Transplante Alogênico de Intestino Delgado

O transplante alogênico de intestino delgado (referido como transplante de intestino delgado) começou a ser utilizado na prática clínica em 1964. Naquela época, não estava bem resolvido em termos de tecnologia de transplante, rejeição imunológica, infecção e recuperação da função intestinal, o que dificultava o transplante de transplante intestinal. A aplicação tornou-se um sucesso tardio no transplante de órgãos de grande porte. Em 1990, Grant relatou um caso de transplante de fígado-intestino que sobreviveu por mais de um ano e considerou que ele pode aumentar a tolerância imunológica após o transplante hepático e intestinal. Mais tarde, os Estados Unidos da Todo compararam o transplante hepato-intestinal e o transplante de intestino delgado isoladamente, mas acreditavam que a operação técnica deste último é relativamente simples, e a recuperação pós-operatória é relativamente suave. Embora tenha havido casos de sucesso relatados na literatura, ainda há menos de mil casos (2003), e o progresso é muito lento. Tratar doenças: Indicação O transplante de intestino delgado é considerado um método razoável para o tratamento da insuficiência intestinal irreversível, sendo que a insuficiência intestinal se refere ao equilíbrio de água e eletrólitos nos intestinos de pacientes cuja relação anatômica ou funcional não consegue manter as necessidades nutricionais mínimas do organismo. Inclui a síndrome do intestino curto, doença intestinal inflamatória crônica extensa, doença vascular mesentérica grave, nervos entéricos, músculos e malformações intestinais congênitas. Contra-indicações Porque o transplante de intestino delgado é uma operação complicada. Portanto, além de contraindicações gerais para cirurgia abdominal de grande porte, possui aderências extensas à cavidade abdominal, não tem sido adequado para a aplicação de doenças imunossupressoras, alta desnutrição tem lesado órgãos vitais e pacientes idosos com fraqueza (> 50 Anos) deve ser cuidadosamente escolhido. Preparação pré-operatória 1. Preparação para os intestinos. O doador pode receber um agente imunossupressor tal como ciclosporina A (CsA), FK506 ou semelhantes antes da cirurgia. Os intestinos podem ser preparados pelo uso de laxantes e antibióticos para remover o conteúdo intestinal, e heparina suficiente pode ser administrada para prevenir coágulos sanguíneos. No entanto, é difícil conseguir essas preparações quando o doador é obtido de um doador de morte não cerebral. 2. O uso de agentes imunossupressores. Os receptores devem ser tratados com agentes imunossupressores antes da cirurgia, CsA e FK506 podem ser administrados 1 a 2 dias antes da cirurgia. Os intestinos também são preparados para limpeza e bacteriostática. As pessoas desnutridas devem primeiro fazer suporte nutricional pré-operatório. No dia da cirurgia, os antibióticos profiláticos de amplo espectro foram administrados no início da operação e, após o início da operação, uma dose grande de metilprednisolona 500-1000 mg foi administrada por via intravenosa para instilação contínua, e também foi administrado CSA ou FK506 no início da operação. A CsA é administrada por via intravenosa a 6 mg / (kg · d) (o efeito da injeção intravenosa é 3 vezes maior do que a preparação oral), e prostaglandina E10,6 μg / (kg · min) ou ATG (Anti-timoglobulina), OKTs e similares também são administrados. Atualmente, FK506 ou CsA podem ser usados ​​em combinação com metilprednisolona, ​​ciproterona e cianidina (bloqueador do receptor IL2 humanizado). Todos os imunossupressores devem ser ajustados de acordo com a concentração sanguínea e os sinais, sintomas e função hepática e renal do paciente. 3. Prevenção de infecção. No caso de aplicações imunossupressoras, a incidência de infecção em pacientes com transplante de órgãos é muito alta, o principal objetivo da infecção é prevenir a infecção, todas as operações são estritamente de acordo com os requisitos técnicos assépticos, fortalecer o sistema de desinfecção e isolamento e aplicar antibióticos de amplo espectro. 