Snabbt progressiv glomerulonefrit
Introduktion
Introduktion till snabb glomerulonefrit Snabbt progressiv glomerulonephritis (RPGN) är en grupp kliniska syndrom som kännetecknas av hematuri, proteinuri och progressiv njursvikt. Det är den allvarligaste typen av glomerulonefrit. Patologin för njurbiopsi visar vanligtvis en ny måne. Öm nefrit. Förekomsten av RPGN står för 2% av patienterna med njurpunktion, och befolkningsgraden är 7 / miljon.Det är en vanlig kritisk sjukdom på nefrologiavdelningen. Sjukdomen börjar snabbt och sjukdomen utvecklas snabbt.Om de inte behandlas i tid dör mer än 90% av patienterna inom 6 månader eller förlitar sig på dialys för att överleva. Därför är det nödvändigt att ställa en tydlig diagnos enligt det tidiga stadiet av njurpatologi och vidta lämpliga och korrekta behandlingsåtgärder för olika orsaker för att förbättra prognosen för patienter. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,0007% Känsliga människor: inga speciella människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: njursvikt, hypertoni, kronisk hjärtsvikt, pleural effusion, ascites, anemi
patogen
Orsak till snabb glomerulonefrit
(1) Orsaker till sjukdomen
Det finns många orsaker till denna sjukdom, i allmänhet kommer det att finnas extrarena manifestationer eller tydlig primär sjukdom kallas sekundär akut nefrit, såsom sekundär till allergisk purpura, systemisk lupus erythematosus, etc., ibland sekundär till viss Primära glomerulära sjukdomar, såsom mesangial kapillär nefrit och membranös nefropati, orsaken är okänd, kallas primär akut nefrit, dessa sjukdomar är i fokus för denna beskrivning, primär akut nefrit. Cirka hälften av patienterna har tidigare haft infektioner i övre luftvägarna, och några få har typiska streptokockinfektioner, andra har virala luftvägsinfektioner. Patienterna har serologiska bevis på Coxsackievirus B5-infektion, men influensa och andra vanliga luftvägsvirus. Serumtiter ökade inte signifikant, så förhållandet mellan sjukdomen och virusinfektion återstår att observeras. Dessutom har ett litet antal patienter med progressiv nefrit en historia av Mycobacterium tuberculosis antigen sensibilisering (historia med tuberkulosinfektion), som inträffar under behandling med rifampicin. Vid denna sjukdom kan individuella inflammatoriska sjukdomar i tarmen också vara associerade med sjukdomen, och olika orsaker klassificeras enligt följande:
Primär glomerulär sjukdom
2. Idiopatisk halvmåne glomerulonefrit (denna sjukdom)
(1) Typ I: anti-glomerulär källmembranantikroppstyp (utan lungblödning).
(2) Typ II: immunkomplex typ.
(3) Typ III: deponeringstyp av mikroimmunoglobulin (70% till 80% är små vaskulit nefrit eller ANCA-positiv nefrit).
3. Membranproliferativ nefrit
(1) Membranös nefropati.
(2) IgA nefropati.
(3) Sekundär glomerulär sjukdom.
4.Goodpasture-syndrom (lungblödning - nefritssyndrom)
5. Nephritis efter infektion
(1) Nephritis efter streptokockinfektion.
(2) Nephritis efter endokardit.
(3) sepsis och annan postinfektiös nefrit.
6. Sekundär till andra systemsjukdomar
(1) purpurisk nefrit.
(2) Lupus nefrit.
(3) Multipel arterit.
(4) Wegener granuloma.
(5) Scleroderma.
(6) kryoglobulinemi.
(7) Andra: Vissa kemiska gifter kan också vara orsaken till akut nefrit (antikroppstyp mot källaren), där kontamineringen av olika kolväteföreningar är nära besläktad med förekomsten av denna sjukdom och kan uppstå efter applicering av penicillamin-D. Sjukdomen kan vara relaterad till aktivering av polyklonala B-celler för att bilda autoantikroppar. Fallet av det antihypertensiva läkemedlet hydralazin har också rapporterats. Immunkänsligheten kan vara relaterad till sjukdomen. HLA-DR2 finns i mer än 85% av typ I-patienter. Typ II DR2, MT3 och BfF frekvenser ökar.
