ascite
Introdução
Introdução à ascite Em condições normais, há uma pequena quantidade de líquido (geralmente menos de 200 ml) na cavidade abdominal do corpo humano, que age como uma lubrificação para o peristaltismo intestinal. Qualquer condição patológica leva a um aumento na quantidade de líquido na cavidade peritoneal, quando excede 200 ml, é chamado de ascite. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,005% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais. Modo de infecção: não infecciosa Complicações: anemia, polineurite
Patógeno
Causa de ascites
Pressão osmótica colóide plasmática diminuída (25%):
A pressão osmótica coloide do plasma é mantida principalmente pela albumina.A albumina plasmática é menor que 25g / L ou acompanhada de hipertensão portal.O líquido vaza facilmente no espaço intersticial e na cavidade abdominal dos capilares.Se a água vaza na cavidade abdominal, a ascite é formada. Encontrada em disfunção hepática grave, cirrose avançada (síntese protéica reduzida), deficiências nutricionais (ingestão insuficiente de proteínas), síndrome nefrótica e desordens gastrointestinais com perda de proteínas.
Sódio, retenção de água (30%):
Comum no coração, insuficiência renal e cirrose avançada com aldosteronismo secundário, cirrose hepática e insuficiência cardíaca direita, a atividade dos fatores natriuréticos é reduzida, de modo que os túbulos proximais renais aumentam a reabsorção de sódio, nos últimos anos, é considerado O mecanismo de reabsorção de sódio dos túbulos é mais importante que a ação da aldosterona nos túbulos contorcidos distais, insuficiência cardíaca e cirrose avançada causam uma grande quantidade de ascite para reduzir o volume sangüíneo efetivo, estimular receptores de volume e dispositivos glomerulares, aumentar a atividade simpática e ativar a renina. - sistema de angiotensina-aldosterona; aumento da libertação de vasopressina, diminuição do fluxo sanguíneo renal, diminuição da taxa de filtração glomerular, reabsorção tubular renal aumentada, sódio promovido, retenção de água, de modo que a ascite continuou a recuar, pelo que o rim Sódio, retenção de água é um fator persistente na ascite.
Distúrbios endócrinos (15%):
Quando a cirrose hepática ou insuficiência hepática, a degradação do fígado é reduzida.Por um lado, a função de inactivação do hormônio antidiurético e aldosterona reduz a retenção de sódio e água, por outro lado, a concentração de alguns vasodilatadores na circulação sanguínea aumenta, e estas substâncias Resistência periférica e visceral arteriolar diminuiu, o débito cardíaco aumentou, visceral estava em um estado de alta circulação, devido à dilatação do leito vascular esplâncnico, congestão visceral, resultando em volume sangüíneo circulante insuficiente e hipotensão, a liberação compensada do corpo de angiotensina II e noradrenalina para manter a pressão arterial, de modo que devido ao reflexivo sistema nervoso simpático excitatório liberar algumas substâncias vasoconstritoras, de modo que o fluxo sanguíneo renal diminuiu, a taxa de filtração glomerular diminuiu, juntamente com a liberação do hormônio antidiurético, causando túbulos renais Sódio, absorção de água nas costas aumenta, causando retenção de sódio, água e formação de ascite.
(1) Causas da doença
Ascite é uma manifestação de várias doenças.De acordo com suas características e características, geralmente é dividido em três categorias: vazamento, exsudação e sangue.Casagens comuns de vazamento de ascite são: hepatogênico, cardiogênico, obstrutiva venosa, fonte renal. Sexo, deficiências nutricionais, quilo, etc, causas comuns de ascite exsudativa são: peritonite bacteriana espontânea, peritonite secundária (incluindo ascite cancerosa), peritonite tuberculosa, pâncreas, biliar, fungos chyle As causas comuns de ascite sanguinolenta são: trombose venosa portal aguda, ruptura de nódulos de carcinoma hepatocelular, necrose hepática sub-macro aguda, ruptura traumática hepática, ruptura de aneurisma hepático, gravidez ectópica, etc.
(dois) patogênese
A formação de ascite é o resultado da perda de homeostase na produção e absorção de líquido na cavidade peritoneal.O mecanismo de formação de ascite em cada doença é causado por vários fatores combinados ou sozinhos.
Fatores locais:
(1) Aumento da pressão hidrostática: Como a cirrose e pressão externa da veia porta ou a sua própria trombose, a pressão na veia porta e seus capilares aumenta, o que, por sua vez, causa ascite.