4. Promover a recuperação da função intestinal. O objetivo do transplante intestinal é criar um novo intestino que mantenha as necessidades nutricionais do corpo e outras funções. Sem dúvida, manter a nutrição é a coisa mais importante. A função de absorção dos nutrientes envolve muitos aspectos, sendo o mais importante deles a recuperação da morfologia e função da mucosa intestinal. Promover a recuperação da mucosa intestinal em termos de morfologia e função é o problema central do pós-transplante. A mucosa intestinal é um tecido que é resistente à isquemia, especialmente para aquecer a isquemia. Na China, não é possível evitar completamente a isquemia térmica do cadáver. Para este fim, devemos tentar restaurar a mucosa dos intestinos para o processo de degeneração e regeneração ao normal. Após isquemia morna tolerável (<6min) e tempo total de isquemia (<17h), a função de absorção mudou, e sua função de absorção foi significativamente prejudicada em até 2 semanas após a cirurgia e começou a se recuperar em 4 semanas. Ele mostra um processo de degeneração da inflamação para reparo e regeneração para normal, que dura cerca de 2 meses. Quanto maior o tempo de isquemia, mais lento ou mesmo incapaz de recuperar sua função. Portanto, é necessário durante a cirurgia para minimizar o tempo de isquemia quente e recuperação da circulação sanguínea. O teste de absorção da xilose é um método eficaz para detectar a função de absorção intestinal. A nutrição parenteral é a principal via nutricional antes que a função intestinal seja restabelecida.Após o início da nutrição enteral, a nutrição parenteral pode ser removida lentamente até que a nutrição enteral possa ser totalmente suprida. Teoricamente, a glutamina é um nutriente essencial para a mucosa intestinal e pode ajudar na reparação da mucosa intestinal e, quando o peristaltismo intestinal é restaurado, pode ser infundido lentamente pela alta jejunostomia, a absorção dos primeiros aminoácidos é melhor que a glicose e a gordura. As preparações intestinais em que um aminoácido é uma fonte de azoto são adequadas. O quimo pode estimular a regeneração das vilosidades da mucosa e é necessário dar uma dieta oral a tempo. A nutrição intestinal pode promover a proliferação de células da mucosa intestinal, que é benéfica para manter a função da barreira mucosa intestinal.Quando a função da barreira mucosa intestinal é desordenada, é fácil ter bactérias intestinais propensas a causar reação inflamatória sistêmica, sepse e induzir rejeição. Ocorreu. Procedimento cirúrgico O transplante de intestino delgado não é uma operação qualitativa, pode ser um transplante único do intestino delgado ou pode ser combinado com outros órgãos, sendo o mais comum o transplante hepato-intestinal e relatado na literatura. O número de transplantes intestinais é igual ao do transplante das articulações do fígado e da vesícula biliar. Como outros transplantes de órgãos, toda a operação pode ser dividida em cirurgia de doador, cirurgia do receptor e manejo perioperatório. Agora vou apresentar um transplante individual de intestino delgado. 1, cirurgia de doador O doador ideal deve ter idade semelhante, semelhante à do corpo e do mesmo sexo, de modo que o volume, o comprimento e o diâmetro do intestino transplantado sejam os mesmos do hospedeiro. É necessário ter o mesmo tipo de sangue, e é melhor fazer o teste HLA compatível e linfático. No entanto, quando um doador com morte não cerebral é usado sob condições em que o doador atual é difícil, é difícil fazê-lo, mas o tipo sanguíneo deve ser o mesmo. (1) Para encurtar o tempo de isquemia quente e obter o intestino, o grupo de operação deve cooperar estreitamente e se mover rapidamente. Primeiramente, uma grande quantidade de iodóforo foi vertida na parede abdominal do doador para desinfetar a pele, e uma grande incisão de "dez" foi feita Imediatamente após entrar na cavidade abdominal, uma grande quantidade de gelo picado estéril foi colocada. (2) A aorta superior da artéria radial foi separada e o abdome inferior foi ligado Imediatamente, o cateter foi inserido no cateter a uma temperatura de 120 cmH2O a uma pressão de 120 cmH2O a 4 ° C, e então vertido em uma solução UW (solução da Universidade de Wisconsin). (3) A aorta abdominal foi bloqueada por ligadura sob o braço e o perfusato foi injetado retrogradamente na artéria mesentérica superior (AME). Então, o peritônio foi cortado ao longo do cólon direito e do cólon esquerdo, e todo o baço, baço, pâncreas, duodeno e estômago intestinais foram coletados. Os ligamentos hepático e duodenal foram pinçados no hilo hepático e os vasos renais foram cortados por ambas as mandíbulas, cortando-se a aorta e a veia cava inferior acima e abaixo do segmento da artéria mesentérica superior, e o piloro e duodeno foram fechados com clamp vascular. E cortada. Todo o intestino delgado, pâncreas, baço, etc. foram retirados e imersos em 4 ° CUW, o cateter foi reinserido do segmento aórtico e cerca de 1000 ml de solução UW foram