Adenoma hipofisário não funcionante
Introdução
Introdução ao adenoma hipofisário não funcionante A maioria dos adenomas hipofisários tem uma função de alta secreção, que aumenta os níveis de hormônios no sangue e produz sintomas clínicos correspondentes. No entanto, alguns adenomas hipofisários não aumentam os níveis de hormônios no sangue, e não há sintomas de hormônios excessivos, denominados adenomas hipofisários clínicos não funcionantes, denominados adenomas hipofisários não funcionantes, também denominados adenomas hipofisários clinicamente inativos. (adenoma clinicamente inactivo hipofisário, CIPA), inactiveadenoma endócrino ou adenoma hipofisário não secretor, adenomas não funcionais representam 25% a 30% de todos os adenomas hipofisários. Os adenomas hipofisários não funcionais são na verdade um grupo de tumores heterogêneos, a maioria dos quais tem uma função de divisão (principalmente gonadotrofinas), mas sua função de secreção é baixa, não causa um aumento nos níveis sanguíneos, tais tumores Conhecido como silentadenoma, alguns adenomas não funcionantes podem, de fato, não ter função secretora, e sua origem celular não é clara, denominada tumor de células nuas ou adenoma de células não caracterizadas (nullcelladenoma). Conhecimento básico Proporção de doença: 0,0012% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: desidratação, hipernatremia, menstruação irregular, amenorreia
Patógeno
Adenoma pituitário não funcional
(1) Causas da doença
Os adenomas hipofisários não funcionais são na verdade um grupo de tumores heterogêneos, a maioria dos quais tem uma função de divisão (principalmente gonadotrofinas), mas sua função de secreção é baixa, não causa um aumento nos níveis sanguíneos, tais tumores Conhecido como adenoma silencioso, alguns adenomas não funcionais podem de fato não ter função secretora, e suas fontes celulares não são claras, denominadas adenoma de células nuas ou adenoma de células nulas.
(dois) patogênese
Existem duas teorias na patogênese dos tumores hipofisários, a saber, a teoria da autodeficiência celular hipofisária e a teoria do distúrbio da regulação hipotalâmica, que são basicamente unificadas, acreditando-se que o desenvolvimento de tumores hipofisários pode ser dividido em duas etapas: fase inicial e fase promotora. No estágio inicial, a autodeficiência celular hipofisária é a principal causa do aparecimento, e fatores como a desregulação hipotalâmica na fase de promoção desempenham um papel importante, ou seja, a mutação de uma certa célula hipofisária leva à perda da ativação oncogênica e / ou gene supressor tumoral Vivos e depois promovidos pelos fatores internos e externos, as células mutantes monoclonais continuam a proliferar e gradualmente se desenvolvem em tumores hipofisários.
1. Defeitos intrínsecos das células tumorais hipofisárias: É agora claro que a maioria dos adenomas funcionais e não funcionais são derivados de monoclonais utilizando técnicas de biologia molecular, resultantes da proliferação irrestrita de uma única célula mutante, que é mutada. O motivo é a ativação de oncogenes e / ou a inativação de genes supressores tumorais, sendo os principais oncogenes identificados: gsp, gip, ras, hst e PTTG, e os genes supressores tumorais incluem MEN-1, p53, Nm23 e CDKN2A. Entre eles, o gene gsp é encontrado em 40% dos tumores do GH, 10% dos adenomas não funcionantes e 6% dos tumores do ACTH.A ativação dos genes gsp e gip2 inibe a atividade da GTPase endógena, portanto a proteína Gs e a proteína Gi2 A subunidade α é ativada continuamente, e os dois últimos podem ser considerados como produtos do oncogene gsp e do oncogene gip2, respectivamente, e podem ativar diretamente a ativação de fatores de transcrição nuclear, como AP-1, CREB e Pit-1. Aumenta a secreção hormonal e inicia o crescimento do tumor.Além disso, a ativação do oncogene leva ao aumento dos níveis de AMPc intracelular, o AMPc estimula a ciclina (ciclina) DL e 3 para produzir cdk2 e cdk4, que promovem a entrada celular da fase G1. No estágio S, o aumento dos níveis de AMPc também pode induzir a estimulação do gene do câncer ras , Gene oncogene c-myc e sinergia RAS previne a ligação de pRb F 2F, uma vez que esta última vai ligar o ciclo celular é bloqueado, a combinação dos dois para evitar acelerado para dentro das células da fase G1 para a fase S.
A razão para a inativação do gene supressor de tumor, como MEN-1, é a deleção do alelo no 13º locus do braço longo do cromossomo 11 (11q13) .A patogênese de vários tumores hipofisários envolve a perda do gene supressor de tumor P16 / CDKN 2A. Ao vivo, a metilação freqüente da ilha CpG deste gene é a causa da inativação, portanto, é possível desenvolver um método terapêutico para desmetilar a ilha CpG do gene supressor de tumor e restaurar seu efeito anticancerígeno para fins terapêuticos. .
2. Disfunção parácrina e autócrina: hormônios hipotálamo-hipofisários e hormônios parácrinos ou autócrinos na hipófise podem desempenhar um papel na promoção da formação de tumores hipofisários.O GHRH promove a secreção de GH e mitose de células de GH. Tumores ectópicos secretando GHRH podem causar tumores pituitários de GH Os animais implantados com GHRH podem causar proliferação de células GH e induzir tumores hipofisários.Todos acima indicam que o aumento de GHRH pode induzir a formação de tumores hipofisários, e alguns fatores de crescimento tais como peptídeos relacionados com FTH PTHrP), fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fatores de crescimento transformadores alfa e beta (TGF-α e TGF-β), IL, IGF-1, etc. têm níveis mais altos de expressão em diferentes tumores hipofisários, podem estar próximos A secreção ou autócrina promove o crescimento e diferenciação de células tumorais hipofisárias A falta de fator de crescimento nervoso (NGF) promove o desenvolvimento e progressão de tumores de PRL.Na fase de desenvolvimento da glândula pituitária normal, o NGF promove a diferenciação de células de prolactina. E o papel da proliferação, no tratamento de tumores de PRL, em pacientes com insensibilidade a agonistas dopaminérgicos, após a administração de NGF exógeno, o NGF promove maior diferenciação de células tumorais em Expressão de proteína de receptor D2 mais semelhante para as células normais de prolactina, de modo que o grau de resistência à droga pode ser melhorada.
3. Disfunção regulatória hipotalâmica: o fator inibitório hipotalâmico enfraquecido também pode promover a tumorigênese.Em pacientes com síndrome de Cushing adrenal, a inibição do feedback negativo da secreção de CRH pelo hipotálamo é enfraquecida após a adrenalectomia. Aumento da secreção de CRH, pacientes com adenoma de ACTH em breve, tumores crônicos de TSH hipofisários frequentemente ocorrem em pacientes com hipotireoidismo crônico, o que é suficiente para demonstrar a falta de mecanismo de feedback negativo de hormônio glandular alvo normal e subseqüente disfunção hipotalâmica Pode desempenhar um papel no desenvolvimento de adenomas hipofisários.
Prevenção
Prevenção do adenoma hipofisário não funcional
Em alguns tumores hipofisários não funcionais de tamanho reduzido, algumas vezes é necessária angiografia antes da cirurgia para determinar a relação entre o tumor e os vasos sanguíneos, para evitar danos aos vasos sangüíneos durante a cirurgia e acidentes.
Complicação
Complicações do adenoma hipofisário não funcionante Complicações desidratação hipernatremia amenorréia menstrual irregular
1. Diabetes insipidus: 1 um grande número de baixa densidade específica urina, volume de urina mais de 3L / d; 2 porque o tumor área sela é muito grande ou expansão externa, muitas vezes há compressão do tecido nervoso circundante da sela, como perda de visão, perda de campo visual; 3 pessoas com distúrbios de sede, desidratação, hipernatremia, estado hipertônico, febre, convulsões e até acidentes vasculares cerebrais.
(1) inspeção de laboratório:
1 Pressão osmótica na urina: 50 ~ 200mOsm / kg H2O, significativamente menor que a pressão osmótica plasmática, a pressão osmótica plasmática pode ser superior a 300mmol / L (o valor de referência normal é 280 ~ 295mmol / L).
2 valor de vasopressina no plasma: diminuído (valor basal normal de 1 ~ 1,5 pg / ml), especialmente quando a água é proibida e instilada salina osmótica alta não pode subir, sugerindo que a capacidade de reserva de vasopressina pituitária é reduzida.
