falência orgânica multissistêmica
Introdução
Introdução à falha múltipla de órgãos do sistema A falência múltipla de órgãos sistêmicos (MSOF), também conhecida como insuficiência muscular múltipla (MOF), ocorre duas ou mais simultaneamente ou sequencialmente após infecção grave, trauma, cirurgia de grande porte, obstetrícia patológica, etc. A síndrome clínica de falência de órgãos. O conceito de MSOF começou no final dos anos 1960 e início dos anos 1970, quando era uma nova síndrome clínica, por isso também foi chamada de "síndrome dos anos 70". É também um tema quente na pesquisa médica em casa e no exterior.Embora acadêmicos nacionais e estrangeiros tenham feito muitos esforços para este propósito por mais de 20 anos, a incidência e mortalidade do MSOF não diminuíram realmente.Uma das principais razões é a falta do conceito MSOF. Compreensão unificada e métodos de diagnóstico clínico precoce. Demasiada ênfase no ponto final do MSOF, é difícil orientar o diagnóstico precoce e a prevenção clínica do MSOF. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,01% População suscetível: pessoas com infecções graves, trauma, grande cirurgia Modo de infecção: não infecciosa Complicações: acidose metabólica, encefalopatia hepática, coma
Patógeno
Causas de falência múltipla de órgãos do sistema
Lesões graves não infecciosas (20%):
Tais como pancreatite aguda, dano tecidual extenso e assim por diante. Especialmente quando a função imunológica do corpo e a função do sistema fagocítico mononuclear estão enfraquecidas, ou quando o tratamento é inadequado ou retardado, se a hipoperfusão tecidual e o distúrbio do equilíbrio ácido-base não são corrigidos a tempo, infusão excessivamente rápida, transfusão maciça ou aplicação excessiva de sedativos No caso de anestesia, etc., é mais provável que cause MOF.
Infecção grave (50%):
70% a 80% do MOF ocorre com base em infecção grave. No choque, a baixa perfusão a longo prazo e a hiperresponsividade simpática são organizadas.
Patogênese
A patogênese do MSOF é muito complexa e não está completamente elucidada, em essência, a MSOF é uma resposta inflamatória autodestrutiva sistêmica descontrolada, que não é diretamente derivada de fatores patogênicos exógenos (como bactérias, endotoxinas, trauma etc.). ), porque geralmente ocorre após fatores patogênicos exógenos por um determinado período de tempo (dias), e o órgão do MSOF é frequentemente longe do local dos fatores patogênicos, a maioria dos pacientes não tem evidência de infecção, mesmo se houver infecção, tratamento ativo da supuração As infecções sexuais podem não necessariamente melhorar a taxa de sobrevivência do MSOF, o que sugere que o MSOF é causado por fatores endógenos, e os fatores endógenos que causam o MSOF estão relacionados principalmente aos seguintes links:
1. Superprodução de citocinas: Sob os efeitos diretos ou indiretos de fatores patogênicos, os macrófagos in vivo podem ser superestimulados para produzir um grande número de citocinas (também conhecidas como citocinas) e outros mediadores, resultando em uma série de sistemas de fluido e efeito de célula. Reações em cascata, exercendo efeitos locais e sistêmicos prejudiciais, como excesso de citocinas, podem levar à destruição tecidual local, dano microvascular, hipermetabolismo, insuficiência hemodinâmica e, em última instância, levar ao choque refratário, ativação de macrófagos Produz a mesma resposta sistêmica que em infecções graves, em que os efeitos das citocinas são complexos, uma citocina secreta uma segunda ou mais citocina (cascata de citocina), uma citocina regula outras células na mesma célula O papel dos fatores, muitas citocinas podem inibir uns aos outros, adicionar, simbióticos ou formar novos efeitos, o estado fisiológico de células produtoras de citocinas pode determinar a liberação de citocinas, ea ordem em que as células-alvo são expostas a citocinas pode afetar sua resposta; A resposta das citocinas está relacionada ao tamanho da dose, e dezenas de citocinas foram descobertas até o momento. As citocinas envolvidas no desenvolvimento de MSOF incluem fator de necrose tumoral (TNF), interleucina-1 (IL-1) e interleucina-6 (IL-6), etc. Essas citocinas têm um certo efeito pró-inflamatório, sob circunstâncias normais, A resposta inflamatória é autolimitada no tempo e no espaço e não apresenta danos óbvios às células normais e aos órgãos distantes.Se forem produzidas citocinas pró-inflamatórias excessivas, as células sistêmicas de múltiplos órgãos podem ser extensivamente danificadas. Entre os fatores, o TNF está em primeiro lugar, porque após os fatores patogênicos, o TNF circulante no sangue aumenta mais rapidamente e atinge o pico, o TNF pode estimular a formação de outros peptídeos pró-inflamatórios, como IL-1β, IL-6. , IL-8, etc .; a injeção de doses muito grandes de TNF pode causar síndrome de resposta inflamatória sistêmica típica (SIRS) e levar a MSOF; no modelo de choque séptico, a aplicação precoce de anticorpo monoclonal TNF ou receptor de TNF solúvel pode não apenas eliminar o sangue O TNF é elevado e pode inibir o aumento de IL-1β e IL-6, além de prevenir a produção de MSOF e melhorar a taxa de sobrevida.