injetados, sendo necessário completar a lavagem do leito vascular mesentérico em um curto período de tempo e o intestino delgado e intestino delgado. O mesentério deve ser sem sangue, e todo o intestino delgado e órgãos próximos devem ser obtidos, o que geralmente leva cerca de 10 minutos. Os intestinos e semelhantes são transferidos para a sala de cirurgia para posterior processamento. A SMA isolada possui uma porção aórtica de Carrel na abertura e a veia mesentérica superior (VME) é separada na veia porta, evitando-se a esqueletização vascular, mas o ramo lateral e o tecido adjacente devem ser limpos. (4) Os vasos mesentéricos cortados devem ser adequadamente interrompidos. O pâncreas, o duodeno e o jejuno proximal foram removidos, e o íleo distal foi de 50 cm cada, deixando o intestino delgado de 3 a 4 m. Ambas as extremidades do intestino foram abertas e uma solução de canamicina 2 g de 0, 5% de metronidazol 100 ml a 4 ° C foi usada para a perfusão intestinal da luz, e a solução UW foi perfundida. Todo o processo de vestir o intestino deve ser imerso em líquido de 4 ° CUW, e prestar atenção para manter a temperatura do líquido a 4 ° C, estritamente de acordo com a técnica asséptica. 2, cirurgia de receptor Dependendo da complexidade das lesões intra-abdominais do paciente, a cirurgia é iniciada várias horas antes ou ao mesmo tempo da consolidação do doador, geralmente é necessário que o leito do transplante do receptor seja completado antes que o doador esteja devidamente preparado para encurtar o tempo de isquemia do doador. Não permita que a salsicha preparada espere pela preparação do leito receptor. As incisões foram selecionadas conforme necessário, e a maioria das incisões foi feita com uma longa incisão no abdome para facilitar a extensão para cima, para baixo, para a esquerda e para a direita. Depois do abdome, a fístula intestinal que precisa ser removida é removida primeiro. Além da embolização da VSM, deve-se atentar para a preservação e preservação da parte residual da veia mesentérica superior, observar a espessura e o comprimento residual da veia, considerar se ela pode ser usada para anastomose e, então, considerar outras etapas. Na seleção de métodos cirúrgicos para o transplante de intestino delgado, a principal consideração é o retorno venoso mesentérico, o comprimento do intestino, a anastomose do intestino e do intestino receptor é a conclusão da primeira fase ou a conclusão da fase. Retorno da veia mesentérica: geralmente apenas os vasos sangüíneos principais da artéria e da veia devem ser anastomosados.A anastomose da artéria é adequada apenas para a posição da anastomose.É conveniente operar e garantir suprimento sanguíneo suficiente. A anastomose da veia deve ser considerada como o sistema de veia porta ou o sistema de veias sistêmicas, o qual, como os vasos ilíacos comuns, é conveniente para expor e tem uma posição superficial. Não há grande dificuldade na operação técnica, como o transplante ectópico renal. No entanto, a principal desvantagem é que o fluxo sanguíneo mesentérico retorna diretamente ao sistema venoso corporal.Os nutrientes e alguns fatores no sangue refluxo não podem entrar diretamente no fígado, o que é desfavorável para o fígado e nutrição.O sangue venoso mesentérico contém uma grande quantidade de amônia e entra diretamente na veia do corpo. Depois que o sistema é fácil de causar hiperamonemia. Portanto, a maioria dos estudiosos defende que o sangue venoso mesentérico deve ser refluído para o sistema porta para entrar no fígado. Por esta razão, os vasos sanguíneos para o mesentério e os vasos sanguíneos do hospedeiro geralmente têm as seguintes quatro formas: 1 A artéria e veia mesentérica superior são correspondidas respectivamente à artéria ilíaca comum, à veia ilíaca comum ou à aorta abdominal e à veia cava inferior do hospedeiro. O fluxo sanguíneo venoso retorna diretamente ao sistema venoso sistêmico. 2 O MSV do doador e o MSV do hospedeiro fazem a anastomose oposta de ponta a ponta ou lado a lado, dependendo do calibre MSV do hospedeiro. A anastomose término-lateral de aneurisma de aorta inferior anaeróbia hospedeira e a artéria renal hospedeira, desde que o MSV do hospedeiro possa ser usado para anastomose, este procedimento não é difícil, e o refluxo venoso é razoável, e mais é usado. 