3 teste livre de água: é o teste funcional mais comumente usado para ajudar a diagnosticar diabetes insípido pituitária.Métodos: Antes do teste, o peso corporal, pressão arterial, volume de urina, gravidade específica da urina, pressão osmótica na urina, urina a cada hora, medição do volume de urina, Gravidade específica da urina, pressão osmótica na urina, peso corporal, pressão arterial, etc., nenhuma alteração no volume de urina, gravidade específica da urina e pressão osmótica na urina continuam a aumentar duas vezes, pressão osmótica no sangue e injeção subcutânea de vasopressina (agente aquoso) Recolher volume de urina a cada hora, medir a gravidade específica da urina, pressão osmótica urina 1 ou 2 vezes, geralmente precisa banir a água por 8 ~ 12h ou mais, se a pressão arterial cair, perda de peso é superior a 3kg, o teste deve ser encerrado, pessoas normais ou aborrecimento mental Sedenta, a quantidade de urina depois que a água é reduzida, gravidade específica da urina, pressão osmótica na urina é aumentada, assim pressão arterial, peso corporal muitas vezes não muda significativamente, pressão plasmática osmótica não excederá 300mmol / L, volume de urina não continuará a diminuir após injeção de vasopressina Gravidade específica da urina, pressão osmótica na urina não mais continuar a aumentar, redução do volume de urina após hipófise diabetes insípido não é óbvio, gravidade específica da urina, pressão osmótica na urina não é significativamente aumentada, especialmente completa diabetes insípido pituitária, peso pode ocorrer E a pressão sanguínea é significativamente reduzida, o plasma Aumento da pressão osmótica (superior a 300mmol / L), volume de urina diminuiu significativamente após a injeção de vasopressina, gravidade específica da urina, pressão osmótica na urina dobrada, alterações do diabetes insípido parcial da pituitária não tão significativas como diabetes insípido pituitário, às vezes É difícil distinguir da polidipsia mental.Os hormônios antidiuréticos sem água e intramusculares em pacientes com diabetes insipidus renal não podem reduzir a produção de urina e a concentração de urina.
4 TC cranial e selar, exame de ressonância magnética: para auxiliar no diagnóstico e diferenciação de lesões orgânicas nessa área.
(2) tratamento: hipófise parcial diabetes insipidus pode ser dado hidroclorotiazida (hidroclorotiazida) 25 ~ 50mg, oral, 3 vezes / d, evitando café, etc., clofibrato (clofibrato) 0,25 ~ 0,5g, oral, 3 vezes / d, carbamazepina 0,1 g, oral, 3 vezes / d, pode ter redução de glóbulos brancos, danos no fígado, letargia, tontura, erupção cutânea e outras reações adversas, diabetes pituitário completo insípido deve ser suplementado com vasopressina, comumente usado Vasopressina citrato de petróleo (colapso da urina de ação prolongada) (5U / ml), a partir de 0,1 ml, injeção intramuscular profunda, geralmente 0,3 ~ 0,5 ml, para manter cerca de 5 dias é apropriado, reações adversas têm dor de cabeça, pressão arterial Elevação, dor abdominal, etc., pó após o pó da pituitária (50U / ml) 5 ~ 10U, sucção nasal, a cada 4 ~ 6 horas, pode causar rinite crônica e afetar a eficácia, 1-cisteína-8 - destro A arginina vasopressina aumenta a atividade antidiurética e reduz as reações adversas.A partir de 0,1mg / d, a dosagem é gradualmente aumentada de acordo com a quantidade de urina, e a dose ajustada para um volume de urina de cerca de 2000ml / d é mantida, geralmente 0,1-0,2mg. Oral, 2 ~ 3 vezes / d, ou 4mg / ml, injeção intramuscular, 2 ~ 3 vezes / d, alerta para envenenamento por água excessiva, como pálida, dor abdominal, pressão arterial, Causada por tumores, cirurgia ou terapia de radiação deve, diabetes insípida nefrogénica pode também ser testada a hidroclorotiazida, a mesma dose do primeiro.
2. hipofunção hipofisária:
As manifestações clínicas do hipopituitarismo são diversas e, às vezes, há múltiplas manifestações de deficiência hormonal, sendo que algumas apresentam apenas uma ou duas deficiências hormonais, portanto, os seguintes problemas devem ser observados no diagnóstico e tratamento:
(1) aspectos de diagnóstico:
1 Identificação da hipofunção hipofisária: manifestações clínicas diversas, sintomas aparecem gradualmente, geralmente pré-prolactina, gonadotrofina, sintomas de deficiência de hormônio do crescimento, hormônio estimulante da tireoide, enfim hormônio adrenocorticotrófico, insuficiência adrenal às vezes Aparece antes do hipotireoidismo, pode ter as seguintes manifestações clínicas, deve ser observado no diagnóstico:
A. Principalmente manifestado no sistema nervoso central: como dor de cabeça, perda de visão, sinais de defeitos do campo visual, disco óptico pálido, edema do disco óptico, paralisia muscular extraocular, falta de cheiro e assim por diante.
B. Caracterizado principalmente por gônadas: pacientes do sexo feminino apresentaram menstruação irregular ou amenorréia, perda de libido ou desaparecimento, atrofia mamária e genital, sexo masculino com pênis curto, desenvolvimento testicular ou atrofia, infertilidade ou menos refinado, perda de libido, impotência As segundas características sexuais são degradadas, como o pêlo do corpo é esparso, o som fica macio e os músculos são subdesenvolvidos.
C. Para perder peso, perda de apetite: pode ser acompanhada por fraqueza, tontura, fadiga, anemia, palpitações, náuseas, vômitos ocasionais, baixa resistência do corpo.
D. Principalmente coma: pode ser hipoglicemia, baixo nível sangüíneo de sódio, envenenamento por água, coma de baixa temperatura ou infecção, sedativos, coma induzido por anestésico, pode ser causado pelos fatores acima, ou um fator.
E. Principalmente devido a sintomas mentais: devido à deficiência de hormônios tireoidianos, também pode ser causada por estimulação excessiva causada por altas doses de glicocorticoides durante o resgate em crise.alguns pacientes são diagnosticados erroneamente como esquizofrenia.
F. Hipoglicemia inexplicada: Considerando a falta do hormônio do crescimento, porque o hormônio do crescimento tem o efeito de elevar o açúcar no sangue, o valor medido do IGF-I é mais significativo do que o GH.
G. Outras manifestações: edema, tom de pele mais claro, anemia, hipotensão, calafrios, hipotermia, letargia, convulsões, colestase, etc.
H. O retardo de crescimento das crianças deve considerar a possibilidade dessa doença.
I. crise de disfunção hipófise induzida por infecção muitas vezes faz com que os médicos prestem atenção apenas à infecção, negligenciando a disfunção pituitária em si, devido a infecção grave também pode ocorrer febre alta, pressão arterial mais baixa, perturbação da consciência, por isso é fácil perder diagnóstico ou erro diagnóstico, a chave deve Preste atenção às características de seu histórico médico e sinais físicos, e a própria infecção não é muito pesada, e há um choque ou distúrbio de consciência que não é bem explicado, especialmente atenção à presença ou ausência dessa doença.
2 Encontre a causa das precauções:
A. As mulheres são mais comuns na síndrome de Sheehan, secundária à hemorragia pós-parto ou infecção pós-parto Portanto, além da história médica geral detalhada, mulheres com amenorréia durante o parto são especialmente necessárias para coletar história de menstruação e parto e perguntar sobre o início e o parto. Relação, um exame físico abrangente e detalhado para encontrar o desempenho de hipofunção da glândula-alvo, pacientes com coma hemorragia pós-parto deve ser acompanhada, se não houver leite no pós-parto, fadiga, menstruação irregular ou amenorréia, falha do corpo não pode usar outra A explicação da causa, o suspeito e a doença.
B. Masculino tumor da hipófise é a causa mais comum, seguida de cirurgia da hipófise, causada por danos de radiação, preste atenção ao histórico médico correspondente.
C. Disfunção hipofisária traumática é clinicamente rara, e é mais provável de ser perdida e diagnosticada erroneamente.Para pacientes com traumatismo cranioencefálico, especialmente aqueles com rinorréia do líquido cefalorraquidiano, estar alerta para os sintomas sistêmicos causados pela lesão hipofisária.
D. Outras causas menos comuns são os tumores parassagitais, sela vacuolar, doenças invasivas ou infecciosas, como leucemia, hemocromatose, granuloma, sarcoidose, pituitite autoimune, etc., causadas por infiltração do hipotálamo ou da glândula pituitária. Doença vascular diabética, arteriosclerose, etc. também podem causar disfunção da necrose avascular hipofisária, cada qual com sua própria história especial, e idiopática inexplicável.
(2) tratamento:
1 deve informar o paciente e seus familiares, aderir à medicação ao longo da vida após o diagnóstico, sedativo para dormir antes da terapia de reposição hormonal.
2 tratamento etiologia: como hipopituitarismo induzido por tumor deve ser levado a cirurgia ou radioterapia e outras medidas, preste atenção ao período peri-operatório não pode parar a terapia de reposição hormonal, deve aumentar a quantidade de hormônios, especialmente hormônios do córtex adrenal.
3 terapia de reposição hormonal adrenal: é a principal medida para o tratamento do hipopituitarismo, deve ser substituído pelo hormônio da tireóide e hormônios sexuais, a hidrocortisona é o preferido, a dose deve ser individualizada de acordo com a condição, prednisona ou prednisolona Em segundo lugar, se houver infecção, cirurgia, etc., ou quando a condição for grave, a dose deve ser aumentada para 2 a 3 vezes ou hidrocortisona 100 a 200 mg / dia gotejamento intravenoso para evitar crises, reposição hormonal a longo prazo Uso, porque os glicocorticóides têm o efeito de antagonizar a vasopressina, suplementos de diabetes podem ser mais evidentes após a suplementação de glicocorticóides suficientes.
