autoimmun hemolytisk anemi hos barn
Introduktion
Introduktion till autoimmun hemolytisk anemi hos barn Autoimmun hemolytisk anemi (AIHA) är en förvärvad immunanemi som producerar autoantikroppar som reagerar med röda blodkroppsantantigener och adsorberar på ytan av röda blodkroppar, vilket orsakar för tidig förstörelse av röda blodkroppar. Och en producerad hemolytisk anemi. Kan förekomma i alla åldrar, det vanligaste i barndomen är den neonatala homologa anemin, följt av AIHA. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,001% Känsliga människor: barn Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: gulsot, akut njursvikt, hypersplenism
patogen
Orsaken till autoimmun hemolytisk anemi hos barn
(1) Orsaker till sjukdomen
Klassificeringen av AIHA klassificeras enligt orsaken, klassificeras enligt typen av antikropp, och klassificeras enligt sjukdomens början och den kliniska kursen.
1. Enligt orsaksklassificeringen
Uppdelad i två typer av idiopatisk AIHA och sekundär AIHA, är pediatriska patienter mestadels idiopatiska och står för cirka 70%.
(1) Idiopatisk: Orsaken är okänd.
(2) Sekundär: Vanliga orsaker är:
1 infektion: kan orsakas av bakterier, virus, mycoplasma eller vaccination, patogener inklusive tyfus, streptokocker, Staphylococcus aureus, tuberkulos, hepatitvirus, kroppsvirus för jätteceller, Epstein-Barr-virus, herpesvirus, influensavirus, adenovirus, Mumpsvirus, infektiös mononukleos, vattkoppor, röda hundar och Mycoplasma pneumoniae (atypisk lunginflammation), spiroketinfektion (såsom leptospiros).
2 immunsjukdomar: vanligt vid systemisk lupus erythematosus, reumatoid artrit, dermatomyositis, idiopatisk trombocytopenisk purpura, immunbristsjukdom, ingen gammaglobulinemi, onormal gammaglobulinemi och benmärg Transplantation, etc.
3 maligna tumörer: såsom leukemi, lymfom, Hodgkins sjukdom och så vidare.
Fyra typer av läkemedel: kan ske genom hapten läkemedelsberoende icke-specifika antikroppar (såsom penicilliner, cefalosporiner, etc.) eller genom immunkomplex (såsom kinin, kinidin, etc.) eller inducera verkliga autoantikroppar (såsom metyl Dopa, levodopa, etc.) förstör röda blodkroppar, hemolytisk anemi, läkemedelsinducerad AIHA har huvudsakligen tre typer:
A. Penicillintyp: även känd som läkemedelsadsorptionstyp, läkemedlet adsorberar på ytan av röda blodkroppar för att bilda ett nytt antigen, immunsystemet tillverkar antikroppar, vanligtvis kombineras IgG med det för att orsaka hemolys, och AIHA orsakat av penicillin, cefalosporin, tetracyklin, etc. Den här typen.
B. metyldopa-typ: AIHA orsakad av a-metyldopa är autoimmun, 60% finns i HIA_B7.
C. Immunkomplex typ: Detta beror på att IgM reagerar med läkemedlet, aktiverar komplementsystemet och C3b-avlagringar på ytan av röda blodkroppar, vilket får makrofager att attackera och fagocytosera de C3b-bärande röda blodkropparna. Några IgG-antikroppar kan också kondenseras. I likhet med IgM, sett i paroxysmal kall hemoglobinuri, binder denna antikropp till blodgruppen P-antigen på erytrocytmembranet och hemolytisk anemi uppstår genom att aktivera komplement.
2. Klassificering enligt antikroppens natur
Den är indelad i två typer: varm antikroppstyp och kall antikroppstyp. Den varma antikroppstypen har den starkaste effekten vid 37 ° C och är indelad i varm ofullständig antikropp och varm hemolysin. Den temperatur ofullständiga antikroppen är en ofullständig antikropp. IgG-typ; varm hemolysin är IgM-typ, kall antikroppstyp är den starkaste vid 4 ° C, är en komplett antikropp, den kan delas upp i kall agglutinin och kall hemolysin, den förra är IgM-typ, kan orsaka kondensationsuppsättning Syndrom; det senare är av IgG-typ, kan orsaka paroxysmal kall hemoglobinuri, båda typerna har blandad typ.