Os fatores que fazem com que o TNF-α ocupe uma posição tão importante na patogênese do MSOF têm quatro aspectos:
O 1TNF-α ativa neutrófilos, que expressam o complexo CD11 / CD18 do antígeno de diferenciação de leucócitos na superfície e simultaneamente ativam células endoteliais vasculares para expressar moléculas de adesão intercelular de adesão 1 (ICAM-1) e endotelial de leucócitos na superfície. 1 (ELAM-1), que leva à interação célula leucocitária-endotelial, através da qual, além de promover a entrada de neutrófilos no espaço intersticial, é mais importante promover a liberação de grandes quantidades de espécies reativas de oxigênio e elastase para os vasos sanguíneos. As células endoteliais e as células citoplasmáticas dos órgãos produzem efeitos danosos, uma vez que a membrana celular é danificada, é produzida uma sobrecarga intracelular de Ca2, que inibe a função respiratória mitocondrial e ativa a fosfolipase intracelular, endonuclease e protease, causando a própria célula. Destruição
O 2TNF-α estimula a expressão do fator tecidual nas células endoteliais vasculares, que promove a ativação superficial dos microvasos e inibe a expressão da proteína moduladora da trombina (TM), que enfraquece a atividade anticoagulante da superfície microvascular, ao mesmo tempo em que inibe a expressão das células endoteliais vasculares. A activina do plasminogênio tecidual (t-PA), mas promove a expressão do inibidor de ativina plasminogênio-1 (PAI-1), resultando em diminuição da atividade fibrinolítica, portanto, o TNF-α promove a formação de microtrombos, especialmente Com base no dano endotelial vascular, é mais fácil fazê-lo.Além disso, o TNF-α também pode aumentar a atividade da NO sintase indutível.Uma grande quantidade de NO forma a microcirculação, o que também agrava o desenvolvimento de microtrombos. Além de ameaçar diretamente a sobrevivência celular, as condições anóxicas / sanguíneas também podem causar a produção de hipoxantina, que produz um grande número de radicais livres de oxigênio sob a ação da xantina oxidase, e os radicais livres de oxigênio são também uma das causas importantes da destruição celular.
O 3TNF-α aumenta a secreção de glicocorticóides através do eixo hipotálamo-adeno-hipofisário-adrenal e aumenta a secreção de catecolaminas através do sistema medular simpático-adrenal, causando a degradação de glicogênio e lipídios, e o TNF-α estimula o fígado. A proteína de reação de fase aguda sintética também causa a quebra de proteínas no tecido muscular de corpo inteiro, mostrando um balanço de nitrogênio negativo.
4 O excesso de TNF-α pode promover a apoptose de células endoteliais vasculares e células primordiais de órgãos através de vias diretas e indiretas (como espécies reativas de oxigênio), também conhecida como morte celular programada (DCP), sob condições fisiológicas, A PCD é muito importante para garantir a diferenciação e reprodução normal das células, porém, sob condições patológicas, se a PCD for causada por um grande número de células que não devem ser eliminadas, inevitavelmente levará ou agravará o desenvolvimento do MSOF. A forma da rede desempenha um papel: na patogênese do MSOF, o efeito da IL-1β é semelhante ao do TNF-α, e há um efeito sinérgico Muitos materiais clínicos indicam que o conteúdo de IL-6 é diretamente proporcional à probabilidade de MSOF e a concentração de IL-6 no sangue. Quanto maior o prognóstico do paciente, pior.