4 terapia de reposição hormonal da tireóide: é importante aplicar este medicamento a pacientes com hipotermia, mas deve ser usado após o hormônio do córtex supra-renal ou ambas as drogas, para não agravar a carga do córtex adrenal e induzir a crise.Se o hormônio tireoidiano é usado sozinho, Pode agravar a insuficiência adrenal, e até mesmo induzir crise hipofisária, geralmente com pó da tireóide (comprimido) ou levotiroxina sódica (L-T4), deve começar a partir de uma pequena dose, a dose inicial de levotiroxina sódica (L-T4) 12,5 ~ 25μg / d, aumentar 25μg a cada 2 semanas até que a dose diária seja de 100-150μg e o nível do hormônio tireoidiano esteja normal.Quando a dose for maior, é tomada 3 vezes.A idade é mais velha ou há doença coronariana.Os pacientes com isquemia miocárdica aumentam a dose durante o processo de reposição. Deve ser mais lento, e prestar atenção à freqüência cardíaca, quando há resfriado grave ou agravamento da condição, você pode aumentar a quantidade de hormônio da tireóide, e também ajustar a quantidade de glicocorticóides, de modo a não agravar a insuficiência adrenal.
5 terapia de reposição gonadotrofina: pacientes do sexo feminino em idade fértil devem estabelecer ciclo menstrual artificial, de modo que características sexuais secundárias e recuperação da função sexual, para prevenir a osteoporose, pacientes leves pode restaurar a função pituitária se pode ser grávida novamente, mas por causa de sua função Houve uma recessão e a possibilidade de aborto é alta.
6 A menos que a função gonadal dos homens seja combinada ao mesmo tempo, o andrógeno geral não deve ser aplicado prematuramente em crianças para evitar que a cura prematura da epífise afete o crescimento.A testosterona tem efeitos colaterais devido a danos no fígado e não deve ser usada como substituto a longo prazo.
7 Suspeitos de casos de crise são estritamente proibidos o uso de morfina, clorpromazina, barbital e outros inibidores centrais e anestésicos, tentar limitar o uso de insulina e outros agentes hipoglicemiantes, o resgate da crise da pituitária deve ser oportuna, uma vez que o diagnóstico clínico é usar o pé A quantidade de glicocorticóides e, em seguida, a quantidade certa de hormônio da tireóide, enquanto prestando atenção especial para corrigir hipoglicemia, manter a água, equilíbrio de eletrólitos, tratamento de outras causas ou complicações, o prognóstico de pacientes com crise e se o resgate é oportuna, se o tratamento é correto, hormônios do córtex adrenal comumente usados Hidrocortisona 100 ~ 200mg por via intravenosa, 2 vezes por dia, se houver infecção grave, choque, sódio no sangue é significativamente reduzido, a dose diária pode ser aumentada para 300 ~ 500mg, como o tipo de temperatura corporal baixa, enquanto estiver usando o hormônio da tireóide Para usar quantidade adequada de hidrocortisona, a fim de evitar a insuficiência adrenal, mas a dose deve ser reduzida para cerca de 200mg por dia, caso contrário pode inibir a função da tireóide, piorar o coma, ao calor, pode usar banho de água quente (24 ~ 35 ° C ), aquecendo lentamente, a temperatura não deve ser muito rápido, a taxa de aquecimento por hora não deve exceder 0,5 ° C, o aumento da temperatura muito rápido pode causar circulação Depleção, quando a temperatura do corpo atingiu 35 ° C, você pode parar de aquecer, secar e manter quente.
8 nanismo hipofisário com terapia de reposição de GH quando crescer menos de 5cm por ano deve ser descontinuado, nos últimos anos, estudos estrangeiros têm considerado que tais pacientes também precisam de terapia de reposição de GH, que pode ser reforçada Força física, melhorar a qualidade de vida dos pacientes, mas devido ao alto preço do hGH, ainda é difícil usá-lo amplamente na China.
Sintoma
Sintomas do adenoma hipofisário não funcional Sintomas comuns Escassez de menstruação, tontura, aumento da pressão intracraniana, convulsões, amenorréia, hidrocefalia, coma, sonolência, disfunção da hipófise, deficiência visual
Os adenomas hipofisários sem secreção hormonal bioativa incluem principalmente dois aspectos das manifestações clínicas: 1 o tumor se expande para o exterior da sela e comprime a estrutura do tecido adjacente, sendo esses sintomas os mais comuns, muitas vezes a principal razão para os pacientes procurarem tratamento médico; A compressão e a destruição do tecido hipofisário normal causam diferentes graus de disfunção hipofisária.O tumor hipofisário com secreção de hormônio bioativo tem manifestações clínicas de hipersecreção de um ou de vários hormônios hipofisários.
Sintomas de compressão
(1) Cefaléia: Pacientes encontradas em 1/3 a 2/3, a fase inicial não é muito severa, principalmente dor, e pode ser intermitentemente agravada.A área de dor de cabeça é principalmente nos dois tornozelos, na testa, na parte posterior do olho ou na base do nariz. A principal causa de dor de cabeça é que a sela e a dura-máter circundante são causadas pelo crescimento ascendente do tumor.Quando o tumor usa a sela, a dor pode ser aliviada ou desaparecida.Por exemplo, o orifício da sela é maior e o crescimento do tumor é mais resistente. Dor de cabeça pequena, não pode ser óbvia.
A compressão do tumor adjacente aos tecidos sensíveis à dor, como a dura-máter, grande parede dos vasos sanguíneos, etc., pode causar dor de cabeça intensa, difusa, muitas vezes acompanhada de vômito, invasão do tumor no hipotálamo, terceiro ventrículo, obstrução dos poros interventriculares pode causar aumento da pressão intracraniana Aumente dores de cabeça.
(2) opressão da via do nervo óptico: adenoma hipofisário espalhado na sela, a opressão do quiasma óptico pode causar diferentes tipos de defeitos do campo visual com ou sem perda de visão, que é devido à direção do crescimento tumoral e / ou quiasma óptico e glândula pituitária Devido à variação da relação anatômica, os tumores hipofisários podem causar os seguintes cinco tipos de defeitos do campo visual e perda da visão: 1 hemianopia sacral, o tipo mais comum de defeito do campo visual, responsável por cerca de 80%, devido à compressão do tumor pituitário da borda anterior do quiasma Das fibras nervosas abaixo do lado nasal da retina, e então acima do lado nasal, o campo visual de uma região em forma de cunha que começa a ficar no quadrante superior externo é impedido, e então o defeito do campo visual se expande gradualmente para todo o quadrante externo e se estende até o quadrante inferior externo. A formação de hemianopsia bilateral, a perda visual de vermelho no estágio inicial, o uso de optotipo vermelho para detecção precoce da presença de defeitos de campo visual, a acuidade visual do paciente geralmente não é afetada, 2 pontos sacrais bilaterais do centro do campo visual escuro (campo de visão escuro Defeito), este tipo de defeito do campo visual é responsável por 10% a 15%, porque o tumor hipofisário oprime a parte posterior do quiasma óptico, que danifica as fibras nervosas maculares. Verifique a visão periférica e central para evitar erros de diagnóstico, este tipo de defeito do campo visual não afeta a visão; 3 hemianopia isotrópica, menos comum (cerca de 5%), porque o tumor se expande para a parte superior traseira ou porque o paciente é um quiasma 15%) causada por compressão de um lado do feixe, a acuidade visual do paciente é normal, esse tipo e o primeiro tipo de defeito do campo visual também podem ser vistos em tumores hipotalâmicos, como craniofaringioma, neuroglandoma hipotalâmico e tumor de células germinativas; Único olho cegueira, esta situação é vista no tumor hipófise propagação para a frente ou para cima ou o paciente é uma variante do quiasma óptico posterior (cerca de 5%), o nervo óptico de opressão do tumor estendido causa a perda da visão central ou mesmo cegueira, campo de visão contralateral, visão Todos eles são normais; 5 acuidade visual declina para o lado temporal superior do defeito do campo visual, este tipo e o primeiro tipo são raros, a razão é que a expansão para cima do lado de compressão do tumor do nervo óptico perto do final da junção do quiasma óptico, nesta parte Existem fibras nervosas da retina nasais do lado contralateral, onde essas fibras nervosas formam um escarro (anatomicamente chamado de joelho de Wilbrand) e entram no quiasma óptico.
Devido à opressão do nervo óptico, distúrbio da circulação sanguínea, nervo óptico diminuindo gradualmente, levando à perda de visão, perda visual e defeitos no campo visual não necessariamente paralelamente no tempo e gravidade.Um pequeno número de pacientes com hidrocefalia obstrutiva e edema do disco óptico devido ao aumento da pressão intracraniana, Distúrbio de retorno venoso na retina.