3. Enligt sjukdomens början och klinisk klassificering
Det är uppdelat i akuta, subakuta och kroniska typer. Akuta och subakuta typer är vanligare hos spädbarn och små barn. Kroniska typer är vanligare hos barn och ungdomar.
(två) patogenes
1. Mekanismen för produktion av autoantikroppar för röda blodkroppar
Mekanismen för produktion av auto-antikroppar mot erytrocyter förstås inte helt och det finns huvudsakligen följande synpunkter:
(1) Erytrocytantigenicitet förändras: normala organismer producerar inte antikroppar mot sina egna röda blodkroppar. Efter viral infektion eller vissa kemiska ämnen binds till erytrocytmembranet ändras antigeniciteten för röda blodkroppar för att producera autoantikroppar.
(2) Onormalt immunsystem: på grund av påverkan av vissa faktorer (såsom immunbrist, malign tumör, tymisk sjukdom, genetisk mutation, etc.) orsakar den kroppens immunövervakningsfunktion till störningar, och de immunaktiva cellerna i kroppen förlorar sin förmåga att känna igen sina egna röda blodkroppar. Därigenom produceras autoantikroppar, på grund av hämmande T-cellreduktion och dysfunktion, vilket orsakar hämmande (eller hämningsinducerad) T-cellobalans, är motsvarande B-cellrespons för stark, vilket resulterar i autoimmunitet, dessutom på grund av interna avvikelser från B-celler eller T Celler som producerar överdrivna lymfocyter som stimulerar B-celler (såsom interleukin-6) orsakar antigenoberoende polyklonal aktivering av autoreaktiva B-celler, som också kan vara relaterade till autoimmuna svar.
2. Hemolysmekanism
(1) Immun clearance av röda blodkroppar: In vivo konditioneras först erytrocyter av autoantikroppar, och sedan förstörs de konditionerade röda blodkropparna direkt i blodcirkulationen (intravaskulär hemolys) och / eller rensas av makrofager i vävnader (extravaskulär hemolys) ), är de konditionerade röda blodkropparna huvudsakligen lokaliserade i mjälten, och ett litet antal makrofager belägna i levern känner igen och rensar, och makrofager är belagda med specifika IgG (speciellt IgG1 och IgG3) Fc-segmentreceptorer och C3b-receptorer. Det finns IgG- och / eller C3-röda blodkroppsinteraktioner, åtminstone två IgG-molekyler som binder till ytan av röda blodkroppar för att trigga avsättningen av C3b i erytrocytmembranet. IgG-underklassen binder inte bara till erytrocyten i makrofag-Fc-receptorn. Det spelar en viktig roll (IgG3> IgG1) och krävs också för komplementaktivering.IgG-underklassen aktiverar komplement i styrkorsordning: IgG1> IgG3> IgG2> IgG4, och den samtidiga närvaron av IgG och C3b på erytrocytmembranet påskyndar röda blodkroppar. Immun clearance, mängden IgG bunden till röda blodkroppar kan också påverka graden av hemolys, i vissa fall är antalet IgG-molekyler per röda blodkropp mindre än 200 är fortfarande tillräckligt för att orsaka hemolys, dessutom mjälten Miljön har också en speciell roll i immunsekvensen. I den långsamma blodcirkulationen i mjälten kan den relativt låga plasmakoncentrationen av IgG i mjälten sinus försvaga den konkurrerande bindningen av plasma-IgG och IgG-belagda röda blodkroppar till Fc-receptorn, vilket underlättar jätten Fagocyterna interagerar med de konditionerade röda blodkropparna och fångar dem effektivt.
(2) Skador på röda blodkroppar: Makrofager kan inte bara direkt smälta de konditionerade röda blodkropparna, utan också enzymerna med proteolytisk aktivitet på ytan kan också smälta en del av erytrocytmembranet och därigenom producera sfäriska celler, som långsamt passerar genom mjältcirkulationen. Det är lätt att brista, vilket är den huvudsakliga mekanismen för extravaskulär hemolys av IgG-belagda röda blodkroppar (med eller utan C3b). Dessutom kan C3b degraderas till C3d på grund av regulatoriska proteiner i komplementsystemet (C3b inaktiverande faktor och ß1H globulin). Således blockeras processen för komplementaktivering på ytan av de konditionerade röda blodkropparna, antikroppen för röda blodkroppar frisätts spontant och de röda blodkropparna belagda med C3d överlever, så intravaskulär hemolys är relativt sällsynt.
