kronisk myelogen leukemi
Introduktion
Introduktion till kronisk myeloid leukemi Kronisk myeloid leukemi är en myeloproliferativ störning som kännetecknas av överdriven produktion av granulocyter, inklusive granulocyter i mogna och naiva stadier. I de tidiga stadierna av sjukdomen har dessa celler fortfarande förmågan att differentiera och benmärgsfunktionen är normal. Sjukdomen förblir ofta stabil under flera år och blir slutligen en sjukdom med en högre grad av malignitet. Patienterna är mestadels mellan 30 och 40 år, och de under 20 år är sällsynta. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,006% Känsliga människor: inga specifika människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: ödem, fundusblödning
patogen
Orsaker till kronisk myeloid leukemi
(1) Orsaker till sjukdomen
Joniserande strålning (25%):
Joniserande strålning kan öka förekomsten av CML. Förekomsten av CML hos överlevande efter Hiroshima och långvarig atombombning, hos patienter med ankyloserande spondylit som genomgår ryggradioterapi och livmoderhalscancer som får radioterapi är betydligt högre än i andra populationer.
Långvarig exponering för bensen eller kemoterapi (20%):
Långvarig exponering för bensen och olika cancerpatienter som genomgår kemoterapi kan leda till CML, vilket antyder att vissa kemikalier också är involverade i CML. Den ökade frekvensen av HLA-antigen CW3 och CW4 hos CML-patienter antyder att det kan vara en känslighetsgen för CML.
Övrigt (5%):
Trots rapporterna om familjär CML är familjär aggregering av CML mycket sällsynt och det finns ingen ökning av förekomsten av CML hos andra medlemmar av monozygotiska tvillingar. Föräldrar och barn till CML-patienter har inte CML-karakteriserade Ph-kromosomer, vilket indikerar att CML är en förvärvad Leukemi har inget att göra med genetiska faktorer.
(två) patogenes
1. Ursprunget från hematopoietiska stamceller: CML är en förvärvad klonal sjukdom som härrör från hematopoietiska stamceller. De viktigaste bevisen är:
1CML kronisk fas kan ha röda blodkroppar, neutrofiler, acidofila / basofiler, monocyter och trombocytos.
Erytroidcellerna, neutrofiler, acidofila / basofiler, makrofager och megakaryocyter hos 2CML-patienter har alla Ph-kromosomer.
3 Hos heterozygota kvinnliga CML-patienter med G-6-PD uttrycker röda blodkroppar, neutrofiler, acidofila / basofiler, monocyter och blodplättar samma G-6-PD-isoenzym, fibroblaster. Eller två somatiska celler kan upptäcka två G-6-PD-isozymer.
4 Var och en av de analyserade cellerna hade identiska strukturella avvikelser på kromosom 9 eller 22.
5 Molekylärbiologiundersökningar Kromosom 22-brytpunktsvariation existerar endast i olika CML-patienter, och brytpunkterna är konsekventa i olika celler hos samma patient.
6 X-länkad gen-locus-polymorfism och analys av inaktiveringsmönster bekräftade också att CML är monoklonal hematopoies.
2. Onormal funktion av progenitorceller: Relativt mogna myeloida progenitorceller har uppenbara celldynamiska avvikelser, lågt fissionindex, få celler i DNA-syntesfas, förlängd cellcykel, obalanserad nukleoplasmautveckling och moget granulocythalveringstid Normal granulocytförlängning. 3H-självmordstestet bekräftade att endast 20% av CML-kolonierna var i DNA-syntessteget, medan normala människor var 40%. CML: s primära och promyelocytiska märkningsindex var lägre än hos normala människor, medan mitt- och sena myelocytmarkörindex var normalt. Det finns ingen signifikant skillnad jämfört med fotot. Hematopoietisk avkommande kolonikultur visade att spridningsförmågan hos CML-myeloida stamceller och perifera blodkroppsceller var olika. Antalet CFU-GM och BFU-E i benmärgen var vanligtvis högre än för normala kontroller, men det kunde vara normalt eller minskat, medan perifert blod kunde förhöjas. Upp till 100 gånger den normala kontrollen. Långtidsodling av benmärgsceller hos Ph-positiva CML-patienter avslöjade att Ph-negativa stamfaderceller upptäcktes i odlingsmediet efter flera veckors kultur, vilket har bekräftats huvudsakligen bero på onormal vidhäftning av CML-hematopoietiska progenitorceller.