(3) Outros sintomas: Quando o tumor se expande para o seio cavernoso em ambos os lados da sela, pode causar a chamada síndrome do seio cavernoso (o terceiro, IV, V e VI danos ao cérebro) e danificar o motor do globo ocular localizado nele. Dupla visão pode ocorrer.Geralmente, a paralisia nervosa do movimento ocular unilateral é rara.Se ocorrer, pode sugerir que tumores invasivos podem invadir o seio cavernoso.O sexto nervo é protegido pela artéria carótida interna. O quarto grupo tem menos nervos cranianos, e a perda da sensação da pele no ramo ocular do trigêmeo e no ramo maxilar também é causada pela invasão do seio cavernoso Alguns pacientes podem ainda ter perda olfatória devido a dano do nervo olfatório.O adenoma pode invadir o hipotálamo. O tumor comprime o hipotálamo sem invadi-lo e não há disfunção hipotalâmica significativa e, se ele invade, pode ocorrer uma série de sintomas como diabetes insípido, letargia e distúrbio termorregulador, como a compressão tumoral do terceiro ventrículo. Bloqueio do espaço interventricular, causando aumento da pressão hidrocefálica e intracraniana, aumento da dor de cabeça, tumor ocasionalmente pode se espalhar para o lobo frontal, lobo temporal causado por crises epilépticas, hemiplegia, sinais do trato piramidal e sintomas mentais Quando a erosão do tumor do seio selar e esfenóide, pode causar rinorreia fluido cerebrospinal, alguns pacientes com tumores hipofisários encontrado na pressão do líquido cefalorraquidiano como uma punção lombar, proteína e aumentar o número de células não aumenta, o aumento do teor de açúcar líquido cefalorraquidiano.
2. Anormalidades na secreção hormonal
(1) diminuição da secreção de hormônios hipofisários: a redução da secreção de hormônios hipofisários em pacientes com tumores hipofisários é geralmente leve, e o progresso é lento Após 3/4 das glândulas serem destruídas, sinais clínicos de hipopituitarismo aparecem mesmo após sintomas clínicos, mesmo O volume do tumor é grande, e os sintomas de deficiência hormonal raramente atingem a gravidade da ressecção pituitária.Portanto, em geral, os tumores da hipófise têm menos sintomas de secreção de hormônio hipofisário, especialmente adenomas funcionais, mas às vezes hormônios hipofisários. Secreção reduzida também pode ser uma manifestação proeminente desta doença, especialmente na infância, manifesta-se como baixa estatura e displasia sexual, por vezes, os tumores podem afetar o hipotálamo e neuro-hipófise, a síntese de vasopressina e distúrbios de excreção causar a urina Lesão
Em pacientes com adenóides hipofisários com hipopituitarismo, o hipogonadismo é observado em 3/4 pacientes, o hipotireoidismo não é tão comum quanto o hipogonadismo, mas o hipotireoidismo subclínico (apenas a base laboratorial do hipotireoidismo) Sem sintomas clínicos, ainda é mais comum.Se não houver estresse grave, a função adrenal geralmente pode ser mantida normalmente.No entanto, devido à reserva insuficiente de ACTH na hipófise, insuficiência adrenal aguda (crise adrenal) pode ocorrer durante o estresse. Pacientes com adenóide hipofisária hipopituitarizante têm pigmentação clara da face e pele clara, que pode estar relacionada à diminuição da secreção do hormônio estimulante dos melanócitos.Os pacientes do sexo masculino são levemente obesos e sua distribuição de gordura é semelhante à do tipo de corpo feminino, juba, pêlos pubianos e esparso. Pacientes masculinos com boa distribuição de pêlos pubianos, perda de peso, perda de peso ou mesmo aumento, que está relacionado à disfunção hipotalâmica, pacientes do sexo feminino com amenorréia ou escassez menstrual, perda de libido, homens além de perda de desejo sexual, disfunção sexual , atrofia genital, testículos são mais suaves, menores, a sabedoria do paciente Em geral não é afectada, em momentos de tensão (tal como infecção, cirurgia) ocorre, a resistência do paciente é muito baixo, propenso a crise e mesmo coma.
Adenomas hipofisários, por vezes, podem causar hemorragia aguda hipófise devido a hemorragia, infarto (apoplexia pituitária), a taxa de incidência é de 5% a 10%, apoplexia pituitária tem um início rápido, manifestado como dor na parte frontal ou lateral do tornozelo. Radiação para o rosto, e rápida emergência de vários graus de perda de visão, casos graves podem ser cegados dentro de horas, muitas vezes com paralisia muscular extra-ocular, especialmente o terceiro para o envolvimento do nervo craniano é mais comum, também pode envolver o IV, VI Para os nervos cranianos, os casos graves podem apresentar turvação, desorientação, rigidez de nuca ou mesmo coma, e alguns pacientes têm insuficiência adrenal aguda, a maioria dos pacientes apresenta líquido cefalorraquidiano claro, alguns podem ser sanguinolentos e tomografia computadorizada mostra aumento da sela. Adenomas hipofisários são propensos à hemorragia intratumoral, especialmente aqueles com tumores maiores.A maioria dos fatores predisponentes são trauma, radioterapia, etc, e não há incentivo óbvio.Os com deficiência visual aguda devem ser tratados o mais rapidamente possível sob a proteção de glicocorticóides. Não há consenso sobre se a radioterapia pode ser realizada em pacientes que tiveram uma apoplexia hipofisária.
(2) aumento da secreção de hormônios hipofisários: as manifestações clínicas variam devido a diferentes hormônios hipofisários secretados por diferentes adenomas funcionais.
Examinar
Exame do adenoma hipofisário não funcionante
A glândula pituitária sintetiza e secreta principalmente seis tipos de hormônios hipofisários, que atuam em diferentes glândulas-alvo ou órgãos-alvo e tecidos, respectivamente, e são regulados pelos hormônios hipotalâmicos correspondentes ou pela regulação secretória e pela regulação do feedback negativo dos hormônios da glândula alvo. O estado funcional da glândula pituitária deve estar relacionado tanto ao nível do hormônio glandular alvo quanto ao nível do hormônio hipotalâmico, porém a antigenicidade é pobre, portanto a tecnologia de detecção é altamente exigida e o conteúdo na circulação sanguínea é muito pequeno. (Razão principal), então o nível do hormônio hipotalâmico no sangue circulante não é diretamente detectado clinicamente.
1. Determinação de ACTH plasmático: ACTH é sintetizado por células ACTH hipofisárias (corticotróficas), cujo precursor é POMC, POMC é clivado em β-LPH, ACTH (1 ～ 39), peptídeo ligante e 1 polipeptídeo amino-terminal na glândula pituitária. No estágio embrionário humano e na gestação final feminina, o ACTH (1 ~ 39) pode ser adicionalmente clivado em ACTH (1 ~ 13) no meio da hipófise, a saber, hormônio estimulador de α-melanócito (α-MSH) e ACTH (18-39). Este �timo tamb� �conhecido como o polip�tido do tipo ACTH, e a L-LPH � adicionalmente clivada em LPH e? -Endorfina, todas as quais s� segregadas para a circula�o sangu�ea em propor�es equimolares.
O ACTH atua principalmente nos feixes e nas bandas reticulares do córtex adrenal, promove a produção de glicocorticóides e hormônios sexuais, além de promover a produção de mineralocorticoides em menor grau, e tanto as doenças hipofisárias quanto as adrenocorticais podem causar alterações nos níveis plasmáticos de ACTH. Devido a limitações técnicas, os níveis de ACTH não podem ser detectados principalmente por alterações nos níveis plasmáticos de cortisol e testes dinâmicos (como o teste de inibição de dose elevada de dexametasona) refletem indiretamente as alterações de ACTH Com a melhoria contínua da tecnologia de detecção hormonal, a lista está agora disponível. O anticorpo clonado foi usado para detectar diferentes componentes de ACTH no plasma.A concentração de ACTH no plasma humano normal foi baixa (ACTH 24h rendimento foi o menos entre os seis tipos de hormônios hipofisários, apenas 25-50μg / 24h) e ACTH em seus diferentes componentes (1 ～ 18) Os componentes biologicamente mais ativos são ACTH (1 ~ 39), polipeptídeo amino terminal, peptídeo semelhante ao ACTH (os dois últimos não têm atividade biológica), POMC (também conhecido como substância macrocolunular ACTH) na circulação sanguínea O conteúdo é muito pequeno, geralmente o pico de concentração de ACTH em humanos normais é de 6:00 a 10:00 da manhã, mostrando um ritmo circadiano significativo.O valor de referência normal é de 2,64 ~ 13,2pmol / L (12-60pg / ml). valores de referência constantes são diferentes.
O distúrbio da secreção de ACTH é causado pela doença hipotálamo-hipofisária com base na exclusão de doenças adrenais, sendo poucos na síndrome do ACTH ectópico, se houver aumento significativo do ACTH, mas não houver manifestação clínica do cortisol. O problema da heterogeneidade pode ser confirmado pela análise de componentes do ACTH.