(3) Komplement deltar i erytrocytlys: autoantikropp och komplement efter bindning till erytrocytantigen genom den traditionella komplementaktiveringsvägen C1a, det aktiverade komplementet (C3b, C5b, etc.) införs i erytrocytmembranet så att erytrocytmembranet produceras inom och utanför. De vattenlösliga kanalerna av samma orsakar motströmmen av elektrolyten och infiltreringen av vatten, vilket får de röda blodkropparna att svälla och lösa sig.
(4) Svag agglutination av röda blodkroppar: Röda blodkroppar kombinerade med autoantikroppar och komplement, på grund av den minskade ömsesidiga negativa laddningen av ytan, vilket orsakar svag agglutination mellan röda blodkroppar, och de agglutinerade röda blodkropparna kolliderar med varandra i blodcirkulationen, vilket får röda blodkroppar att deformeras och brista. De röda blodkropparna som blir sfäriska förstörs lättare i mjälten och orsakar hemolys. Sammanfattningsvis är den makrofagmedierade hemolysmekanismen en viktig mekanism som leder till erytrocytskada av AIHA, men verkan av cytotoxiska lymfocyter (NK-celler) Det kan inte uteslutas att funktionen hos retikuloendotelceller också är relaterad till graden av immunröjning av röda blodkroppar, vilket kan förklara varför infektionen av viruset eller bakterierna får sjukdomen att förvärras. Hemolysen orsakad av den varma antikroppstypen är främst extravaskulär hemolys, när det är komplement involvering. Intravaskulär hemolys kan också inträffa, kall antikroppstyp immunhemolytisk anemi kan delas in i kall hemagglutininsyndrom (kall hemagglutininsyndrom) eller kondenserad sjukdom och paroxysmal kall hemoglobinuri, den förra av barnets egen kalla agglutinin IgM orsakat.
Ett litet antal kan orsakas av IgG eller IgA, den senare är IgG-typ antikroppar, dessa antikroppar koagulerar med sina egna röda blodkroppar i kylan och kompletterar, främst i levern för att förstöra eller orsaka intravaskulär hemolys, kall antikroppstyp är ofta sekundär till olika Infektion kan orsakas av en likhet mellan olika patogena mikroorganismer och humana erytrocyt-antigener. Det är också känt som korsantigenicitet. Det antas också att patogena mikrobiella metaboliter binder till proteiner i erytrocytmembranet in vivo, denaturerade proteiner och blir en ny typ av infektion. Antigenet, därigenom stimulerar kroppens immunsystem att producera autoantikroppar, kall agglutininsjukdom: IgM kall agglutination kan bilda agglutination med autologa röda blodkroppar under lämpliga förhållanden med låga temperaturer och komplement, vilket orsakar intravaskulär hemolys, värmeamplitude av kall agglutinin (den minimitemperatur som krävs för agglutination av röda blodkroppar) är relaterad till lektiterens titer. Kondensationsagglutinins värmeamplitude är olika i båda fallen, och de kliniska manifestationerna är också olika. Det kalla hemolysinet hemolyseras. Vid låg temperatur (under 16 ° C) är denna antikropp Bindning till P-typen antigen på erytrocytmembranet, den traditionella komplementvägen aktiveras under uppvärmning, och den resulterande C3b-fästningen På erytrocytmembranet orsakar multi-C9-membranattackskomplexet direkt erytrocytmembranskador, jonläckage, särskilt kaliumjonförlust, natriumjoner kommer in i de röda blodkropparna, och slutligen sväller röda blodkroppar och hemolys, AIHA kan också kompliceras med immunsystemets proliferativa sjukdomar Till exempel lymfocytisk leukemi, malignt lymfom etc., dessutom förekommer AIHA ofta vid kollagen vaskulära sjukdomar.