2. Distúrbios microcirculatórios: Aqui estão principalmente os efeitos associados à isquemia tecidual e à lesão endotelial vascular, incluindo deficiência de suprimento de oxigênio celular e tecidual, isquemia-reperfusão e dano tecidual causado pela interação endotelial-leucocitária, independentemente da causa A hipóxia tecidual é a conversão de ATP em adenosina via adenosina e inosina e xantina desidrogenase em xantina oxidase.Durante a reperfusão, a hipoxantina é oxidada em xantina sob a ação da xantina oxidase. O2-, O2- é formado e, em seguida, produz OH- e H2O2.As duas últimas substâncias são altamente tóxicas para as células, causando danos às células e tecidos.Os radicais livres de oxigênio podem destruir proteínas, lipídios e açúcares. As propriedades bioquímicas da adenosina desempenham um papel nos fosfolipídios das membranas celulares, destruindo os lisossomos, mitocôndrias e membranas celulares, podendo também decompor o colágeno e o ácido hialurônico, causando edema celular, destruição da membrana basal epitelial e permeabilidade vascular. Aumento do sexo, e finalmente causou oclusão vascular e formação de microtrombos, em vários tecidos, a taxa de transformação de xantina desidrogenase em xantina oxidase não é a mesma, o intestino delgado é 10s, o miocárdio é 8min, O baço, rim e pulmão são 30 min, indicando que vários tecidos e órgãos têm diferentes sensibilidades à lesão de isquemia-reperfusão.Além disso, leucócitos ativados, mitocôndrias, prostaglandina sintetase, auto-oxidação de catecolaminas, etc., são todos radicais livres de oxigênio. A fonte biológica resultante, mas com xantina oxidase e ativação de glóbulos brancos é o mais importante.
Juntamente com os neutrófilos circulantes, as células endoteliais promovem isquemia e dano tecidual, levando ao desenvolvimento de MSOF através de bactérias, endotoxina, TNF, IL-1 e outras citocinas que alteram o fenótipo endotelial de não-inflamatório. Para manifestações pró-inflamatórias pró-coagulantes, que causam perda de propriedades anticoagulantes, essas células endoteliais têm a capacidade de se ligar a fatores VIIα, ativar vias de coagulação exógenas e, além disso, expressar esses receptores de superfície endotelial de células pro-inflamatórias (ELAM-1, ICAM-1) Promove a adesão de leucócitos e a secreção de fatores de ativação de leucócitos como IL-1, PAF, IL-8, proteína de controle mitótico-1, GM-CSF e G-CSF, e essas alterações no fenótipo das células endoteliais causam lesões A lesão de células endoteliais mediada por microtrombos e leucócitos, se extensivamente debilitada, eventualmente progride para isquemia tecidual e MSOF, e a adesão de neutrófilos a células endoteliais é amplamente ligada por CD11 / CD18 a ELAM-1 e O ICAM-1 é mediado, portanto esta hipótese pode ser testada com anticorpos anti-CD18, anti-ICAM-1 ou anti-ELAM-1.
3. Bactérias intestinais e translocação de endotoxinas: A bactéria intestinal ou endotoxina é um gatilho que desencadeia, prolonga e fortalece o estado séptico, que pode promover a ocorrência de MSOF.De acordo com uma série de estudos in vitro e in vivo, mostra o estado funcional da barreira intestinal. Há uma relação clínica importante entre a função das células Puff, a resposta metabólica ultra-alta e o dano a órgãos distantes.A endotoxina enterogênica pode regular a atividade das células Kangpufu, liberando mediadores endógenos que regulam a função dos hepatócitos. O sistema reticuloendotelial do fígado desempenha um papel importante na depuração de bactérias ou endotoxinas da veia porta, e seu dano permitirá que bactérias ou endotoxinas derivadas do intestino atinjam a circulação sistêmica e aumentem os efeitos sistêmicos da falha da barreira intestinal, o que agravará a sepse. Resposta, um grande número de factos indica que o estimulador mais forte do sistema mononuclear-macrófago para produzir péptidos celulares e vias alternativas de activação do complemento é endotoxina Experiências mostraram que a expressão de TNF induzida por endotoxina é regulada pela activação da proteína cinase C intracelular. Além disso, a endotoxina também pode estimular as células T a produzir interferon r, que não apenas estimula a produção de TNF, mas também possui significativa sinergia com o TNF. Este efeito sinérgico é particularmente proeminente na causando apoptose, devido à geração de células e péptido endotoxina translocação bacteriana positivo e a activação do complemento tem o efeito de matar dois coelhos com uma pedra, de modo que pode ser referido acelerador MSOF.