O aumento do ACTH é observado principalmente no tumor ACTH (doença de Cushing), síndrome do ACTH ectópico, síndrome de Nelson, amenorreia hipotalâmica, insuficiência adrenal primária e síndrome de insensibilidade ao ACTH, amenorreia hipotalâmica causada por ACTH elevado A causa pode estar relacionada com a diminuição da sensibilidade dos receptores CRH.O nível de ACTH dos tumores subclínicos de ACTH pode ser ligeiramente elevado ou normal, mas o teste de supressão de dexametasona é anormal.Além disso, ACTH é fisiologicamente aumentado durante a gravidez, durante a gravidez. Durante o período e 12 semanas após o parto, é geralmente inadequado realizar testes de função dinâmica no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.Durante o estresse, CRH e AVP (com secreção mais fraca de ACTH, muitas vezes sinérgica com CRH) aumentam, levando a um aumento nos níveis de ACTH. Alta, redução de ACTH é vista principalmente na disfunção pituitária, tumor hipófise não-ACTH, síndrome do pedúnculo hipofisário, síndrome de Cushing adrenal e uso a longo prazo de pacientes com glicocorticóides, os dois últimos devido ao aumento do feedback negativo do hormônio da glândula alvo.
O ACTH tem uma meia-vida plasmática curta de apenas 3 a 9 minutos, portanto, é melhor usar uma seringa fria ao coletar uma amostra de plasma.O espécime é colocado em um tubo de ensaio contendo EDTA e o plasma é rapidamente separado a 4 ° C e imediatamente resfriado para teste. Para o impacto, o espécime é melhor retirado de um cateter intravenoso que tenha sido habitado por mais de 2 horas, e o espécime também é usado para detectar os níveis plasmáticos de cortisol.
2. Determinação do GH sérico: GH é produzido por células GH (somatotróficas) da glândula pituitária, com um rendimento de 1000-2000 μg em 24 h GH no sangue circulante inclui 22 kD (76%), 20 kD (16%) e ácido GH (8%). A principal função biológica é o componente de 22kD, que representa 55% do total, os dímeros respondem por 27%, os oligômeros (incluindo os três, quatro e pentâmeros) representam 18% e os 45% dos 22kD. O componente liga-se à sua proteína de ligação e o componente de 20kD liga-se a 25% Presume-se que o GH de diferentes componentes na circulação sanguínea seja secretado pela glândula pituitária em proporções equimolares, exceto no meio e no final da gravidez, vários outros fatores fisiológicos e patológicos. Os fatores não afetam a sua proporção na circulação sanguínea.É importante notar que, embora as atividades biológicas dos dímeros e oligômeros sejam baixas, elas respondem por 10% a 30% da atividade imunológica plasmática.O GH atua extensivamente no fígado e cresce na epífise. Placas, tecido adiposo e muscular e outros locais são mediados pelo IGF-1 para promover o crescimento ósseo e a regulação metabólica.
A quantidade de secreção basal de CH é grandemente afetada por uma variedade de fatores fisiológicos, como alimentação, sono, exercício, estresse e crescimento e desenvolvimento, a secreção de pulso de CH é mais única, sua amplitude de pulso é maior e o pico de pico de secreção Na fase intermitente da secreção pulsada, o GH é quase indetectável (geralmente <3μg / L) e seu pico de secreção é de até 40μg / L. Portanto, a detecção aleatória dos níveis séricos de GH é de pouco valor, especialmente no crescimento. Em crianças e adolescentes em fase de desenvolvimento, o teste da função de reserva da glândula pituitária é particularmente importante.Se houver suspeita de deficiência de GH, ela pode ser usada como teste de estimulação de GH.Se a secreção de GH for suspeita, teste de inibição de GH e soro de IGF-1 são selecionados. Também ajuda a refletir completamente o status funcional da reserva de GH da pituitária e pode ser usado como um método de triagem e diagnóstico para a acromegalia.
3. Ensaio de PRL no soro: A PRL é sintetizada e segregada pelas células PRL pituitárias (lactoroph) A PRL humana é considerada derivada de um gene "ancestral" comum juntamente com GH e hPL (prolactina da membrana placentária). Fonte, muitas vezes referida como família de hormônio do crescimento de prolactina, principalmente na forma de monômero PRL (23kD) na circulação sanguínea, parcialmente na forma de dímeros e multímeros, os dois últimos têm menor atividade biológica, forma monomérica Ela pode ser lisada em 8kD e 16kD, portanto, deve-se atentar para a heterogeneidade do componente no radioimunoensaio PRL, que tem uma ampla gama de efeitos fisiológicos.Em humanos e a maioria dos mamíferos, a PRL age principalmente na glândula mamária, estrogênio e progesterona. A ação sinérgica promove o desenvolvimento da mama, para que as gestantes tenham capacidade de lactação, iniciem e mantenham a lactação após o parto, mulheres normais não grávidas, lactantes e homens normais tenham uma secreção básica de PRL inferior a 20μg / L, porque a freqüência de pulso da PRL é fixa e A magnitude não é grande, portanto, diferentemente do GH, a detecção de níveis séricos aleatórios de PRL tem valor diagnóstico.O tempo de alimentação ou amostragem do paciente é menos afetado pelos resultados do teste e geralmente não é considerado. No entanto, é necessário considerar o máximo possível a influência do pulso e do estresse nos resultados do teste.Se o nível sérico de PRL estiver ligeiramente aumentado na coleta de sangue rotineira, a fim de eliminar a influência do estresse e pulso, é melhor colocar o cateter intravenoso para o paciente descansar por 2 horas antes do bombeamento. Re-teste de sangue, deve ser mantido várias vezes, cada intervalo de tempo de cerca de 20min, um total de cerca de 6 vezes para tomar o valor médio, se os fatores fisiológicos acima, os resultados do reteste será <20μg / L.
Existem muitas doenças que podem causar PRL elevada. A doença mais comum é o tumor PRL. Os resultados da análise devem primeiro excluir a PRL fisiológica e induzida pelo medicamento.Se o nível de PRL estiver abaixo de 20μg / L, a PRL alta pode ser descartada. Em 200μg / L combinados com exames de imagem clínica e pituitária geralmente podem ser confirmados como tumores PRL, o aumento fisiológico de PRL não excederá 60μg / L, maior que 60μg / L deve ser considerado PRL induzido por drogas ou patologicamente alto, deve ser examinado Para determinar a causa da alta PRL.
4. Determinação do TSH sérico: TSH e LH, FSH são hormônios glicoproteicos, que são compostos de duas subunidades de glicoproteínas - α e subunidades β em uma ligação não covalente.As três subunidades α são as mesmas e β- Subunidades diferentes, estas últimas têm suas próprias atividades biológicas, a subunidade α e a respectiva subunidade β são produzidas por diferentes genes, respectivamente, e as células hipofisárias secretoras de TSH são células de TSH (tirotrofina), e a glândula pituitária produz 50 ~ por dia. 200μg de TSH tem uma meia-vida de 53,4min.Anteriormente, a tecnologia de detecção RIA só consegue distinguir entre o limite superior do TSH e o alto nível de TSH.Como o limite inferior normal do TSH sérico é muito baixo, a RIA é difícil de detectar. (ensaio imuno radiométrico, também conhecido como imunoradiografia de anticorpo duplo) pode distinguir entre declínio de TSH e limite inferior normal.O valor de referência normal do TSH sérico é de 0,3-5 mU / L (IRMAs), e o menor valor detectável de IRMAs é de 0,04 mU / L. A sensibilidade e especificidade da detecção são evidentemente melhoradas, o que é chamado TSH sensitivo (sTSH), podendo ser utilizado para substituir o teste de estimulação TRH para o diagnóstico de hipertireoidismo.A sensibilidade do TSH é detectada pelo ensaio imuno-quimioluminométrico (ICMA). Até 0,01mU / l Não só a sensibilidade é melhorada, mas também o método é simples, rápido e confiável, e não há necessidade de se preocupar com a contaminação radioativa.O imortal time-resolved do ensaio luorométrico (TRIFA) supera a instabilidade do rótulo da enzima, e o rótulo quimioluminescente só pode emitir luz uma vez. E o rótulo fluorescente está sujeito a muitas desvantagens, e o sinal não específico é reduzido a um grau insignificante.O limite de detecção analítica e o limite de detecção funcional são de 0,001 mU / L e 0,016 mU / L, respectivamente.A sensibilidade de ICMA e TRIFA é mais alta que a de IRMAs. Muitas vezes, também é chamado de TSH ultra-sensível (uTSH).
O TSH sérico elevado é observado principalmente em tumores de TSH, hipotireoidismo primário, síndrome de insensibilidade rara ao TSH e síndrome do TSH ectópico, o declínio sérico do TSH é comum na doença de Craves e outros hipertireoidismo da tireoide (como alta função autônoma) Nódulos tireoidianos ou adenomas, hipertireoidismo derivado de iodo, câncer de tireoide, etc.), hipotireoidismo secundário, bócio ovariano raro e hipertireoidismo iatrogênico, além de hipotireoidismo secundário, causam TSH A razão para o declínio é devido à secreção excessiva de hormônio tireoidiano, aumento do feedback negativo, inibição da secreção de TSH hipofisário, e alguns pacientes com doença hipotálamo-hipofisária causada por disfunção da reserva de TSH hipofisária, níveis séricos de TSH podem estar no limite inferior da faixa normal No entanto, os níveis de hormônio tireoidiano foram reduzidos, e um teste de estimulação com TRH deve ser realizado para confirmar o diagnóstico.