Förebyggande
Pediatrisk autoimmun hemolytisk anemi förebyggande
Huvudsakligen för att förhindra sekundär AIHA och kondenserad sjukdom, som att göra ett bra jobb i vaccination, hälsa, fysisk kondition, balanserad kost, aktiv förebyggande och behandling av olika infektionssjukdomar, inget missbruk av antibiotika, minska miljöföroreningar, undvika exponering för giftiga ämnen, etc. och så vidare.
Komplikation
Pediatriska autoimmuna hemolytiska anemikomplikationer Komplikationer, gulsot, akut njursvikt, hypersplenism
Ofta sker akut infektion, progressiv anemi, gulsot, splenomegali; hemoglobinuri ofta, allvarligt akut njursvikt; kan kompliceras av hypersplenism; några få med trombocytopeni, hud, slemhinneblödning, kan orsakas av blödning död. Den kalla antikroppstypen kan kompliceras av Reynolds tecken och liknande.
Symptom
Symtom på autoimmun hemolytisk anemi hos barn Vanliga symtom Trötthet upprepad infektion av gulsot trombocytopeni hemolytisk anemi blödning tendens proteinuria buksmärta hepatosplenomegaly
De kliniska manifestationerna av denna sjukdom varierar med etiologi och antikroppstyp. Pediatriska patienter är vanligare hos akut typ och oftare än vuxna patienter.
Varm antikroppstyp
(1) akut typ: 70% till 80%, de flesta av patienterna är spädbarn och små barn, ibland hos nyfödda, den högsta åldern vid uppkomsten är cirka 3 år gammal, manlig majoritet, ofta 1 till 2 veckor före början av akut infektionshistoria, från Plötslig sjukdom, åtföljd av feber, frossa, progressiv anemi, gulsot, splenomegali, hemoglobinuri uppträder ofta, ett litet antal patienter med trombocytopeni, hud, blödning i slemhinnan, klinisk progression är självbegränsande, efter 1 till 2 veckors början Hemolys kan sluta av sig själv, 50% av patienterna återhämtar sig fullständigt inom 3 månader, det längsta är högst 6 månader, svår hemolys, akut njurinsufficiens, oliguri, ingen urin och azotemi, akut typ Behandlingen av adrenokortikal hormon är bättre, prognosen är i allmänhet god och de flesta av dem kan återhämtas fullständigt, men de med trombocytopeni kan dö på grund av blödning.
(2) Subakut typ: De flesta patienter är barn under 9 år med sekundär sexuell majoritet. Historien om injektion av influensa eller vaccin är ofta 1 till 2 veckor före början och början är långsam De viktigaste symtomen är trötthet och anemi, gulsot. Och hepatosplenomegaly, i allmänhet finns ingen systemisk sjukdom, ett litet antal patienter har en tendens till blödning på grund av kombinerad trombocytopeni, ofta återkommande under sjukdomsförloppet, vilket gör symptomen värre, sjukdomsförloppet är i allmänhet cirka 2 år, vissa patienter blir botade efter behandling, det finns Tillståndet är långvarigt och omvandlas till kronisk typ. Patienter med trombocytopeni kan dö av blödning Orsaken till penicillin är relaterad till dosen penicillin. Om den dagliga dosen överstiger 1,2 miljoner U är hemolys sällsynt, även om hemolys sker. Lätt, hemolys avtog snabbt efter att ha stoppat läkemedlet.
(3) Kronisk typ: Majoriteten av patienterna är barn i skolåldern, med majoriteten av primära sjukdomar, ibland sekundära till bindvävssjukdomar såsom systemisk lupus erythematosus, långsam uppkomst, progressiv eller intermittent hemolys, upprepad infektion Hemolys kan förvärras, de viktigaste symtomen är anemi, gulsot, hepatosplenomegali, ofta åtföljt av hemoglobinuri. Dessa symtom återkommer ofta, hemolys kan pågå i månader eller år, och primärsjukdomsförloppet kan vara så länge som 10 till 20 år. Prognosen för sekundära patienter beror på den primära sjukdomen. Saminfektion kan förvärra tillståndet. Prognosen för trombocytopeni är mestadels allvarlig och till och med den hemolytiska krisen kan uppstå. Andra blodkroppskomponenter är ofta komplicerade, såsom neutrofiler eller trombocytopeni ( Även syndrom) är effekten av binjureglukokortikoider inte säker, dödligheten är cirka 10%, främst i system med systemiska sjukdomar.