3. Molekylär patologi: 1960 beskrev Nowell och Hungerfor den CML-associerade Ph-kromosomen, den första icke-slumpmässiga kromosomala abnormiteten förknippad med en specifik mänsklig tumör. 1973 använde Rowley kinin- och Giemsa-färgningstekniker för att visa för första gången att Ph-kromosomen (22q-onormal) som fanns i CML orsakades av t (9; 22) (q34; q11) kromosomal translokation. ABL-genen klonades i 9q34-brytningsområdet 1982. 1983 bekräftades det att genfragmentet beläget i q34 translokerat till kromosom 22 och en gen som kallas BCR i 22q11-fragmenteringsregionen bildade en BCR-ABL-fusionsgen.
(1) ABL-gen: Proto-onkogen c-abl är lokaliserad vid q34 och är mycket bevarad under artutveckling. Den kodar för ett protein som är allmänt uttryckt i alla däggdjursvävnader och olika celltyper. C-abl är cirka 230 kb lång. Innehåller 11 exoner, trenden är från 5'-änden till centromeren. Den första exonen av denna gen har två former, exoner 1a och 1b, och det finns således två olika c-abl-mRNA: er. Den första kallas 1a-11 och är 6 kb lång, inklusive exoner 1a-11. . Den andra, kallad Ib, börjar från exon Ib, sträcker sig exon la och den första intron och ligger intill exon 2-11 och har en längd på 6 kb. En mängd olika ABL-proteiner med en molekylvikt av 145 000. DNA-sekvensanalys hittades. C-abl är en icke-receptorprotein-tyrosinkinasfamilj. Utöver kinasfragmentet har denna gen också SH2- och SH3-fragment som är viktiga i interaktionen och regleringen av signalproteiner. C-abl kännetecknas av en Ett stort C-terminalt icke-katalytiskt fragment innehållande en viktig sekvens av DNA- och cytoskelettbindning och ett område som är involverat i signalen. Normala p145ABL-skyttlar mellan kärnan och cytosolen, huvudsakligen lokaliserade till kärnan, och har en låg tyrosinkinasaktivitet. Aktiviteten och den intracellulära lokaliseringen av p145ABL regleras av integriner av cytoskeletten och den extracellulära matrisen. Befintliga studier har visat att åtminstone i fibroblaster kräver ABL-aktivering cellvidhäftning, så ABL kan överföra integrinsignalering till kärnan. Således fungerar som en bro mellan vidhäftning och cellcykelsignaler, involverade i celltillväxt och differentieringskontroll.
(2) BCR-gen: BCR-genen är belägen vid 22q11, 130 kb i längd, med 21 exoner, med början från 5'-änden till den centrala granulen. Det finns två olika BCR-mRNA-transkriptionsmönster av 4, 5 kb och 6, 7 kb, som kodar för ett protein av 160 000 protein p160 BCR, som har kinasaktivitet. C-terminalen för pl60 BCR är associerad med GTP-aktiviteten hos det rasassocierade GTP-bindande proteinet p21.