5. Determinação de LH e FSH séricos: LH e FSH são produzidos e secretados pela gonadotrofina glandular (gonadotrofina), ambos hormônios glicoproteicos, que são secretados principalmente pela regulação secretora do hormônio hipotalâmico GnRH e gonadotropinas, inibina E regulação de inibição de feedback negativo de folistatina, LH atua sobre células de Leydig e folículos ovarianos, regula a produção de hormônios esteróides gonadais, e a secreção de LH antes da ovulação em mulheres ajuda a promover a ovulação e luteinização folicular, papel fisiológico da FSH Atua principalmente nos trofoblastos das gônadas, promove a espermatogênese e o desenvolvimento folicular ovariano, além de poder regular o número de receptores de LH nas células de Leydig.
O primeiro método da FSH é usar o método biológico, ou seja, observar a mudança do peso do útero em camundongos imaturos e expressar a atividade da FSH na urina na unidade do útero do camundongo, já que o resultado é impreciso e atualmente é determinado pelo imunoensaio marcado. Ou o conteúdo de FSH e LH na urina, a concentração de homens e mulheres normais na puberdade não é constante.Antes da puberdade, os níveis de FSH e LH dos dois sexos não são muito diferentes.As fêmeas têm um ciclo menstrual regular após a maturidade sexual. Alterações cíclicas, os níveis de FSH e LH masculinos não mudaram muito após a maturidade sexual, geralmente relativamente estáveis em uma faixa estreita.
Para homens e mulheres antes da maturidade sexual, a detecção dos níveis séricos de LH e FSH é diagnóstica.Porque o LH e o FSH são pulsados, é melhor coletar amostras de sangue em intervalos de 20 minutos, para um total de 3 vezes. Os espécimes foram medidos para os níveis de LH e FSH, combinados com manifestações clínicas, testosterona ou níveis de estrogênio para análise abrangente, pacientes masculinos também podem ser usados para análise de sêmen se necessário, para mulheres após a maturidade sexual, se a menstruação é normal e sem contraceptivos, Os níveis de LH e FSH geralmente têm pouca ajuda para o diagnóstico.Se a menstruação é normal e os níveis séricos de progesterona são normais na fase lútea, não é necessário detectar os níveis de LH e FSH para julgar a função da secreção glandular de gonadotrofina.Pela puberdade precoce E o FSH aumentou, comum em tumor pineal, hamartoma intercostal, traumatismo cerebral e outras doenças, puberdade falsa precoce, LH e FSH diminuídas, atraso na puberdade, frequentemente níveis de LH, FSH e gonadotrofina diminuídos, Níveis de hipogonadismo em pacientes com hipogonadismo e gonadotrofina diminuída, gonadotrofina secundária a doença hipotálamo-hipofisária Os níveis hormonais diminuição da hormona gonadal também reduzida.
Amenorréia secundária deve ser medido níveis séricos de FSH / LH, estrogênio, prolactina e HCG também deve ser testado, se necessário, feminino, progesterona teste sequencial e teste de estimulação LHRH para auxiliar o diagnóstico diferencial.
6. teste dinâmico da função da hipófise:
(1) Teste de excitação conjunta:
1 Princípio: A produção e excreção de hormônios hipofisários são reguladas pela secreção dual ou secretora dos hormônios hipotalâmicos, e a função do eixo hipotalâmico-pituitário-alvo da glândula é normal Quando a doença hipotálamo-hipofisária causa hipopituitarismo, ela pode ser transmitida. O hormônio hipotalâmico hipofisário exógeno é dado para excitar as células hipofisárias, e o grau de reação é observado para julgar a função de reserva da glândula pituitária.Além disso, a função hipotalâmica ou pituitária causada pela própria hipófise pode ser identificada até certo ponto. Diminuído, este teste excitatório combinado é freqüentemente usado na avaliação da função hipofisária após cirurgia hipofisária e radioterapia para determinar se o tratamento alternativo é necessário.
2 Métodos: injeções intravenosas sucessivas (GnRH, TRH, CRH e GHRH) foram dissolvidas em 5 ml de soro fisiológico e, em seguida, introduzidas em 20-30 s, sendo as doses: GnRH 100 μg, TRH 200 μg, CRH e GHRH. Para 1 kg de peso corporal por quilograma, os níveis sanguíneos de ACTH, cortisol, TSH, LH, FSH e GH foram medidos nos primeiros 30, 0, 15, 30, 60, 90 e 120 min, respectivamente. O nível básico do hormônio da glândula alvo deve ser detectado antes, como Cortisol, T3, níveis de T4, níveis de estrogênio ou testosterona e níveis de IGF-1 às 8h da manhã.
3 Significado clínico: O resultado da excitação TRH é que o pico de TSH sérico em pessoas normais 30 minutos após a injeção de TRH, até 10 ~ 30mU / L, como TSH após injeção intravenosa de TRH não aumento significativo, chamado sem resposta, se o pico de TSH sérico em 60 minutos ou mais tarde parece ser chamado de resposta tardia, o primeiro é comum na doença de Graves e hipotireoidismo secundário à doença hipofisária, este último visto em hipotireoidismo secundário à doença hipotalâmica.
Os resultados do teste de estimulação do GnRH: a secreção pré-púbere de LH humana normal do grau de resposta excitatória é pequena, enquanto a secreção de FSH pode ser aumentada em 1/2 a 2 vezes, o adulto masculino normal LH pode ser aumentado em 4 a 10 vezes, FSH aumentado em 1/2 ~ 2 vezes, o LH adulto normal aumentou 3 a 4 vezes na fase folicular, aumentou 3 a 5 vezes no início da ovulação, aumentou 8 a 10 vezes na fase lútea e aumentou de 1/2 a 2 vezes, independentemente do ciclo menstrual, como hipófise Se a função de reserva LH / FSH declina, o grau de resposta excitatória não alcança o múltiplo normal acima Como a deficiência de GnRH a longo prazo pode diminuir a sensibilidade da GnRH (inércia hipofisária), o teste de estimulação com agente único de GnRH geralmente não consegue identificar hipotalâmica Hipogonadismo hipofisário, deve ser usado para infusão intravenosa de teste de estimulação GnRH (250μg infusão intravenosa por 8h), a resposta normal é: 30 ~ 45min LH subir após a instilação (a primeira reação crescente), 60 ~ 90min declínio, em O LH apareceu no segundo aumento em 2 ~ 4h, e pode ser mantido por 4h O resultado é julgado: a doença da própria hipófise faz com que a função reserva LH / FSH esteja completamente ausente e a função reserva LH / FSH seja parcialmente deficiente, a primeira reação ascendente existe. 2 vezes de resposta ascendente desapareceu, sem sinais de lesões hipotalâmicas A segunda resposta ascendente mostrou uma segunda resposta ascendente (chamada de resposta tardia), alguns casos de insuficiência hipofisária grave devido a lesões hipotalâmicas de longa duração não atrasaram a infusão intravenosa de GnRH por oito horas, se nenhum teste prolongado de estimulação de GnRH foi realizado Diagnosticada como função de reserva de LH / FSH causada por doença hipofisária, método prolongado de estimulação de GnRH: injeção intramuscular diária de GnRH 400μg por 5 dias, ou infusão intravenosa diária de GnRH 250μg (8h por gotejamento) por 3 dias consecutivos, como após administração Reação de secreção de LH, sugerindo lesões hipotalâmicas, recomenda-se estender os resultados do teste de estimulação de GnRH quando o teste de função de reserva de LH / FSH da pituitária é realizado separadamente.
O resultado da excitação do CRH: o valor de pico do ACTH em pessoas normais é 2 a 4 vezes maior do que o valor base, e o valor de pico geralmente aparece nos 10-15 minutos após a injeção, até 4.4-22 pmol / L (20-100 pg / ml) e cortisol é injetado. Após 30 a 60 minutos, pode ser elevado para 550-690 nmol / L (20-25 μg / dl) Se não houver reação excitatória ou reação fraca de ACTH e cortisol, isso indica que a função de reserva do ACTH hipofisário é insuficiente, o que é visto na função hipófise da pituitária. Hipotireoidismo, na maioria dos pacientes com síndrome de Cushing causada por síndrome do ACTH ectópico e tumores adrenais, devido ao aumento da inibição do feedback negativo do cortisol na secreção de ACTH, não resposta aumentada ou resposta excitatória fraca, como resposta do ACTH é persistente Elevação, pico normal desaparece, visto na hipofunção hipotalâmica hipotalâmico da lesão, pacientes com síndrome de Nelson pode aumentar significativamente a resposta da secreção de ACTH à estimulação CRH, pacientes com tumor de ACTH hipofisário pode ser reação exagerada ou normal, portanto, O teste de estimulação CRH tem valor diagnóstico limitado para a etiologia da síndrome de Cushing, e a etiologia da síndrome de Cushing depende da melhora da tecnologia de detecção de ACTH e do exame de imagem da glândula pituitária ou supra-renal. teste de CRH realizada principalmente usado para identificar um único hipofunção adrenal secundária é uma causa do hipotálamo ou pituitária.
