de escova do túbulo contorcido proximal, as células achatadas, os microtúbulos dilatados e as células epiteliais do túbulo contêm um grande número de gotículas de reabsorção de proteínas, acompanhadas por várias degenerações, necrose e regeneração. Túbulos dilatados são encontrados ao longo do córtex e da medula, especialmente na junção da polpa e da polpa.O lúmen é preenchido com grandes cilindros, mas alguns túbulos ainda estão atrofiados, edema difuso intersticial, ao contrário, lesões fibróticas intersticiais, linfócitos Muito pouca infiltração de monócitos e ausência de lesões arteriolares hipertensivas.
(2) Imunofluorescência: IgM, C3 e C1q são observados nas áreas segmentar e mesangial da esclerose glomerular, demonstrando deposição segmentar granular, e imunocomplexos circulantes de IgG ou IgA, C3 também podem ser detectados. As características imunológicas são semelhantes às da nefrite proliferativa membranosa tipo I.
(3) Microscopia eletrônica: fusão do processo da célula epitelial visceral visível, células epiteliais e separação da membrana basal, especialmente no segmento de esclerose glomerular, existem vários corpos de inclusão complexos no núcleo e no citoplasma de várias células. Estrutura de rede tubular rica (TRS) aparece nas células endoteliais e células intersticiais.Este corpo de inclusão é numeroso, volumoso e fundido entre si.A presença de tais corpos de inclusão em biópsias renais de FSGS assintomática infectada pelo HIV. Pode ser considerado como uma forte evidência do estado de portadores do HIV, depósitos paralelos e alterações coluna-a-célula (CCC) também são vistos no citoplasma de células epiteliais tubulares renais e outras células, que também são conhecidas como trocas de tubo de ensaio e anel.
As características patológicas acima mencionadas da GESF na nefropatia por HIV contribuem para a identificação da GESF causada por outras doenças renais, mas ainda carecem de especificidade, especialmente similar à nefropatia diacetal da morfina (HAN), que deve ser cuidadosamente identificada.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de dano renal infeccioso do vírus da imunodeficiência humana
Diagnóstico
1. Diagnóstico da AIDS Além dos dados epidemiológicos, histórico médico detalhado e exame físico abrangente, a chave é realizar testes laboratoriais de HIV e análise abrangente de manifestações clínicas para ajudar a diagnosticar a AIDS.
(1) História Gay: Se o paciente tem um histórico médico típico, se há pacientes com AIDS com gammon confirmado.
(2) História de uso de drogas intravenosas: se é dependente de drogas, se há história de uso de drogas intravenosas, se a seringa é estritamente desinfetada e se a seringa é usada em série uma com a outra.
(3) Transfusão de sangue ou hemoderivados: É também a principal fonte de infecção da AIDS, com atenção especial para o uso de fator VIII nos pacientes hemofílicos.
(4) Outros: fatores de infecção por Aids, como relacionamento heterossexual e caótico, infecção por HIV na gestação, transplante de órgãos, etc., além de exame físico sistêmico de suspeitos de AIDS, principalmente por infecção condicional e exame de sarcoma de Kaposi.
2. Diagnóstico do HIVAN Em primeiro lugar, o diagnóstico da AIDS deve ser determinado de acordo com o diagnóstico da AIDS, e então o diagnóstico da doença deve ser baseado na análise abrangente das manifestações clínicas e resultados laboratoriais da doença renal, como por meio de sorologia e pesquisa viral. Está confirmado que existe infecção por HIV, muitas pessoas soropositivas mas clinicamente saudáveis têm manifestações clínicas de doença renal.As principais manifestações clínicas da HIVA são proteinúria, algumas são síndrome nefrótica e a função renal está diminuindo rapidamente em um curto período de tempo.Há uma alteração patológica da GESF na biópsia renal. E outras causas de diagnóstico, incluindo dependência de drogas, tumores, fatores imunológicos e nefrotoxicidade podem induzir e promover várias lesões renais em pacientes com AIDS.
Diagnóstico diferencial
Deve ser identificado com as seguintes doenças:
1. Doença da imunodeficiência primária.
2. Doença de imunodeficiência secundária, corticosteróides, quimioterapia, doenças imunológicas secundárias causadas por radioterapia ou tumores malignos.
3. Linfopenia T CD4 idiopática, semelhante à AIDS, mas sem infecção pelo HIV.
4. Doenças auto-imunes Doenças do tecido conjuntivo, doenças do sangue, etc., AIDS tem febre, e a perda de peso precisa ser identificada com as doenças acima.
5. Linfonodomegalias, como KS, doença de Hodgkin, linfoma, doença do sangue.
6. Síndrome de pseudo-AIDS Fobia de AIDS, os gays britânicos têm visto alguns sintomas neurológicos semelhantes aos primeiros sintomas da AIDS.
7. Doenças do sistema nervoso central As lesões cerebrais podem ser causadas pela AIDS ou por outras causas e precisam ser identificadas.
8. As características patológicas da GESF para o diagnóstico diferencial da nefropatia por HIV causada por síndrome nefrótica ou outras doenças renais são úteis para a identificação com outras doenças renais, mas ainda carecem de especificidade, especialmente com as características patológicas da nefropatia diacetal da morfina (HAN). Deve ser cuidadosamente identificado.