(3) BCR-ABL-genen: c-abl-genen lokaliserad vid 9q34 är belägen på kromosom 22 och bcr-genen lokaliserad vid 22q11 bildar en BCR-ABL-fusionsgen. Hittills har tre bcr-breakpoint-kluster hittats i CML-patienter, som är M-bcr, m-bcr, u-bcl och 6 BCR-ABL-fusionstranskriptionslägen, och b2a2, b3a2, b2a3 motsvarande M-bcr. Det kodade proteinet är p210, motsvarande m-bcr, det finns ela2, det kodade proteinet är p190, och motsvarande u-bcr, det finns e19a2, och det kodade proteinet är p230.
Det har visat sig att BCR-ABL orsakar CML i musmodeller. BCR-ABL-fusionsproteinet är lokaliserat i cytoplasma och har en mycket hög tyrosinkinasaktivitet genom att förändra några av de viktigaste reglerande proteinerna i det BCR-ABL katalytiska substratet. Status för aktivering aktiverar en mängd signalvägar, såsom genom att aktivera Ras-signalvägen som är involverad i cellproliferation och differentiering, öka antalet stamceller, minska antalet stamceller och göra stamceller till en del av spridningspoolen, varigenom omogna granulocyter expanderar. En annan mekanism för BCR-ABL-verkan är att förändra normal integrinfunktion. Normala hematopoietiska progenitorceller vidhäftar den extracellulära matrisen, och vidhäftning medieras av progenitorcellytreceptorer, särskilt integriner. BCR-ABL stör ß1. Integrins funktion leder till defekter i CML-cellernas vidhäftningsfunktion, varigenom omogna celler frigörs till perifert blod och migrerar till det extramedullära utrymmet.
Nyligen har forskningen om patogenesen för CML framskritt: 1 In vitro-kultur visade att BCR-ABL förlänger den faktoroberoende tillväxttiden för CML-stamceller genom att hämma apoptos. 2 Nedreglering av BCR-ABL-uttryck genom antisense-oligonukleotid kan hämma tillväxten av leukemiceller hos möss genom att öka känsligheten hos celler för apoptos, särskilt reducera bildandet av tidiga förföljarkolonier i CML-patienter och reducera CML-liknande cellinjer. Cellproliferation. 3 BCR-ABL, transformerade, faktoroberoende, tumörgena hematopoietiska musceller ökar känsligheten för apoptos genom uppreglering av bcl-2. När bcl-2-uttryck undertrycks, BCR-ABL Positiva celler blir faktorberoende och icke-tumörgena. Ovanstående experimentella resultat indikerar att BCR-ABL hämmar apoptos och leder till kontinuerlig expansion av myeloida celler, vilket är en annan patogenes av CML.
(4) Mekanism för katastrofala förändringar: Cytogenetiska studier har funnit att 80% av patienterna med AP eller BP CML har sekundära kromosomavvikelser. De vanligaste avvikelserna är +8, + Ph, i (17), +19, +21 och -Y. Cirka 80% av patienterna med akut myelooid leukemi (akut granulos) har icke-slumpmässiga kromosomala könsavvikelser, och deras karyotyp förefaller ofta som hyperdiploid, den vanligaste avvikelsen är +8 och +8 ofta med andra kromosomer. Abnormaliteter såsom i (17), + Ph och +19 förekommer samtidigt, följt av + Ph, i (17) och -Y. Cirka 30% av patienterna med akut lymfoblastisk leukemi (akut lymfocytos) har sekundära klonala kromosomavvikelser, ofta kromosomförlust, som kännetecknas av subdiploida eller strukturella avvikelser. Vanliga avvikelser är + Ph och -Y, + 8 sällsynta, i (17) har inte rapporterats, -7, 14q + och akut lymfoblastisk specifik. Även om studier har funnit att CML har en mutation i N-Ras-genen och en ökning av c-Myc-genuttryck i explosionskrisen, är dess förekomst extremt låg. Rb-genen förändras sällan hos patienter med explosionskris. Sill et al. Fann att den homozygota deletionen av p161NK4A-genen är associerad med akut lakning av CML. Den viktigaste molekylära mekanismen för CML är p53-genen. 20% till 30% av patienterna med akut granulos har avvikelser i p53-genstruktur och uttryck. Egenskaperna för CMLp53-genförändring är: 1 De viktigaste förändringarna är genarrangemang och mutation. 2 främst sett vid akut granulering, är akut lakning extremt sällsynt. 3p53-mutationer är vanliga hos patienter med 17P-abnormiteter. 4p53-mutationer kan orsaka granulocytförändringar i CML. Nyligen har det rapporterats om förhållandet mellan metyleringsgraden av calmodulingenen, förändringen av telomerlängd och telomerasaktivitet och den snabba förändringen av CML, men dess betydelse måste klargöras ytterligare.