(2) aumento do fluxo linfático, obstrução do refluxo: devido a veia porta e pressão sinusal aumentou significativamente na cirrose, vasos linfáticos subcapsulares, como ramos mortos, área de absorção encolhe, o crescimento linfático aumenta, superando a capacidade de reabsorção circulação linfática, Causa deposição linfática, vazamento dos vasos linfáticos através da superfície peritoneal visceral ou hepática para a cavidade abdominal, agravando o acúmulo de ascite, obstrução do ducto ou quilo torácico no tumor retroperitoneal, tumor mediastinal, filariose, etc., e ruptura da ruptura. O chyle vaza para a cavidade abdominal para formar ascite de quilodia.
(3) aumento da permeabilidade vascular peritoneal: inflamação peritoneal, infiltração de câncer ou perfuração de órgãos, causando bile, suco pancreático, suco gástrico, estimulação do sangue, pode promover a permeabilidade vascular peritoneal aumento de ascite.
(4) ruptura visceral abdominal: ruptura e perfuração de órgãos ocos ou substanciais podem causar ascite pancreática, ascite biliar, ascite sanguinolenta e abdome sanguíneo.
Prevenção
Prevenção Ascites
Não existe uma medida preventiva eficaz para esta doença, sendo a detecção precoce e o diagnóstico precoce a chave para a prevenção e tratamento desta doença.
Complicação
Complicações ascite Complicações polineurite anemia
Geralmente pode ser expresso como: mau estado nutricional, perda de peso, fadiga, caquexia, fraqueza física, pele acamada ou seca, pele morena escura e escura. Freqüentemente ocorrem complicações como glossite, polineurite e edema, como cirrose e ascite, e também podem causar anemia, deficiências nutricionais, absorção intestinal, hiperatividade do baço e perda de sangue gastrointestinal.
Sintoma
Sintomas da ascite Sintomas comuns Difusa sons de bateria Linfonodomegalias Hepatoesplenomegalia Peritonite Tendinite abdominal Ascite Insuficiência hepática Peristaltismo esofágico enfraquecido
O exame físico da ascite geralmente tem sinais de doença primária, além de sons de voz móvel.As ascites causadas por doenças cardíacas podem ser vistas com cianose, edema periférico, ingurgitamento da veia jugular, coração aumentado, tremor na região anterior e fígado e baço. Inchaço, arritmia, sopro da válvula cardíaca e outros sinais, doença hepática geralmente tem amarelo opaco ou opaco, manchas amarelas da pele esclera, face, pescoço ou tórax podem ter ácaros ou fígado de palma, varizes da parede abdominal, hepatoesplenomegalia Sinais principais, ascite causada por doença renal pode ser pálido, rodeado por edema e outros sinais, rubor, febre, sensibilidade abdominal, parede abdominal com flexibilidade pode considerar peritonite tuberculosa, pacientes com perda de peso, caquexia, inchaço dos gânglios linfáticos ou massa abdominal Principalmente tumores malignos.
Examinar
Exame de ascite
Os exames laboratoriais são frequentemente um meio importante de encontrar a causa, a função hepática está comprometida, a hipoproteinemia pode sugerir cirrose, proteinúria maciça, níveis elevados de nitrogênio ureico no sangue e creatinina sugerem comprometimento da função renal, exame imunológico de fígado e rim O diagnóstico da doença também é importante.
A natureza da ascite e a causa da identificação da ascite podem ser determinadas pelo exame da punção peritoneal.
1. inspeção geral
(1) Aparência: A maior parte do líquido de vazamento é amarelo claro, fino e transparente, e o exsudato pode ser de cor diferente ou turvo.As ascites de diferentes causas podem ter aparências diferentes, como infecção purulenta com purulenta amarela ou pus e sangue; A ascite da infecção pelo bacilo é verde, o amarelo é amarelo, a ascite sanguinolenta é encontrada na peritonite tuberculosa aguda, tumor maligno, o quilo ascite é branco leitoso e auto-coagulado, porque é um produto não inflamatório, ainda é um vazamento.
(2) Densidade relativa: A densidade relativa do líquido de fuga é superior a 1,018, a densidade relativa do exsudado é superior a 1,018.
(3) Formação de coágulo: o exsudato contém fibrinogênio e tecido, e a célula destrói a tromboplastina liberada, por isso é fácil coagular em um nódulo ou floco.