(två) patogenes
Akut nefrit kan delas in i tre typer enligt immunopatologi, och dess patogenes är annorlunda.
1. Anti-glomerular basement membrane (GBM) antibody deposition (typ I)
Cirka 30% av patienterna med RPGN har linjär immunoglobulinavlagring i GBM. Huvudkomponenten är IgG, till och med IgA, ofta åtföljd av C3. Det har observerats att C3 kan deponeras i granulär form, åtföljd av elektronmikroskopisk avsättning under elektronmikroskop och cirkulerande anti-GBM. Positivt för antikroppar.
Djurförsök har visat att injektion av anti-GBM-antikropp kan orsaka IgG-avsättning på glomerulus (GBM) hos försöksdjur, och leda till allvarlig patologisk process, snabb RPGN, antigenet av denna sjukdom är GBM-komponent, GBM-antigen Det är förknippat med glomerulär källarmembran (TBM) och lungkällarmembranantigen, och anti-GBM-antikroppar kan också orsaka interstitiell njurskada och lungblödning (Goodpasture syndrom).
2. Avlagring av glomerulära immunkomplex (typ II)
Cirka 30% av patienterna med denna sjukdom kan vara positiva för serumimmunkomplex. Immunologisk undersökning visar glomerulär kapillär vasospasme och mesangial immunoglobulinavsättning i mesangialområdet. Huvudkomponenterna är IgG, IgM, ibland IgA och C3, denna typ Avser cirkulerande immun- och / eller in situ-immunkomplex bildade av antigen (infektiösa eller autoantigen) antikroppar.
3. Neutrofila och neutrofila cytoplasmatiska antikroppar (typ III)
Denna typ av patientens glomerulära kapillärstatus i blodet saknar immundeposition, men det finns uppenbara fokal segmental nekros och polymorfonukleär leukocytutsöndring, vaskulitassocierade nefritspatienter, serumtest för vanliga antinutrofila cytoplasmiska antikroppar (ANCA) positivt, ANCA kan känna igen ytan på neutrofilmembranet (proteas 3), aktivera neutrofiler, det senare kan frisätta lysosomalt enzym, elastas och reaktiva syrefria radikaler bryter ned GBM; ANCA kan leda till neutrala Ökad granulocytenzymaktivitet förmedlar cellulära immunsvar, så förändringar i ANCA är nära relaterade till sjukdomsaktivitet.
4. Cellulära immunmedierade mekanismer
Cirka en tredjedel av RPGN-patienter saknar avsättning av glomerulära immunkomplex.I sådana RPGN-patienter finns det ett stort antal mononukleära makrofager och T-lymfocyter som infiltrerar glomeruli och renal interstitial, och T-celler och makrofaginfiltrering är ofta närvarande. Konsekvens, huvudsakligen CD4, CD8 och IL-2-receptorceller, experiment har visat att graden av glomerulär cellinfiltration är förenlig med mängden proteinuri efter utarmning av makrofager eller CD8 T-celler kan minska proteinuri, Och förhindra förekomst och utveckling av njurvävnadsskada, dessutom föreslår perifera blodlymfocyter hos patienter med försenad allergisk reaktion mot GBM, också förekomsten av cellulära immunmedierade mekanismer.
Sammanfattningsvis är sjukdomen en grupp av syndrom inklusive flera sjukdomar orsakade av multipel etiologi och olika patogenes. Den grundläggande mekanismen för halvmånebildning är relaterad till perforering av glomerulär källmembran, anti-GBM-antikropp och immunitet. Komplexmedierat immunsvar och polymorfonukleär leukocyt- och makrofaginfiltration, vilket resulterar i GBM-skada, blodproteinkomponenter (fibrinogen och fibrin) och ett stort antal mononukleära makrofager i blodkärlen flyr till njurkapseln Den senare är en av de cellulära komponenterna som utgör halvmånen och spelar en nyckelroll i fibrinavlagring. De halvmåne cellerna börjar uttrycka gelgenen inom 1-2 dagar, medan de interstitiella fibroblasterna passerar genom den trasiga njurkapseln. Ange, utsöndra kollagen för att bilda fibros.