2. Kall antikroppstyp
(1) kall agglutininsjukdom: akuta patienter är mestadels barn under 5 år, ofta sekundära till mycoplasmal lunginflammation, infektiös mononukleos, infektion med cytomegalovirus, etc., leptospiros och vattkoppor kan också uppstå Plötsligt är de huvudsakliga manifestationerna akral cyanos och Raynauds tecken, med anemi och gulsot i varierande grad. Den kliniska processen är självbegränsande. När den primära sjukdomen botas är sjukdomen botad. Kroniska patienter ses främst hos 50-åringen eller äldre. Äldre, mestadels primära, kan också vara sekundära till lupus erythematosus och kronisk lymfadenit, tillståndet är långsamt, ofta återkommande och prognosen är allvarlig.
(2) paroxysmal förkylning hemoglobinuria (PCH): inte ovanligt i Kina, efter 1 år gamla barn kan vara sjuka, mer sekundär till medfödd syfilis, mässling, kusma, vattkoppor och andra sjukdomar, ett litet antal För det första lider det sjuka barnet av förkylning, det mesta av plötsligt uppkomst, plötslig akut intravaskulär hemolys, manifesterad som feber, frossa, buksmärta, smärta i ryggen, anemi och hemoglobinuri, ibland med Raynauds tecken, mestadels varar i flera timmar Det är för att lindra efter remission; om det är kallt igen kan det återfalla.
Undersöka
Undersökning av autoimmun hemolytisk anemi hos barn
Varm antikroppstyp
(1) Perifert blod: akuta patienter har ofta tyngre anemi. De flesta patienter med kroniska och subakuta patienter har mild anemi. De flesta fall har hemoglobin <60 g / L, sfäriska och polykromatiska röda blodkroppar är vanligare, akut typ Retikulocyter är ofta> 10%, och kroniska typer reduceras ibland.Den huvudsakliga orsaken är att IgG-antikroppar kan binda till unga röda blodkroppar och retikulocyter, vilket reducerar röda blodkroppar och retikulocyter i benmärgen och lätt ökar subakuta typer. När det gäller aplastisk anemi kan retikulocyter reduceras extremt, det totala antalet vita blodkroppar ökas vanligtvis och leukemiliknande reaktioner kan uppstå. I frånvaro av Even-syndrom är blodplättar vanligtvis normala.
(2) Erytrocyt osmotisk skörhetstest: Skörheten ökar när sjukdomen utvecklas och symtomen kan vara normala när symtomen lindras.
(3) Bestämning av bilirubin och globin: indirekt bilirubin i serum ökade, urobilinogen ökade och haptoglobin minskade eller försvann.
(4) Coombs-test: Det positiva resultatet av detta test är en viktig grund för diagnosen av denna sjukdom. Testet är uppdelat i direkt antiglobulintest (DAT) och indirekt antiglobulintest (IAT). Den förstnämnda är att mäta de ofullständiga antikropparna adsorberade på ytan av röda blodkroppar, den senare är att mäta de ofullständiga antikropparna i serumet. De flesta av de två testen är positiva, men mycket få patienter (2% till 4%) är alltid negativa. Förekomsten av detta tillstånd är huvudsakligen relaterat till bristen på känslighet för det anti-humana globulintestet. När IgG-molekylerna som är fästa vid ytan på varje röda blodkropp är 40-200 kan hemolys orsakas, men på grund av otillräckliga IgG-molekyler kan det direkta testet utföras. Negativ reaktion, endast när IgG-molekylerna på ytan av varje röda blodkropp når 200-500 eller mer, kan det positiva resultatet upptäckas. För att förbättra testets känslighet har människor använt radioimmunanalys eller komplementbindande antikroppskonsumtest för att bestämma den röda blodkroppsytan. En IgG-molekyl för att bekräfta diagnosen av sjukdomen. Dessutom är det negativa med detta test också relaterat till begränsningarna av det anti-humana globulinreagens som används, eftersom Bara utan IgA-autoantikroppar IgG- och IgM-antikroppar, dessa sällsynta fall, den tillgängliga anti-humant globulin serum-IgA specifik för direkt detektion av 0,5% till 2,5% av patienterna.