2. Exame bioquímico
(1) Teste qualitativo do teste de mucina: o vazamento é negativo, o exsudato é positivo, o quantitativo, o vazamento é menor que 0,25g / L, o exsudato é maior que 0,25g / L.
(2) Aumento da amilase na ascite pancreática.
(3) exame bacteriológico e histológico: esfregaço de manchas após ascites pode ser encontrado em bactérias, coloração ácido-rápida pode ser encontrada na tuberculose, se necessário, cultura bacteriana ou inoculação animal, as células tumorais podem ser examinadas em ascite, O diagnóstico de tumores abdominais é muito necessário, e sua sensibilidade e especificidade podem chegar a 90%.
3. Ultrassonografia e tomografia computadorizada
Não só pode mostrar uma pequena quantidade de ascite, mas também o tamanho do fígado, a suavidade da cápsula do fígado, as lesões intra-hepáticas que ocupam espaço, o tamanho do coração, a estrutura, o fluxo de entrada e saída do coração, o fluxo sanguíneo e o tamanho do rim. forma, estrutura, etc.
4. exame de ECG
Alterações no ritmo cardíaco podem ser encontradas e suprimento de sangue ao coração.
Diagnóstico
Diagnóstico Ascites
Critérios diagnósticos
O diagnóstico de ascite é geralmente mais fácil.O derrame intra-abdominal excede 500ml.O movimento abdominal pode ser detectado por percussão.Quando há muita ascite, pode haver tremor líquido.Menos de 500ml de ascite pode ser detectada por ultra-sonografia e punção abdominal. Há uma área escura na junção, a sensibilidade da TC não é tão boa quanto a ultrassonografia, causando vazamento de ascite, e as causas comuns ou doenças da ascite exsudativa (incluindo ascite de quiloclore, ascite sanguinolenta) podem ser resumidas como segue para referência ou referência.
Ascites gotejantes
(1) Origem hepática: comum em hepatite viral grave, hepatite tóxica, vários tipos de cirrose, câncer primário de fígado e similares.
(2) Desnutrição: É raro constatar que os pacientes com desnutrição a longo prazo geralmente apresentam albumina plasmática mais baixa, o que pode causar edema e extravasamento de ascite.
(3) Derivado dos rins: observado em nefrite aguda, crônica, insuficiência renal, lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças do tecido conjuntivo.
(4) Cardíaca: vista em disfunção cardíaca direita crônica ou pericardite constritiva.
(5) origem gastrointestinal: doenças causadas principalmente por várias doenças gastrointestinais, como tuberculose intestinal, doença de Crohn gastrointestinal, linfoma maligno, dilatação linfática do intestino delgado, congênito Displasia linfática intestinal, doença celíaca em crianças e adultos.
(6) obstrução venosa: comum na síndrome da obstrução venosa hepática (síndrome de Budd-Chiari), obstrução ou compressão da veia cava inferior, inflamação da veia porta, obstrução da veia porta, trombose ou compressão.
(7) edema do muco: visto em hipotireoidismo, hipopituitarismo causado por edema mucinoso.
2. ascite exsudativa
(1) inflamação peritoneal: comum em peritonite tuberculosa, peritonite bacteriana espontânea, peritonite infecciosa aguda causada por perfuração de órgãos peritoneais, peritonite cancerosa (incluindo metástase peritoneal de tumores malignos abdominais ou pélvicos), peritonite fúngica, eosinofílica Peritonite invasiva celular e similares.
(2) Origem pancreática: mais comum em pancreatite aguda necrosante, pseudocisto pancreático, pancreatite crônica, câncer de pâncreas, displasia do ducto pancreático.
(3) biliar: mais comum na perfuração da vesícula biliar, ruptura do ducto biliar, vesícula biliar, cirurgia do ducto biliar ou lesão por punção do ducto biliar.
(4) quilo: a causa da chylorrhea ascites é mais complicada, pode ser encontrada em infecções intra-abdominais ou peritoneais (tuberculose, filariose), tumores malignos (como linfoma, câncer gástrico, câncer de fígado), linfáticos intra-abdominais ou intestinais congênitos Displasia, dilatação de vasos linfáticos ou compressão local, trauma abdominal ou lesão iatrogênica intra-abdominal e um pequeno número de cirrose, trombose da veia porta e síndrome nefrótica.
3. ascites sanguinolentas
Embora existam muitas causas de ascite sanguinolenta, deve haver fatores como ruptura de vasos sanguíneos ou capilares ou aumento da pressão osmótica ou coagulopatia, e o sangue pode penetrar ou vazar na cavidade abdominal.