3 O VMS intestinal e a veia porta do hospedeiro fazem anastomose término-lateral, AMS e a aorta abdominal do hospedeiro fazem anastomose término-lateral. Este procedimento não é adequado para uso quando o MSV do hospedeiro é adequado para anastomose. O fluxo reverso da veia é direto, e o acesso direto à veia porta é uma vantagem.No entanto, todo o pâncreas e duodeno devem ser levantados para dentro, e a faixa de operação é ligeiramente maior.a MSA deve ser correspondentemente ajustada ao plano da aorta abdominal superior, o que aumenta a operação. Dificuldade 4 Em alguns casos, o baço esplênico do hospedeiro é excisado, e o MSA e o MSV do intestino são pareados com o baço e o coto venoso. Experimentos em animais e aplicações clínicas têm esse tipo de cirurgia, a desvantagem é que a artéria esplênica, o diâmetro das veias é pequeno, a circulação sanguínea é insuficiente, e é fácil ter estenose anastomótica. Especialmente não para adultos. Independente do local da anastomose, a anastomose do vaso hospedeiro e o vaso propriamente dito devem ser considerados.Há suprimento sanguíneo arterial suficiente? A veia pode reverter o fluxo sangüíneo sem causar congestão? O MSV doador e o MSA geralmente devem ser usados. O diâmetro do tubo deve prevalecer. A anastomose vascular foi continuamente valgosa e anastomosada com a linha de polímero 5-0, atenção para prevenir a formação de coágulos sanguíneos durante a operação e tentar evitar vazamento de sangue e preenchimento com agulha. Quando anastomoses, é geralmente preferida a primeira anastomose da veia Quando a anastomose é realizada, o plasma é infundido com 4 ° C da artéria, e a solução de conservação UW no vaso sanguíneo intestinal é excluída do vaso sanguíneo e não retorna ao sistema circulatório do receptor. Como o intestino inteiro pode ser preenchido com 1400-1800 ml de sangue, o anestesiologista deve ser notificado antes do ciclo de abertura para pré-preencher o volume de sangue para evitar hipovolemia súbita. Se o anticoagulante é aplicado após a cirurgia deve ser baseado no escopo do trauma do campo cirúrgico e no grau de exsudação e na condição de coagulação do paciente Geralmente, quando o volume de sangue é suficiente e a operação da anastomose é satisfatória, geralmente é desnecessário aplicar anticoagulante após a cirurgia. Comprimento do intestino: costumava ser um problema com mais discussão: quanto maior o comprimento, mais tecido linfóide ele contém e mais provável que seja diferente. E às vezes é fornecido pelo corpo vivo, e o comprimento é cortado até certo ponto. No entanto, vale a pena considerar se a duração do intestino transplantado pode manter a nutrição após a cirurgia e se a função do intestino pode ser totalmente recuperada também vale a pena considerar.No momento, a experiência clínica não é suficiente, e ainda é inconclusiva quanto tempo é apropriado. Tem sido relatado que o doador vivo tem apenas 60 cm de comprimento e o cadáver é principalmente um transplante de intestino delgado. Nos primeiros relatos, o transplante de intestino delgado foi o caso principal, mas em pacientes sem cólon, a diarréia foi frequentemente agravada após a cirurgia. Portanto, pacientes sem cólon podem ser transplantados com o intestino delgado junto com o íleo, ceco, cólon ascendente ou mais cólon, o que favorece a absorção de líquidos para reduzir a diarréia, mas aumenta o risco de translocação e infecção bacteriana. A maioria dos autores desaprova o transplante do cólon. A anastomose intestinal é completada na primeira ou segunda fase: no experimento com animais, a segunda fase é usada para completar o transplante. Na primeira etapa da operação, a anastomose das artérias e veias é primeiramente fornecida, e a luxação temporária das duas extremidades do intestino é benéfica para observação e pesquisa experimental.Após que a sobrevivência do intestino seja confirmada, a segunda etapa da cirurgia completará o transplante do intestino e do intestino receptor. Embora clinicamente, também há necessidade de alimentação e observação, no entanto, se a cirurgia secundária for utilizada, especialmente após a aplicação de mais agentes imunossupressores e hormônios adrenocorticais, ela terá um efeito no controle da infecção e na cicatrização da incisão. Portanto, agora é mais do que uma fase para completar a anastomose entre o intestino e o intestino do hospedeiro. Entretanto, para o trato intestinal, o estoma de intubação pode ser feito na extremidade proximal, e a extremidade distal do intestino é feita para anastomoses lateral ou de lado a lado com o intestino do hospedeiro, e então o estoma externo é colocado como uma janela de observação. A ileostomia terminal pode ser reiniciada e fechada após o período prolongado de rejeição aguda e a