(5) Enzymbehandlad erytrocytagglutinationstest: Röda blodceller av O-typ av Rh-genotypen behandlade med trypsin, papain eller bromelain inkuberades respektive med patientens serum och agglutineringsreaktionen indikerar att det finns anti-erytrocytfri antikropp i patientens serum och temperaturen är hög. Autolysin (IgM) gör att de enzymbehandlade röda blodkropparna kan upplösas direkt.
(6) Benmärg: Det röda systemet med benmärg är uppenbarligen hyperplasi.
2. Kondenserad sjukdom
(1) Blod: mild till måttlig anemi, blodsmetning: morfologi för röda blodkroppar kan vara normal.
(2) Kallt agglutinintest: Denna patients blod innehåller kall agglutinin (mestadels IgM, endast mycket få IgA eller IgG), och det kalla agglutininet och dess röda blodkroppar agglutinerar med deltagande av förkylning och komplement. Det positiva testet är en viktig grund för diagnosen av denna sjukdom.Titeret för detta test ökas vid 4 ° C, titern kan vara så hög som 1: 1000 eller mer, och titern för några få patienter vid 2 till 5 ° C är 1: (16 ~ 256), temperaturen Aggregeringen försvinner när man närmar sig kroppstemperatur.
(3) Direkt anti-humant globulintest: positivt.
3. Paroxysmal kall hemoglobinuri
(1) Blodbild: Hematologisk undersökningsresultat med typisk intravaskulär hemolys.
(2) Urin: Upprepade gånger uppträdde författaren hemosiderin urin.
(3) Positivt kall- och kallhemolystest: Patientens serum har sitt eget kalla hemolysin (icke-lektin IgG), som är en självkall antikropp mot röda blodkroppar. När patienten är vid eller under 16 ° C, kalla antikroppar och Kombinationen av sina egna röda blodkroppar, tillsätt sedan serum eller marsvinserum (ger komplement) som matchar patientens blodtyp för röda blodkroppar, när temperaturen stiger till 37 ° C, hemolys sker, är det positiva testet en viktig grund för diagnosen av denna sjukdom.
(4) Direkt anti-humant globulintest: När hemoglobinuria börjar är det ofta positivt och intervallet mellan hemolys är negativt. Rutiniska röntgenfilmer, B-ultraljud och elektrokardiogram utförs rutinmässigt och andra väljs utifrån kliniska behov.
Diagnos
Diagnos och diagnos av autoimmun hemolytisk anemi hos barn
diagnos
Enligt de kliniska manifestationerna av hemolys är det anti-humana globulintestet positivt och diagnosen kan ställas. Efter diagnosen har fastställts bör det vidare fastställas att det är primärt eller sekundärt. För detta kan det övervägas i kombination med kliniska manifestationer. Hos patienter med AIHA uppstår den primära sjukdomen vanligtvis efter hemolytisk anemi, varför långvarig uppföljning kan upptäcka den primära sjukdomen i tid. Dessutom kan serologiska fynd också bidra till primär och sekundär AIHA. I allmänhet är IgG vanligare hos patienter med kronisk primärsjukdom, medan IgM och komplement är vanligare hos sekundära patienter.I misstänkta fall med negativt anti-humant globulintest beror diagnosen främst på kliniska manifestationer och binjurar. Glukokortikoidbehandlingsrespons för att bestämma, såsom användning av binjureglukokortikoider, i kombination med kliniska överväganden av sjukdomen, förkylning av agglutininsjukdom och PCH-diagnos, utöver kliniska manifestationer och antimänskligt globulintest, den tidigare kondensationen Lignintestet var positivt, och det senare var positivt för kall och varm hemolystest, som alla har en diagnostisk betydelse.
Differensdiagnos
Vid differentiell diagnos bör sjukdomen differentieras från annan hemolytisk anemi såsom globinbildande anemi, hemolytiskt uremiskt syndrom, trombotisk trombocytopenisk purpura, infektiös mononukleos i kombination med hemolys och kall antikroppstypbehov Paroxysmal nattlig hemoglobinuri identifierades, det senare var positivt för Ham- och Rous-test och negativt för anti-humant globulintest.