Förebyggande
Kronisk förebyggande myelogen leukemi
Patienten med långsam korn bör följa 6 bör 7 bogey
[Bör]
(1) Hepatosplenomegaly ska äta röd böna, plommon, jujube, wakame, sköldpadda, sköldpadda, tare, tång.
(2) Blödning bör äta sputum, druvor, purjolök, svamp, svamp, svamp, daglilja, kattkött, bläckfisk.
(3) Anemi ska ätas grislever, gul gurka, havsgurka, bläckfisk, bläckfisk, citron, sesam, bi mjölk.
(4) Det rekommenderas att äta fler livsmedel med anti-leukemi-effekter: lucerna, lucerna, vitlök, vete, morötter, valnötter, maskrosor, ostron.
(5) feber ska äta kardemumma, scallion, vintergrönsaker, purjolök, plommon, ginkgo, mung bönor, bitter kalebass, Ling, zucchini, maneter, bläckfisk, ryggmärg.
(6) svullna lymfkörtlar ska äta glutinös, kastanj, mullbär, valnöt, litchi, medlar, stingray, kattkött, fårmage, medlar, mussla, ostron, sköldpadda, sköldpadda.
[Bogey]
(1) Undvik exciterande drycker som kaffe och starkt te.
(2) Undvik varm mat som lamm, hundkött, purjolök och peppar.
(3) Undvik kuk, fläsknudlar och annat hår.
(4) Undvik grisens fötter, kycklingens inre organ och huvud och fötter, krabbor, bläckfisk, bläckfisk etc.
(5) Undvik tobak och alkohol.
(6) Undvik att stimulera mat som lök, vitlök, ingefära och kanel.
(7) Undvik fet, stekt, mögel, inlagd mat.
Komplikation
Kroniska komplikationer med myeloid leukemi Komplikationer, ödem, blödning i fundus
När antalet vita blodkroppar är> 100 × 10 9 / L, kan det finnas leukocytstas-syndrom, dyspné, purpura, organinfarkt, utvidgning av fundusvenen, ödem i optiska nervhuvud, fundusblödning, nervförändringar och till och med blödning i centrala nervsystemet. Jätte mjälte kan associeras med mjälteinfarkt.
Symptom
Kronisk symptom på myeloid leukemi Vanliga symtom Trötthet feber ödem Ledsmärta makulopapulärt kaffe fläck lever splenomegaly Leverförstoring Exem lymfadenopati
Kronisk leukemi är mindre i barndomen och står för 3% till 5% av barnleukemin, främst kronisk myelogenors leukemi (CML).
De kliniska manifestationerna av CML hos spädbarn skiljer sig signifikant från de hos vuxna CML. Därför är pediatrisk CML vanligtvis uppdelat i ungdomar och vuxna typer. Litteraturen inkluderar även spädbarn, familjer, spädbarn och vuxna. Typen liknar spädbarnstypen, men den finns ofta hos nära släktingar.
Juvenil kronisk myeloid leukemi
Denna typ förekommer nästan uteslutande hos barn under 5 år, speciellt hos spädbarn under 2 år. Män har fler utbrott än kvinnor och kan förekomma i familjära neurofibrom, missbildning i könsorganet eller mental retardering.