Förebyggande
Snabb förebyggande av glomerulonefrit
1. Var uppmärksam på vila, undvik trötthet, förhindra infektion, kost med lågt protein, var uppmärksam på vitamintillskott och undvik att använda läkemedel som skadar njurarna.
2. Under läkemedelsbehandlingen kommer kliniken att granskas varje 1 till 2 vecka för att observera urinrutinen, lever- och njurfunktionen och tillväxt och utveckling för att vägleda behandlingen avslutad.
3. Efter kontroll av aktiva lesioner och efter avslutad behandling bör renal biopsi upprepas för att utvärdera patologiska förändringar i njurvävnad och för att se om det finns en kronisk tendens för att vidta åtgärder i tid.
Kort sagt, uppmärksamma skyddet av återstående njurfunktion, korrigera olika faktorer som minskar blodflödet i njuret (som hypoproteinemi, uttorkning, hypotension, etc.) och förhindrar infektion, är viktiga länkar i förebyggandet.
Komplikation
Snabba glomerulonefritkomplikationer Komplikationer, njursvikt, hypertoni, kronisk hjärtsvikt, pleural effusion, ascites anemi
Mer vanlig njursvikt, högt blodtryck, hjärtsvikt, pleural effusion, ascites, anemi och så vidare.
Symptom
Snabba glomerulära nefritisymtom vanliga symptom proteinuria oliguria anuria hematuria
Oftast plötsligt inträffat, främst manifesterat som oliguri eller anuria, hematuri (ofta grov hematuri och återkommande), ett stort antal proteinuri, röda blodkroppar med eller utan ödem och högt blodtryck, sjukdomen fortskrider snabbt, sjukdomen fortsätter att attackera, Orsakar progressiv skada på njurfunktionen, vilket kan utvecklas till slutstadiet av njurfel i veckor eller månader. Det kan ha tre resultat: 1 snabb utveckling till uremi inom några veckor, som visar akut njursvikt; 2 njursvikt är långsammare, utvecklas till uremi inom några månader eller 1 år; 3 minoritetspatienter Efter behandling är tillståndet stabilt och till och med läkt eller resterande njurskador.
Undersöka
Akut glomerulonefrit
Urinanalys
Vanlig grov hematuri, massiv proteinuria, vita blodkropparin och tubulär urin, urinspecifik vikt och osmotiskt tryck reduceras
2. Blodrutin
Det finns många svåra anemier, och vita blodkroppar och blodplättar kan vara normala eller ökade.
3. Nedsatt njurfunktion
Det kännetecknas av ureakväve i blodet, kreatininkoncentrationen ökas gradvis, kreatininclearancehastigheten reduceras avsevärt och experimentet med utsöndring av fenolröd minskas avsevärt.
4. immunglobulin
Ökad, prestanda för gammaglobulin ökade, IgG ökat, C3 kan vara normalt eller minskat, minskade främst hos patienter med lupus nefrit, akut streptokockinfektion efter nefrit.
5. Anti-glomerulär källmembranantikropp i blod
Positivt ses främst vid Goodpasture-syndrom, och koncentrationen av anti-glomerulär källmembranantikropp kan också detekteras kvantitativt av ELISA. Generellt sett är komplement C3 normalt, och minskningen ses i streptokockinfektion efter nefrit, lupus nefrit och membranformig proliferativ nefrit.
6. Anti-neutrofil cytoplasmisk antikropp (ANCA)
Positivt i ANCA-positivt RPGN, ANCA kan delas upp i C-ANCA och p-ANCA, det förstnämnda ses främst i Wegger granulom, det senare ses främst i mikroskopisk nodulär polyarterit, den så kallade idiopatiska RPGN, sjukdomen Det kan vara en speciell form av nodulär polyarterit under mikroskopet, begränsat till de glomerulära kapillärerna.