O resultado da excitação de GRH: o pico de secreção de GH em pessoas normais após a injeção de GHRH é maior que 7μg / L. Se o valor de pico dos resultados do teste for <5μg / L, a inércia hipotalâmica deve ser excluída para diagnosticar a deficiência de GH causada pela própria hipófise. Às 8 horas, o GHRH (1μg / kg) foi injetado por via subcutânea por 7 dias e no 8º dia, o sono profundo (meia hora após o sono) foi medido para o GH, se o valor for maior que 7μg / L, é chamado de reação tardia. Talâmica, caso contrário, considerar a deficiência de GH causada pela doença pituitária.
O teste combinado de estimulação é usado para avaliar o grau de recuperação ou destruição da função hipofisária após a cirurgia ou radioterapia hipofisária.Vários testes de estimulação hormonal hipotalâmica também podem ser usados isoladamente para identificar disfunção da glândula hipotalâmica ou pituitária. O teste de estímulo com CRH deve ser realizado somente após as 16h00 e não deve ser ingerido pelo menos 4 horas antes do exame.Após a injeção, alguns pacientes podem ter vermelhidão facial, ruídos intestinais e pressão arterial leve, e geralmente nenhum outro. Efeitos colaterais graves ocorrem.
(2) Teste dinâmico da secreção do hormônio do crescimento:
Teste de estimulação 1GH: Para além do teste de estimulação de GHRH supramencionado, existem testes de tolerância à insulina, teste de estimulação com arginina e teste de estimulação com levodopa, que podem determinar se o paciente tem deficiência de GH, mas não consegue identificar o mesmo que o teste de estimulação com GHRH. Lesões talâmicas ou lesões hipofisárias, respectivamente, através do estresse e neurotransmissores no hipotálamo, promovem a síntese e liberação de GH, cujo teste de resistência à insulina ainda pode determinar a função de reserva do ACTH.
Teste de tolerância à insulina: os pacientes devem ser informados com antecedência da reação de hipoglicemia e obter a sua cooperação, o teste é jejum durante a noite (não pode ser proibido), no estado de jejum de manhã, colocado heparina cateter intravenoso 1h após o início do teste, veia Glicemia, cortisol (ou ACTH) e GH foram medidos antes de 30, 0 min e 30, 45, 60, 90 e 120 min após a injeção de insulina (0,15 U / kg) .O pulso e a pressão arterial devem ser observados de perto durante todo o procedimento. Mudança, geralmente 30 a 45 minutos após a injeção, sintomas de hipoglicemia, se não houver sintomas de hipoglicemia ou níveis de glicose no sangue não diminuíram para 2,2mmol / L ou menos, isso significa que a dose de insulina não é suficiente, deve ser testado novamente, a dose de insulina pode ser aumentada para 0,3 Se o teste for bem sucedido, o nível de cortisol plasmático de pessoas normais deve subir acima de 580 nmol / L, e o nível sérico de GH deve subir acima de 10 μg / L. Se os critérios acima não forem atendidos, a secreção de ACTH ou GH é insuficiente. Antes do teste, os quatro casos a seguir devem ser excluídos, pedindo-se histórico médico, exame físico, eletrocardiograma e nível de cortisol plasmático às 8h: 8h da manhã. O nível de cortisol é menor que 140nmol / L (5μg / dL); História de epilepsia, uma pessoa com estado mental alterado, uma pessoa com doença cardíaca isquêmica, que é incapaz de fazer este teste devido às contraindicações acima e suspeita de ter deficiência de ACTH, pode ser usado para teste de estimulação CRH, teste de estimulação CRH incondicional também pode escolher metilpiridina Teste de cetona.
b) Teste de estimulação da levodopa: a levodopa oral 0,5 g, a GH foi medida nos primeiros 30, 0, 60, 90, 120 minutos e o pico normal apareceu aos 90 minutos.
c) Teste de estimulação de arginina: infusão intravenosa de arginina (0,5g / kg, até 30g) em meia hora, GH sanguíneo medido nos primeiros 30, 0, 30, 60, 90, 120min, normal O pico apareceu aos 60 minutos Nos dois testes acima, o pico de GH em crianças normais geralmente excede 7 μg / L. Abaixo de 3 μg / L, a deficiência de GH é indicada Entre 3 e 7 μg / L indica uma diminuição na função de reserva de GH na pituitária.
Teste de inibição da glicose 2GH: a secreção de GH pode ser inibida por hiperglicemia aguda, e em pacientes com tumores de GH hipofisários, devido à autonomia da função de secreção de células tumorais de GH, não é inibida por hiperglicemia aguda, portanto pode ser usada para diagnóstico de membros. Fim hipertrofia ou doença gigante, o método é o seguinte: o primeiro dia após o jantar começou a jejuar (não pode ajudar a água), o dia do café da manhã proibido no estado de jejum do teste, o cateter intravenoso anticoagulante heparina foi colocado antecipadamente 1h após o teste, em Os níveis séricos de glicose e GH foram medidos por 75g de glicose oral (solúvel em água gelada ou limão) antes de 30, 0 e 30, 60, 90 e 120 minutos após a ingestão de glicose por via oral. Inibição para 2 ~ 3μg / L ou menos, o uso de IRMA para detectar valores normais de GH pode ser suprimido para menos de 1μg / L, tal como detecção por técnicas de detecção de alta sensibilidade (como quimiluminescência) pode ser suprimida a 0,71μg / L (fêmea) ) ou abaixo de 0,06 μg / L (masculino), pacientes com tumores de GH não são inibidos (mesmo que possam ser ligeiramente inibidos) ou aumentados.
Teste de estimulação 3TRH devido ao receptor TRH anormal na membrana da célula adenoma do GH, de modo que o GH é significativamente aumentado após a injeção de TRH, injeção intravenosa de TRH 500μg (dissolvido em 5 ml de solução salina normal), dentro de 30s empurrado para -30,0,30 Aos 60 e 120 min, o sangue foi medido para GH, as pessoas normais não apresentaram resposta excitatória do GH, os pacientes com tumores de GH aumentaram em pelo menos 50% e o valor de pico pode exceder 10 μg / L.
(3) Teste dinâmico para o diagnóstico de prolactinoma: Na maioria dos casos fisiológicos, a secreção de PRL é inibida pelo hipotálamo, portanto, o distúrbio da secreção de PRL é visto apenas no aumento da secreção de PRL e a mais comum nas doenças hipotalâmicas hipofisárias. O diagnóstico diferencial é muito importante, sendo o tumor de PRL a causa mais comum de hiperprolactinemia.No passado, o teste dinâmico de PRL foi utilizado para auxiliar o diagnóstico.O princípio é que a função de secreção tumoral da PRL tem autonomia e não é regulada por fatores como hipotálamo. Não houve alteração ou alteração na secreção de PRL durante o teste de estimulação ou inibição, mas houve uma alteração significativa nos tumores não-PRL, incluindo o teste de estímulo com TRH, teste de estimulação com clorpromazina, metoclopramida (metoclopramida). Teste excitatio, etc., o teste de inibio de PRL tem teste de inibio de levodopa, teste de inibio de bromocriptina e semelhantes.
(4) Teste dinâmico para avaliação da função hipotálamo-hipófise-gonadal: principalmente teste de estimulação de GnRH, teste de clomifeno, teste de progesterona e teste de estrogênio.
7. Neurohipófise: Também conhecida como neuro-hipófise, é composta por células diferenciadas das células da glia e um feixe de hipófise formado pelas terminações nervosas não-mielinizadas do hipotálamo, não contendo células glandulares e tem como função armazenar e liberar a parte inferior do corpo. AVP e ocitocina secretadas pelo núcleo supra-óptico e pelos neurônios nucleopeptídicos paraventriculares.
(1) Determinação da AVP plasmática: A AVP pode aumentar a reabsorção de água pelos túbulos distais contorcidos e ductos coletores renais, prevenir a excreção de água livre, manter uma pressão osmótica sanguínea constante e produzir clinicamente urina se a síntese de AVP for reduzida ou distúrbios de excreção Em pacientes com desintegração, desidratação, poliúria, boca seca e outros sintomas, os resultados de radioimunoensaio de AVP no plasma não são muito precisos, sua faixa de valor de referência normal é 0,5 ~ 1,5 ng / L, diabetes A central em pacientes com diabetes insípido central diminuída, anti- Os níveis plasmáticos de AVP estão aumentados em pacientes com síndrome de secreção inadequada de hormônio diurético.
(2) Teste dinâmico de AVP: o teste excitatório de secreção de AVP tem um teste de vasopressina de água, um teste de gotejamento com solução hipertônica, um teste simples de soro fisiológico, um teste de inibição de secreção de AVP e um teste de carga de água.
8. Radiografia lateral de crânio com radiografia positiva: quando há suspeita de tumor funcional, o tumor não funcional é frequentemente maior e o raio-X positivo do crânio também é significativo.Algumas pessoas têm estatísticas de pesquisa: 20% dos pacientes têm destruição completa da sela, 40 % tem uma ampla gama de alterações ósseas, 35% têm aumento da sela, apenas 5% dos pacientes só vêem duplo fundo de sela, proeminente local e outras lesões menores, antes da invenção da CT, além de adenoma grande, micro filme de raio-x convencional Os adenomas são frequentemente difíceis de diagnosticar com clareza e os comprimidos estratificados por raios X têm um certo efeito diagnóstico.