Uppträdande kan vara brådskande eller långsam, ofta med andningssymtom som den huvudsakliga klagomålet, vanligare ansiktsutslag eller eksemliknande utslag, till och med purulent utslag, också synliga hudfläckar, hudsymtom kan förekomma under månaderna före infiltration av leukemi, lymfadenopati Stor, till och med purulent, progressiv hepatosplenomegali, det är inte ovanligt att skicka blod på grund av trombocytopeni.
JCML härstammar från pluripotenta hematopoietiska stamceller, så det kan orsaka erytroidhyperplasi, onormalt antal blodplättar och mängd, och onormal lymfocytfunktion. Till skillnad från vuxen typ, förekommer dess abnorma spridning huvudsakligen i ett granulsystem, och in vitro bildar stamcellskultur huvudsakligen CFU-GM. Kromosomundersökning är oftast normal, och -7, +8 (8 trisomi) eller +21 (21 trisomi) kan ses individuellt.
Perifera blod leukocyter ökade, blodplättreduktion och måttlig anemi, vita blodkroppar måttligt ökade, mestadels under 100 × 109 / L, omogna granulocyter och kärnbildade röda blodkroppar kan visas i det omgivande blodet, och det finns mononukleära celler, leukocytiska Sexfosfatas minskade, till och med normalt, lysozym i serum och urin ökade, HbF ökat, benmärg: röd för 3 ~ 5: 1, granulocyt- och mononukleär hyperplasi, erytrocytosavvikelser, granulocyter vid 20 Under 9% reduceras megakaryocyter, och in vitro benmärgscellekultur domineras av monocyter.
Eftersom JCML ofta har feber, måste hepatosplenomegali, måttlig anemi, leukocytos differentieras från infektionsinducerad leukemi och bör differentieras från infektiös mononukleos.
2. Vuxen kronisk myeloid leukemi
Ålders början är mer än 5 år gammal, vanligare hos 10 till 14 år, sällan sett hos barn under 3 år, skillnaden mellan män och kvinnor är inte stor, eftersom det är den maligna spridningen av pluripotenta hematopoietiska stamceller, så granulerna, röda, jättekärnan etc. Avdelningens engagemang, sprängkrisen kan omvandlas till lymfocytisk leukemi, cirka 85% av barn med Ph1-kromosom (dvs. t (9:22)), för Ph1-kromosom negativt, med hjälp av molekylärbiologitekniker kan delas in i bcr-rekombination (phbcr + CML) och bcr-fri (PH-bcr-cml) två subtyper, de tidigare kliniska symtomen liknar PH1-kromosom-positiva, de senare kliniska symptomen är inte typiska.
Uppkomsten är långsam, symtomen är milda i början, manifesteras som trötthet, viktminskning, ben- och ledvärk, tecken på mjälte, leverförstoring, milda lymfkörtlar, huvudhuvudödem etc., sällan blödande symtom.
Den perifera blodbilden är huvudsakligen leukocytos, 80% är över 100 × 109 / L, hemoglobin är cirka 80 g / l och blodplättar ökas. Klassificeringen visar att granulaten ökar, inklusive acidophilus, basofiler och granulocytökning är inte uppenbart. I mitten, sena och mogna granulocyterna minskade det alkaliska fosfataset i vita blodkroppar, HbF ökade inte, serumimmunoglobulin ökade inte, hyperplasi av benmärg var aktivt, främst granulocytproliferation, granulocyt <10%, mest I mitten och sena myelocyter och stavformade kärnbildade celler, granulatet: röd är 10 till 50: 1. Hos vissa patienter kan benmärgsfibros ses, benmärgs megakaryocyter ökas signifikant, mogna megakaryocyter är dominerande, serum och urinlysozym ökas inte. Emellertid ökade bärarproteinet för VitB12 och VitB12, och kolonierna och kolonierna i benmärgskulturen ökade.