1. Patologisk och biopsi av akut glomerulonefrit
(1) Ljusmikroskopi: Epitelcellerna i det normala glomerulära kapselväggskiktet är monolagerceller. Under patologiska förhållanden förorsakar spridningen av parietalepitelceller cellerna att öka (mer än tre lager) för att bilda en halvmåne, snabbt progressiv glomerulonefrit. De patologiska kännetecknen är omfattande halvmånebildning, snabb halvmåneutritis, stor volym av halvmånen, som ofta involverar mer än 50% av den glomerulära kapseln, och mer omfattande, vanligtvis mer än 50% av glomerulus har en halvmåne, ny Bildningen av lunaten är resultatet av allvarlig skada på den glomerulära kapillära vasospasmen. Därför ses glomerulär kapillär vasospasme i anslutning till den halvmåne kroppen ofta med sputumnekros. Halvmånen av olika subtyper av akut nefrit är olika. Halvmånen mot basal glomerulonefrit är konsekvent. I det tidiga stadiet av sjukdomen är alla halvmånar cellulära halvmåner, i ett senare skede förvandlas de cellulära halvmånerna till nya fibrillärceller. I månkroppen utvecklas sjukdomen ganska snabbt. Efter 4 veckors början kan njurbiopsin se fibrotisk halvmåne och glomerulär skleros. De glomerulära kapillärerna intill halvmånen är ofta fibrinliknande nekros. Men normalt eller nästan normalt glomeruli kan också ses, "allt eller ingenting" Fenomen, glomerulära lesioner med halvmånebildning är ganska allvarliga och glomeruli utan inblandning kan vara nästan normal, glomerulär källarmembranfärgning (PAS-färgning eller hexamminsilverfärgning) kan ses glomerulär källarmembranintegritet Förstörelse och brott i källarmembranet i den glomerulära kapseln (Bowmans kapsel). I svåra fall kan det finnas global glomerulär kapillärnekros, ringformad halvmånebildning och omfattande brott och försvinnande av det glomerulära källarmembranet, rörskada och Den glomerulära sjukdomen är konsekvent, det finns allvarlig tubulointerstitiell skada i den allvarliga glomerulära lesionen, det kan förekomma tubulit; njurens interstitiella har ett stort antal inflammatoriska celler infiltration, och till och med bildandet av multinucleated jätteceller, vaskulära lesioner är vanligtvis inte betydande, Om det finns nekrotisk inflammation i artärerna eller artärerna kan det indikera att vaskulit (akut nefrit av typ IV) kan kombineras.
Antalet halvmåner i akut glomerulonefrit av immunkomplex typ är inte mer än anti-GBM nefrit och volymen av halvmåne är också relativt liten. Den glomerulära kapillära vasospasmen intill halvmånen kännetecknas av kärnfragmentering och annan nekros, men fiber Nekrosens nekros är sällsynt, källarmembranet i den glomerulära kapseln förstörs, brottet är relativt sällsynt och skadan runt glomerulus och tubulointerstitial är relativt lätt. Till skillnad från anti-GBM nefrit, är den förra "allt eller ingenting" och immunkomplexet Typer av glomeruli utan halvmåne har också mesangial hyperplasi, förtjockning av källarmembranet eller endotelcellhyperplasi, och de patologiska egenskaperna beror huvudsakligen på de underliggande sjukdomarna, såsom membranös nefropati med diffus förtjockning av källarmembranet.
De ljusmikroskopiska fynden av progressiv nefrit av icke-immunkomplextyp liknar dem för anti-GBM nefrit. Glomerulär kapillär nekros i glomerulär kapillär är vanligt, med omfattande stor halvmånebildning, glomerulär källmembranbrott och liten renal Allvarlig tubulointerstitiell inflammation runt bollen liknar anti-GBM nefrit. Oinfekterade glomeruli kan vara normala. Inflammatoriska celler i glomerulär och tubulointerstitiell infiltration inkluderar olika cellkomponenter och neutrofiler. , eosinofiler, lymfocyter, monocyter och makrofager, och till och med multicyklösa jätteceller, granulomatösa förändringar, denna typ av lesioner kan endast begränsas till njuren (kallas snabbt icke-immunkomplextyp snabbt Nephritis), som också kan vara sekundär till systemisk vaskulit såsom mikroskopisk polyangiit (MPA) eller Wegnies granulomatos. Njurskadorna är i princip samma, men sekundära till systemiska blodkärl. Det finns extrarenala skador hos den inflammatoriska personen. Om det finns liten vaskulit i njuren föreslås det ofta vara sekundärt till systemisk vaskulit. Kursen med vaskulit kan vara en kramplindande kronisk process. Därför finns det färska aktiva lesioner som ses under njurbiopsi, såsom fibrinoid nekros, cellproliferation och cellulär halvmåne, såväl som kroniska lesioner såsom fibrös halvmåne, glomerulär skleros och njurens interstitiella fibrer. Till skillnad från anti-GBM nefrit, är den sistnämnda patologiska förändringarna relativt konsekventa. I allmänhet är de patologiska förändringarna av progressiv nefrit av immunkomplextyp (speciellt sekundära till annan glomerulonefrit) relativt lätt, halvmåne Antalet är relativt litet, volymen är också liten, andelen makrofager och epitelceller i halvmånen är lägre, medan den anti-glomerulära källarmembran-typen och icke-immunkomplextyp är patologiska förändringar, och halvmånen är stor och stor. Andelen makrofager och epitelceller i halvmånen är högre.