absorção é melhorada, sendo geralmente realizada cerca de 6 meses após o transplante. Complicação As complicações após o transplante de intestino delgado incluem rejeição, infecção e diarréia, além de complicações após cirurgia abdominal geral. Rejeição (rejeerion) (1) Doença GVHD hospedeira versus hospedeira: a DECH é uma resposta de doador para hospedeiro no transplante de órgãos e é mais comum no transplante de medula óssea e no transplante intestinal. GVHD é mais comum em experimentos com animais em modelos de camundongos. A incidência é menor em casos clínicos. Principalmente se manifesta como sintomas sistêmicos, erupção cutânea. Secções patológicas da erupção cutânea podem mostrar infiltração linfocítica na junção do córtex e da camada epidérmica com degeneração das células basais. (2) Rejeição aguda: Devido à presença de mais tecido linfoide na parede intestinal e no mesentério, a incidência de rejeição do transplante de intestino delgado é maior. A 7ª Conferência Internacional sobre Transplante de Intestino Delgado (2001) relatou um total de 656 casos de transplante de intestino delgado registrados globalmente, com uma taxa de rejeição de 88%. Todo relatou que a incidência de rejeição foi tão alta quanto 93,8% (15/16) em 15 casos e 16 transplantes intestinais, com uma taxa de incidência de 87,5% (14/16) no primeiro mês após a cirurgia e 28,6% em três meses. (4/14), 36,4% aos 6 meses, mas aos 12 meses, 3 dos 7 pacientes apresentaram rejeição aguda, manifestando-se como febre, dor abdominal, vômitos e diarréia aquosa, e grave paralisia intestinal , sangramento intestinal, choque séptico e desempenho semelhante à SDRA. O diagnóstico baseia-se principalmente na biópsia da mucosa intestinal e na observação da secção patológica. O tratamento é uma grande dose de choque hormonal cortical supra-renal, aumento da CsA imunossupressora ou FK506 e administração de OKTs, globulina anti-linfócito, globulina antitimocítica e assim por diante. Tratamento adequado, a maioria dos pacientes pode se recuperar. (3) Rejeição crônica: As principais lesões de rejeição crônica são espessamento da parede dos pequenos vasos sanguíneos, fibrose da parede intestinal, sintomas de diarreia incontrolável, dor abdominal, sepse intermitente, perda de peso progressiva e sangramento intestinal intermitente. A colonoscopia mostrou uma formação de pseudomembrana na mucosa intestinal, espessamento das pregas mucosas e uma úlcera crônica no lúmen do intestino. Por exemplo, a angiografia mostra uma estenose segmentar do arco vascular mesentérico, sugerindo que o intestino transplantado deve ser removido. 2. Infecção Após o transplante do intestino delgado, além da infecção da função imune, é fácil ter infecções gerais purulentas, como pneumonia e infecções relacionadas a cateteres venosos.É fácil ter infecção, infecção por fungos e infecção por citomegalovírus (cytomega lovirus infectien) causada por translocação bacteriana intestinal. A translocação bacteriana faz com que a infecção seja associada à rejeição No caso de rejeição, a função da barreira mucosa intestinal é prejudicada e a translocação bacteriana é fácil. As infecções por fungos estão associadas a translocações bacterianas, uso de imunossupressores e altas doses de antibióticos. O citomegalovírus tem uma alta taxa de transporte na população humana e, após o transplante de órgãos, pode ser infectado pela aplicação de agentes imunossupressores, freqüentemente apresentando pneumonia ou enterite. Portanto, alguns estudiosos defendem o uso de ganiclovir ou prevenção de imunoglobulina após a cirurgia, o diagnóstico é principalmente dependente do teste de anticorpos citomegalovírus. 3. Diarreia Há muitas razões para a diarreia após o transplante intestinal, além da rejeição e da infecção por citomegalovírus, pode haver disbacteriose e infecção do mofo. Pode ser causada por rompimento do nervo, rompimento linfático, desequilíbrio hormonal e recuperação incompleta da função da mucosa intestinal. Portanto, há muitos casos de diarréia após a cirurgia, e agentes antidiarreicos, como compostos fenetilpiperidina, loperamida, caulim, bicarbonato de subcarbonato, etc. podem ser usados, e às vezes é difícil trabalhar, e há também aqueles que aplicam somatostatina. Alguns pacientes removeram o intestino delgado e o cólon maior e transplantaram apenas o intestino delgado.A função compensatória do intestino delgado é lenta e a diarréia pode ser mais longa.Nesses pacientes, a parte ileocecal e parte do cólon podem ser transplantadas ao mesmo tempo.