4. Ativação excessiva do complemento: O sistema complemento é central para a imunidade humoral.Em várias condições patológicas, como sépsis, endotoxemia, trauma, queimadura, etc., a ativação do sistema complemento é reconhecida e complementam os produtos de ativação (C3a, C3b, C5a, etc., podem estimular os macrófagos e neutrófilos.Os macrófagos liberam peptídeos celulares (principalmente TNF), os neutrófilos produzem MSOV produzindo espécies reativas de oxigênio e liberando lisozima. Além disso, os produtos de ativação do complemento também estão associados a metabólitos do ácido araquidônico (como tromboxano A2, leucotrienos) e à produção de fator ativador de plaquetas, e essas substâncias ativadoras também podem causar uma exacerbação de reações inflamatórias, sob as condições patológicas acima, Se o tratamento não é oportuno ou o tratamento não é razoável, e o complemento é continuamente ativado demais, ele pode se desenvolver em uma reação inflamatória autodestrutiva que está fora de controle, que é causar o desenvolvimento de MSOF.
Em resumo, a superprodução de citocinas, distúrbios microcirculatórios, translocação bacteriana intestinal e endotoxina e a superativação do complemento não são isolados, muitos dos quais são repetitivos ou inter-relacionados, em suma, endotoxemia Reação inflamatória, suprimento de oxigênio insuficiente pode destruir a estabilidade do ambiente interno normal, e, em seguida, a função de barreira da mucosa intestinal é prejudicada, ativação ou liberação de fluidos corporais e mediadores celulares fornecimento de oxigênio é insuficiente, os dois últimos por sua vez danificar o mecanismo de barreira mucosa intestinal, diretamente ou Indiretamente, causa insuficiência ou insuficiência de órgãos danificados e até mesmo de órgãos distantes, o papel das citocinas e de vários mediadores é muito importante, pode-se dizer que o MSOF é o resultado da soma de várias citocinas e mediadores.
Prevenção
Prevenção contra falha de órgão multissistêmico
Devido à infecção, estado inflamatório persistente, suprimento de oxigênio e perfusão tecidual insuficiente são os fatores de crise mais comuns e importantes para o MSOF, que devem ser controlados e tratados primeiro, como correção do choque, tratamento oportuno da doença e trauma primário e remoção de tecido necrótico. A drenagem de abscessos, o controle da contaminação da cavidade abdominal, etc., são medidas importantes para lidar adequadamente com tecido vital crítico de feridas grandes e lesões intestinais ocultas (incluindo ruptura da barreira) para bloquear respostas inflamatórias persistentes, reduzindo assim a ativação do sistema de glóbulos brancos. Não abuse antibióticos de amplo espectro, preste atenção para manter a ecologia da flora bacteriana normal no lúmen intestinal, fortalecer o efeito bactericida normal do estômago, reduzir a entrada de bactérias e suas toxinas no corpo, fornecer energia suficiente e substrato sintético e apoiar anaeróbios simbióticos As bactérias mantêm os movimentos intestinais suaves para reduzir as bactérias e suas toxinas no cólon.
Complicação
Complicações múltiplas da falha do órgão do sistema Complicações, acidose metabólica, encefalopatia hepática, coma
Pode ser complicada por acidose metabólica e hiperglicemia e, finalmente, pode ser complicada por encefalopatia hepática e coma.
Sintoma
Os sintomas do sistema múltiplo falência orgânica Sintomas comuns Alcalose respiratória Acidose metabólica Nitrogenemia 啰 icterícia traumática som coma
Como a patogênese da MODS e da MOF é muito complicada, as manifestações clínicas são diversas e, para a conveniência da observação, as manifestações clínicas podem ser geralmente divididas nas quatro fases seguintes, mas o processo clínico não é tão claramente separado.
1. A primeira fase: as manifestações clínicas deste paciente são ocultadas, a aparência parece normal ou a doença subjacente não é agravada, mas pode haver falta de ar e alcalose respiratória, um ligeiro aumento no fluxo sanguíneo e alterações precoces na função renal, geralmente a primeira fase O exame físico pode ser normal, mas o exame detalhado descobriu que a demanda de sangue é um pouco maior, a função renal pode ser anormal e a função de todos os outros órgãos pode ser anormal, geralmente após choque e trauma, após a reanimação, 25 a 30 vezes Acima / min, ocorre deficiência de oxigênio, que é uma manifestação precoce de insuficiência pulmonar.No início, raramente são observadas alterações anormais em raios-X, nenhum chiado úmido, voz áspera, hiperventilação compensatória devido à hipóxia Alcalose respiratória, PaCO2 diminuída.