(2) Immunofluorescence: Immunopatologi är den huvudsakliga grunden för att skilja tre typer av snabb progressiv nefrit. Den tunna linjeavsättningen av IgG längs det glomerulära kapillära källarmembranet är den mest karakteristiska manifestationen av anti-GBM nefrit. Nästan all glomerulär IgG-färgning Det är måttligt positivt till starkt positivt, andra immunoglobuliner är i allmänhet negativa och IgA-typ anti-GBM nefritis har rapporterats. Den huvudsakliga manifestationen är att IgA deponeras längs källarmembranet linjärt. Om kedjan λ också är linjär indikerar det tung kedjeslagsjukdom. Denna typ visar att C3 är kontinuerlig eller diskontinuerlig linjär eller finkornig avsättning längs källarmembranet, men endast 2/3 av C3-patienterna är positiva och ibland avsätts IgG längs källarmembranet i njurens tubuli. I diabetisk nefropati ses IgG ibland. Källarmembranet är linjärt avsatt, men de kliniska manifestationerna och ljusmikroskopiegenskaperna hos de två identifieras lätt.IgG-depositionen av diabetisk nefropati beror på den ospecifika avsättningen av plasmaproteiner (inklusive IgG och albumin) på grund av ökad vaskulär permeabilitet. Färgning av albumin var positiv.
Immunfluorescensen av akut glomerulonefrit av immunkomplextyp kännetecknas huvudsakligen av grov granulär avsättning av IgG och C3. Eftersom denna typ kan vara sekundär till olika immunkomplex nefrit, är den sekundär till den progressiva nefriten av immunkomplex nefrit. Det finns också immunfluorescens av den primära sjukdomen, såsom sekundär till IgA-nefropati, huvudsakligen i mesangialområdet IgA-deposition, sekundär nefrit sekundär till infektion efter glomerulonefrit kännetecknas av grova partiklar eller agglomeratavlagring Sekundär till membranös nefropati kan IgG avsättas längs kapillärerna i fin granulär form. Membranös nefropati kan kombineras med anti-GBM nefrit. Vid denna tid avsätts IgG längs den fina linjen i kapillärens källarmembran under den fina granulära avsättningen.
Som namnet antyder är icke-immunkomplicerad akut nefritis njurimmunfluorescensfärgning i allmänhet negativ eller svagt positiv, ibland spridd IgM- och C3-deposition, kan ha fibrinogenfärgning som är positiv i halvmåne eller tromb, rapporterade vissa forskare att nymånen Ju mindre glomerulär immunoglobulinavsättning vid nefrit, desto större är chansen för serum ANCA-positivt.
(3) Elektronmikroskopi: Elektronmikroskopiska fynd av akut nefrit motsvarar ljusmikroskopi och immunopatologi. Anti-GBM nefrit och snabbnefrit av icke-immunkomplextyp har ingen elektronstät (immunkomplex) deponering under elektronmikroskop, och kapillärbas kan ses. Membran- och glomerulär källmembranbrott, åtföljt av neutrofil och monocytinfiltrering, och de elektronmikroskopiska kännetecknen av progressiv nefrit av immunkomplextyp kännetecknas av avsättningen av ett stort antal elektronstäta immunkomplex, huvudsakligen i mesangialområdet. Avlagring, den progressiva avsättningen av tät substans som är sekundär till immunkomplex nefrit beror på typen av primär glomerulonefrit, som kan ses i mesangialområdet, subepitel eller subendotel, och ibland kapillärer och små njurar. Ballongens källarmembran har ett trasigt gap, men det är sällsyntare än andra undertyper av snabb progressiv nefrit.