(1) Doença do fígado: hepatite grave, insuficiência hepática fulminante, cirrose pós-necrose, câncer de fígado avançado (principalmente mecanismo de coagulação, sangue escorrendo da superfície da cápsula do fígado), nódulos de carcinoma hepatocelular rompidos, espontâneos durante a gravidez Ruptura hepática, ruptura de aneurisma hepático, ruptura de hemangioma hepático gigante e ruptura de trauma hepático.
(2) doença peritoneal: peritonite tuberculosa, metástase peritoneal de tumores malignos na cavidade abdominal ou pélvica, mesotelioma peritoneal primário, distúrbios do suprimento de sangue peritoneal ou omental.
(3) Outras lesões na cavidade abdominal: como ruptura aórtica abdominal, pancreatite hemorrágica necrosante aguda, ruptura traumática ou traumática do baço, outros órgãos danificados na cavidade abdominal, embolia arterial ou veia mesentérica ou trombose, hipertensão portal Varizes vazias, ileais, linfoma intra-abdominal, linfoma primário do baço, câncer gástrico e envolvimento seroso de câncer de cólon, nefrite crônica, uremia.
(4) lesões pélvicas: gravidez ectópica, ruptura do corpo lúteo, endometriose, câncer de ovário ou carcinoma cístico mucinoso ovariano.
Diagnóstico diferencial
1. cisto ovariano enorme
Pacientes do sexo feminino devem ser diferenciados de cistos ovarianos gigantes Quando os cistos ovarianos estão em decúbito dorsal, o abdome se projeta para a frente mais obviamente, ligeiramente para cima, e há mais sons de tambor em ambos os lados do abdômen, o som de cistos ovarianos não é móvel, Para os cistos ovarianos, a pulsação da aorta abdominal pode ser transmitida para a escala rígida através do cisto, mostrando batimentos rítmicos.Se for ascite, o pé duro não é batido, e tanto a ultrassonografia vaginal quanto a ultrassonografia são úteis para a identificação.
2. Identificação de vazamento e exsudação
3. Identificação de ascites benignas e malignas
Existem muitos indicadores de ascite benigna e maligna, principalmente citologia ascítica, bioquímica, imunologia e imagiologia, mas todos são indicadores não específicos.A fim de reduzir e evitar erros de julgamento, análise abrangente e detecção conjunta devem ser combinados com dados clínicos. Não é apropriado confiar muito em um indicador Gerbes acredita que o diagnóstico de ascite boa e maligna é: o primeiro passo é usar colesterol de maior sensibilidade como um exame para excluir ascites benignas, colesterol significativamente aumentado em ascites malignas, especialmente maior que 2,85 µmol / L, o valor de identificação é maior, o segundo passo combinado com o antígeno carcinoembrionário específico (CEA), lactato desoxigenase (LDH), ascites ferritina (FA) e citologia como base para o diagnóstico, ascites CEA> 15mg / L, ascite CEA / soro CEA> 1, ascite LDH> 1270U / L ou ascite LDH / soro LDH> 1,0, ascite FA> 100μg / L, ascite FA / FA sérico> 1, ascite maligna é provável, se ascite O diagnóstico pode ser confirmado encontrando as células tumorais, seguido de diagnóstico por imagem para determinar a localização e extensão da lesão.
4. Detecção do marcador tumoral
Nos últimos anos, a detecção de uma variedade de marcadores tumorais malignos no sangue e na ascite tem sido amplamente realizada, o que é de grande importância para a identificação de ascites benignas e malignas Os marcadores comumente usados são os seguintes.
(1) Câncer relacionado ao antígeno carcinoembrionário (CEA): câncer de cólon, câncer gástrico, câncer primário de fígado, câncer cervical, câncer de ovário, câncer de mama, câncer de pulmão, colangiocarcinoma, adenocarcinoma metastático hepático, CEA é o primeiro Um marcador característico do adenocarcinoma gastrointestinal.
(2) Câncer relacionado à alfa-fetoproteína (AFP): A AFP está significativamente aumentada em 70% a 80% do câncer primário de fígado, câncer de fígado metastático, câncer gástrico, embrião de gônadas e câncer primário de fígado.
(3) Antígeno associado ao câncer de próstata: PSA, FreePSA.
(4) Antígeno específico do câncer de mama: CA15-3 ou BR.