Undersöka
Undersökning av kronisk myeloid leukemi
1. Blodbild: Antalet vita blodkroppar är högre än 100 × 109 / L. De flesta av blodproven är neutrala stavformade kärnor och sent-myelocyter, och resten är lobulär kärna, medelstora och unga granulat, tidiga granulat och några primordiala granulocyter. Eosinofiler och basofiler ökade också, tidiga hemoglobin och röda blodkroppar reducerades något, blodplättar var normala eller ökade och sent röda blodkroppar och trombocytopeni identifierades i blodbilden.
2. Benmärg: Benmärgen är hyperplasi till hyperaktivitet. Cellklassificeringen är lik den för det omgivande blodet. I benmärgsskivorna kan granulocyter ses i olika stadier, bland vilka medelstora och sena granuler är dominerande, och granulocyterna och de tidiga granulaten är mer normala än normalt. , men i allmänhet inte mer än 5% till 10%, eosinofila och / eller basofila granulocyter, röda blodkroppslinjer relativt reducerade, korn: rött cirka 10 till 50: 1, unga röda blodkroppar och megakaryocyter ökar ofta tidigt, sen reduktion 90% av patienterna med mogen neutrofil alkalisk fosfatasaktivitet minskades signifikant.
3. Kromosomundersökning: Ph 'kromosom finns hos mer än 90% av patienterna med kronisk granulat. Ph' kromosom anses vara en tumörmarkör för långsam pluripotenta stamceller. Några patienter med kronisk granulat har negativ Ph 'kromosom, beroende på närvaron eller frånvaron av Ph' kromosom. De långsamma granulaten är Ph-positiva och Ph-negativa, och de förstnämnda har en bättre prognos än den senare.
4, biokemi i blodet: serum vitamin B12-koncentration och vitamin B12-bindningskapacitet ökas avsevärt som en av egenskaperna hos denna sjukdom, ökningen är proportionell mot graden av leukocytos, ökningen beror på ett stort antal normala och leukemi granulocyter producerade överdriven transport Transkoboltproteinet I från vitamin B12, serumkoncentrationen av urinsyra kan ökas, särskilt under kemoterapi.
Diagnos
Diagnos och diagnos av kronisk myeloid leukemi
diagnos
Diagnos kan baseras på medicinsk historia, kliniska symtom och laboratorietester.
Differensdiagnos
1, andra orsaker till splenomegali: schistosomiasis, kronisk malaria, kala-azar, cirrhos, hypersplenism, etc. har splenomegaly, men varje sjukdom har sina egna kliniska egenskaper hos den primära sjukdomen, och blod och benmärg utan CML Förändring, Ph-kromosom är negativ.
2, leukemi-liknande reaktion: ofta sekundär till allvarliga infektioner, maligna tumörer och andra sjukdomar, och motsvarande kliniska manifestationer av den primära sjukdomen, vita blodkroppar upp till 50 × 109 / L, granulocytcytoplasma har ofta giftiga partiklar och vakuoler, Eosinofiler och basofiler ökade inte, NAP-svaret var starkt positivt, Ph-kromosom var negativt, trombocyter och hemoglobin var mestadels normala och leukemiliknande reaktioner försvann efter primär sjukdomskontroll.
3, myelofibrosis: primär myelofibrosis splenomegaly, leukocytos i blodet och uppkomsten av granulocyter, lätt förvirrad med CML, men antalet perifera blod leukocyter i primär myelofibros är generellt bättre än CML Mindre, mer än 30 × l09 / L, och fluktuationen är inte stor, NAP-positiv, dessutom fortsätter unga röda blodkroppar att visas i det perifera blodet, onormala röda blodkroppar, speciellt teardropformade röda blodkroppar är lätta att se, Ph kromosom negativa, flera platser Torrpumpning av benmärg punktering, benmärgsbiopsi retikulär fiberfärgning positiv.