2. A segunda fase: Após a reanimação precoce, o paciente apresenta circulação estável e função renal normal e, após 12 horas ou mais, o paciente fica doente, com doença leve ou grave, agravada após a segunda fase. Pode ser do tipo de alta e baixa resistência, falta de ar, hipóxia óbvia, alcalose respiratória, azotemia, icterícia e declínio da contagem de plaquetas, a observação clínica de vários sistemas de órgãos mostra que cada sistema é leve A função é anormal, essas anormalidades podem ser detectadas mais facilmente, o desconforto respiratório ocorre, a freqüência é acelerada, a PaO2 é reduzida, o ruído do ronco molhado aparece na parte inferior do pulmão e a radiografia mostra que a textura do pulmão está aumentada. O nível correspondente.
3. O terceiro período: Depois de entrar no terceiro período, qualquer um pode encontrar o paciente doente.Infelizmente, o tratamento de muitos dos pacientes acima começou neste estágio, e cada sistema de órgão tem anormalidades clínicas óbvias, que são óbvias. Desempenho de MOF, doença crítica, choque, débito cardíaco diminuído, edema, hipóxia grave e azotemia, acidose metabólica e hiperglicemia, coagulação sanguínea anormal no sistema sanguíneo, dificuldade em respirar, cianose, dois O ronco pulmonar aumentou, e a radiografia de tórax mostrou sombras massivas difusas de ambos os pulmões para a consolidação pulmonar.Embora altas concentrações de O2 tenham sido inaladas, a PaO2 não poderia aumentar devido ao aumento do shunt intrapulmonar, a PaCO2 começou a subir e os pacientes nesse estágio Ventilação mecânica.
4. A quarta fase: A quarta fase do paciente já está em um estado de morte súbita, aumento da carga cardíaca, respiração irregular ou até mesmo pausa, oligúria, acidose grave, aumento do consumo de oxigênio, encefalopatia hepática e coma, acompanhada de Falência múltipla de órgãos, falha circulatória, arritmia e, finalmente, morte por uma ou mais falhas que sustentam o sistema de órgãos vitais.
Examinar
Exame de falha de órgão multi-sistema
Análise de gases sanguíneos viáveis, três testes de rotina, função hepática e renal, teste de ligação de CO2.
O eletrocardiograma mostrava ritmo cardíaco anormal e potência elétrica normal no peito.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificação de falência múltipla de órgãos do sistema
1. Os pontos de diagnóstico do MODS devem enfatizar os seguintes pontos:
(1) Existem duas condições básicas para a ocorrência de MODS: uma é que o corpo foi severamente atingido e o outro é o uso de tratamentos modernos desde a década de 1970, incluindo reanimação, suporte de vida e anti-infecção. Sofrendo de trauma grave, choque precoce de choque ou infecção, muitas vezes é difícil se livrar das complicações que vêm com ele, "síndrome da resposta inflamatória sistêmica descontrolada", e até mesmo a função do órgão prejudicada, o desenvolvimento progressivo MODS MOF.
(2) Está intimamente relacionado com trauma severo, choque e infecção e cirurgia de grande porte, mas o choque em si não é MODS.
(3) O catabolismo elevado e a nutrição exógena não impedem o autoconsumo.
(4) Ciclo de alta potência, caracterizado por linhas altas e baixa resistência.
(5) As alterações patológicas carecem de especificidade, principalmente uma ampla resposta inflamatória.
(6) Uma vez curado, ele não deixa vestígios de dano ao órgão, nem se torna crônico.
2. Pontos de diagnóstico do MOF Os pontos de diagnóstico do MOF devem enfatizar os seguintes pontos:
(1) O principal fator de lesão deve ser o trauma agudo, geralmente grave, choque, infecção, queimaduras extensas, grandes cirurgias, etc., e lesões secundárias ocorrem principalmente em partes distantes dos tecidos e órgãos, que são ferozes. A taxa de mortalidade é muito alta.
(2) Deve haver um certo intervalo (> 24h) entre a patogênese e a ocorrência de MOF.
(3) A maior parte da função do órgão é boa antes do paciente desenvolver o MOF.
(4) O dano da função do órgão é reversível.Uma vez que o mecanismo fisiopatológico é bloqueado, a função do órgão é esperado para se recuperar.
(5) MOF e algumas doenças crônicas em estágio terminal, síndrome hepática e renal, síndrome pulmonar e cerebral, insuficiência cardíaca combinada com fígado, insuficiência renal, câncer em estágio avançado e falência de órgãos são conceitos completamente diferentes.
(6) Se ele morrer dentro de 24 horas após o início da doença, é uma falha de recuperação e não se enquadra no escopo do MOF.