(5) Antígeno específico do câncer de ovário: CA12-5 ou OV.
(6) Tumores do trato digestivo com múltiplos antígenos específicos relacionados: CA19-9, CA24-2, CA50.
A detecção combinada de múltiplos marcadores tumorais pode aumentar a taxa positiva de diagnóstico.
5. Outros marcadores tumorais ascites estudados nos últimos anos
(1) Endoteliolisina (ET): A ET é produzida em células endoteliais vasculares e tem uma forte e sustentada vasoconstrição.Nos últimos anos, verificou-se que tem muitas funções extravasculares: é um agente mitogénico celular envolvido no crescimento e metabolismo celular. Tem certa influência na síntese de DNA celular, expressão gênica original e proliferação celular, e o ET-1 foi introduzido no campo da pesquisa oncológica no exterior, e o radioimunoensaio confirmou que ET existe em células tumorais como câncer de pulmão, rim, câncer de mama e câncer de pâncreas. -1, acredita-se geralmente que os níveis de endotelina são significativamente elevados em ascites tuberculosas e malignas.
(2) Caderina (Cad): Foram encontrados quatro tipos de fatores alotípicos de Cad - E, N, P e L, enquanto E-cad mutante é expresso principalmente em câncer gástrico difuso, e Metástase linfática de células cancerígenas, metástase hepática e peritoneal, disseminação hematogênica e prognóstico de tumores foram significativamente correlacionadas, constatando-se que a expressão de E-Cad mutante em células precipitadas ascíticas foi detectada por imunocoloração de rotina e foi identificada a especificidade de ascites benignas e malignas. Sexo e sensibilidade podem atingir 97% e 72%, respectivamente.
(3) Telomerase: A ativação da telomerase é uma característica biológica significativa dos tumores malignos, é a diferença fundamental entre células tumorais e células normais.A taxa positiva de telomerase em ascites cancerosas também é significativamente maior. Uma variedade de ascites benignas, o estudo descobriu que a sensibilidade e especificidade da telomerase para a identificação de ascites benignas e malignas foram de 76% e 95,7%, respectivamente, mas falsos positivos também podem ocorrer.
(4) Fator de crescimento endotelial vascular (VEGF): Um grande número de estudos mostrou que muitos tecidos tumorais têm alta expressão de VEGF, como câncer de mama, tumor cerebral, câncer renal, câncer de ovário, etc. A formação, o desenvolvimento e a metástase estão intimamente relacionados, e o aumento do VEGF no soro pode ser detectado em mais de 60% dos pacientes com metástases tumorais.O conteúdo de CEGF em 46% a 96% dos espécimes malignos de ascite excede 675pg / ml.
(5) Gonadotropina β-coriônica (βHCG): A gonadotrofina coriônica é um hormônio glicoproteico secretado pelas células trofoblásticas da placenta, com duas subunidades α e β, que são determinadas pelas subunidades beta. A especificidade dos hormônios, então a maioria da detecção de subunidades β, muitos tumores malignos podem aumentar o valor βHCG, que identifica a sensibilidade de ascite benigna e maligna, especificidade e precisão pode chegar a 61%, 94% e 83%.
(6) Detecção de poliamina: a detecção combinada de espermatóforo (SPD), cadaverina (CA) e poliamina total (TPA) em poliaminas pode identificar melhor ascite e poliaminas benignas e malignas. O crescimento e a proliferação celular estão relacionados com a regulação da biossíntese de DNA, RNA e proteínas intracelulares, e o conteúdo de poliaminas nos tecidos tumorais e fluidos corporais é significativamente aumentado em humanos normais.
(7) IL-6, IL-2 (SIL-2R), TNF-α detecção combinada: estes três marcadores tumorais podem ser aumentados em uma variedade de ascite maligna, estudos domésticos mostraram que a detecção combinada dos três no fígado Ascite escleroterapia com peritonite espontânea também tem valor diagnóstico, por isso pode ser usado para identificar ascite cancerosa.
Em resumo, embora alguns indicadores possam identificar melhor ascite benigna e maligna, até o momento, nenhum método de detecção pode atingir 100% de precisão, e alguns métodos de detecção são difíceis de promover a aplicação clínica, deve ser enfatizado A detecção combinada de múltiplos marcadores tumorais pode melhorar a acurácia da identificação de ascite.Discalmente, o diagnóstico de ascite maligna deve ser combinado com outros métodos, como exame de imagem e exame anatomopatológico.