2. Bildundersökning
Radionuklid-njurkarta visar en minskning av njurperfusion och filtrering; digital subtraktionsangiografi (DSA) avslöjar ett icke-funktionellt kortikalt område, och en enkel abdominalundersökning avslöjar en förstorad eller normal storlek av njurarna med en snygg kontur, men den kortikala och medullära korsningen Oklar, intravenös pyelografi (IVP) visade sig dålig, men diametern för njurangiografin var normal, blodflödet minskades inte, även i systemisk vaskulit.
3. Ultraljudsundersökning av njurarna
Det kan konstateras att njurarna är förstorade eller normala i storlek och snyggt konturerade, men korsningen på huden och medulla är oklar.
Diagnos
Diagnos och differentiering av akut glomerulonefrit
För patienter med akut nefritiskt syndrom (akut debut, oliguri, ödem, högt blodtryck, proteinuria, hematuri) och allvarlig hematuri, markerad oliguri och progressivt njursvikt, bör sjukdomen övervägas och omgående utföras. Njurbiopsi. Diagnosen av RPGN inkluderar två huvudaspekter: 1 histopatologisk diagnos, 2 etiologisk diagnos. De patologiska diagnoskriterierna för halvmånefrit måste betona två punkter: 1 Den nyligen framväxande halvmånen är en stor halvmåne som innehåller mer än 50% av den glomerulära kapseln, med undantag av liten eller partiell halvmåne; 2 med stor Antalet glomeruli i halvmånen måste överstiga eller lika med 50% av det totala antalet glomeruli. RPGN är en grupp av kliniska syndrom med liknande kliniska manifestationer och patologiska förändringar men olika orsaker, och därför bör diagnosen RPGN ställas. Detaljerad sjukdomshistoria, aktiv sökning efter manifestationer och tecken på multisystemsjukdomar och relaterade tester (t.ex. anti-nukleära antikroppar, anti-ds-DNA antikroppar, ANCA, ASO, etc.). Först efter att ha fastställt orsaken, typen av immunitet, utvecklingsstadiet av sjukdomen och aktiviteten kan du välja rimlig behandling, väga fördelar och nackdelar med behandlingen och risken och göra en prognos.
RPGN bör differentieras från följande sjukdomar: 1 akut tubulär nekros har ofta en tydlig orsak, såsom förgiftningsfaktorer (läkemedel, förgiftning av fiskblåsan, etc.), chock, krossskada, atypisk blodtransfusion, etc., lesionen är främst i njurens tubuli, så se urin Urin med låg, låg specifik tyngdkraft och urin med lågt osmotiskt tryck, ett stort antal renala tubulära epitelceller som är karakteristiska för urin, i allmänhet inget akut nefritsyndrom. 2 Obstruktiv njursvikt i urinvägarna är vanligt i njurbäcken eller bilaterala ureterala stenar, eller en sida av icke-funktionell njure med annan sidstenshindring, blås- eller prostatatumörskomprimering eller blodproppshinder. Patienter har ofta plötslig eller plötslig anuri, historia med njurkolik eller uppenbara smärta i ryggen, men inget akut nefritssyndrom, B-ultraljud, cystoskopi eller retrograd urografi kan bekräfta förekomsten av urinvägsobstruktion. 3 akut allergisk interstitiell nefrit kan orsakas av akut njursvikt, men ofta åtföljs av feber, utslag, eosinofili och andra allergiska manifestationer, förhöjda eosinofiler i urinen. Ofta kan orsaken till läkemedelsallergi upptäckas. Fyra bilaterala narkoser i narkos i njurarna i slutet av graviditeten, särskilt hos patienter med tidig exponering av placenta eller olika allvarliga infektioner och uttorkning. Sjukdomen orsakas av sammandragning av små artärer (särskilt 2/3 små artärer i ytterskiktet i njurbarken), och historien och njurbiopsin kan hjälpa till att identifiera. Det fanns inga deformerade röda blodkroppar i urinen av ovanstående sjukdomar, ingen njurproteinuria, ingen anti-GBM-antikropp i blodet och ANCA-negativ.