9. TC e RM: A sensibilidade do diagnóstico de tumor hipofisário é alta, a secção TC lateral ou coronal pode mostrar claramente as lesões na sela e sela.O tumor pode ser visto para aumentar a densidade uniforme sob TC reforçada.Se a densidade uniforme não é aprofundada, há Necrose tumoral, hemorragia, alterações císticas, etc., às vezes também podem ver pontos de calcificação, ressonância magnética mostra que o tumor hipofisário é mais claro, e pode mostrar claramente a forma tridimensional do tumor, e sua relação com o tecido circundante.
Quando há suspeita de doença hipotálamo-hipofisária, o exame de imagem preferido é a ressonância magnética, seguido por uma tomografia computadorizada de reconstrução coronal de alta resolução (1,5 mm). Comparada à tomografia computadorizada, a ressonância magnética pode mostrar claramente a glândula pituitária. A estrutura do tecido mole periférico pode distinguir entre o quiasma óptico e a membrana sacral sacral, mostrando claramente se os tumores cerebrovasculares e hipofisários invadem o seio cavernoso e o seio esfenoidal, se o pedúnculo hipofisário é comprimido, etc. A ressonância magnética é mais fácil de encontrar pequenas lesões do que o exame tomográfico A única desvantagem do exame é que ele não mostra sinais de destruição óssea sabotal e calcificação dos tecidos moles como CT.
A tomografia computadorizada estratificada convencional de 5mm pode encontrar apenas lesões maiores na região selar.A TC de reconstrução coronal multi-delta de alta resolução (1,5mm) pode detectar lesões menores durante exames avançados. Quando a cabeça pode ser levantada a 90 graus, você pode realizar diretamente várias tomografias computadorizadas de coronal fina.O exame coronal da TC mostra que a altura da hipófise de pessoas normais varia de 3mm a 9mm, com uma média de 6-7mm. Em mulheres jovens (18 a 36 anos) mais velhas que mulheres mais velhas (37 a 70 anos), a maioria das mulheres normais tem densidade pituitária irregular, que é manchada, com pontos de baixa densidade maiores que pontos de alta densidade e 18% normais. As mulheres podem ainda ter uma sela vacuolar ou uma sela parcialmente vacuolizada.
A ressonância magnética é comumente usada para exame de imagem aprimorado de Gd-DTPA (ácido β-dietilenotriamina pentacético) .O tecido hipofisário normal pode ser aumentado após cerca de 30 minutos.O tempo para o desenvolvimento de adenoma não é apenas lento, mas também duradouro, ressonância magnética O exame mostrou que a hipófise humana normal (75%) é semelhante à densidade da matéria branca do cérebro, e sua densidade pode ser desigual.A neuro-hipófise é uma sombra de alta densidade, devido à secreção de lipídios nos neurônios AVP, diabetes insípido central. A neuro-hipófise do paciente pode não ter uma sombra de alta densidade, 80% do quiasma óptico humano normal está localizado diretamente acima da fossa pituitária e a RM está clara.O funil hipotalâmico está localizado atrás do quiasma óptico.O seio cavernoso está localizado em ambos os lados da hipófise e é semelhante à densidade da glândula pituitária. Existem o primeiro e o segundo ramos do nervo craniano e o par de nervos cranianos nos III, IV e VI, e sua densidade é menor que a da glândula pituitária.O sinal circular que falta área no seio cavernoso está localizado no interior. Artéria carótida interna.
Os sinais de hemorragia no hipotálamo e no seio glandular podem apresentar características diferentes devido ao longo tempo de sangramento e ao grau de dano da barreira hematoencefálica durante o exame de ressonância magnética.Os focos hemorrágicos agudos dentro de 1 semana devido à hemoglobina desoxigenada em T1 ponderada como a densidade e glândula pituitária As imagens ponderadas em T2 mostraram sombras de baixa densidade, devido à formação gradual de metemoglobina da periferia para o centro, lesões hemorrágicas subagudas em 1 a 4 semanas foram imagens de alta densidade em imagens ponderadas em T1 e T2, e hemorragias crônicas em mais de 4 semanas. Tanto a imagem ponderada em T1 quanto a ponderada em T2 são sombras uniformes de alta densidade com um círculo de anel de baixa densidade formado por hemossiderina.
Microadenomas hipofisários aparecem como uma sombra circular de baixa densidade em imagens ponderadas em T1 e sombras de alta densidade em imagens ponderadas em T2 Os caules da hipófise geralmente se desviam do lado do tumor, e os adenomas grandes freqüentemente têm densidades semelhantes aos tecidos glandulares normais. Contendo focos ou cistos hemorrágicos, o Gd-DTPA para visualização aprimorada pode ser claramente demonstrado, além de tumores hipofisários, a RM também pode identificar massas não hipofisárias, como meningiomas, aneurismas internos da carótida.
10. Exame do campo visual e acuidade visual: Pacientes precoces devem verificar cuidadosamente o campo visual e a acuidade visual, é mais provável que seja detectado antes e depois do controle.É melhor usar o campo de visão de Goldmann Recentemente, inventou-se um medidor de campo visual computadorizado. A carta, cerca de 70% dos pacientes têm um reduzido campo de visão, o exame de fundo pode ser visto pálido, atrofia e edema do disco óptico.
11. Exame de imagem da doença hipotálamo-hipofisária: O mais antigo filme de raios-X, a fina camada do selim, angiografia cerebral e angiografia cerebral, os dois últimos são exames invasivos. Esses métodos não apenas têm valor diagnóstico limitado, mas também trazem desconforto e perigo para os pacientes.Com o desenvolvimento extensivo de exames de TC e RM, eles foram eliminados.Somente ao se preparar para cirurgia hipofisária, é necessária angiografia cerebral para excluir cuidadosamente contra-indicações cirúrgicas. Tal como a existência de aneurisma carotídeo interno, porque o aneurisma carotídeo interno foi diagnosticado erroneamente como tumor hipofisário para ressecção cirúrgica, as consequências são muito graves.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificação de adenoma hipofisário não funcionante
Diagnóstico
Os critérios diagnósticos para adenomas hipofisários não funcionantes são:
1. Evidência de imagem de tumores hipofisários.
2. Há dores de cabeça, defeitos no campo visual e outros desempenhos de ocupação hipofisária.
3.无垂体激素过多的临床表现和实验室证据(PRL除外)。
4.有腺垂体功能减退的表现。
5.由于大多数无功能腺瘤患者有血PRL水平的升高，故PRL测定具有重要意义，多数患者血促性腺激素水平降低或在正常范围，但少数患者可有血促性腺激素和(或)其亚单位的升高，性激素的水平一般下降，血TSH，GH及ACTH水平一般正常或轻度降低，其储备功能及靶腺激素水平也多降低，但显著降低者不多见，偶尔，无功能腺瘤作为亚临床GH瘤或ACTH瘤，则24h尿皮质醇或血IGF-1水平可轻度升高，无功能垂体腺瘤对下丘脑激素的反应具有一定的特点，这在诊断上具有重要意义，常见的利用下丘脑激素的诊断试验有：
(1)TRH试验：正常促性腺激素细胞并无TRH受体，故给正常人注射TRH并不引起血LH和FSH水平的升高，大多数无功能腺瘤起源于促性腺激素细胞，约1/3的瘤性促性腺激素细胞含有TRH受体，它们对TRH有反应，约40%的无功能腺瘤病人于注射TRH后血促性腺激素和(或)其亚单位水平升高。
(2)GnRH试验：无功能垂体腺瘤多起源于促性腺激素细胞，这些瘤性促性腺激素细胞含有GnRH受体，故对内源性GnRH，GnRH激动剂性类似物及GnRH拮抗剂都有反应，正常情况下，GnRH对促性腺激素细胞的刺激作用依赖于其特征性脉冲分泌，如连续给予GnRH或长效GnRH类似物则出现失敏现象，促性腺激素分泌反而减少，无功能腺瘤不存在这种失敏现象，这是其特征之一，据Klibanski等(1989)报道，持续给予无功能腺瘤患者长效GnRH类似物DTrp6-Pro9-NEt-
LHRH后，血LH，FSH及α亚单位水平都升高。
6.由于无功能垂体腺瘤缺乏特异的血清激素标志，故确诊常很困难，有时需依赖手术标本的病理检查及免疫细胞化学检查。
Diagnóstico diferencial
无功能垂体腺瘤需与其他垂体腺瘤及多种蝶鞍部病变相鉴别，由于无功能腺瘤常伴有血PRL水平的升高，故易与PRL瘤混淆，无功能腺瘤患者的血PRL水平多为轻至中度升高，一般低于6.825nmol/L(150ng/ml)，而PRL瘤的血PRL水平一般超过9.1nmol/L(200ng/ml)，部分无功能腺瘤血促性腺激素或其亚单位水平升高，亦有助于鉴别，沉寂性ACTH细胞瘤与PRL瘤极为相似，其鉴别有赖于病理检查及免疫细胞化学检查。
